Мочекаменная болезнь

• 1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) - метод экстракорпоральной ударно-волновой дезинтеграции камней. Дистанционная пиелолитотрипсия (код А22.28.011); Дистанционная каликолитотрипсия (код A22.28.012); Дистанционная уретеролитотрипсия (код A22.28.001); Дистанционная нефролитотрипсия (код A22.28.002). 2. Трансуретальная уретеролитотрипсия (ТУЛ) - метод дезинтеграции и удаления камней мочеточника через естественные мочевые пути. Уретероскопия (код A03.28.003); Трансуретральная уретеролитоэкстракция (код A16.28.054); Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия (код A16.28.050); Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия лазерная (код A16.28.050.001). 3. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) - метод чрескожной дезинтеграции и удаления камней почки. Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) (код A16.28.049). 4. Антеградная уретеролитотрипсия – метод чрескожной дезинтеграции и удаление камней мочеточника. Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия (код A16.28.092). 5. Трансуретральная нефролитотрспия (ТНЛ) - метод дезинтеграции и удаления камней почки через естественные мочевые пути. Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия (код A16.28.084.003); Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия (код A16.28.084); Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией (код A16.28.084.001); Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха (код A16.28.084.002). 6. Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия (ЭКИРХ) – метод дезинтеграции и удаления камней почек с одномоментным выполнением ПНЛ и ТНЛ; 7. Дренирование ВМП - метод восстановления оттока мочи из почки через естественные мочевые пути, либо чрескожно. Установка катетера в верхние мочевыводящие пути (код A16.28.051); Чрескожная пункционная нефростомия (код A11.28.011); Чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования (код A16.28.001.001) 8. Мультиспиральная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей – метод визуализации мочевыводящих путей, включая почки, мочеточники на всем протяжении, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, с использованием компьютерного томографа. Безконтрастное (нативное): Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001) С контрастным усилением: Компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (A06.28.009.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002 / A06.21.003.002).

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования [1]. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Согласно литературным данным [2] выделяют 4 основных механизма агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над «белыми» интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла [3]; 2) образование конкрементов над «заглушками» (пробками) протоков Беллини (ПБ) [4]; 3) образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки [3]; 4) образование конкрементов в «свободном» растворе в чашечно-лоханочной системе [5]. Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных факторов [6]. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека [7].

Мочекаменная болезнь (N20): N20 – Камни почки и мочеточника N20.0 – Камни почки N20.1 – Камни мочеточника N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника N20.9 – Мочевые камни неуточненные

Стратификация мочекаменной болезни может осуществляться по этиологии, составу, локализации, размеру и рентгенконтрастности камней. Также важно понимание и оценка рисков повторного камнеобразования [13, 14, 15, 16]. Стратификация МКБ по этиологии (причины) камнеобразования (Приложение А3): − Метаболические; − Инфекционные; − Генетически обусловленные; − Вызванные приемом лекарственных препаратов; − Идиопатические. Стратификация МКБ по химическому составу камня (Приложение А3). Стратификация МКБ по локализации камней [17, 18] : − Камни верхней группы чашечек − Камни средней группы чашечек − Камни нижней группы чашечек − Камни лоханки почки − Камни верхней /средней / нижней трети мочеточника − Камни мочевого пузыря (в настоящем разделе не рассматриваются) В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны, в соответствии с анатомической классификацией сегментарного строения мочеточников, где средняя треть проецируется на крестец, тогда как в Американской ассоциации урологов принято подразделение на 2 зоны, где мочеточник делится на абдоминальную и тазовую части, а границей раздела являются подвздошные сосуды [19]. Стратификация МКБ по размерам камней в почке [20] : − Крупные камни – более 2 см в максимальном диаметре − Средние камни – от 1 до 2 см в максимальном диаметре − Мелкие камни – менее 1 см в максимальном диаметре Стратификация МКБ по рентгеноконтрастности камней (Приложение А3): − Рентгеноконтрастные; − Слабо рентгеноконтрастные; − Рентген неконтрастные Стратификация МКБ по группе риска рецидива (Приложение А3): − Пациенты низкой группы риска – без факторов высокого риска − Пациенты высокой группы риска при наличии мочекаменной болезни и любого из нижеперечисленных факторов риска [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32]:

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Немедикаментозное лечение Рекомендуется информирование пациентов о возможности добавления поведенческой терапии в комплекс литокинетической терапии с целью повышения её эффективности [82-87]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: исторически с целью повышения эффективности литокинетической терапии применялись виброплатформы, рекомендовался спуск по лестнице, прыжки на скакалке и др. [82]. В последнее время наиболее доказан литокинетический эффект половых контактов как у мужчин, так и у женщин [83, 84, 85, 86]. Патогенетическим обоснованием может являться миорелаксирующее действие высвобождающегося в дистальном отделе мочеточника и кавернозных телах во время полового акта оксида азота [NO] [87, 88]. 3.1.2 Медикаментозное лечение Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) пациентам c камнями мочеточника размерами ≤ 7 мм и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов [89]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. Так вероятность самопроизвольного отхождения камня из мочеточника составляет 87%, 72%, 47% и 27% при размере камня 1, 4, 7, 10 мм соответственно. Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель [90,91, 92, 93]. Рекомендуется прекращение МЛТ при отсутствии положительной динамики миграции камня в течение 28 дней и применение хирургических методов лечения[93,94, 95, 96]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: медикаментозная литокинетическая терапия может применяться у информированных пациентов, когда активное удаление конкремента не показано. Данная терапия должна быть экстренно прекращена в случае развития осложнений (инфекция, некупируемая почечная колика, снижение функции почки) [34]. Вероятность отхождения конкремента из мочеточника обусловлена его размером и локализацией. #Тамсулозин** – один из наиболее часто используемых для МЛТ селективных α1-адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) на территории РФ при условии отсутствия...

Метафилактика мочекаменной болезни Образование камней в почках является результатом метаболических нарушений в виде гиперэкскреции с мочой комплекса камнеобразующих веществ, сдвигов рН мочи, низкого диуреза, сбоев гормональной регуляции и т.д. Системность поражения организма в том числе подтверждается высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни, так до 50% пациентов в течение 5 лет и 75% в течение 20 лет, отмечают повторное камнеобразование даже после полного удаления камней [365]. Метафилактика в зависимости от типа литогенных нарушений и применяемой терапии позволяет снизить риск рецидива камнеобразования в среднем примерно на 50% [366, 367, 368] что влечёт за собой снижение на 41% вероятности госпитализации и на 23 % вероятности оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни. [369]. 5.1 Диагностические методы. К группе высокого риска относятся пациенты с наличием хотя бы одного фактора риска, указанного в таблице 1. Группа высокого риска МКБ [26, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384] Таблица 1. Факторы риска рецидива мочекаменной болезни Общие факторы Раннее начало мочекаменной болезни (дети, подростки) Семейный анамнез мочекаменной болезни Рецидивный уролитиаз Два и более мочевых камня Единственная почка Хроническая болезнь почек (ХБП) По типу камней Камни, содержащие брушит (CaHPO4.2H2O) Мочекислые камни Инфекционные камни Заболевания, связанные с камнеобразованием Гиперпаратиреоз Метаболический синдром Повышенный уровень витамина D Минеральное нарушение костной ткани Саркоидоз Нефрокальциноз Поликистозная болезнь почек (ПКД) Желудочно-кишечные заболевания (шунтирование тощей и подвздошной кишки, резекция кишечника, болезнь Крона, нарушения всасывания, кишечная гипероксалурия после отведения мочи, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, деривация мочи) и бариатрическая хирургия Повреждение спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь Генетически обусловленное камнеобразование Цистинурия (тип A, B и AB) Первичная гипероксалурия (PH) Ацидоз почечных канальцев (RTA) I типа 2,8-дигидроксиаденинурия Ксантинурия Синдром Леша-Найхана Муковисцидоз Образование камней, вызванное лекарственными препаратами Анатомические аномалии, связанные с образованием камней Медуллярная губчатая почка (трубчатая эктазия) Обструкция мочеточниково-лоханочного сегмента Дивертикул чашечки, киста чашечки Стриктура...

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВМП – верхние мочевые пути ВУ – внутривенная урография ТНЛ – трансуретральная нефролитотрипсия ДИ – доверительный интервал ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия ИМП – инфекция мочевых путей МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей. ЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегмент мг – миллиграмм МЛТ – медикаментозная литокинетическая терапия Мкмоль – микромоль мм – миллиметр Ммоль – миллимоль МиниПНЛ – мини перкутанная нефролитотрипсия с использованием лазера МНО – международное нормализованное отношение МКБ – мочекаменная болезнь МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МП – мочевой пузырь НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства ПНЛ – перкутанная нефролитотрипсия РКИ – рандомизированное клиническое исследование см – сантиметр СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ТУЛ – трансуретральная уретеролитотрипсия ТНЛ – трансуретральная нефролитотрипсия ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия ЭКИРХ – эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия AUA – American Urological Association (Американская ассоциация урологов) EAU – European Association of Urology (Европейская ассоциация урологов) HU – единица Хаунсфильда mSv – миллизиверт

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20% [8], выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию, так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция составила 1,75 к 1 [9]. Рецидивирование мочекаменной болезни отмечается в 30-50% в течение 5-10 лет после первого эпизода [10]. Распространенность МКБ варьирует от 2 до 15% в различных регионах мира, с общей тенденцией к увеличению. В 2005 г. было в Российской Федерации зарегистрировано 656 911 случаев МКБ, а в 2019 г. выявлен 889 891 случай. Прирост заболеваемости уролитиазом с 2005 по 2019 гг. составил 35,45% и это повышение было достаточно равномерным. Анализ заболеваемости МКБ на 100 000 населения показал, что Магаданская область (1081,3 случая) и Алтайский край (1070,2 случая) были регионами-лидерами по распространенности уролитиаза в 2005 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости МКБ на 100 000 населения в 2019 г. зафиксированы в Алтайском крае (1345,7 случая), Амурской области (954,5 случая), Ямало-Ненецком автономном округе (1034,4 случая). На основании данных пациентов с мочекаменной болезнью, содержащихся в реестре «Rochester Epidemiology Project», с 1984 по 2003 г., которые включали данные КТ почек 2 239 пациентов, была разработана номограмма для расчета риска рецидива, именуемая «ROKS» номограммой [11]. Согласно этой номограмме симптомный рецидив после первого эпизода камнеобразования встречается со следующей частотой: 11% в 2 года, 20% в 5 лет, 31% в 10 лет, и 39% в 15 лет. В настоящее время в России данная номограмма доступна в бесплатном приложении для смартфонов «StoneMD Мочекаменная болезнь» [12].

Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки. При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать бессимптомно [33]. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия, периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника [34, 35].

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи компьютерной томографии. Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия [34, 35]. Также возможно бессимптомное течение [33]. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение [34, 35]. Диагноз устанавливается на основании сбора анамнеза, жалоб пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием. Рекомендуется с целью первичной диагностики при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на МКБ детализировать наличие: семейного анамнеза МКБ; сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способствующих развитию мочекаменной болезни; ранее выполнявшихся операций, как на органах мочевой системы, так и желудочно-кишечном тракте, включая бариатрические операции; воспалительных заболеваний мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и эпизоды камневыделения в анамнезе [36, 37, 38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лекарственные препараты, кристаллизующиеся в моче – Аллопуринол**, Амоксициллин**, Цефтриаксон**, Фторхинолоны, Эфедрин, Индинавир, Сульфаниламиды (J01E: Сульфаниламиды и триметоприм), Триамтерен (в составе препарата Гидрохлортиазид+Триамтерен), Зонисамид. Лекарственные препараты, создающие условия для камнеобразования – Ацетазоламид**, Аллопуринол**, Аскорбиновая кислота**, Препараты кальция, Фуросемид**, Слабительные средства, Эргокальциферол, Топирамат**.

Рекомендуется в рамках физикального обследования выполнять пациентам с МКБ пальпацию поясничной области и живота с целью выявления локализации боли и дифференциального диагноза с заболеваниями органов брюшной полости [34, 40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: физикальное обследование может выявить болезненность поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями брюшной полости [34, 35].

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) пациентам с МКБ с целью определения наличия и выраженности воспалительной реакции [6, 35] 1 . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) [34]. Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с МКБ с целью выявления косвенных признаков инфекции мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии [34, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического (исследование уровня креатинина в крови) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: определение уровня креатинина в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточности [34]. Рекомендуется выполнение анализа минерального состава мочевых камней (код A09.28.018) при помощи достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения камня или после его активного удаления с целью определения дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора оптимального метода метафилактики в амбулаторном порядке [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо выполнение повторного анализа минерального состава мочевого камня при истинном рецидиве камнеобразования. Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены c определением чувствительности к антибиотикам пациентам с МКБ для выявления бактериурии перед выполнением плановой операции с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения интра- и послеоперационных инфекционных осложнений [41, 524, 525]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Несмотря на то, что положительный посев мочи является значимым фактором риска развития инфекционных осложнений, порядка 16% пациентов с подтвержденной бактериурией в мире подвергаются хирургическому лечению мочекамееной болезни.В рутинной...

Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001) пациентам с камнями почек и мочеточника при планировании консервативного или оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов мочевых путей, определения их локализации, размеров, плотности и количества [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является нативная (без контрастного усиления) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - чувствительность метода составляет 96%, специфичность до 100%. Она дает возможность определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камня, тогда как знание последнего позволяет предсказать эффективность дистанционной литотрипсии. МСКТ позволяет определить расстояние от кожи до камня и информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффективность активного удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осложнений [16, 51, 52, 53]. Нативная МСКТ может выявить ксантиновые и уратные (мочекислые) камни, которые не видны при обзорной урографии, единственный тип камней, не определяющийся на МСКТ, это индинавировые камни [54]. При диагностике конкрементов мочевыводящих путей бесконтрастная МСКТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с внутривенной урографией (ВУ) и УЗИ [44, 45, 49, 55, 56, 57, 58, 59]. Преимущество нативной МСКТ заключается в быстроте выполнения исследования (не требуется определение уровня креатинина крови перед выполнением исследования), низком уровне облучения, возможности проведения исследования при почечной недостаточности. При этом важно понимать, что в некоторых случаях для уточнения диагноза, определения внутренней анатомии мочевых путей и определения функции почки необходимо выполнение контрастного усиления [60] . Рекомендуется применять бесконтрастную МСКТ почек и мочевыводящих путей в низкодозном режиме при обследовании пациентов с МКБ и индексом массы тела <30 с целью снижения лучевой нагрузки [61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69]. Уровень убедительности рекомендаций А...

Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента

Специфическая реабилитация пациентов с МКБ после перенесенного приступа почечной колики или перенесенной операции по поводу мочекаменной болезни ввиду отсутствия данных об эффективности последней не применяется [361, 362, 363, 364]. Необходимо учитывать, что после чрескожных операций риск отсроченных кровотечений, связанных с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы составляет 1,5% в течение первого месяца, в связи с чем рекомендуется избегать в данный период после операции интенсивных физических нагрузок.

Показания для плановой госпитализации : 1) Камни почек, требующие оперативного вмешательства; 2) Камни мочеточников, требующие оперативного вмешательства; 3) Социальный статус пациента, требующий удаления бессимптомных камней мочевой системы. Показания для экстренной госпитализации : 1) Инфекционные осложнения МКБ; 2) Некупируемый болевой синдром, вызванный камнями мочевой системы; 3) Полная обструкция ВМП камнем; Показания к выписке пациента из стационара : 1) Восстановление оттока мочи из почки; 2) Отсутствие признаков системного воспаления; 3) Отсутствие риска осложнений МКБ. Необходимо подробно информировать пациента с показанием к оперативному лечению МКБ обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства. Уровень GPP Комментарии: cовременная клиническая практика лечения МКБ включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. Однако, у каждой из операций имеются различия в частоте рисков развития осложнений, времени избавления от камня и степени ее инвазивности. Зачастую, выбор операции зависит от предпочтений врача, что приводит к отсутствию осведомленности пациента о плюсах и минусах той или иной операции и, тем самым, усугубляет его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения МКБ и их осложнениях.

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина в крови) Да/нет 3 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условнопатогенные микроорганизмы и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (если не выполнено на амбулаторном этапе в течение 2-х месяцев до госпитализации) Да/нет 4 Выполнена бесконтрастная компьютерная томография почек и мочевыводящих путей (Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (A06.30.005.001) + Спиральная компьютерная томография органов таза у женщин / у мужчин (A06.20.002.001 / A06.21.003.001)) Да/нет 5 Пациенту рекомендовано выполнение анализа минерального состава мочевого камня, отошедшего самостоятельно либо удаленного при хирургическом лечении (код A09.28.018) Да/нет 6 Выполнено дренирование ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомы пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции Да/нет 7 Использована страховая струна-проводник во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ Да/нет 8 Выполнена предварительная установка катетера в ВМП на срок не менее 5 дней до операции при планировании выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха Да/нет 9 Выполнена ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений (бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции> 60 мин, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа) Да/нет 10 Выполнена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами при хирургическом вмешательстве Да/нет 11 В результате консервативного (литокинетическая терапия) либо хирургического лечения (ДУВЛ, ТУЛ, антеградная перкутанная уретеролитотрипсия, лапароскопическая либо открытая уретеролитотомия) устранена обструкция верхних мочевых путей камнем. Да/нет

Руководитель рабочей группы : Мартов Алексей Георгиевич – д.м.н., член-корр РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии МБУИНО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, с.н.с. МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, руководитель центра урологии ЦКБ Гражданской Авиации, г. Москва. Секретарь рабочей группы : Харчилава Реваз Ревазович – к.м.н., директор Учебного центра врачебной практики “Praxi Medica” ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва. Члены рабочей группы : Акопян Гагик Нерсесович – д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАOУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва; Гаджиев Нариман Казиханович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии СПбГУ, аместитель директора по медицинской части (урология) Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ, г. Санкт-Петербург; Просянников Михаил Юрьевич - д.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры биомедицинской безопасности МГТУ им. Н.Э. Баумана, г. Москва; Малхасян Виген Андреевич – д.м.н., заведующий урологическим отделением №67 Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С.П. Боткина, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, г. Москва. Конфликт интересов: все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций - специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: урология терапия общая врачебная практика (семейная медицина) хирургия анестезиология-реаниматология Таблица 1 – Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования Таблица 2 – Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3 – Шкала определения УУР для диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы...

Стратификация МКБ по этиологии камнеобразования: Метаболические Инфекционные камни Генетически обусловленные камни Вызванные приемом лекарственных препаратов Кальция Оксалат; Кальция Фосфат; Мочевая кислота. Магния-аммония фосфат; Карбонат апатит; Урат аммония. Цистин; Ксантин; 2,8-Дигидрокси-аденин. Аллопуринол**; Цефтриаксон**; Фторхинолоны; Эфедрин; Индинавир. Стратификация МКБ по химическому составу камня: Химический состав Название минерала Частота встречаемости Кальция Оксалат Моногидрат Вевеллит 60-70% Кальция Оксалат Дигидрат Ведделит 10-15% Мочевая кислота Урицит 10% Дигидрат мочевой кислоты Урицит 2-5% Урат аммония 0.5-1% Карбонат апатит Далит 5% Кальция гидрогенфосфат Брушит 1% Магния-аммония фосфат Струвит 5-10% Цистин Цистин 0.5% Стратификация МКБ по рентген контрастности камня: Рентген контрастные Слабо рентген контрастные Рентген неконтрастные Кальций оксалат моногидрат Магний аммоний фосфат Мочевая кислота Кальция оксалат дигидрат Апатит Урат аммония Кальция фосфат Цистин Ксантин 2.8 Дигидроксиаденин Лекарственные камни Стратификация МКБ по группе риска рецидива: Общие факторы Раннее начало мочекаменной болезни (дети, подростки) Семейный анамнез мочекаменной болезни Рецидивный уролитиаз Два и более мочевых камня Единственная почка Хроническая болезнь почек (ХБП) По типу камней Камни, содержащие брушит (CaHPO4.2H2O) Мочекислые камни Инфекционные камни Заболевания, связанные с камнеобразованием Гиперпаратиреоз Метаболический синдром Повышенный уровень витамина D Минеральное нарушение костной ткани Саркоидоз Нефрокальциноз Поликистозная болезнь почек (ПКД) Желудочно-кишечные заболевания (шунтирование тощей и подвздошной кишки, резекция кишечника, болезнь Крона, нарушения всасывания, кишечная гипероксалурия после отведения мочи, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, деривация мочи) и бариатрическая хирургия Повреждение спинного мозга, нейрогенный мочевой пузырь Генетически обусловленное камнеобразование Цистинурия (тип A, B и AB) Первичная гипероксалурия (PH) Ацидоз почечных канальцев (RTA) I типа 2,8-дигидроксиаденинурия Ксантинурия Синдром Леша-Найхана Муковисцидоз Образование камней, вызванное лекарственными препаратами Анатомические аномалии, связанные с образованием камней Медуллярная губчатая почка (трубчатая эктазия) Обструкция мочеточниково-лоханочного сегмента Дивертикул чашечки, киста чашечки Стриктура мочеточника...

Алгоритм обследования пациентов с симптомами МКБ (вне почечной колики): Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камней почки: Алгоритм ведения пациентов с показанием к оперативному вмешательству по поводу камня мочеточника: Алгоритм профилактики и метафилактики МКБ: Алгоритм метафилактики МКБ у пациентов группы высокого риска рецидивирования:

Камни в почках образовываются у 20% населения, чаще у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Камни в мочевых путях образуются в результате кристаллизации в моче минералов и солей. Они представляют собой твердую массу и могут иметь разнообразный химический состав: кальций-фосфат, кальций-оксалат, мочевая кислота, урат аммония, струвит, цистин и другие, а также их сочетание. Причины их образования могут быть также разными: нарушение обменных процессов, инфекции, генетические факторы, различные заболевания других систем и органов, Ваш образ жизни и пищевые пристрастия. Размер камня почки может достигать 8-10 см и принимать форму собирательной системы почек (коралл). При обнаружении камней в почках устанавливается диагноз - мочекаменная болезнь. К группе риска прогрессирования мочекаменной болезни относятся следующие факторы: − камни почек, обнаруженные в детском или подростковом возрасте; − мочекаменная болезнь есть или была у прямых родственников; − камень, содержащий брушит, мочевую кислоту или урат; − инфекция мочевой системы; − генетическая предрасположенность к образованию камней; − сужение мочеточников, чаще на уровне его отхождения от почки; − врожденные аномалии почек: подковообразная почка, удвоение мочевых путей, медуллярная губчатая почка и др.; − поликистоз почек; − нефрокальциноз (слишком много кальция в почках); − пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники или почки); − гиперпаратиреоз (чрезмерная продукция гормона околощитовидными железами); − заболевания желудочно-кишечного тракта (шунтирование тощей кишки, резекция кишечника, болезнь Крона); − саркоидоз и др. В ряде случаев камни почек не вызывают никаких неприятных ощущений. Они называются бессимптомными камнями и выявляются случайно при ультразвуковом и рентгенологическом обследовании. Однако, при их попадании в мочеточник и блокировке оттока мочи из почки может развиться острая, непереносимая боль в поясничной области – почечная колика. Почечная колика вызвана внезапным повышением давления в мочевых путях и стенке мочеточника. Боль приходит волнами и не уменьшается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой, рвотой, окрашиванием мочи кровью и лихорадкой. Почечная колика является чрезвычайной ситуацией, и требует немедленной медицинской помощи. Камни, которые не блокируют мочеточник, могут вызывать периодические тупые боли в боку и...