Прочие первичные грыжи брюшной стенки

Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжевого мешка. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Пупочная грыжа – первичная грыжа с дефектом, расположенным по срединной линии в пределах пупочного кольца. Грыжа белой линии живота – первичная грыжа с центром дефекта, расположенным по срединной линии выше пупка до мечевидного отростка. Грыжа Спигелиевой линии – первичная грыжа с дефектом, расположенным в области полулунной линии. Поясничная грыжа – первичная грыжа с дефектом, расположенным в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда или треугольника Петита. Ранние осложнения грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. Ранние осложнения, связанные с грыжесечением разделяют на общие и местные. Под общими осложнениями следует понимать осложнения, связанные с нарушением жизненно важных функций организма, т.е. системные расстройства. К местным осложнениям относят те, которые возникают непосредственно в зоне оперативного действия. Поздние осложнения грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. Ущемлённая грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Ущемляются как наружные (в дефектах стенок живота), так и внутренние (в карманах брюшной полости, отверстиях диафрагмы и тазового дна) грыжи. Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого. Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок. Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Пристеночное ущемление – известно в литературе под названием «грыжа Рихтера». При этом кишка...

Первичная грыжа брюшной стенки – это выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через различные естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. К таким отверстиям («слабые места») относят, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, треугольник Петита и т.д. В зависимости от области, в которой находится грыжевой дефект, к первичным грыжам брюшной стенки относятся: пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, грыжа Спигелиевой линии и поясничная грыжа. Пупочная грыжа – это выхождение органов брюшной полости через пупочное кольцо. Грыжа белой линии живота – это выхождение органов брюшной полости через отверстие, расположенное по срединной линии на промежутке между мечевидным отростком и пупком. Наиболее частым местом локализации является эпигастральнная часть белой линии живота, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными. Грыжи также часто могут располагаться над пупочным кольцом, в связи с чем они получили название околопупочные или параумбиликальные грыжи. Грыжа Спигелиевой линии относится к боковым грыжам брюшной стенки. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания различают преперитонеальные грыжи, располагающиеся между поперечной фасцией и апоневрозом внутренней косой мышцы живота, интерстициальные грыжи, грыжевой мешок которых выходит между внутренней и косой мышцами живота и простые грыжи, грыжевой мешок которых располагается непосредственно под кожей. Грыжи Спигелиевой линии чаще бывают односторонние. Поясничная грыжа брюшной стенки – это дефект в поясничной области, верхней границей которой является двенадцатое ребро, нижней границей является подвздошный гребень, спереди - наружные косые мышцы и позвоночник сзади. Поясничные грыжи могут быть анатомически классифицированы как верхние (грыжа треугольника Лесгафта-Грюнфельда) и нижние (грыжа треугольника Петита). Чаще связаны с дефектами развития мышц и апоневроза из-за чего образуются слабые участки, предрасположенные к развитию грыж. Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово-измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

В структуре факторов риска для развития первичных грыж брюшной стенки преобладают производящие факторы (повышающие ВБД), такие как ожирение, асцит, запоры, повышенная физическая нагрузка, беременность и другие. Хотя также свою роль играют и предрасполагающие факторы, такие как дисплазия соединительной ткани, африканская и американская этническая принадлежность, синдром Дауна, синдром Беквита-Видемана, диастаз прямых мышц живота [1,2,3]. Патогенез ущемления грыжи достаточно хорошо изучен. Общим для всех видов ущемления являются характерные динамические изменения [4,5,6]. Вследствие сдавления (странгуляции) в кольце особенно узких грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов. Сдавление нервных элементов ущемленного органа и, в частности, брыжейки кишки ведет к возникновению тяжелого болевого синдрома. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление грыжевого содержимого, вплоть до его некроза. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сдавления кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Если ущемилась кишка, то первоначально в ней возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом факте необходимо помнить, когда жизнеспособность кишки оценивается лишь по внешнему виду серозной оболочки её. При ущемлении страдают не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в приводящей кишке скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка резко истончается. Нарушается кровообращение в артериолах и капиллярах. Повышается внутрибрюшное давление, которое при уровне свыше 20 мм.рт.ст может привести к развитию т.н. компартмент синдрома – полиорганной недостаточности [5]. Чем длительней сроки ущемления, тем более выражены патологические изменения в приводящей петле. Отводящая кишка представляется спавшейся. Ишемические изменения в ней минимальны и распространяются на незначительном протяжении от зоны ущемления [6]. На установленном факте степени выраженности патоморфологических изменений в ущемленной нежизнеспособной тонкой кишке построены рекомендации по уровню резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли. Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли. Развившаяся в результате ущемления высокая странгуляционная непроходимость сопровождается рвотой в ранние сроки. Ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Одновременно происходят пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. Жидкость (грыжевая вода), которая скапливается в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транссудации и экссудации) сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссудат). По мере попадания форменных элементов...

K42.0. Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены. K42.1. Пупочная грыжа с гангреной. K42.9. Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены. K43.6. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены. K43.7. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной. K43.9. Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Текущая система классификации как первичных, так и послеоперационных грыж брюшной стенки была опубликована в 2009 году Европейским обществом герниологов (EHS), основываясь на консенсусном обсуждении специалистов по грыжам [19]. Эта классификация основана на локализации и размере грыжевых ворот. По локализации первичные грыжи брюшной стенки делятся на медиальные (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота) и латеральные (поясничные грыжи, грыжи Спигелиевой линии). Поскольку первичные грыжи брюшной стенки обычно имеют грыжевые ворота круглой или овальной формы, размер описывается с использованием одного параметра – диаметра дефекта. По размеру грыжевых ворот первичные грыжи брюшной стенки делятся на малые (0-2 см), средние (более 2 до 4 см) и большие (более 4 см). По данным последних рекомендаций EHS и AHS пупочные грыжи и грыжи белой линии живота были разделены на малые (до 1 см в диаметре), средние (от 1 до 4 см в диаметре) и большие (более 4 см в диаметре) в зависимости от диаметра грыжевого дефекта [20]. От определений «рецидивная пупочная грыжа», «рецидивная грыжа белой линии живота» и т.д. следует отказаться, так как данные варианты грыжи этиопатогенетически относятся к послеоперационным грыжам и их лечение соответствует принципам лечения послеоперационных вентральных грыж. В связи с этим термины «первичная пупочная грыжа», «первичная грыжа белой линии живота» и т.д. также не используются.

Критерии установления диагноза Диагноз первичной грыжи брюшной стенки устанавливается на основании: 1) Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки; боль – главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. 2) Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки. При ущемлении выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным. 3) Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков первичной грыжи брюшной стенки.

3.1. Показания для хирургического лечения При наличии первичной грыжи брюшной стенки с клиническими проявлениями, а также при наличии бессимптомной пупочной грыжи или грыжи белой линии живота диаметром грыжевых ворот более 1 см рекомендуется плановое оперативное лечение с целью устранения грыжи и предотвращения возможных осложнений [4,21,22,32,33,34,35]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии. для первичных грыж брюшной стенки основной метод лечения – хирургический. Хирургическое лечение направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления) [4,21,22,32,35]. Однако, считается, что активное амбулаторное наблюдение возможно при бессимптомной пупочной грыже или грыже белой линии живота с диаметром грыжевых ворот менее 1 см. пациента с высокой долей безопасности. Тем не менее, порядка 19% таких пациентов в дальнейшем подвергаются хирургическому лечению [33,34]. При выявлении признаков ущемления первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется экстренная операция с целью спасения жизни пациента [4,5,6,22,23,36,37]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. 3.2. Консервативное лечение При противопоказаниях к операции пациентам c первичной грыжей брюшной стенки рекомендуется консервативное лечение [4,22]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа [4,22]. 3.3. Хирургическое лечение Согласно номенклатуре медицинских услуг для оперативного лечения грыж используется термин «сетчатый имплант». Согласно мировой литературе, для определения устанавливаемого в слои брюшной стенки материала используются термин «mesh» (сетка), а также термин «endoprothesis» (эндопротез). Термин «mesh» включает в себя определение всех видов устанавливаемых в слои брюшной стенки материалов. Однако в русском языке термин «сетка» не совсем корректно для использования, так как в настоящий момент не все устанавливаемые в слои брюшной стенки материалы имеют сетчатую структуру, в связи с чем следует...

ВБД – внутрибрюшное давление ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РКИ – рандомизированное клиническое исследование СКТ – спиральная компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ACST – передняя методика разделения компонентов брюшной стенки AHS – Американское общество Герниологов EHS – Европейское общество герниологов IPOM – интраперитонеальное размещение эндопротеза eTEP-RS – Эндоскопическая тотально-экстраперитонеальная пластика Rives Stoppa MILOS – Ретромускулярная пластика из малоинвазивного доступа EMILOS – Эндоскопическая ретромускулярная пластика из малоинвазивного доступа SCOLA – Подкожная лапароскопическая пластика с расположением эндопротеза в положении onlay PCST – задняя методика разделения компонентов брюшной стенки

Первичные грыжи брюшной стенки широко распространены и составляют приблизительно 10-15% на 100 тыс. населения по данным большинства исследований. При этом имеются данные, что до 25% пациентов имеют бессимптомные пупочные грыжи малых размеров по данным УЗИ [7]. Пупочная грыжа чаще наблюдается в раннем детстве (0-5 лет) у обоих полов, в пожилом возрасте (61-70 лет) у мужчин и в среднем возрасте у женщин (31-40 лет) [8]. В России в 2023 году зафиксировано 47 987 плановых операций по поводу первичных пупочных грыж. Доля операций с использованием сетчатых эндопротезов при открытом методе составила 65,17%, лапароскопических вмешательств – 5,58%. Летальность при плановых операциях зафиксирована на уровне 0,02% [9]. Грыжи белой линии живота встречаются реже, чаще выполняются у мужчин в возрасте 51-70 лет и в 41-50 лет у женщин [8]. Грыжа Спигелиевой линии и поясничные грыжи относятся к редким формам первичных грыж брюшной стенки. Грыжа Спигелиевой линии составляет 0,1-2,0% от всех грыж передней̆ брюшной̆ стенки [10]. Наблюдается в возрасте 40-70 лет, чаще у женщин. Около 25% грыж Спигелиевой линии являются ущемленными [11,12]. В мировой̆ литературе описано около 300 случаев первичных поясничных грыж [13,14]. Подавляющее большинство поясничных грыж односторонние [15,16,17], чаще встречаются у мужчин [18].

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании пупочные грыжи могут достигать гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности [4,21,22].

При расспросе пациента с подозрением на первичную грыжу брюшной стенки рекомендуется обратить внимание на жалобы, на наличие выпячивания в области брюшной стенки, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [4,6,14,21,22]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности [4,6,14,21,22]. С целью определения возможного ущемления первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется выяснить у пациента время появления боли и была ли грыжа вправимой и безболезненной до этого [4,5,6,23]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжевого выпячивания, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов [4,5,6,23].

Основным методом диагностики первичной грыжи брюшной стенки является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [4,6,14,21,22]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Обычно диагноз первичной грыжи брюшной стенки устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении. При обследовании живота в положении стоя определяется выпячивание. В положении пациента лежа можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика первичных грыж брюшной стенки малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке [4,6,14,21,22]. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. Всегда следует помнить о возможности пристеночного ущемления, при котором объем грыжевого выпячивания иногда не определяется. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях [4,5,6,23].

Всем пациентам с первичными грыжами брюшной стенки с целью оценки коморбидного статуса рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический [24,25,26,27]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии . Неосложненная первичная грыжа брюшной стенки не оказывает влияния на лабораторные показатели. Лабораторные исследования назначаются пациентам перед оперативным вмешательством [24,25,26,27].

Пациентам с подозрением на первичную грыжу брюшной стенки при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое, а также для оценки состояния грыжевого мешка и определения его содержимого [28,29,30]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике грыж брюшной стенки. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с первичными грыжами брюшной стенки следует считать УЗИ органов брюшной полости (комплексное), в том числе брюшной стенки, которое позволяет: - определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота; - изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости; - изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке; - провести дифференциальную диагностику первичной грыжи брюшной стенки с другими заболеваниями (например, грыжа белой линии живота с предбрюшинной липомой передней брюшной стенки или пупочной грыжи с кистой урахуса и т.д.) - выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости; - УЗИ зоны ущемления констатирует наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений [28,29,30]. Пациентам с подозрением на ущемление первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется обзорная рентгенография органов брюшной полости для обнаружения раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи – кишечную непроходимость [23]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. В сложных случаях диагностики первичных грыж брюшной стенки обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной...

Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется консультация профильного врача-специалиста (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-эндокринолога и др.) [4,21,22]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Пациентам, оперированным по поводу средних и малых первичных грыж брюшной стенки и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются [5,6]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков (противовоспалительные и противоревматические препараты) в течение 2-3 суток. У пациентов, оперированных по поводу первичных грыж брюшной стенки, в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются [5,6]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Надежных методов профилактики первичных грыж брюшной стенки не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания. С целью профилактики рецидивирования грыжи и, как следствие, образования послеоперационной вентральной грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечения ХОБЛ, простатита и запоров [20,31]. Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5. Диспансерное наблюдение рекомендуется не оперированным пациентам с первичными грыжами брюшной стенки при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или отказавшихся от оперативного вмешательства [5,6,20,40,48,79]. Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5. Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-хирургом пациента после операции по поводу первичной грыжи брюшной стенки рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [79]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии. Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию брюшной стенки, при необходимости – ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное) [6,79].

Организация оказания медицинской помощи пациентам с первичными грыжами брюшной стенки проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного грыжи брюшной стенки врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия". Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оперативное лечение пациентов с первичными грыжами брюшной стенки может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При первичных грыжах брюшной стенки у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня. Показания для плановой госпитализации: Наличие диагноза «пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, грыжа Спигелиевой линии, поясничная грыжа» для выполнения планового хирургического вмешательства». Показания для экстренной госпитализации: Наличие диагноза «осложненная пупочная грыжа, осложненная грыжа белой линии живота, осложненная грыжа Спигелиевой линии, осложненная поясничная грыжа» (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара: Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки и сопутствующей коморбидностью перед операцией выполнена консультация профильного врача-специалиста Да/нет 2. У пациентов с первичными грыжами брюшной стенки в качестве профилактики развития инфекции в области хирургического вмешательства были использованы цефалоспорины первого поколения Да/нет 3. Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента Да/нет 4. Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки Выполнено плановое оперативное лечение при отсутствии противопоказаний Да/нет 5. У пациентов с первичной грыжей брюшной стенки с шириной грыжевых ворот от 1 до 4 см при использовании открытого доступа площадь перекрытия эндопротеза составила не менее 3 см по всем направлениям от зоны ушивания дефекта, при использовании видеоэндоскопического доступа площадь перекрытия эндопротеза составила не менее 5 см Да/нет 6. Пациентам с первичной грыжей брюшной стенки при ущемлении первичной грыжи брюшной стенки выполнена экстренная операция Да/нет 7. Отсутствие в послеоперационном периоде хронической боли, послеоперационной серомы и хирургической инфекции Да/нет

Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Самара) Белоусов А.М. кандидат медицинских наук (г. Санкт-Петербург) Гогия Б.Ш., доктор медицинских наук (г. Москва) Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Иванов И.С., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск) Кабанов Е.Н., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль) Ковалева З.В., кандидат медицинских наук (г. Самара) Матвеев Н.Л., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Оловянный В.Е., доктор медицинских наук (г. Москва) Орлов Б.Б., кандидат медицинских наук (г. Москва) Паршиков В.В., доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород) Пушкин С.Ю., доктор медицинских наук, доцент (г. Самара) Рыбачков В.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль) Рутенбург Г.М., доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург) Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь) Стручкова А.Д., кандидат медицинских наук (г. Москва) Тевяшов А. В., кандидат медицинских наук (г. Ярославль) Шестаков А.Л., доктор медицинских наук (г. Москва) Эттингер А.П., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Юрасов А.В., доктор медицинских наук (г. Москва) Юрий А.В., кандидат медицинских наук (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-хирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи, студенты медицинских ВУЗов, клинические ординаторы-хирурги. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; Поиск в электронных базах данных; Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1-А2.3). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Связанные документы Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203Н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Методы валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание методики валидизации рекомендаций Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Порядок обновления клинических рекомендаций Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов, страдающих первичными грыжами брюшной стенки. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки хирургических методов, медицинских...

Список кодов медицинских услуг (действующая номенклатура) A03.16.001 – Эзофагогастродуоденоскопия A05.10.006 – Регистрация электрокардиограммы A06.09.006 – Флюорография легких A06.30.005.001 – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства A06.30.005.004 – Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией A09.05.034 – Исследование уровня хлоридов в крови A12.05.006 – Определение антигена D системы Резус (резус-фактор) A12.06.043 – Определение содержания антител к антигенам групп крови A16.30.002 – Оперативное лечение пупочной грыжи A16.30.002.001 – Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий A16.30.002.002 – Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов A16.30.004 – Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки A16.30.004.010 – Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах A16.30.004.011 – Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов A16.17.002 – Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки A16.17.011 – Энтероэнтеростомия A16.17.012 – Наложение энтеро-энтероанастомоза A16.17.006 – Наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку A16.17.007 – Илеостомия A16.18.007 – Колостомия A16.18.016 – Гемиколэктомия правосторонняя A16.18.029 – Резекция илеоцекального угла A16.19.019.003 – Обструктивная резекция сигмовидной кишки A16.30.006 – Лапаротомия A16.18.002 – Иссечение толстой кишки, частичное A16.18.003 – Иссечение толстой кишки с анастомозом "конец в конец" A16.18.006 – Резекция и формирование стомы A26.06.040 – Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови A26.06.041.002 – Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови A26.06.048 – Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови A26.06.049 – Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови A26.06.082 – Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови B01.003.004.005 – Инфильтрационная анестезия B01.003.004.006 – Эпидуральная анестезия B01.003.004.007 –...

Пациенты должны начать ходить с первого дня после операции. Каждый пациент индивидуален и имеет разный болевой порог и уровень физической подготовки, поэтому минимального или, наоборот, максимального расстояния для ходьбы не существует. Управлять автомобилем разрешается начать, как только пациент почувствует, что действительно может это делать безопасно для себя и окружающих. Необходимо избегать плавания, посещения бани и сауны, пока послеоперационные раны не зажили полностью. Разрешается бегать трусцой, ездить на велосипеде и ходить в спортзал в пределах комфортности пациента. При этом целесообразно в тренажерном зале снизить физические нагрузки. Послеоперационный бандаж рекомендуется носить в течение 1-2 месяцев после хирургического лечения, с учётом характера оперативного вмешательства, возраста пациента и состояния его здоровья. Правда, не все врачи выступают за использование послеоперационного бандажа. Не существуют какие-либо диетические ограничения после операции по поводу первичной грыжи передней брюшной стенки, однако, могут быть в зависимости от наличия заболеваний внутренних органов. Здоровая пища, богатая белками и витаминами, поможет заживлению послеоперационных ран. Для нормализации работы кишечника необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой и большое количество жидкости, что поможет предотвратить возникновение запоров. Как правило, к выполнению офисной работы за рабочим столом пациенты могут вернуться через 1-2 недели. Возвращение к выполнению тяжёлого физического труда возможно через 4-8 недель после операции. Следует отметить, что приведённые цифры являются ориентировочными – они зависят от течения послеоперационного периода и физического состояния пациента. В долгосрочной перспективе пациенты могут заниматься обычной деятельностью. Нет совершенно никаких доказательств того, что напряженная деятельность (в долгосрочной или даже краткосрочной перспективе) увеличивает вероятность рецидива грыжи.