Гемангиома инфантильная

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

Инфантильная гемангиома (ИГ) – это доброкачественное сосудистое новообразование, в основе которой лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток с нарушенной архитектоникой кровеносных сосудов [1].

Этиология Этиология остается до конца неизвестной. Существуют несколько обсуждаемых гипотез (плацентарная, мутация гена, задействованного в пролиферации эндотелиальных клеток), но совершенно очевидно, что гипоксия как антенатальная, так и перинатальная, является принципиальной гипотезой возникновения ИГ [2]. На это указывают и большая часть предрасполагающих факторов [3–5]: - антенатальная гипоксия; - многоплодная беременность; - осложненная беременность (преэклампсия, патология плаценты/отслойка плаценты); - вес при рождении менее 1500 грамм/недоношенность (частота встречаемости ИГ – 25%) [6]; - амниоцентез/хориоцентез; - женский пол; - европеоидная раса; - пожилой возраст матери [6]. Патофизиология Считается, что ИГ имеет эмбриональное происхождение, образуясь из мезодермы. В норме формирование сосудистой системы в коже заканчивается на последних неделях гестации. Если это созревание не завершено к рождению, некоторые сосуды остаются под действием стимулирующих факторов, что приводит к их чрезмерной пролиферации и формированию сосудистой образования. В основе формирования ИГ лежит нарушение ангиогенеза, обусловленное дисбалансом между ангиогенными и антиангионными факторами. Ангиогенез представляет сложно регулируемый процесс, который заключается в ремоделировании (пучкование, объединение, регресс незрелых сосудов) первичного сосудистого сплетения в новые капилляры из предшествующих как в физиологических условиях, так и при патологическом процессе под действием множества стимулирующих и ингибирующих факторов [7]. Три последовательных барьера стоят на пути формирования новых сосудов: базальная мембрана, перициты, соединительнотканные клетки, которые окружают сосуд, и межклеточный матрикс. Для формирования нового сосуда необходимо разрушение этих барьеров путем активации ферментов системы фибринолиза и стимуляции эндотелиальных клеток циркулирующими или локально активными факторами: uPA (urokinase plasminogen activator) и tPA (tissue plasminogen activator). Эти ферменты активируют в свою очередь матриксные металлопротеиназы (ММРs), разрушающие межклеточный матрикс. ММРs способствуют «отслоению» перицитов, лизированию базальной мембраны и освобождению в экстрацеллюлярном матриксе пространства для экспансии нового сосуда. Активированные эндотелиальные клетки мигрируют из «материнского» сосуда и пролиферируют в сформированной нише экстрацеллюлярного матрикса (Рисунок 1). Рисунок 1. Схематическое изображение различных этапов ангиогенеза 1,2,3: активация эндотелиальных клеток под действием стимулирующих факторов, разрушение базальной мембраны с последующей протрузией эндотелиальных клеток 4: миграция эндотелиальных клеток, пролиферация и формирование капиллярной «почки» 5: созревание эндотелиальных клеток с формированием просвета в капиллярной «почке», восстановление базальной мембраны. Образование сосудистой сетки. В качестве главных факторов, стимулирующих ангиогенез, можно выделить два: VEGF (Vascular Endothelial Growth Factоr / эндотелиальный сосудистый фактор роста) – мощный специфический фактор роста эндотелиальных клеток, обладающий митогенной и ангиогенной активностью, способный стимулировать образование капилляров. Он фиксируется на специфических рецепторах (VEGFR-1, VEGFR-2), расположенных на эндотелиальных клетках и их предщественниках, приводя к пролиферации и фенотипической трансформации эндотелиальных клеток, выработке...

В настоящее время интернациональным сообществом по изучению сосудистых опухолей ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) введено понятие «сосудистые аномалии». Все сосудистые аномалии разделены на две большие группы: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации [14] (Таблица 1). Таблица 1 . Сосудистые аномалии, классификация ISSVA Сосудистые опухоли с гистологической точки зрения характеризуются пролиферацией эндотелиальных клеток. По биологическому поведению сосудистые опухоли подразделяют на доброкачественные (гемангиомы), локально агрессивные/промежуточной степени злокачественности (гемангиоэндотелиомы, за исключением эпителиоидной и др.) и злокачественные (эпителиоидная гемангиоэндотелиома и ангиосаркома и др.) (таблица 2). Таблица 2 . Сосудистые опухоли, классификация ISSVA ИГ относится согласно современной классификации к доброкачественным опухолям. Три гистологические фазы (Рисунок 3 А, B, C, D) следуют одна за другой, соответствуя «жизненному» циклу гемангиомы [15]. 1 фаза. Гистологически опухоль высокой клеточности и соответствует клинической фазе пролиферации. Определяется незрелая сосудистая ткань, состоящая преимущественно из компактно расположенных эндотелиальных клеток, занимающих прак-тически всю площадь опухоли, формирующих едва различимые сосудистые полости, для визуализации которых может потребоваться использование дополнительных методов исследования (Рисунок 3 А, В). Стромальные клетки всегда содержат объемное ядро, определяется высокая митотическая активность. Обнаруживается большое количество мастоцитов. Может выявляться периневральная инвазия. 2 фаза. Опухоль становится более дифференцированной и соответствует клинической стадии стабилизации. Гистологически опухоль имеет дольчатое строение, состоит из четко дифференцированных капилляров с хорошо определяемым просветом, выстланным уплощённым эндотелием (Рисунок 3 С). Дольки центрированы артериолами и дренирующими венулами. На этой стадии стромальные клетки не определяются. 3 фаза. Соответствует регрессу. Объём сосудистой пролиферации прогрессивно уменьшается, ткань опухоли замещается волокнистой соединительной и жировой тканью (Рисунок 3 D), среди которых определяются редкие отдельно расположенные капилляры [13]. Рисунок 3 (А, В, С, D). Гистологическая картина на разных стадиях развития ИГ A: Пролиферативная фаза. Компактно расположенные мелкие сосуды, не имеющие просветов, построенные из эндотелиальных и клеток другого дифференцировочного ряда (окраска гематоксилином и эозином (Г-Э), увеличение микроскопа х100) B: Экспрессия GLUT1 в эндотелии (иммуногистохимическое исследование с антителами к GLUT1, ув.х100) C: Начало инволюция (фаза плато). Капилляры с тонкой стенкой и хорошо видимым просветом сосудов (Г-Э, ув. х100) D: Изменения после завершения инволюции. Редкие структуры зрелых резидуальных сосудов среди волокнистой соединительной и жировой ткани (Г-Э , ув.х100) Иммуногистохимическое исследование Эндотелиальные клетки составляют преимущественное большинство и имеют фенотип, общий с эндотелиальными клетками плаценты (Fc gamma, merosin, Ag Lewis Y, GLUT1). Самым надежным специфическим маркером, позволяющим провести дифференциальный диагноз с любой другой сосудистой аномалией, является GLUT1 (Glucose transporter 1) – белок, транспортирующий глюкозу 1 типа (Рисунок 3B), который экспрессируется в 100% случаев ИГ на любой стадии эволюции и не...

Диагноз ИГ в большинстве случаях не требует дополнительных методов исследования, а устанавливается преимущественно на данных анамнеза и клинических характеристиках опухоли [43] . Дополнительные методы исследования (КТ/МРТ и др.), включая осмотр узкими специалистами (врач – кардиолог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врач-детский хирург), необходимы при подозрении: - на вовлечение в патологический процесс внутренних органов; - на сдавление жизненно важных органов; - при сегментарных формах ИГ. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза показана биопсия образования с обязательным иммуногистохимическим исследованием, которые позволяют в 100% случаях достоверно установить диагноз [43] .

3.1 Лекарственное лечение Пациентам с ИГ рекомендуется начало лекарственной терапии в следующих ситуациях [12,13,27,84]: - ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые нарушением витальных функций: ИГ подглоточной локализации ИГ гигантских размеров/ИГ печени (риск сердечной недостаточности) ИГ ЦНС (риск компрессии) ИГ желудочно-кишечного тракта (риск кровотечений), сегментарные формы - ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые риском функциональных нарушений/косметических дефектов: ИГ орбиты или века (риск амблиопии) ИГ слухового прохода (снижение слуха) ИГ губы ИГ носа ИГ перинеальной области вблизи естественных отверстий; - ИГ, сопровождающиеся изъязвлением, вторичным инфицированием, кровотечением и болевым синдромом. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: большинство пациентов с ИГ не требуют активного вмешательства, в 85% случаев опухоль подвергается спонтанной регрессии. Пациентам с ИГ, которым показано начало лекарственной терапии, рекомендуется в качестве терапии первой линии пропранолол в лекарственной форме «раствор для приема внутрь» (РР) [85–87]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР – см. приложение А3.1 данных рекомендаций. Пациентам с ИГ, у которых необходимо достичь максимально быстрого сокращения объема образования (ИГ, сопровождающиеся наличием или угрожаемые по развитию витальных осложнений) рекомендуется назначение терапии II линии с применением одной из следующих комбинаций: РР + #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6-10 недель до достижения безопасных размеров опухоли) [13,63,84,88] РР + метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2–6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения [74,75,84,89] PP + #преднизолон** в пероральной форме [90] в дозе 2-3 мг/кг/сут. в течение 2-х месяцев с последующим постепенным снижением с учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания [13,84,91] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: некоторые формы и локализации (как это было сказано выше) могут приводить к серьезным осложнениям,...

Пациентам с неосложненными формами ИГ рекомендуется наблюдение в динамике: повторные осмотры с интервалом в неделях, равным возрасту пациента в месяцах (интервал наблюдения в неделях = возраст в месяцах) [55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : для таких пациентов показана тактика «активного наблюдения». Оцениваются динамика всех параметров ИГ (размер и скорость увеличения, цвет, появление новых элементов, вторичные изменения), а также возможные риски развития осложнений.

АФП – α-фетопротеин ВГ – врожденная гемангиома ИГ – инфантильная гемангиома КГЭ – капошиформная гемангиоэндотелиома КТ – компьютерная томография МРТ – магниторезонансная томография РДС – респираторный дистресс синдром УЗИ – ультразвуковое исследование ЦДК – цветное дуплексное картирование ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография GLUT1 (Glucose transporter 1) – белок, транспортирующий глюкозу FGFa/FGFb (Fibroblastes Growth Factors) – фактор роста фибробластов a/b HIF-1 (hypoxia-inducible factor) – фактор, индуцируемый гипоксией IH-MAG (Infantile Hemangioma – Minimal or Arrested Growth Hemangioma) –абортивными ИГ, или ретикулярными ИГ ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) – интернациональное сообщество по изучению сосудистых опухолей LUMBAR (Lower Body hemangioma, Urogenital anomalies, Ulceration, Myelopathy, Bony deformities, Anorectal malformations, Arterial anomalies, and Renal anomalies) ММPs (Matrix Metalloproteinases) – матриксные металлопротеиназы NICH (Non Involutive Congenital Heamangioma) – неинволютирующая врожденная гемангиома PCNA (proliferating cell nuclear antigen) – ядерный антиген пролиферирующих клеток PHACE (Posterior fosse abnormalities/Hemangioma/Arteries anomalies/Coarctation aortic/Eyes troubles/Sternal malformations) PICH (Partly Involutive Congenital Hemangioma) – частично инволютирующая врожденная гемангиома PELVIS (Perineal angioma, External genital malformation, Lipomyelomeningocel, Vesicorenal abnormalities, Imperforate anus, Skin tag) PP (propranolol) – пропранолол в лекарственной форме «раствор для приема внутрь» RICH (Rapidly Involutive Congenital Hemangioma) – быстроинволютирующая врожденная гемангиома SACRAL (Spinal dysraphism, Anogenital, Cutaneous, Renal and urologic malformation, Angioma Lombosacral) TGFα/β (transforming growth factor α/β) – трансформирующий фактор роста α/β TIMP (Tissue inhibitor of metalloproteinase) – тканевой ингибитор металлопротеиназ TNF (tumor necrosis factor) – фактор некроза опухоли TSH-like factor (Thyroid-stimulating hormone-like factor) – TTГ-подобный фактор-тиротропин tPA (tissue plasminogen activator) – тканевой активатор плазминогена uPA (urokinase plasminogen activator) – урокиназный активатор плазминогена VEGF (vascular endothelial growth factor) – эндотелиальный сосудистый фактор роста VEGFR1/R2 (Vascular Endothelial Growth Facteur Receptor) –...

Самой частой из всех форм сосудистой патологии является ИГ. Частота встречаемости составляет 5–10% [11] у детей 1-го года жизни и 30% у недоношенных детей с весом менее 1800 грамм. ИГ чаще встречаются у девочек европейской расы (2,5–4:1) [12]. У недоношенных детей соотношение девочки : мальчики меньше – 1,4:1, но это соотношение значимо увеличивается при осложненных и сегментарных формах ИГ и составляет 9:1 [13].

ИГ имеет плотноэластическую консистенцию, не пульсирует, безболезненна (за исключением случаев, сопровождающихся изъязвлением или периневральной инфильтрацией). Цвет кожи в месте локализации опухоли варьирует в зависимости от типа ИГ. Клинические формы: Фокальная форма , самая частая. Представлена в виде единичного фокуса Сегментарная форма соответствует определенному анатомическому сегменту/дерматому. С этой формой чаще всего ассоциированы синдромальные варианты ИГ Мультифокальные – редкие формы. При наличии более 1, но менее 5 очагов говорят о гемангиоматозе; при наличии множественных мелких (несколько миллиметров в диаметре) гемангиом речь идет о милиарном гемангиоматозе, который ассоциируется с висцеральными поражениями (чаще всего речь идет о поражении печени) Типы ИГ в зависимости от глубины поражения кожи и подлежащих тканей: 1. Поверхностная (кожная) ИГ (50–60%). Ангиома бугристая, ярко-красная, с четкими краями, выступающая над здоровой кожей, с шероховатой (зернистой) поверхностью (в литературе называют туберозной ангиомой или «клубничной» ангиомой). По форме она может быть локальной (фокальной или сегментарной) или диффузной. 2. Подкожная ИГ (15%) представляет собой опухолевидное образование с четкими границами. Кожа над опухолью от обычной окраски до разной степени синюшности, может быть окружена поверхностной расширенной венозной сетью. Располагается подкожная гемангиома в глубоких слоях дермы и гиподерме. Гемангиома имеет плотноэластическую консистенцию, слегка теплая на ощупь, но безболезненная и не пульсирующая. 3. Смешанная гемангиома (25–35%) имеет две составляющие: поверхностную бугристую и более глубокую – подкожную, которая выходит за границы первой, образуя синюшный ареол [16]. Занимает всю дерму и гиподерму. Как правило, смешанная ИГ представлена в виде единичного фокуса, но бывают и множественные. В последнем случае они могут сочетаться с висцеральным поражением [17]. 4. Помимо описанных 3-х классических типов ИГ, выделяют еще 4-ю, атипичную ИГ . Речь идет о наличии с рождения «образования» на коже, которое напоминает изменения, предшествующие развитию ИГ, так называемые инициальные изменения: слегка возвышающееся эритематозное пятно с тоненькими телеангиэктазиями. Особенностью является практически полное отсутствие пролиферативной фазы (менее 25% от общей площади поверхности поражения подвергается пролиферации). Эти гемангиомы...

У всех пациентов с подозрением на ИГ рекомендуется сбор жалоб и анамнезa [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при установлении диагноза ИГ одним из важных составляющих является анамнез заболевания и характер жалоб. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на особенности течения беременности и родов, установить время появления сосудистого образования и скорость его роста. Обратить внимание на наличие жалоб, указывающих на боль, беспокойство ребенка, функциональные расстройства (нарушение дыхания, трудности при вскармливании, неврологические отклонения).

У всех пациентов с подозрением на ИГ рекомендуется провести общий физикальный осмотр [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при осмотре пациента необходимо дать четкое описание характера сосудистого образования, а также провести полный клинический осмотр ребенка, оценив все органы и системы. При описании сосудистого образования учитывают следующие параметры: размер цвет плотность боль четкость краев и спаянность с окружающими тканями наличие воспалительного компонента определение локальной температуры Особое внимание надо уделить количеству образований, их локализации и распространенности: некоторые локализации и характер распространенности требуют дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Выявление какой-либо патологии при общеклиническом осмотре органов и систем, требует дополнительной консультации узких специалистов, а также проведения дополнительных инструментальных методов обследования .

Пациентам с подозрением на ИГ и с диагностированной ИГ до начала метрономной терапии и после ее завершения рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для оценки общего состояния пациента и возможности проведения лекарственного лечения [44,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ с поражением печени рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтический с определением следующих параметров: АЛТ, АСТ, креатинин (1 раз в месяц), исследование уровня калия в крови (2 раза в месяц) для оценки общего состояния пациента и возможности проведения лекарственного лечения [44,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ перед началом терапии пропранололом в лекарственной форме «раствор для приема внутрь (РР) рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтический с определением следующих параметров: АЛТ, АСТ, общий билирубин/прямой билирубин для оценки общего состояния пациента и возможности проведения лекарственного лечения [44,46,47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ с низкой массой тела, недоношенностью, трудностями со вскармливанием, с эпизодами гипогликемии в анамнезе перед началом терапии РР, а также пациентам, получающим комбинированную терапию #преднизолоном** и РР рекомендуется исследование уровня глюкозы натощак [48,49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с мультифокальным/диффузным гемангиоматозом печени или с PHACE синдромом рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) и свободного тироксина (СТ4) в крови для выявления дисфункции щитовидной железы [37,50]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Пациентам с подозрением на ИГ с локализацией на слизистых желудочно-кишечного тракта рекомендуется исследование кала на скрытую кровь для исключения латентного желудочно-кишечного кровотечения [35,51–53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи с целью уточнения вовлечения мочевыводящей системы в патологический процесс [27,54]. Уровень убедительности...

Инструментальные исследования, такие как УЗИ/УЗ ДГ, МРТ с контрастным усилением (КУ)/КТ с КУ пораженной области являются дополнительными и применяются для подтверждения диагноза или выступают в качестве дообследования при осложненных формах, в частности, сопровождающихся нарушением витальных функций; гемангиоматозе или ИГ, сопряженных с возможными структурными и висцеральными аномалиями (сегментарные формы). Пациентам с ИГ рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) в следующих ситуациях: при фокальной форме ИГ подкожного типа – ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) [56,57]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) при PHACE синдроме – ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез [37,58–60]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) при наличии множественных гемангиом на коже (5 и более) – ультразвуковое исследование печени [61,62]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) при диссеминированном/милиарном гемангиоматозе – ультразвуковое исследование печени [63,64]; Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) при LUMBAR/PELVIS/SACRAL синдроме – ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) [27,54,65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ рекомендуется регистрация электрокардиограммы до назначения терапии РР, а также после достижения терапевтической дозы и в ходе лечения РР (1 раз в месяц) [49,66,67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Пациентам с ИГ рекомендуется выполнение эхокардиографии до назначения бета-адреноблокаторов, а также в процессе терапии 1 раз в 3 месяца, для исключения органической патологии сердца и определения сократительной функции миокарда [13,27,37,67–70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Пациентам с PHACE синдромом рекомендуется выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения срединных аномалий грудной клетки (дефекты грудины) [37,38,67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Пациентам с ИГ рекомендуется выполнение...

Пациентам с подозрением на ИГ в исключительных случаях при невозможности постановки диагноза на основании клинических и инструментальных данных рекомендованы выполнение биопсии образования, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, в том числе с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза [27,83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Пациентам с ИГ при наличии PHACE синдрома, при висцеральных формах ИГ с поражением печени (для исключения сердечной недостаточности), а также во всех случаях перед назначением бета-адреноблокаторов (для исключения противопоказаний к их назначению) рекомендуется консультация врача-кардиолога [13,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ при локализации в области орбиты рекомендуется консультация врача-офтальмолога, выполнение офтальмоскопии [13,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ при локализации в области передней поверхности шеи, нижней губы, подбородка рекомендуется консультация врача-оториноларинголога [76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ при сегментарных формах, а также при наличии неврологической симптоматики рекомендуется консультация врача-невролога [13,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL рекомендуется консультация врача-уролога и (у женщин) врача-акушера-гинеколога [13,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с ИГ при развитии вторичного гипотиреоза, а также всем пациентам с PHACE синдромом рекомендуется консультация врача-эндокринолога [13,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию : Наличие диагноза ИГ с высоким риском осложнений (см. выше) В дебюте терапии РР (инициация терапии, подбор дозы препарата) Показания к выписке пациента из медицинской организации: при осложненных формах – купирование осложнений подбор системной лекарственной терапии и перевод на амбулаторное ведение Амбулаторное ведение пациента: В ходе лечения РР показано ведение пациента в амбулаторном режиме с целью коррекции дозы препарата на долженствующий вес ребенка (1 раз в месяц) с проведением контрольных обследований.

7.1. Дифференциальная диагностика ИГ 1. Другие сосудистые опухоли Врожденная гемангиома (ВГ) [103] Термин «Врожденные гемангиомы» объединяет сосудистые опухоли, которые относятся к доброкачественным сосудистым новообразованиям, возникающим внутриутробно, и к моменту рождения ребенка уже полностью сформированы. В отличие от ИГ они не подвергаются пролиферативному процессу в постнатальном периоде. Выделяют три субтипа в зависимости от степени регресса опухоли: 1. RICH - Rаpidly involuting congenital hemangioma 2. NICH –Non involuting congenital hemangioma 3. PICH – Partially involuting congenital hemangioma Из всех субтипов чаще всего встречается RICH. Сразу после рождения начинается этап инволюции, завершающийся обычно к 6-18 месяцам [104]. Локализуется она с одинаковой частотой на конечностях (вблизи крупных суставов) и в области головы/шеи (лоб, височная область, щечная, волосистая часть головы), преимущественно в околоушной области; крайне редко – на туловище. Опухоль развивается подкожно. Обычно она представлена в виде массивного образования, выступающего над поверхностью, и имеет несколько сантиметров в диаметре. При пальпации, как правило, многоузловая, умеренно плотная, местами разной консистенции, теплая на ощупь [105]. Кожа над образованием тонкая, легко ранимая. Опухоль может быть бледная или иметь синюшно-фиолетовый цвет с перифокальным «Halo», представленным кожей обычного цвета. На ее поверхности могут просматриваться телеангиэктазии, радиально расположенные, или она может быть «усыпана» в центре гладкими красными узлами. Капошиформная гемангиоэндотелиома (КГЭ) Очень редкая сосудистая опухоль (0,07 на 100 000) [106–108]. Она может выявляться с рождения и быть незаметной с постепенным увеличением в течение первых месяцев жизни. Это сосудистое образование, которое характеризуется гигантскими размерами с преимущественной локализацией на конечностях, в области верхнего плечевого пояса и шеи. Относится к опухолям с промежуточной степенью злокачественности, т. е. обладает локально инфильтративным ростом, но без способности к метастазированию. Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов. Образования представлены ярко-красным пятном, слегка возвышающимся, горячим и плотным при пальпации с выраженным инфильтративным компонентом, представляя единое целое с подлежащими тканями. Иногда на поверхности отмечается гипертрихоз и гипергидроз. Опухоль...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Пациенту с подозрением на ИГ выполнены сбор жалоб и анамнеза, общий физикальный осмотр Да/нет 2. Пациенту с подозрением на ИГ выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 3. Пациенту с ИГ перед началом терапии пропранололом** выполнена электрокардиография Да/нет 4. Пациенту с ИГ с PHACE синдромом и/или с поражением печени выполнена эхокардиография перед назначением бета-адреноблокаторов Да/нет 5. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнены исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) и свободного тироксина (СТ4) в крови Да/нет 6. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции Да/нет 7. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнены магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием или компьютерная томография мягких тканей с контрастированием Да/нет 8. Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнена электроэнцефалография Да/нет 9. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/нет 10. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) Да/нет 11. Пациенту с ИГ с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнена МРТ с контрастным усилением или КТ с контрастным усилением органов брюшной полости/малого таза/спинного мозга Да/нет 12. Пациенту с ИГ, которому показано начало лекарственной терапии, при отсутствии противопоказаний назначен РР Да/нет

Конфликт интересов: все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Хачатрян Л.А. – к.м.н., заведующая боксированным отделением гематологии/онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Масчан А.А. – д.м.н., профессор, зам. генерального директора-директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Клецкая И.С. ­– врач патологоанатом патологоанатомического отделения, Обособленного структурного подразделения Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Петрушин А.В. – к.м.н., врач рентгеноваскулярных методов диагностики и лечения, руководитель группы рентгеноваскулярных методов диагностики и лечения рентгенологического отделения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Гарбузов Р.В. – д.м.н., врач рентгеноваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Обособленного структурного подразделения Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Нарбутов А.Г. – к.м.н., заведующий отделением реконструктивно-пластической хирургии Обособленного структурного подразделения Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мыльников А.А. – к.м.н., врач рентгеноваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Обособленного структурного подразделения Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ковалев И.А. – д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе, заведующий отделом детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; председатель Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Котлукова Н.П. – д.м.н., профессор, руководитель Центра компетенций по лечению младенческих гемангиом ДГКБ им. З.А. Башляевой г. Москвы, профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Константинова Н.К . – неонатолог; детский кардиолог (Москва). Ассистент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А.Таболина ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Трунина И.И. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А.Таболина ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; внештатный детский кардиолог...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-дерматовенерологи Врачи-педиатры Врачи-детские онкологи Врачи-детские хирурги Врачи-детские кардиологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Приложение А3.1. Принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР I. До начала терапии бета-адреноблокаторами, ребенок должен пройти кардиологическое обследование для выявления противопоказаний к назначению препарата: 1. подробный сбор семейного анамнеза с целью исключения наследственных форм нарушения ритма; 2. ЭКГ для исключения: a. полной AV блокады (встречается 1:20000 новорожденных) [111], b. брадикардии: ЧСС менее 70 в минуту у новорожденных, менее 80 в минуту у детей до 12 месяцев; менее 70 – у детей старше 12 месяцев; эхокардиография; 3. мониторинг АД, ЧСС, ЧДД на протяжении 2-х суток; 4. определение уровня сахара в крови натощак на протяжении 2-х суток. II. Доза препарата Инициальная рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг/сут. При сегментарных формах инициальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/сут. Наращивание дозы должно происходить постепенно в течение 2–3-х недель в условиях стационара с обязательным контролем витальных показателей. После достижения лечебной дозы (2,5–3 мг/кг/сут) терапия проводится в амбулаторных условиях. 1 неделя – 1 мг/кг/сут 2 неделя – 2 мг/кг/сут 3 неделя – 2,5–3 мг/кг/сут При резистентности – #РР 3,5-4 мг/кг/сут (вне зарегистрированных показаний) [84] При рецидиве – возобновить терапию в прежней дозе, соблюдая правила титрования дозы. Суточная доза должная быть разделена на два-три приема, каждые 12–8 часов соответственно (минимальный интервал между дозами – 6 часов). Перерасчет дозы осуществляется 1 раз в месяц с учетом веса ребенка с обязательным клиническим осмотром и контрольным кардиологическим обследованием. При увеличении дозы препарата (период титрования или перерасчета дозы) контроль ЧДД, АД, ЧСС, ЭКГ выполняется за 1-2 часа до увеличения дозы и через 1-3 часа после приема большей дозы для выявления возможных нарушений ритма (максимальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: ЧСС, АД достигается через 1-3 часа после приема препарата – это время максимально достигаемой концентрации в крови). При этом наиболее надежным и простым в измерении показателем является ЧСС. Измерение ЧСС производят на протяжении первых 3-х часов после увеличения дозы. III. Длительность терапии По данным международных рекомендаций препарат назначают в интервале возраста 35 дней – 5 месяцев (с коррекцией возраста для недоношенных детей). Длительность терапии должна определяться длительностью пролиферативной стадии...

Наличие инфантильной гемангиомы у ребенка может вызывать много вопросов у родителей. 1. Что такое инфантильная гемангиома? Инфантильная гемангиома – это доброкачественное сосудистое новообразование, состоящая из пролиферирующих эндотелиальных клеток сосудов. Причины возникновения в настоящее время не до конца известны. Обсуждается много факторов, причастных к ее развитию, в том числе снижение локальной оксигенации тканей (гипоксия). В 90% случаях инфантильная гемангиома появляется/развивается впервые две недели жизни. 2. Как она клинически проявляется? Самой частой формой ИГ является поверхностная: она имеет вид выступающего на коже красного образования (иногда ее называют «ангиома-клубника») размерами от нескольких миллиметров до 10–12 см. Реже встречаются подкожные формы, которые приводят к минимальному изменению цвета кожи над образованием, менее заметные и требующие проведения дифференциального диагноза с другими образованиями. Иногда встречаются смешанные формы. Встречается также более редкие формы, так называемые «сегментарные», занимающие определенный сегмент. В целом, ИГ может встречаться на любом участке тела. 3. Как часто встречается ИГ? Частота встречаемости составляет 5–10%, девочки болеют в 2–4 раза чаще. Частота встречаемости у недоношенных детей больше. 4. Как «себя ведут» ИГ? В развитии ИГ выделяют несколько клинических стадий (рис.): 1. фаза пролиферации - появление и рост образования 2. фаза стабилизации - прекращение роста 3. фаза регресса – спонтанная инволюция образования Обычно в 70% случаях ИГ при рождении отсутствуют и начинают проявляться лишь через несколько дней/недель после рождения [31, 11]. 4. Фазе пролиферации обычно предшествует фаза минимальных клинических изменений на коже в виде бледно-розового/красного поверхностное пятна. Фаза пролиферации завершается обычно к 6–8 месяцам для поверхностных форм, или может продлиться до 9-12 месяцев для подкожных и смешанных форм ИГ [31]. Приблизительно с возраста 8–9 месяцев начинается фаза стабилизации, которая длится от 12 до 36 месяцев. В этот период завершается рост ИГ и начинается медленная спонтанная инволюция. В 60% ИГ полностью регрессирует к 4 годам, в 76% – к 7 годам [11], оставляя после себя «дряблый карман» (участок вторичной атрофии кожи), сосудистые «звездочки», рубцы – фаза остаточных проявлений. Эти особенности течения гемангиом оправдывают позицию наблюдения для...