Головная боль напряжения (ГБН)

Абузусная головная боль ( АГБ ) - см. лекарственно-индуцированная головная боль. Виновные препараты (препараты, которыми злоупотребляют) – препараты, которые при избыточном приеме могут приводить к развитию лекарственно-индуцированной головной боли (все классы анальгетиков). Вторичные головные боли (ГБ) - ГБ, являющиеся симптомом другого заболевания (симптоматические) ГБ, возникающие denovo в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием, которое согласно по научным данным может быть причиной ГБ. Головная боль напряжения (ГБН) - одна из наиболее распространенных форм первичной ГБ, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) - болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи. Ингибиторные антиноцицептивные механизмы - система нисходящего противоболевого или антиноцицептивного контроля. Коморбидные нарушения (КН) - одно или несколько патологических состояний, наблюдающихся у одного больного, этиопатогенетически связанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого их них. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – клиническая разновидность вторичной хронической ГБ, развивающаяся у пациентов с первичными ГБ (мигренью и ГБН) при избыточном применении препаратов для купирования ГБ. Лекарственный абузус (ЛА) - избыточное применение лекарственных препаратов для купирования ГБ, обладающих обезболивающим действием. Первичные головные боли - идиопатические (доброкачественные) ГБ, которые не связаны с органической патологией головного мозга, церебральных сосудов, любых структур головы и шеи и системными заболеваниями. Периферическая сенситизация – повышенный ответ возбужденных ноцицептивных нейронов периферической нервной системы на обычную и/или подпороговую стимуляцию. Триггеры головной боли - эндогенные и экзогенные факторы, способные спровоцировать приступ/эпизод ГБ. Факторы хронизации головной боли - генетические, метаболические, средовые, поведенческие и/или психические факторы, способствующие учащению имеющейся ГБ. Хронизация головной боли - постепенное увеличение числа дней с ГБ в месяц. Хронические головные боли - ГБ, которые возникают 15 и более дней в месяц в течение >3 месяцев. Центральная сенситизация (ЦС) - усиление нервных импульсов в центральной нервной системе, что приводит к гиперчувствительности организма к болевым ощущениям. ЦС отражает повышенную активность систем восприятия боли, сниженную активность нисходящих ингибирующих боль путей и в результате нарушение эндогенного контроля боли. Цефалгия – головная боль (синоним).

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли (ГБ), проявляющаяся двухсторонней ГБ давящего или стягивающего характера, слабой или умеренной интенсивности продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. ГБ не усиливается при обычной физической активности и не сопровождается тошнотой, но могут наблюдаться снижение аппетита, фото- или фонофобия [1].

В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы [2, 3]. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга [3, 4]. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН [3]. При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома [2, 3, 5].

G44 Другие синдромы головной боли G44.2 Головная боль напряженного типа G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках G44.8 Другой уточненный синдром головной боли G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

В соответствии с последней версией Международной классификаций расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (МКГБ-3, 2018), ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям (часть I, МКГБ-3), которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями (таб.1) [1]. Таблица 1. Оглавление Международной Классификации Головной Боли-3 (2018) [1] Часть I. Первичные головные боли 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Тригеминальные вегетативные цефалгии 4. Другие первичные ГБ Часть II. Вторичные головные боли 5. ГБ, связанные с травмой или повреждением головы и/или шеи 6. ГБ, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи. 7. ГБ, связанные с не сосудистыми внутричерепными поражениями 8. ГБ, связанные с различными веществами или их отменой 9. ГБ, связанные с инфекциями 10. ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12. ГБ, связанные с психическими расстройствами Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли 13. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли 14. Другие ГБ В соответствии с МКГБ-3 выделяют две основные формы ГБН: эпизодическую (ЭГБН) , возникающую не более 15 дней в месяц (или 180 дней в течение года) и хроническую (ХГБН) - более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). ЭГБН в свою очередь подразделяют на частую и нечастую ЭГБН (с последней формой пациенты как правило не обращаются за медицинской помощью). В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «без напряжения» и значительно чаще встречаемую - «с напряжением перикраниальных мышц» [4]. При невыполнении одного из критериев ГБН может быть поставлен диагноз «Возможная головная боль напряжения» (табл. 2) [1]. Таблица 2. Классификация головной боли напряжения (согласно Международной классификации головной боли-3, 2018) [1] 2. Головная боль напряжения 2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) 2.1.1. Нечастая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.1.2. Нечастая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2.Частая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) 2.2.1. Частая ЭГБН,...

Рекомендуется клиническая диагностика, основанная на специфических клинических проявлениях ГБН и соответствии клинической картины заболевания диагностическим критериям в соответствии с последней версией Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [1]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли. В таблицах 3а-3i представлены диагностические критерии эпизодической и хронической ГБН и их подтипов. Таблица 3а. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1] 2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения А. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающие критериям В– D В. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней С. ГБ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик: 1. двухсторонняя локализация; 2. давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер; 3. легкая или умеренная интенсивность боли; 4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице). D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты; 2. только фото- или только фонофобия. Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 Таблица 3b. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1] 2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой эпизодической ГБН из МКГБ-3 B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации Таблица 3с. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1] 2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой...

Ведение пациентов с ГБН включает три подхода: поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое)лечение [2, 8, 10, 13]. Основными целями лечения ГБН являются снижение частоты, интенсивности болевых эпизодов и повышение качества жизни пациентов. Стратегии лечения ГБН включают нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных нарушений, в первую очередь, психических расстройств, и при необходимости преодоление лекарственного абузуса/лечение ЛИГБ. 3.1. Поведенческая терапия Рекомендуется пациентам с ГБН поведенческая терапия, направленная на разъяснение природы заболевания и необходимости модификации образа жизни пациента с ГБН [2,5,10,39] в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: основные положения поведенческой терапии включают: разъяснение пациентам доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения и разубеждение в наличии органической причины ГБ; обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБ); разъяснение роли провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии и фобических нарушений); разъяснение необходимости обучения психологическому и мышечному расслаблению; обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов; разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов. 3.2 Купирование эпизодов головной боли Для купирования эпизодов ГБН следует применять препараты с обезболивающим действием (таб.6). Таблица 6. Лекарственные...

Абузусная головная боль ГБН Головная боль напряжения Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) Лекарственный абузус Лечение приступа ГБН Поведенческая терапия Профилактика ГБН Хроническая ГБН Хроническая ежедневная головная боль

АГБ – абузусная головная боль БОС – биологическая обратная связь ВАШ – визуальная аналоговая шкала ГБ – головная боль ГБН – головная боль напряжения ДПМ – дисфункция перикраниальных мышц КН – коморбидные нарушения КПТ – когнитивно-поведенческая терапия ЛИГБ – лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль ЛФК - лечебная физкультура МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МКГБ-3 – Международная классификация головных болей 3-го пересмотра МРТ - магнитно-резонансная томография МТС – мышечно-тонический синдром МФС – миофасциальный синдром НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) РКИ – рандомизированные клинические исследования СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХГБН – хроническая головная боль напряжения ХМ – хроническая мигрень ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения

В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные (болевые) механизмы [2, 3]. Периферические механизмы связаны с болезненным напряжением мышц головы и шеи, гипоксией мышц и выделением в кровь болевых провоспалительных медиаторов. В результате повышается возбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга [3, 4]. Основной центральный механизм ГБН заключается в снижении активности ингибиторной антиноцицептивной системы ствола мозга, что облегчает передачу болевых импульсов и приводит к формированию центральной сенситизации (ЦС), что в свою очередь способствует хронизации ГБН [3]. При эпизодической ГБН (ЭГБН) существенную роль играют периферические патологические факторы, при хронической ГБН (ХГБН) – центральные, связанные с развитием ЦС. Аффективные нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации имеющегося болевого синдрома [2, 3, 5].

ГБН проявляется повторяющимися эпизодами двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (см. Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; напротив, прогулка и легкая физическая нагрузка могут облегчить ГБН. Сопровождающие симптомы не характерны, однако возможно возникновение легкой тошноты и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени [1].

Основными жалобами пациента с ГБН являются повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей и непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или всей головы слабой или умеренной интенсивности (4-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (Приложение Г2). ГБ не усиливается при выполнении обычной физической нагрузки; для ГБН не характерны сопутствующие симптомы, однако возможна легкая тошнота и снижение аппетита. Фотофобия и фонофобия при ГБН отмечаются редко и не развиваются одновременно, как при мигрени [1]. Эпизоды ГБ имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней; при ХГБН возможно присутствие ГБ на протяжении всего дня с периодическими усилениями и облегчениями боли. Эпизоды ГБ провоцируются психическим или позным напряжением головы и шеи, а облегчаются в состоянии психологической релаксации и/или при расслаблении перикраниальных мышц [2, 6, 8]. Поэтому частота болевых эпизодов может увеличиваться в периоды эмоционального напряжения и интенсивной работы, связанной с перенапряжением мышц головы, лица и шеи, и напротив, снижаться при положительных эмоциях, психологическом и мышечном расслаблении. Рекомендуется у пациентов с ГБН выявлять сопутствующие коморбидные нарушения (КН), которые могут поддерживать мышечное напряжение и существенно ухудшать качество жизни пациентов с ГБН. [2, 8, 10]. Анализ наличия коморбидности проводится в рамках в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации врача-невролога (B01.023.002) на основании анамнеза и жалоб пациента (A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.02.001 Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях мышц, A01.03.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы, A01.07.003.001 Пальпация при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, A01.30.009 Сбор анамнеза и жалоб терапевтический, A01.29.001 Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии)). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: коморбидные нарушения способствуют учащению эпизодов (хронизации) ГБН и требуют терапевтической коррекции. Наиболее частыми КН у пациентов с ГБН являются депрессия, тревожные расстройства (в том числе, панические атаки),...

Клиническая диагностика ГБН наряду с анализом жалоб и анамнеза включает неврологический осмотр. Рекомендуется у всех пациентов с ГБН исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБН [10, 14, 15] в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при типичном течении ГБН не обнаруживается патологических изменений в неврологическом статусе. Может отмечаться снижение настроения, признаки повышенной тревожности, вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости в виде симптома Хвостека I - III степени), неспособность пациента к психологическому и мышечному расслаблению. Рекомендуется у всех пациентов с ГБН провести пальпацию перикраниальных мышц с целью выявления болезненного мышечного напряжения в одной или более мышечных группах [2, 4, 6, 10] в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.003 Пальпации при патологии центральной нервной системы и головного мозга. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: с инонимы мышечного напряжения: дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), мышечно-тонический синдром (МТС), мышечный спазм. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании с обеих сторон в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, а также в области задней группы мышц шеи (ременных, нижних косых). При выявлении болезненного напряжения в одной или более мышечных группах следует поставить соответствующий диагноз, например: «ХГБН с напряжением перикраниальных мышц» [1]. Рекомендуется при выявлении болезненного...

Поскольку диагностика ГБН является клинической, лабораторные методы не являются обязательными. Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра лабораторные методы исследования в связи с их не информативностью [4, 8, 10, 14, 15, 70]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: л абораторные методы исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений. Рекомендуются лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) [1, 2, 8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5).

Поскольку диагностика ГБН является клинической, инструментальные исследования не являются обязательными. Не рекомендуются пациентам с ГБН при типичной клинической картине и нормальных данных неврологического осмотра инструментальные исследования и консультации специалистов [8, 10, 14, 15, 70]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : инструментальные исследования не информативны в диагностике ГБН, поскольку не выявляют специфических для этого заболевания изменений. Рекомендуются при атипичной клинической картине ГБН или при выявлении одного или более «сигналов опасности» инструментальные исследования и консультации специалистов с целью исключения симптоматического характера ГБ (таб. 5), которые включают A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.007 Магнитно-резонансную ангиографию (одна область), A05.12.006 Магнитно-резонансную ангиографию с контрастированием (одна область), A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001), B01.028.001 прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный, B01.034.001 прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный) [8, 10, 14, 15, 70]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : нетипичное течение ГБН определяется как невыполнение 2-х и более диагностических критериев МКГБ-3. Настораживающие симптомы перечислены в таблице 5. В случае отсутствия технической возможности или наличии медицинских противопоказаний для проведения МРТ, показано выполнение A06.23.004 Компьютерной томографии головного мозга, A06.12.056 Компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга, A06.23.004.007 Компьютерной томографии сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием. Таблица 5. Перечень настораживающих симптомов - «сигналов опасности» у пациентов с головной болью [8, 10 - 14] 1) ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение 2) «Громоподобная ГБ» или ГБ, нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале за 1-2 секунды 3) Строго односторонняя ГБ 4) Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий 5) Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ 6) Атипичная мигренозная аура...

2.5.1 Дневник головной боли Для установления числа дней с ГБ в месяц (определение формы ГБН) и числа дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, целесообразно ведение пациентом дневника ГБ (Приложение A3.1) [2, 5, 8]. Ведение дневника ГБ в течение 1 - 3 месяцев помогает пациенту и врачу отличить один вариант ГБ от другого (например, приступ мигрени от эпизода ГБН), установить число дней с ГБ в месяц и число дней с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием в месяц. Рекомендуется использование дневника ГБ (Приложение A3.1) в специализированных центрах боли и головной боли у всех пациентов с подозрением на ГБН для облегчения дифференциальной диагностики с мигренью и для выявления лекарственного абузуса [2,6,8]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.2 Дифференциальная диагностика Рекомендуется у пациентов с нетипичным течением ГБН дифференциальная диагностика с мигренью, реже с вторичными цефалгиями: ГБ, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией, ГБ, связанной с изменением ликворного давления, миофасциальной дисфункцией перикраниальных мышц и с цервикогенной ГБ с целью установления более точного диагноза [2, 6, 8] в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога ( B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), включая A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.002 Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга; а также инструментальные исследования ( A05.23.009 Магнитно-резонансную томографию головного мозга, A05.12.005 Магнитно-резонансную венографию (одна область), а также при необходимости B01.029.001 прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, включая сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для облегчения дифференциальной диагностики ГБН с мигренью целесообразно ведение пациентом дневника ГБ. Для дифференциальной диагностики с перечисленными вторичными формами ГБ необходимы соответствующие дополнительные исследования. В случае отсутствия технической...

Реабилитационные мероприятия у пациентов с ГБН не разработаны. Рекомендуются пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН в дополнение к перечисленным нелекарственным методам медицинский массаж (A21.01.003 Массаж шеи медицинский; A21.01.003.001 Массаж воротниковой области; A21.03.007 Массаж спины медицинский), релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, аэробные физические упражнения, кинезиотерапия, остеопатия, спинальные манипуляции, мануальная терапия [2, 8, 55, 69]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). 4.1. Санаторно-курортное лечение Не разработано.

Рекомендуется разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов (в первую очередь, стресса и позного мышечного напряжения) и необходимости их избегать для профилактики ГБН рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003) [2, 8, 51, 53, 54, 63,64]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется для предотвращения учащения эпизодов ГБН разъяснение пациентам роли факторов хронизации ГБ: лекарственного абузуса, хронического эмоционального стресса, депрессии, тревоги и перенапряжения перикраниальных мышц, а также необходимости модификации образа жизни пациентов рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003) [2, 5, 8, 39]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: разъяснительная работа может проводиться врачами общей практики, терапевтами и неврологами, к которым обращаются пациенты с ГБН. Следует рекомендовать избегать длительной работы в вынужденной позе со статическим напряжением перикраниальных мышц, конфликтных и стрессовых ситуаций, избыточного приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, обучение психологическому и мышечному расслаблению.

Показания для экстренной госпитализации пациента в неврологическое отделение: Головная боль, сопровождающаяся изменением сознания Головная боль, сопровождающаяся лихорадкой и менингеальными симптомами Головная боль с нарастающей очаговой неврологической симптоматикой Головная боль с нарастающей общемозговой симптоматикой «Громоподобная» головная боль Показания для плановой госпитализации пациента в неврологическое отделение: Прогрессирующая головная боль Некупируемая головная боль Головная боль, связанная с избыточным потреблением опиоидов, спазмолитиков, психотропных средств и анальгетиков в комбинации. Показания к выписке пациентов из неврологического отделения: Купирование головной боли Уменьшение головной боли до 3-4 баллов по визуальной аналоговой шкале Успешная замена препарата злоупотребления на адекватную лекарственную терапию

Течение заболевания у пациентов с ГБН может существенно ухудшаться при отсутствии лечения и при применении неадекватного лечения. Одной из предпосылок для назначения неэффективного лечения является установление вместо диагноза «ГБН» ложных, так называемых «органических» диагнозов [2, 8, 70]. Примеры ошибочных диагнозов, маскирующих диагноз ГБН: дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз шейного отдела позвоночника; вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом; гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом, ГБ, связанная с артериальной гипертензией, цервикогенная ГБ. К установлению ложных диагнозов, как правило, приводит неверная трактовка результатов инструментальных исследований: выявленные неспецифические изменения расцениваются врачами как признаки органического поражения головного мозга или церебральных сосудов, что и является основанием для ошибочного диагноза [2, 8, 70]. Установление неверного диагноза, в свою очередь, приводит к выбору неправильной тактики лечения, чаще всего, к назначению психостимуляторов и ноотропных препаратов, которые не имеют доказательной базы в лечении ГБН и не облегчают состояние пациентов [2, 8, 70]. Таким образом, перечисленные ошибки диагностики и лечения могут способствовать хронизации ГБН и дальнейшему ухудшению качества жизни пациентов. Например, незначительное снижение линейной скорости кровотока на ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) краниовертебральных артерий часто является основанием для ошибочных диагнозов «дисциркуляторная энцефалопатия» или «хроническая ишемия головного мозга», незначительное расширение субарахноидальных пространств при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга – для диагноза «гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом», признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для диагноза «остеохондроз шейного отдела позвоночника с цефалгическим синдромом». Если вместо диагноза «ХГБН» устанавливается диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», то пациенту будут рекомендованы психостимуляторы и ноотропные препараты, а не антидепрессанты, обладающие доказанной эффективностью в лечении ГБН [8, 70]. 7.1 Оценка эффекта проводимой терапии у пациента с головной болью Рекомендуется профилактическое лечение считать эффективным, если частота эпизодов ГБН (число дней с ГБ в месяц) сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной...

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с головной болью напряжения [2, 6, 10]. № Критерий качества Выполнение Диагностика ГБН 1 Выполнена клиническая диагностика, основанная на специфических клинических проявлениях ГБН и соответствии клинической картины заболевания диагностическим критериям в соответствии с последней версией Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование ДА/НЕТ 2 Выполнено исследование неврологического статуса с целью исключения органической неврологической симптоматики и возможной симптоматической природы ГБН в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга ДА/НЕТ 3 Выполнена пальпация перикраниальных мышц с целью выявления болезненного мышечного напряжения в одной или более мышечных группах в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) на основании: A01.23.002 Визуального исследования при патологии центральной нервной системы и головного мозга, A01.23.003 Пальпации при патологии центральной нервной системы и головного мозга ДА/НЕТ 4 Выполнены лабораторные исследования при атипичной клинической картине ГБН, имеющей хотя бы один настораживающий симптом, указывающий на наличие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ, и/или при выявлении одного или более «сигналов опасности»: B03.016.002 Общий (клинический) анализ крови, B03.016.001 Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций, B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ДА/НЕТ 5 Выполнены инструментальные исследования и консультации специалистов при атипичной клинической картине ГБН или при выявлении одного или более «сигналов опасности» с целью исключения...

Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Ведущий научный сотрудник НИИ Общей Патологии и Патофизиологии Минобрнауки. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Алферова Вера Вадимовна , д.м.н., главный научный сотрудник НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Амелин Александр Витальевич , д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Артеменко Ада Равильевна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли», Член международной общественной организации «Международное общество головной боли», Член Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Екушева Евгения Викторовна , д.м.н., заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, ГУТА клиника, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли». Член комитетов по головной и лицевой боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли. Член...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи неврологи*, врачи-терапевты, врачи общей практики; студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты; преподаватели, научные сотрудники; *в т.ч. специалисты по диагностике и лечению ГБ (цефалгологи). В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества проведенных исследований по данной проблеме (табл.1-3). Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N323-ФЗ. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15ноября 2012г. N926н). Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019г. N103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx Приложение A3.1. Дневник ГБ НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРИНЕСТИ ЗАПОЛНЕННЫЙ ДНЕВНИК НА ПРИЕМ К СВОЕМУ ВРАЧУ! ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение. Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно. Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [Ö] клетки (1) в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она (и) возникла (и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий). Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы. Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно. Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было). Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х). Укажите время (час и минуты в 24-часовом...

Что такое головная боль напряжения? «Головная боль у меня может длиться несколько дней, я чувствую, как будто на мне надета тесная шапка, обруч или шлем; это больше похоже на напряжение или давление, чем на настоящую боль. Эти ощущения полностью не нарушают, но существенно ограничивает мою активность в течение дня». Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникать у каждого человека. Несмотря на то, что ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднять повседневную активность. Люди с частыми эпизодами ГБН должны наблюдаться у врача. Кто страдает ГБН? Большинство людей, время от времени, испытывают эпизоды ГБН, при этом у женщин она наблюдается чаще, чем у мужчин; ГБН может отмечаться и в детском возрасте. Какие бывают виды ГБН? Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) часто описывается как «нормальная» или «обычная» головная боль. Для ЭГБН характерны эпизоды боли продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Частота эпизодов ГБН может быть различной, как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни. Около 3-х человек из 100 испытывают ГБН большую часть времени (дней с ГБ больше, чем дней без неё). Это - хроническая головная боль напряжения (ХГБН), которая является одним из вариантов хронической ежедневной головной боли. В некоторых случаях ГБН присутствует постоянно, она может быть легкой, но полностью не проходит. Такой вариант течения ГБН является для человека постоянным стрессом и приводит к значительному снижению качества жизни. Каковы симптомы ГБН? Обычно ГБН описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев ГБН не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет или громкие звуки; иногда снижается аппетит. Что вызывает ГБН? Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь «болевых» субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны: -- Эмоциональное напряжение : повышенная тревожность,...

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала боли Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) Оригинальное название: Visual Analogue Scale (VAS) [71-73] Тип: шкала оценки Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли) Содержание: ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней делениями через 1 см от 0 до 10, где 0 баллов - «отсутствие боли», а 10 баллов - «сильнейшая боль, какую можно только представить. Ключ (интерпретация): более высокий балл указывает на большую интенсивность боли. Пояснения: например, показатель от 2 до 4 баллов указывает на незначительную интенсивность боли, от 5 до 7 на умеренную (среднюю) интенсивность, 8-9 – на очень сильную, 10 – на невыносимую, крайне интенсивную боль