Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли. Проявляется продолжительными приступами двусторонней головной боли, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера. Головная боль (ГБ) — это патологическое состояние, возникающее при различных типах первичных головных болей (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и другие) или как вторичное проявление каких-либо заболеваний. Триггерные факторы могут вызвать приступ головной боли. С английского языка trigger переводится как «пуск», «запуск». Триггерные факторы часто путают с причинами ГБ. Сенситизация — повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов на обычную и/или подпороговую стимуляцию. Аллодиния — это боль вследствие воздействия раздражений, обычно её не вызывающих. Термические или механические повреждения часто приводят к аллодинии в месте повреждения. Аллодинию следует отличать от гипералгезии, то есть повышенной болевой чувствительности на раздражители, обычно вызывающие боль. Пароксизмальное состояние — это обобщенное понятие, которое включает в себя судорожные и бессудорожные пароксизмы эпилептического и неэпилептического характера. Пароксизмальное состояние — это приступ церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, склонностью к повторениям, стереотипностью.

Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ). Проявляется продолжительными приступами двусторонней головной боли, легкой или умеренной интенсивности, сжимающего, давящего или ноющего характера. Длительность приступа – от 30 минут до нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими признаками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается рвотой [1].

В патогенезе ГБН задействованы как периферические (мышечный спазм), так и центральные механизмы боли (центральная сенситизация и дезингибиция). ГБН связана с напряжением перикраниальных мышц, натягивающих шлем головы, возникающим как ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса. Доминирующую роль в формировании частых эпизодических и хронических ГБН играют центральные механизмы усиления боли, однако начальные звенья патогенеза ГБН связаны с напряжением перикраниальных мышц, которое возникает в ответ на воздействие стресса. ГБН провоцируется хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями [2]. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической зашиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных, с точки зрения взрослых, стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства [3]. Предрасполагающими факторами для возникновения ГБН являются высокий уровень тревожности у пациента, наличие значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, расстройства сна. Также следует учитывать психическое переутомление, зрительные нагрузки (в том числе связанные с учебой или работой, играми за компьютером), статическое (познотоническое) напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе), которые часто встречаются у современных детей и подростков. Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дезафферентациейантиноцицептивных релейных систем. Повышенная возбудимость ЦНС из-за повторяющейся и продолжительной перикраниальноймиофасциальнойимпульсации постулируется как возможная причина эпизодических ГБН и их перехода в хронические [4].

G44 Другие синдромы головной боли G44.2 Головная боль напряженного типа G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль G44.8 Другой уточненный синдром головной боли G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

В клинической практике наиболее удобно пользоваться Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3). Согласно последней версии МКГБ-3 (2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями [1]. В соответствии с МКГБ-3 в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты: 1) нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям; 2) частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году); 3 хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году). Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц [1].

Рекомендуется диагностика ГБН с жалобами на ГБ, которая должна быть основана на характерных клинических проявлениях в соответствии с диагностическими критериями, описанными в последней версии МКГБ-3 2018 года [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Диагностические критерии нечастых эпизодических ГБН по МКГБ-3 включают: A.По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих пунктам B-D. B Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток (у детей может быть до 30 минут). C. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик: - двусторонняя локализация; - стягивающий, давящий характер боли (не пульсирующая); - легкая или умеренная интенсивность (существенно не нарушает повседневную активность); - ГБ не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице). D. Оба из следующих симптомов: - отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); - только фотофобия или только фонофобия. E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 Если при мануальной пальпации у таких пациентов наблюдается повышенная болезненность перикраниальных мышц, то устанавливается диагноз нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц [1]. Диагностические критерии частых эпизодических ГБН по МКГБ-3 включают: A. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой от 1 до 14 дней в месяц (более 12 дней на протяжении в среднем более 3-х месяцев и менее 180 дней в год) и отвечающие критериям B-D. B. Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток (у детей может быть до 30 минут). C. Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик: - двусторонняя локализация; - стягивающий, давящий характер боли (не пульсирующая); - легкая или умеренная интенсивность (существенно не нарушает повседневную активность); - ГБ не усиливается при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице). D.Оба из следующих симптомов: - отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); - только фотофобия или только фонофобия. E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3. Если при мануальной пальпации у таких пациентов наблюдается повышенная болезненность перикраниальных мышц, то устанавливается диагноз частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц [1]....

Лечение ГБН включает фармакотерапию и немедикаментозные методы. Лечебная стратегия во многом зависит от частоты приступов ГБ, наличия коморбидных нарушений и степени их выраженности [2]. В лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. При эпизодической ГБН с частотой более двух приступов в неделю более предпочтительно профилактическое лечение, а не купирование приступов аналгетиками. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно индуцированной головной боли, поэтому основное значение приобретает профилактическая терапия [3, 4]. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется применение парацетамола** в разовой дозе 10-15 мг/кг у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю [2, 17]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий. Парацетамол** назначается в самом начале приступа. Возможно повторное применение препарата через 6-8 часов. Рекомендуется использовать ибупрофен** в разовой дозе 7,5 мг/кг массы тела у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности, но не превышающими частоту двух раз в неделю [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий. Ибупрофен** обычно назначается в начале приступа ГБ. Ибупрофен** по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом**, но не оказывает токсического действия на печень [19]. Рекомендуется использовать кетопрофен (M01AE03) (в форме лизиновой соли кетопрофена в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь)** в разовой дозе 40 мг у детей старше 6 лет для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности до трех раз в сутки [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется при частых приступах ГБН у детей применение более двух (максимум трех) раз препаратов, обладающих обезболивающим дейстивем, в неделю в виду высокого риска формирования лекарственного абузуса [2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется для купирования ГБН у детей...

БОС – биологическая обратная связь ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГБН – головная боль напряжения ГБ – головная боль ИВГ – идиопатическая внутричерепная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛИГБ – лекарственно индуцированная головная боль МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МКГБ-3 – международная классификация головных болей 3-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты УЗДГ – ультразвуковая допплерография ХГБН – хроническая головная боль напряжения ЦНС – центральная нервная система ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения ЭЭГ – электроэнцефалография ЭКГ – электрокардиография

ГБН – часто встречающееся заболевание, с распространенностью в течение всей жизни в общей популяции, в различных исследованиях от 30% до 78% [1]. По современным данным ГБН является наиболее распространенной формой первичных ГБ. Средний возраст начала заболевания – 7 лет. ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству [5]. В дальнейшем продолжается рост частоты встречаемости ГБН: среди взрослого населения она достигает 30–80%, что сопряжено со значительными социально-экономическими последствиями [6]. По данным Будчановой Н.Ю. и соавт. [7], структура ГБН выглядит следующим образом: нечастая ГБН отмечалась у 21,8% пациентов детского и подросткового возраста, частая ГБН – у 53,3% пациентов, хроническая ГБН – у 15,2%, возможная ГБН – у 9,7%. Эпидемиологические исследования головной боли у детей раннего возраста значительно затруднены из-за невозможности для детей четко описать свою боль и вспомнить особенности ассоциированных симптомов.

Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая [1]. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски» [8]. Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возникать утром, после пробуждения, если головная боль отмечалась накануне вечера. Головная боль при ГБН не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения головных болей от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны [1].

При сборе анамнеза и жалоб у ребенка необходимо обращать внимание на время дебюта головной боли, частоту возникновения, провоцирующие факторы развития головной боли, длительность и локализацию головной боли, описание характеристик боли (для ГБН характерны повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей или давящей, но непульсирующей головной боли, по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), которая не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки, а напротив, прогулка на свежем воздухе может облегчить головную боль) [4]. Также важно отметить наличие или отсутствие сопровождающих головную боль симптомов (для ГБН возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита, а фотофобия и фонофобия отмечаются редко и не развиваются одновременно) [1]. Р екомендуется всем пациентам тщательный сбор анамнеза и оценка жалобу детей с ГБ [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности головной боли в приступе ГБН [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. У детей оценку интенсивности головной боли в приступе с помощью ВАШ необходимо проводить совместно с родителями для получения более объективных результатов.

Рекомендуется проведения тщательного общеклинического и неврологического осмотра у детей с ГБ для исключения симптоматического характера головных болей [1, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. При неврологическом тестировании при ГБН не обнаруживаются общемозговые или очаговые неврологические симптомы, но при мануальной пальпации может наблюдаться повышенная болезненность перикраниальных мышц. Для выявления напряжения перикраниальной мускулатуры и определения «тригерных» точек проводится пальпация височной, лобной, затылочных областей, мышц задней поверхности шеи, трапециевидной и грудино- ключично-сосцевидных мышц. Рекомендуется проведение приемов (осмотров, консультаций) врачей специалистов при подозрении на симптоматическую природу ГБ [1, 4, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Наиболее часто прибегают к консультациям врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-травматолога-ортопеда, врача-эндокринолога, врача-нейрохирурга и других. Рекомендуется для выявления коморбидных нарушений проведение приема (осмотра, консультации) врача-психиатра у пациентов с выраженными эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами [8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Эмоционально-личностные, соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройствами могут приводить к учащению ГБ, значимо снижать качество жизни и часто требуют специальной терапевтической коррекции. Рекомендуется выявление типичных коморбидных нарушений у детей cГБН [3, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий. Коморбидные нарушения способствуют учащению ГБН и их обязательно надо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Наиболее частыми коморбидными нарушениями у детей с ГБН являются тревожные и/или депрессивные расстройства, нарушения поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, астенический синдром, нарушение сна и другие болевые синдромы.

Не рекомендуется применять лабораторные методы исследования у детей для диагностики ГБН [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: л абораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений. Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: Общий (клинический) анализ крови (B03.016.002), Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций (B03.016.001), Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) [1, 10, 12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5). Комментарий. Лабораторные и инструментальные исследования показаны только при подозрении на симптоматический характер ГБ. Российским обществом по изучению ГБ предложены следующие показания к поведению дополнительных исследований у пациентов с жалобой на головные боли [12]: 1.Подозрение на симптоматический (вторичный) характер головной боли: сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, невыполнение более одного критерия первичной ГБ); выполнение диагностических критериев вторичной ГБ; наличие одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности». 2. Требование пациента или его родственников. Из дополнительных методов наиболее часто применяются: общий (клинический) анализ крови (B03.016.002) для исключения анемии, признаков воспаления, динамическое измерение артериального давления (A02.12.002) во внеприступном периоде и во время приступа ГБ.

Не рекомендуется применять инструментальные методы исследования у детей для диагностики ГБН [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов нецелесообразно включение методов нейровизуализации в комплекс обследования пациентов с повторяющимися ГБ и отсутствием изменений в неврологическом статусе [13, 14]. Проведение ЭЭГ детям с повторяющимися ГБ (прежде всего – первичными ГБ) нецелесообразно, так как роль данного исследования в выяснении этиологии ГБ маловероятна. Рекомендуется при наличии у пациента одного или более настораживающих симптомов - «сигналов опасности» - для исключения вторичной природы ГБ проведение нейровизуализационных методов исследования: МРТ головного мозга (A05.23.009) или КТ головного мозга (A06.23.004) [4, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. МРТ и КТ головного мозга показывает наличие очаговых или структурных нарушений головного мозга. Существуют «сигналы опасности», когда необходимо проведение дополнительного обследования пациента с ГБ, а иногда и госпитализация [10, 15]: Внезапная впервые возникшая интенсивная ГБ; Прогрессивно нарастающая во времени интенсивность ГБ без эпизодов ремиссий; Изменение характера хронической ГБ; Сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 часа; Сочетание ГБ с нарушением сознания и расстройством поведения; Строго односторонняя ГБ боль, признаки внутричерепной гипертензии и системного заболевания. Рекомендуется для исключения вторичной природы ГБ исследование глазного дна (A12.26.012) у детей при ГБ [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Исследование глазного дна важно для исключения отека зрительного нерва и повышения внутричерепного давления. Также офтальмологическое обследование может включать определение остроты зрения, выявление выпадения полей зрения, спазма аккомодации.

Рекомендуется ведение дневника головной боли (Приложение А3) у детей с жалобами на ГБ для оценки частоты, длительности и интенсивности цефалгического синдрома [1, 4, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом обезболивающих препаратов целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение А3) [10]. Ведение дневника ГБ в течение 1-3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом обезболивающих средств в месяц. Использование дневника ГБ является обязательным для пациента при обращении в специализированные центры ГБ. Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики ГБН с мигренью, реже с вторичными ГБ: ГБ, связанной с изменением ликворного давления, с цервикогенной ГБ, ГБ при хронических риносинуситах, симптоматическими ГБ при других неврологических заболеваниях [8-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) – симптомокомплекс, при котором эпизоды повышения внутричерепного давления сочетаются с нормальными данными нейровизуализации – КТ (A06.23.004) или МРТ (A05.23.009) головного мозга . ГБ часто носит диффузный характер, с максимальной болезненностью в лобной области. Как правило, боль постоянная, но могут быть периоды уменьшения или усиления ее интенсивности. ГБ усиливается при кашле, чихании, наклоне головы вниз. Одновременно у пациента с ИВГ отмечаются двоение и боль в глазах, шум в ушах. При обследовании обнаруживается отек диска зрительного нерва и паралич VI черепного нерва. Благодаря наличию этих симптомов постановка диагноза не вызывает сложностей, но в редких случаях у пациентов с ИВГ нет значительного отека диска зрительного нерва, что затрудняет диагностику [16]. При подозрении на цервикогенные ГБ показано проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, снимок атланто-окципитального сочленения или МРТ шеи. Для ГБ, связанной с перенесенной травмой шейного отдела позвоночника, характерны: возникновение боли после нагрузки на шейный отдел позвоночника (кувырки, ушибы головой, резкие движения головой), локальная боль в шее, затылочной области и...

Рекомендуется разъяснение роли провоцирующих факторов (познотонического мышечного напряжения, избыточного эмоционального напряжения, стресса, нарушений сна и др.) и необходимости избегать их детям и подросткам с ГБН для профилактики развития ГБ [4, 8, 25, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: Прогрессирующая головная боль; Некупируемая головная боль; При подозрении на симптоматическую природу головной боли у ребенка с наличием «сигналов опасности». Показания для экстренной госпитализации: Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания; Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами; Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой; Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой; Головная боль крайне высокой интенсивности – 10 баллов по ВАШ. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Купирование головной боли; Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале; Выяснение причины вторичной головной боли и выбор адекватного лечебного подхода.

Исходы и прогноз По данным популяционных исследований, распространенность ГБН в течение жизни достигает 78% [6]. Эти данные свидетельствуют о существенном росте при переходе от детского и подросткового возраста ко взрослому частоты встречаемости случаев ГБН. Таким образом, течение ГБН может иметь длительный, многолетний характер, при этом возможна хронизация заболевания. При своевременной диагностике и адекватной терапии у многих пациентов детского возраста с ГБН может быть достигнута клиническая ремиссия [2, 4, 25].

Критерии качества специализированной медицинской помощи детям и подросткам с головной болью напряжения [4, 8, 25, 29]. № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена клиническая диагностика ГБН в соответствии с критериями МКГБ-3 Да/Нет 2. Проведена пальпация перикраниальных мышц Да/Нет 3. Проведена оценка дневника ГБ Да/Нет 4. Проведено выявление типичных ГБН у детей коморбидных нарушений Да/Нет 5. Проведена дифференциальная диагностика ГБН Да/Нет 6. Проведена когнитивно-поведенческая терапия для разъяснения природы заболевания и необходимости модификации образа жизни Да/Нет 7. Проведены нефармакологические методы, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (постизометрическая мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др.) Да/Нет 8. Рекомендовано назначение парацетамола** или ибупрофена** для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности у детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю Да/Нет 9. Проведена профилактическая терапия у детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц Да/Нет 10. Выполнен динамический осмотр при недостаточной удовлетворенности пациента или наличии нежелательных явлений и скорректирована тактика лечения Да/Нет

• 1. Артеменко Ада Равильевна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института Профессионального Образования, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 2. Бурсагова Бэлла Ибрагимовна , к.м.н., врач-невролог отделения психоневрологии и психосоматической патологии,ст.н.сотр. лаборатории нервных болезней Центра детской психоневрологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»Минздрава России. 3. Гузева Валентина Ивановна , д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ, Главный внештатный детский специалист невролог МЗ РФ. 4. Гузева Виктория Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ. 5. Гузева Оксана Валентиновна , д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ. 6. Заваденко Николай Николаевич , д.м.н. профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 7. Кузенкова Людмила Михайловна , д.м.н., профессор, начальник центра детской психоневрологии и психосоматической патологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России. 8. Куренков Алексей Львович , д.м.н., заведующий лабораторией нервных болезней Центра детской психоневрологии, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»Минздрава России. 9. Нестеровский Юрий Евгеньевич , к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики генетики имени академика Л.О. Бадаляна Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 10. Охрим Инна Владимировна , к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ. 11. Петрова Наталия Валерьевна , к.м.н., врач-клинический фармаколог, заведующая отделением клинической фармакологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей»Минздрава России. 12. Рачин Андрей Петрович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, зав. отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии»...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; Врачи-неврологи; Врачи-психиатры; Психологи; Врачи-неонатологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи- рентгенологи Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре; Врачи-инфекционисты Врачи функциональной диагностики Врачи радиологи Врачи клинической лабораторной диагностики Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии...

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Информация о лекарственных препаратах: Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»; Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu). Примеры диагнозов: Нечастая эпизодическая головная боль напряжения без напряжения перикраниальных мышц Частая эпизодическая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц Хроническая головная боль напряжения с напряжением перикраниальных мышц Дневник головной...

Алгоритм ведения пациента с ГБН ГБ – головная боль ГБН – головная боль напряжения МКГБ-3 – международная классификация головных болей 3-го пересмотра ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения ХГБН – хроническая головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной (доброкачественной) головной боли, т.е. она не связана с какими-либо очаговыми или структурными нарушениями в головном мозге. ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству. Средний возраст начала заболевания – 7 лет. ГБН проявляется продолжительными (от 30 мин до 7 суток, у детей может быть до 30 минут) приступами двусторонней головной боли (ГБ), легкой или умеренной интенсивности. ГБ чаще всего описывается как постоянная, давящая или сжимающая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков, иногда возникает иррадиация в затылочную область и заднюю поверхность шеи, тогда ГБ может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски». Часто ГБН связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры, что можно определить при пальпации мышц. Обычно ГБ появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Важно, что при ГБН головная боль не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице). У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения ГБ от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 2018 года (МКГБ-3) в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты: 1) нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям; 2) частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году); 3) хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году). Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц. По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов включение методов...