Первичные опухоли центральной нервной системы

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки общего состояния онкологического пациента до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой). Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после удаления опухоли . Буст – дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли. Иммуногистохимическое исследование – метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену). Лекарственное противоопухолевое лечение – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на системный противоопухолевый эффект. Паллиативная терапия – это лечение, направленное на улучшение качества жизни пациентов путем создания максимального комфорта и поддержки на последнем этапе развития онкологического заболевания Сопроводительная терапия – это лечение, направленное на уменьшение негативных последствий основного лечения (химиотерапии, таргетной терапии, лучевого лечения). Поддерживающая» терапия имеет целью сохранение позитивного ответа на основное лечение. Стереотаксическая радиотерапия – вариант дистанционной лучевой терапии с использованием методов стереотаксической навигации, обеспечивающие прецизионную доставку максимальной дозы ионизирующего излучения к четко отграниченной мишени за минимально возможное число фракций. Величина дозы ионизирующего излучения при проведении стереотаксической радиотерапии ограничивается риском развития постлучевых осложнений. Стереотаксическая радиотерапия может быть реализована в режиме радиохирургии, когда доза ионизирующего излучения подводится за одну фракцию и в режиме гипофракционирования, когда доза ионизирующего излучения подводится за несколько (чаще от 2 до 7) фракций. Таргетный (измеряемый) очаг в головном мозге – определяется как зона накопления контраста, которое можно точно измерить хотя бы в одном измерении с наибольшим диаметром не менее 10 мм, визуализируемым на двух или более аксиальных срезах (при шаге сканирования 1,5-2 мм) с перпендикулярным наибольшему диаметру размером в плоскости измерения не менее 5 мм Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов. Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли. BRAF – онкоген, кодирующий серин-треониновую протеинкиназу B-Raf. МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase). Глиомы – собирательный термин, который объединяет все диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли, а также другие виды – так называемые отграниченные глиомы – пилоидную астроцитому, субэпендимарную гигантоклеточную астроцитому, астробластому и другие опухоли, исходящие из клеток глии. В классификациях ВОЗ введено понятие grade, которое определяет степень...

Термин «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки.

У 5% пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически. Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома). Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краниофарингиома и др.).

C70.0 Злокачественное новообразование мозговых оболочек C70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга C70.9 Злокачественное новообразование мозговых оболочек неуточненных C71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков C71.1 Злокачественное новообразование лобной доли C71.2 Злокачественное новообразование височной доли C71.3 Злокачественное новообразование теменной доли C71.4 Злокачественное новообразование затылочной доли C71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга C71.6 Злокачественное новообразование мозжечка C71.7 Злокачественное новообразование ствола мозга C71.8 Злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C71.9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации C72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга C72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста C72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва C72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва C72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва C72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов C72.8 Злокачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C72.9 Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела D18.0 Гемангиома любой локализации D18.1 Лимфангиома любой локализации D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга D32.9 Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы D33.9 Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек D42.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга D42.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга D42.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом: желудочка головного мозга, большого мозга, лобной доли, затылочной доли, теменной доли, височной доли D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом: ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка D43.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов D43.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга D43.7...

В настоящее время добавлены молекулярные параметры в качестве биомаркеров классификации опухолей ЦНС. Классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г. [47, 49] злокачественные глиомы и представлены в таблице 1. Таблица 1. Классификация опухолей головного мозга с ЦНС от 2021 года [47, 49] Глиомы, глионейрональные опухоли и нейрональные опухоли Степень злокачественности Молекулярные особенности Диффузные глиомы взрослого типа Олигодендроглиома, IDH -мутантная и с 1p/19q-коделецией 2, 3 IDH1 , IDH2 , 1p/19q, TERT промотор, CIC, FUBP1 , NOTCH1 Астроцитома, IDH -мутантная 2, 3, 4 IDH1, IDH2, ATRX, TP53, CDKN2A/B Глиобластома, IDH -дикого типа 4 IDH -дикий тип, TERT промотор, хромосомы 7/10, EGFR Диффузные глиомы высокой степени злокачественности детского типа Диффузная полушарная глиома, H3G34 -мутантная 4 H3G34, TP53, ATRX Диффузная срединная глиома, H3K27 -измененная 4 H3K27, TP53, ACVR1, PDGFRA, EGFR, EZHIP Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3 -дикого типа и IDH -дикого типа 4 IDH -дикий тип, H3 -дикий тип, PDGFRA, MYCN , EGFR (метилом) Полушарная глиома детского типа Семейство NTRK, ALK, ROS, MET Отграниченные астроцитарные глиомы Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы BRAF, NF1, ATRX, CDKN2A/B (метилом) Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами 3 BRAF, CDKN2A/B Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1 MN1 Олигодендроглиома, IDH -мутантная и с 1p/19q-коделецией 3 степени злокачественности определяется двумя генотипическими признаками: мутацией изоцитратдегидрогеназы (IDH), а также совместной делецией короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q) с наличием микроваскулярной пролиферации, фокусов некрозов. Сообщалось, что коделеция 1p/19q присутствует примерно в 60-90% случаев гистопатологически диагностированной олигодендроглиомы и в 30-50% случаев олигоастроцитомы. Помимо диагностической ценности, коделеция 1p/19q также связана с лучшим ответом на лучевую терапию и химиотерапию алкилирующими средствами, а также с более длительным периодом без прогрессирования и общей выживаемостью. Астроцитома, IDH -мутантная 2 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2 , которая хорошо...

Дифференциальную диагностику первичных опухолей ЦНС рекомендуется проводить на основании МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001) и/или Магнитно-резонансная перфузия спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.012) с неопухолевыми заболеваниями ЦНС, например, с кровоизлиянием на фоне артериальной или артериовенозной мальформации, псевдотуморозной формой демиелинизирующих процессов, воспалительными процессами (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и др.). [72, 79]. Кроме этого, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ спинного мозга с контрастированием позволяют с высокой степенью достоверности проводить как дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение МРТ головного мозга с контрастированием в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2-FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3-х проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR) (A05.23.009; A05.23.009.001). Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами. При МРТ исследовании основным признаком опухолевого роста является масс-эффект, приводящий к смещению и сдавливанию внутримозговых структур, нарушению ликвородинамики. Также по данным МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ спинного мозга (один отдел) с контрастированием возможно оценить характер роста опухоли, структуру опухоли, наличие зон обызвествления, кровоизлияний, некроза, степень контрастного усиления. Ряд образований ЦНС, например, невриномы, менингиомы, имеют типичные клинические и нейровизуализационные характеристики, которые позволяют установить диагноз без проведения биопсии. Для опухолей, при которых вероятна диссеминация по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, все опухоли спинного мозга), обязательно...

Принципы лечения злокачественных опухолей ЦНС: 1. Мультидисциплинарный подход; 2. Комплексное лечение: операция, лучевая терапия и химиотерапия; 3. Программная терапия – унифицированные режимы лечения в зависимости от гистологического варианта опухоли, возраста пациента, молекулярных маркеров и ответа на лечение. Стандартными лечебными процедурами у пациентов с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография спинного мозга, Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) [13]. Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO (см. Приложение Г1). 3.1. Хирургическое лечение Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение нейрохирургического микроскопа. Хирургический доступ осуществляется путем трепанации черепа (A16.23.022) в проекции планируемого хирургического вмешательства. В определенных случаях (локализация в задней черепной ямке, выраженные симптомы внутричерепной гипертензии с угрозой вклинения головного мозга), допускается резекционная трепанация черепа. При операциях в анатомической близости от моторных зон коры или моторных путей, а также в области проекции ядер черепных нервов и по ходу черепных нервов пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано микрохирургическое удаление новообразований больших полушарий головного мозга с применением нейрофизиологического мониторирования (A16.23.024.003) и интраоперационное электрофизиологическое исследование головного и спинного мозга (A10.23.001) [11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Для повышения...

GTV (Gross Tumor Volume) – объем видимой опухоли IDH – изоцитратдегидрогеназа MGMT – О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем опухоли RANO – Response Assessment criteria in Neuro-Oncology, международная группа по оценке эффекта лечения в нейроонкологии RTOG – Американская онкологическая группа по радиационной терапии (Radiation therapy oncology group) WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения) в/в бол. – внутривенно, болюсно в/в инф. – внутривенная инфузия Гр – Грей СTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем опухоли КТ – компьютерная томография мг/м 2 – миллиграмм на метр квадратный МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПХТ – полихимиотерапия ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза СРТ – стереотаксическая радиотерапия СТБ – стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. УЗИ – ультразвуковое исследование

Глиомы являются наиболее распространенным типом первичных злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС, на долю которых приходится 80,8% всех злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС. По данным CBTRUS [1] (Central Brain Tumor Registry of the United States, Центральный регистр опухолей головного мозга США) в период с 2014 по 2018 г. уровень заболеваемости первичными злокачественными опухолями головного мозга и ЦНС составил 7,06 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации по данным Каприна А.Д. и соавт. [2] заболеваемость злокачественными опухолями головного и других отделов ЦНС среди пациентов обоих полов на 2020 г. составила 5,75 на 100 тыс. населения. Среди первичных опухолей ЦНС по данным CBTRUS [1] преобладают менингиомы (40,8%, причем менее 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (26,7%, при этом 14,2% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 17.2%, невриномы VIII нерва – 8.1% [1]. Первичные злокачественные опухоли головного мозга и ЦНС по данным CBTRUS [1] 2021 г. представлены глиобластомами – 50.9%, диффузными и анапластическими астроцитомами – 11.2%, олигодендроглиомы – 4.5%, эпендимальными опухолями – 3.0%, лимфомы – 6.8% и другими гистологиями.

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр. 1. Общемозговая симптоматика: - головные боли; - гипертензионно-гидроцефальный синдром. 2. Очаговая неврологическая симптоматика: - симптомы выпадения/снижения функции – нарушение движений, нарушения функций черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности, психические нарушения, речевые нарушения речи и письма, нарушения памяти и т. д.; судорожный синдром. 3. Эндокринные нарушения (главным образом у пациентов с опухолями гипофиза, краниофарингиомой, первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС и т.д.) [4]. По течению развитие опухолей ЦНС можно разделить на симптоматическое и бессимптомное (когда в течение длительного времени не выявляется никаких проявлений болезни). Симптомы заболевания могут проявиться остро в виде эпилептиформного синдрома, или окклюзионно-гидроцефального приступа, либо в результате кровоизлияния в опухоль, либо с постепенным нарастанием очаговой и/или общемозговой симптоматики [5]. Ряд первичных опухолей головного мозга (эмбриональные опухоли, эпендимарные и герминативно-клеточные опухоли) метастазируют в другие отделы ЦНС. Неврологические нарушения при метастазах иногда нивелируют симптомы первичной опухоли. Клинические симптомы опухолей спинного мозга – боли в спине (в 50% случаев), резистентность при сгибании туловища, спазм паравертебральных мышц, деформация спины (прогрессирующий сколиоз), нарушение походки, снижение рефлексов в верхних конечностях и увеличение в нижних, нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения, положительный симптом Бабинского, нарушение работы сфинктеров мочевого пузыря и/или анального. Симптомы компрессии спинного мозга усиливаются в лежачем положении и уменьшаются в положении сидя.

У пациентов с опухолями ЦНС рекомендуется осуществлять сбор жалоб и анамнеза, оценка неврологического и соматического статуса, а также функционального статуса по шкале Карновского (Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента) [67, 70, 71, 72,79]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на опухоль ЦНС проведение клинического обследования, включающий общий осмотр и оценку состояния пациента [70, 71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый, для выявления отклонений показателей крови и их дальнейшей коррекции [5, 7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови) с целью выявления отклонений соответствующих показателей крови и их дальнейшей коррекции [5, 7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется выполнить ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограммы) (B03.005.006) с целью выявления соответствующих нарушений путем оценки показателей системы гемостаза [5, 7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) При выявлении опухоли пинеальной и/или хиазмально-селлярной области пациентам рекомендовано выполнение анализа крови на опухолевые маркеры – исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (β-ХГЧ), определение активности лактатдегидрогеназы в крови [8, 9, 19]. Поскольку негерминогенные герминативно-клеточные опухоли ЦНС характеризуются повышением в плазме крови опухолевых маркеров (АФП (альфа-фетопротеин) и/или β-ХГЧ (бета-хорионический гонадотропин человеческий)), при подозрении на данные опухоли, пациентам рекомендовано выполнение анализов крови на данные маркеры с целью дифференциальной диагностики опухолей [9]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Для уточнения прогноза, пациентам с диффузными глиомами дополнительно рекомендовано (опция) молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах IDH1 и IDH2 в биопсийном (операционном) материале, определение метилирования гена MGMT в биопсийном (операционном) материале, а также молекулярно-генетическое исследование транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале [8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Для уточнения прогноза при медуллобластомах целесообразно определение...

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано проводить МРТ головного мозга без контрастирования и с контрастированием в 3 проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, T2-FLAIR, Т1 + контраст) для оценки состояния тканей мозга [6, 8]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС, локализующимся в функционально-важных зонах, рекомендовано проведение магнитно-резонансная томография головного мозга функциональной двигательных зон, речевых зон и магнитно-резонансных исследований (МР) – МР-ангиография интракарниальных сосудов (A05.23.009.008), МР-трактография (A05.30.016), функциональная МРТ головного мозга (фМРТ) (A05.23.009.002) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, МР-перфузия головного мозга и спинного мозга (один отдел) (A05.23.009.003; A05.23.009.012) [8, 11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) При подозрении на опухоль ЦНС с риском диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминативно-клеточные опухоли ЦНС и др.), рекомендовано выполнить МРТ головного мозга, МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ спинного мозга и МРТ спинного мозга с контрастированием в сагиттальной, фронтальной проекциях и дополнительно в аксиальной проекции в зоне выявленных опухолевых очагов (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011) [6, 8]. Комментарий: Магнитно-резонансная томография головного мозга, Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, магнитно-резонансная томография спинного мозга , Магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.001; A05.23.009; A05.23.009.010; A05.23.009.011), если оно не выполнено до операции, целесообразно выполнить не ранее через 2-3 нед. после операции, чтобы избежать постхирургических артефактов. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС в целях оценки метаболической активности опухоли, а также повторно в процессе лечения и наблюдения для оценки динамики метаболической активности в дополнение к МРТ головного (и/или спинного) мозга рекомендовано проведение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ): ПЭТ/КТ головного мозга, в том числе с введением контрастного вещества (A07.23.008; A07.23.008.001), ПЭТ/КТ головного мозга с...

Пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением иммуногистохимических методов (A08.23.002.001) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистобактериоскопических методов (A08.23.002.002) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга с применением гистохимических методов (A08.23.002.003) и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей центральной нервной системы и головного мозга (A08.23.002) [70, 71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС с целью уточнения морфологического диагноза и возможного проведения дополнительных исследований рекомендован пересмотр гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения онкологического учреждения, или федерального нейрохирургического учреждения, или в референсном центре [8, 13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный (B01.027.001) (специализированного медицинского учреждения, центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) для определения тактики лечения и дальнейшей маршрутизации пациента [8]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный (B01.024.001) (в специализированном нейрохирургическом центре или отделении с опытом лечения нейроонкологических пациентов) с целью определения тактики лечения и оценки возможности проведения хирургического лечения [13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями ЦНС рекомендуется проведение консилиума с участием врача-онколога, врача-нейрохирурга и врача-радиотерапевта в целях определения тактики лечения [7, 13]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) При подозрении на опухоль хиазмально-селлярной...

Целесообразно проведение реабилитационных мероприятий для восстановления неврологических функций в соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи пациентам с первичной опухолью. В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с первичными опухолями ЦНС. Имеющиеся данные систематических обзоров свидетельствуют о том, что различные виды медицинской реабилитации ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов со злокачественными опухолями. Реабилитационные мероприятия у пациентов с первичными опухолями ЦНС проводятся после проведения локального лечения (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию). Объем реабилитационных мероприятий определяется степенью выраженности неврологического дефицита и проводится в специализированных лечебно-реабилитационных отделениях по общим принципам реабилитации пациентов с неврологической патологией с учетом типа и особенностей заболевания. 4.1. Принципы психологической реабилитации пациентов с первичными опухолями ЦНС. Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [71, 73]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуются образовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладения со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [71, 73]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Целесообразно проводить прицельные психокоррекционные...

Рекомендуется после проведения лечения по поводу первичной опухоли ЦНС проводить обследование пациента с целью своевременного выявления рецидива заболевания с проведением МРТ головного мозга с и без контрастирования (A05.23.009; A05.23.009.001) со следующей периодичностью: в первые 2 года – каждые 3 месяца, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев. Для отдельных патологий – также и магнитно-резонансная томография спинного мозга, магнитно-резонансная томография спинного мозга с контрастированием (A05.23.009.010; A05.23.009.011) или при выявлении неврологической симптоматики [10, 19, 71]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с опухолями головного мозга рекомендована оценка МР-данных в соответствии с критериями эффективности лечения RANO (см. Приложение Г1) [8, 13, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано пациентам с первичными негерминогенными герминативно-клеточными опухолями также проводится контроль опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ) [8, 13, 19]. См. раздел 2.3 Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Схемы алгоритмов лечения первичных опухолей головного мозга соответственно различным гистологическим группам приведены в Приложении Б.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При выявлении у пациента неврологических симптомов, характерных для опухоли головного/спинного мозга, он направляется к врачу-неврологу и/или на проведение МРТ головного и/или спинного мозга с контрастным усилением. При выявлении признаков объемного процесса в головном/спинном мозге пациент направляется на консультацию к нейрохирургу для определения дальнейшей тактики лечения. В случаях, когда данные обследования головного/спинного мозга не позволяют исключить метастатическое поражение головного мозга, пациент направляется в центр амбулаторной онкологической помощи для первичного онкологического обследования. Если выявленное объемное образование в головном/спинном мозге в совокупности с клиническими проявлениями представляет непосредственную угрозу жизни, пациент госпитализируется для проведения нейрохирургического лечения в...

Пациенты с первичными опухолями ЦНС является гетерогенной группой с различными клинико-биологическими характеристиками опухоли и показателями общей выживаемости. Поэтому важно учитывать различные клинические факторы, влияющие на прогноз пациентов с первичными опухолями ЦНС до принятия лечебных решений. Понятие «прогностический фактор» определяется как клиническая ситуация, которая может использоваться для оценки вероятности выздоровления или вероятности рецидива болезни (Use of Recursive Partitioning Analysis in Clinical Trials and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials, 1990-2016). Многочисленные исследования, хотя и ретроспективные по своей природе, выявили различные прогностические факторы и позволили сформировать различные прогностические инструменты (шкалы) для прогноза общей выживаемости у пациентов первичными опухолями ЦНС. В настоящее время оптимальной прогностической шкалой является классификация RPA, позволяющая оценить прогноз общей выживаемости пациентов в зависимости от ряда факторов, которые различаются у пациентов с различным типом первичной опухоли ЦНС. (Приложение Г1. Классификация RPA) [15].

Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием (при установлении диагноза) да/нет 2 Выполнено нейрохирургическое вмешательство пациенту, способному перенести операцию, с операбельной опухолью ЦНС да/нет 3 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала да/нет 4 Проведен онкологический консилиум в составе врача-нейрохирурга, врача-онколога, врача-радиотерапевта да/нет 5 Проведена лекарственная противоопухолевая терапия и/или химиолучевая терапия и/или дистанционная лучевая терапия и/или хирургическое лечение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) да/нет

«Блок диагностика» Гриневич В.Н., к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения г. Москвы». Пронин И.Н., д.м.н., проф., академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Рыжова М.В., д.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. «Хирургический блок» Усачев Д.Ю., д.м.н., проф., академик РАН, директор ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Крылов В.В., д.м.н., проф., академик РАН, главный внештатный специалист нейрохирург Минздрава России. Бекяшев А.Х., д.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Горелышев С.К., д.м.н., проф., заведующий 1 нейрохирургическим отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Гринь А.А., д.м.н., проф., главный внештатный специалист-нейрохирург г. Москвы. Евзиков Г.Ю., д.м.н., руководитель нейрохирургического отделения Клиники нервных болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И. М. Сеченова Зайцев А.М., к.м.н. заведующий нейрохирургическим отделением МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Коновалов Н.А., д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, заместитель директора ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Росторгуев Э.Е., к.м.н., заведующий отделением нейроонкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России. Улитин А.Ю., д.м.н., проф., главный внештатный специалист-нейрохирург г. Санкт-Петербурга. «Блок радиотерапии» Измайлов Т.Р., д.м.н., заведующий отделением радиотерапии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Виноградова Ю.Н., д.м.н., руководитель отдела лучевых и комбинированных методов лечения ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. А.М. Гранова» Минздрава России. Голанов А.В., д.м.н., чл.-корр. РАН, заведующий отделением радиологии и радиохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Гулидов И.А., д.м.н., заведующий отделом лучевой терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Даценко П.В., д.м.н., заведующий отделения нейрорадиологии...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1) Врачи-онкологи; 2) Врачи-хирурги; 3) Врачи-радиологи; 4) Врачи-радиотерапевты; 5) Врачи-нейрохирурги; 6) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Москва, 2013. Номенклатура медицинских услуг (новая редакция). Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года № 804н. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия». Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (Зарегистрирован 01.04.2021 № 62964). Распоряжение Правительства РФ № 1180-р от 16.05.2022 г. «Об утверждении Перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению». «Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Форма помощи. Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичных опухолях ЦНС может носить как плановый, так и неотложный характер. Неотложные мероприятия осуществляются в случае развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, признаков вклинения головного мозга, кровоизлияния в опухоль. Условия оказания медицинских услуг. Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период наблюдения или между этапами лечения, а также предоперационные обследования, в том числе лабораторные, осуществляются в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения осуществляется в условиях специализированного нейрохирургического стационара, имеющего нейрохирургическую операционную и оснащенного в...

Рис. 1. Алгоритм лечения диффузных глиом grade 2-4 (часть 1) Рис. 2. Алгоритм лечения диффузных глиом (часть 2) Рис. 3. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 3) Рис. 4. Схема лечения эпендимом Рис. 5. Схема лечения рецидива эпендимомы Рис. 6. Схема диагностики первичной лимфомы ЦНС Рис. 7. Схема лечения первичной лимфомы ЦНС Рис. 8. Схема лечения рецидива первичной лимфомы ЦНС Рис. 9. Схема лечения первичных герминогенных опухолей ЦНС (I) Рис. 10. Схема лечения первичных герминогенных опухолей ЦНС (II) Рис. 11. Схема лечения взрослых пациентов с медуллобластомой и злокачественными опухолями паренхимы пинеальной железы (пинеобластома, опухоль паренхимы пинеальной железы с промежуточной дифференцировкой) Критерии RANO оценки эффективности лечения опухолей ЦНС Эффективность лечения опухолей ЦНС оценивается по шкале RANO (Приложение Г1. Шкала RANO). Полный ответ: - регресс всех измеряемых и неизмеряемых контрастируемых очагов; стабильные или уменьшающиеся неконтрастируемые очаги в режиме Т2/FLAIR; отсутствие терапии кортикостероидами; - неврологически – улучшение или стабилизация. Частичный ответ: - уменьшение суммы перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов ≥50%; отсутствие прогрессии неизмеряемых очагов; - стабильные или уменьшающиеся неконтрастируемые очаги в режиме Т2/FLAIR; стабильные или уменьшающиеся дозы кортикостероидов; - неврологически – улучшение или стабилизация. Прогрессирование заболевания: - увеличение ≥25% суммы перпендикулярных диаметров всех измеряемых очагов; значимое увеличение неконтрастируемых очагов в режиме Т2-FLAIR; - появление новых очагов; - стабильные или увеличивающиеся дозы кортикостероидов; нарастание неврологической симптоматики. Остальные случаи расцениваются как стабилизация заболевания.

Рекомендуется при развитии осложнений – связаться с врачом-онкологом, радиотерапевтом или хирургом. При наличии неврологических симптомов после проведенного лечения необходимо обратиться за консультацией к лечащему врачу. Для профилактики развития новых метастазов в головном мозге необходимо проходить обследование согласно рекомендациям лечащего врача. При развитии тошноты (рвоты) необходима консультация лечащего врача с целью возможной коррекции противоотечной терапии. Отмена (или прекращение) стероидной терапии возможна только после консультации с лечащим врачом. В период лечения и наблюдения желательно ограничить прием спиртного и табакокурение. При повышении температуры тела 38°C и выше обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о назначении соответствующего лечения.

Приложение Г1. Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO Название на русском языке: Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO. Оригинальное название: Response assessment in neuro-oncology criteria. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Quant, E.C., Wen, P.Y. Response Assessment in Neuro-Oncology. Curr Oncol Rep 2010;13(1):50–6 [66]. Тип: шкала оценки. Назначение: оценки эффективности лечения опухолей ЦНС. Содержание: критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO (международной группы Response Assessment in Neuro-Oncology). Критерии Полный ответ Частичный ответ Стабильная картина Прогрессирование заболевания Т1-ВИ + контрастирование Нет ≥ 50% 25% 3 мес. 37,4 III 54 Гр ≥50 <70 Глиобластома, нормальное психическое состояние VI ≥50 <70 Глиобластома, ненормальное психическое состояние, дозы облучения <54 Гр 4,6 Приложение Г4. Шкала Карновского [68] Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название (если есть): Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [68]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон): Балл Шкала Карновского 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 Обсуживает себя самостоятельно, неспособен к нормальной деятельности или активной работе 60 Нуждается периодически в помощи, но способен сам удовлетворять бóльшую часть своих потребностей 50 Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40 Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20 Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 Умирающий 0 Смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г5. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома Название на...