Воспалительные поражения позвоночника

Арахноидит - воспалительное поражение сосудистой оболочки спинного мозга Дисцит - воспалительное поражение межпозвонкового диска Псоит - воспалительное поражение поясничной мышцы Псоас-абсцесс - гнойно-воспалительное поражение поясничной мышцы Спинальный менингит - воспалительное поражение оболочек спинного мозга Спинальный субдуральный абсцесс - гнойно-воспалительное поражение субдурального пространства позвоночного Спинальный эпидуральный абсцесс - гнойно-воспалительное поражение эпидурального пространства позвоночного канала Спондилит - общее название воспалительных поражений позвонков, син. остеомиелит позвоночника Спондилодисцит - воспалительное поражение межпозвонкового диска и костных структур позвонков Спондилоартрит - воспалительное поражение межпозвонковых суставов Эпидурит - воспалительное поражение эпидурального пространства

Воспалительные инфекционные заболевания позвоночника – этиологически разнородная группа заболеваний, характеризующаяся поражением тел позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, межпозвонковых суставов, включающая вызванные любым бактериальным агентом инфекционные поражения, либо являющиеся осложнением хирургического вмешательства или манипуляции на позвоночнике (послеоперационные, постманипуляционные).

Э тиология. Выделяют инфекционные (гематогенные, в т.ч. специфические и неспецифические), неинфекционные (аутоиммунные, аутовоспалительные) спондилиты и спондилиты, развивающиеся после перенесенных хирургических манипуляций (рис.1) [1]. Рисунок 1. Этиопатогенетическая классификация спондилитов Инфекционный спондилит может быть связан с гематогенным (септическим) или контактным распространением, либо быть посттравматическим или постманипуляционным (связанным с предшествующими хирургическими или анестезиологическими манипуляциями на позвоночнике) [2 - 8]. Источник инфицирования - любой острый или хронический инфекционный процесс (кариозные зубы, ЛОР-инфекция, флегмоны, эндокардиты, пролежни и т.д.), а также проникающие травмы, вкл. огнестрельные и ятрогенные [9, 10]. Возбудитель неспецифического спондилита выделяют из крови у 20 - 40% больных [11-17]: грамположительные (грам+) кокки - наиболее частая флора (до 2/3 случаев), преобладает Staphylococcus. Наиболее патогенны коагулазо-положительные штаммы Staph. aureus, Staph. intermedius, из коагулазо-отрицательных - Staph. epidermidis [11-14] ; грамотрицательная (грам-) флора - 1\3 случаев; преобладает Escherichia coli (10,5%), Proteus spp. (6,7%), Pseudomonas aeruginosa (5,7%) [15-17] . Наиболее частый возбудитель гранулематозных спондилитов (90%) - M. tuberculosis complex. Реже выявляют паразитарные (чаще – эхинококковые) и микотические поражения; к редким возбудителям относят сальмонеллы, кампилобактерии, нетуберкулезные микобактерии, бактероиды, бруцеллез и т. д. [18 - 19]. Роль микотической инфекции (чаще – аспергиллез) возрастает при иммунодефицитных состояниях; при ВИЧ-инфекции микозы рассматривают как их маркеры. У ВИЧ позитивных пациентов возрастает риск генерализации микобактериальной инфекции [20].

В соответствии с МКБ-10 воспалительные поражения позвоночника рубрицируют по синдромному и/или этиологическому принципу. Сочетание спондилита и воспалительных заболеваний центральной нервной системы (миелиты, менингиты, эпидуральные абсцессы) кодируют отдельно. При верифицированном инфекционном возбудителе уточняющие его коды приводят только в качестве дополнений к основным. Коды МКБ-10, применение которых возможно при воспалительных поражениях позвоночника, представлено в таблице 1. Таблица 1. Коды МКБ-10, допустимые при воспалительных поражениях позвоночника Подразделы рекомендаций Коды МКБ-10 Инфекционные поражения позвоночника А18.0 - Туберкулез костей и суставов; А23 - Бруцеллез; B67.2 - Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus; B67.6 - Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis; М46.2 - Остеомиелит позвонков; М46.3 - Инфекция межпозвоночных дисков (пиогенная); М46.5 - Другие инфекционные спондилопатии; M49.0 - Туберкулез позвоночника; M49.2 - Энтеробактериальный спондилит; M49.3- Спондилопатии при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках; М86.3 - Хронический многоочаговый остеомиелит. Неинфекционные воспалительные спондилопатии М46.1 - Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках; М46.4 - Дисцит неуточненный; М46.8 - Другие уточненные воспалительные спондилопатии; М46.9 - Воспалительные спондилопатии неуточненные; Инфекционные и воспалительные осложнения операций на позвоночнике Y83.8 - Другие хирургические операции Y83.9 - Хирургическая операция неуточненная Комментарий . В рамках настоящих рекомендаций не рассматриваются аутовоспалительные и аутоиммунные поражения .

Основные классификационные признаки, определяющие тактику лечения больного инфекционным спондилитом: этиопатогенез (I) , тип органной и тканевой воспалительной реакции (II) , анатомическая локализация поражения (III), распространенность деструкции (IV), длительность заболевания (V) и наличие осложнений (VI) [1, 23,24]: I. Этиопатогенез . См. раздел 1.2; II. Тип воспалительной реакции . Воспаление может протекать в виде отека или деструкции (очаговой или диффузной). При инфекционном спондилите могут встречаться альтеративно-некротический, экссудативный либо пролиферативный (продуктивный) варианты воспалительной реакции, при этом для неспецифических бактериальных поражений характерны инфильтративные и диффузные изменения, для специфических – очаговые деструкции с экссудативно-некротическим поражением. III. Локализация поражения . Около 50% спондилитов локализуется в поясничном отделе, 25% — в грудопоясничном, 20% — в грудном и 5% — в шейном [6]. В 10% случаев одновременно поражаются позвонки разных отделов. IV. Распространенность спондилита определяет число пораженных позвонков или позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) (табл. 2) Таблица 2. Классификация инфекционных поражений позвоночника с учетом распространенности поражения Вариант вертебрального поражения Характеристика поражения моновертебральное Поражение одного позвонка моносегментарное Поражение одного ПДС полисегментарное Поражение 2-х и более смежных ПДС, многоуровневое Поражения позвонков, разделенных между собой интактными сегментами V. Длительность (“острота”) заболевания . Неспецифический процесс рассматривают как острый при длительности спондилита менее 2 мес. (60 дней), как подострый - от 2 до 6 мес.; хроническое течение устанавливают при давности более 6 месяцев. Диагноз “хронический” спондилит также может быть установлен при любом из двух критериев, не имеющих прямой корреляции с длительностью заболевания: морфологическом - преимущественно альтеративно-некротическом типе воспаления, или клиническом - наличии секвестров или свищей. Специфические (гранулематозные) спондилиты, как правило, имеют первично-хроническое течение, при этом процесс давностью менее 12 мес. рассматривают как “клинически активный”, более 12 мес. – как “хронически текущий”. Осложнения воспалительных поражений позвоночника представлены в табл. 3. Таблица 3. Осложнения воспалительных поражений позвоночника Характер...

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз воспалительного поражения позвоночника устанавливают по совокупности клинических данных, лучевой диагностики и результатов клинико-лабораторного исследования, включая морфологический, бактериологический, в т.ч. молекулярно-генетический анализ. Однако, диагноз инфекционного спондилита считается достоверно доказанным только при бактериологическом подтверждении (см. раздел 2.3).

3.1 Консервативное лечение инфекционного спондилита Рекомендуется всем пациентам проводить комплексное консервативное лечение - антибактериальную, противовоспалительную и иммунокорригирующую терапию, инфузионную терапию (по показаниям) и ортезирование [28,30]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Своевременное (раннее) консервативное лечение позволяет купировать острый спондилит у 56-75% пациентов. Консервативные методы лечения рекомендуются в качестве ведущего компонента лечения в следующих ситуациях [28, 30, 31]: - при ограниченной деструкции позвонков и отсутствии угрозы развития осложнений; - при острых процессах и отсутствии клинических признаков сдавления спинного мозга и абсцессов; - при прогрессирующем и хроническом спондилите и тяжелых сопутствующих заболеваниях с высоким риском угрожающих жизни осложнений инвазивных манипуляций, в т.ч. хирургического вмешательства, превышающего возможную эффективность. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем больным с инфекционным спондилитом внешняя иммобилизация съемным ортезом при нестабильности позвоночника и болевом синдроме [2,4,6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: модульный ортез используют при отсутствии деформации позвоночника, индивидуальный с непосредственным моделированием по пациенту - при деформации позвоночника. 3.1.1 Антибактериальная терапия По возможности, следует воздержаться от назначения антибактериальной терапии воспалительных инфекционных заболеваний позвоночника до получения результатов бактериологических исследований биопсийного материала [40]. В случае сепсиса или неврологических нарушений показано незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии [41]. Если бактериальный возбудитель не был выявлен при культуральном исследовании биопсийного материала или крови, но имеются клинические и радиологические признаки, указывающие на инфекционный генез воспалительного заболевания позвоночника целесообразно назначить эмпирическую антибактериальную терапию. Пациентам с воспалительными инфекционными заболеваниями позвоночника рекомендуется назначать антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериологических исследований биопсийного материала и (или) крови с учётом чувствительности к...

АНР — Ассоциация нейрохирургов России АТОР — Ассоциация травматологов-ортопедов России БОС — биологическая обратная связь ВАШ — визуально-аналоговая шкала ДИ — доверительный интервал ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства ИОХВп — инфекция области хирургического вмешательства на позвоночнике (аналог SSIs) КТ — компьютерная томография КУБ — кислотоустойчивые бактерии ЛФК — лечебная физическая культура МБТ — микобактерия туберкулеза МЛУ — множественная лекарственная устойчивость МРТ — магнитно-резонансная томография НАФ — Национальная ассоциация фтизиатров НОП — неспецифический остеомиелит позвоночника ПДС — позвоночно-двигательный сегмент ПТХТ — противотуберкулезная химиотерапия РОФ — Российская ассоциация фтизиатров СРБ — С-реактивный белок СЭА — спинальный эпидуральный абсцесс УЗИ — ультразвуковое исследование ФРМ — физическая и реабилитационная медицина ФТЛ — физиотерапевтическое лечение ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость ЭКГ —электрокардиография AOSpine — глобальная ассоциация специалистов по патологии позвоночника ASIA — American Spinal Injury Association, Американская ассоциация по спинальной травме FIM — Functional independence measurement (англ.), оценка функциональной независимости RASS — Российская ассоциация хирургов-вертебрологов SSIs — Surgical Site Infection in Spinal surgery (англ.) инфекция области хирургического вмешательства в хирургии позвоночника

Частота инфекционных спондилитов составляет 1,0 ÷ 2.5 случая на 100 000 населения; в структуре гнойно-воспалительных заболеваний скелета - 4 ÷ 8%. От 5,8 до 14,6% случаев заболеваний осложняются сепсисом, 1,2 ÷ 8% приводят к летальным исходам [16, 17, 21, 22].

Ведущие жалобы, предъявляемые пациентами с подозрением на воспалительное поражение позвоночника: - повышение температуры тела выше 38°; - боли в спине – постепенно развивающиеся, не зависящие от положения, плохо купируемые анальгетиками (выраженность оценивают по ВАШ); - неврологические (двигательные и /или чувствительные) расстройства и\или нарушения функций тазовых органов – корешковый болевой синдром, парез, плегия; - симптоматика, связанная с уровнем поражения: для шейного отдела - дисфагия, для грудного - вегетативные нарушения. Анамнез - указание на перенесенные инфекционные заболевания, операции, манипуляции, контакты с инфекционными больными; наличие сопутствующих заболеваний, в т.ч. с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями (сахарный диабет, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ревматоидный артрит, не санированный инфекционный очаг другой локализации).

Рекомендуется cбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с диагностической целью ( см . раздел 1.6) [1,5,6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценить физикальные данные у всех пациентов с диагностической целью - повышенная температура тела, наличие деформации и клинических признаков нестабильности позвоночника, провоцируемые пальпацией и движением боли в спине [1,5,6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью оценить выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г4) и неврологический статус – по шкале Frankel (Приложение Г1) [1,5,6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется определение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического и биохимических маркеров синдрома системного воспалительного ответа - исследование уровня прокальцитонина в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови - всем пациентам с диагностической целью [1, 5, 6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется верификация возбудителя , основанная на бактериологических исследованиях, всем пациентам с целью подтверждения диагноза [стандарт]: - микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (для острых неспецифических спондилитов) [24]; - микробиологическое (культуральное) исследование на стерильность биопсийного и операционного материала — визуализируемого и доступного субстрата заболевания - абсцесса, зоны инфильтрации, зоны деструкции позвонка, свища и др. [26]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии. Оптимально провести посев крови до начала антибиотикотерапии на высоте подъема температуры (стандарт), однако, при низкой вирулентности бактерий результат может быть отрицательным у 75% пациентов. Изучение гемокультуры особенно важно при септическом или критическом состоянии пациентов [24]. При подозрении на спинальную инфекцию у пациентов с отрицательными посевами крови желательно выполнить биопсию с морфологическим исследованием биопсийного материала [26]. Ввиду низкого уровня обнаружения патогенной микрофлоры на фоне антибиотикотерапии, при обострении или хроническом процессе биопсию проводят через 1 - 2 недели после прекращения приема антибиотиков. Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование гнойного отделяемого на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) пациентам с подозрением на туберкулез позвоночника с целью уточнения этиологии заболевания. [27]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии. К стандартам исследования гнойного отделяемого на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) относят культуральное и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), микробиологическое (культуральное) исследование костной ткани на жидких питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения...

Рекомендуется проводить исследования, направленные на визуализацию позвоночника, с учетом диагностических возможностей каждого метода [29]: - рентгенографию позвоночника, вертикальная (обзорная в 2-х проекциях) - всем пациентам для ориентировочной оценки деструкции позвонков и деформаций позвоночника; - компьютерную томографию позвоночника (один отдел) (КТ) – всем пациентам для визуализации костных структур позвоночника; КТ-миелографию - для визуализации позвоночного канала в случае невозможности проведения МРТ; КТ-фистулографию - при принятии решения об операции и необходимости пространственной визуализации свища и его связи с позвонками; - магнитно-резонансную томографию позвоночника (один отдел) (МРТ) - у пациентов с неврологическим дефицитом для визуализации позвоночного канала, спинного мозга, паравертебральных тканей, а также для выявления воспалительных изменений в позвоночнике при отсутствии изменений на КТ; - радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия костей всего тела), а также позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) – при недостаточной информативности других лучевых методов для выявления очагов воспаления (первичных и метастатических), а также активности их метаболизма. Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - С). Комментарий : достоверное накопление РФП (более 30%) при неспецифическом спондилите выявляют в 2/3 случаев; увеличение коэффициента накопления во времени может свидетельствовать о прогрессировании заболевания . Не рекомендуется проводить рентгенотомографию позвоночника, в т.ч. рентгеновскую контрастную томографию, а также рентгеновскую абсцессофистулографию при возможности проведения КТ и МРТ [1, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : При отсутствии противопоказаний к вертикализации больного, рентгенограммы выполняют в положении “стоя” с максимальным захватом позвоночника. Рекомендуется : проводить магнитно-резонансную томографию позвоночника (один отдел) (МРТ) для ранней (2 - 3 сутки) диагностики неспецифических спондилитов путем выявления отека костного мозга, эпидуральных и параспинальных абсцессов в виде изоденсных в Т1 и гиперденсных - в Т2 и режиме STIR зон веретенообразной формы. При длительности заболевания менее 2 недель МРТ информативен в 55% случаев, при большей длительности - в 76%. На поздних сроках МРТ-изменения могут не...

Пациентам с инфекционными спондилитами рекомендуются консультации специалистов с диагностической целью [1, 5, 28]: - врача-невролога - всем пациентам для выявления осложнений заболевания; - врача-уролога – всем пациентам с нарушениями функции тазовых органов, почечной недостаточностью, острой и хронической инфекцией мочевыводящих путей; - врача - клинического фармаколога - при выявлении резистентной к антибиотикам микрофлоры; при назначении более 5 препаратов; при наличии сепсиса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Реабилитационное лечение рекомендуется всем пациентам с воспалительными поражениями позвоночника как при консервативном, так и при оперативном лечении и должно начинаться после купирования интоксикации при консервативном лечении и в раннем послеоперационном периоде и проводится под контролем врача физической и реабилитационной медицины (ФРМ). В случаях инфекционного спондилита, осложненного неврологическими нарушениями, реабилитация должны проводиться под наблюдением врача ФРМ и невролога, по показаниям уролога, в том числе после выписки из стационара [46, 52, 56]. Несмотря на различную этиологию воспалительных заболеваний позвоночника (гнойные, бактериальные, специфические, гематогенные), во всех случаях этапы реабилитации будут однотипными с различиями в сроках начала и длительности каждого этапа. Единых протоколов реабилитации с доказанной эффективностью нет и очень мало исследований, посвященных реабилитации при инфекции позвоночника [46,47, 52, 56]. Однако отмечено, что реабилитация должна помочь пациентам вернуться к своей повседневной жизни, обеспечивая раннюю активизацию с уменьшением боли, укрепление ослабленных мышц, стабилизацию позвоночника и поддержание правильной осанки [47, 48, 50, 60]. Рекомендовано при лечении воспалительных поражений позвоночника на всех этапах реабилитации проводить мероприятия по медицинской реабилитации с участием специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с целью повышения качества жизни, более быстрого выздоровления и снижения инвалидности [20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: В состав МДРК входит врач ФРМ, инструктор-методист лечебной физической культуры, медицинский психолог, в ряде случаев специалист по эргореабилитации (эргоспециалист), медицинская сестра по медицинской реабилитации. Команда должна согласовывать тактику реабилитации, ставить общую цель реабилитации пациента и составлять протоколы (программы). Рекомендовано при лечении воспалительных поражений позвоночника на всех этапах реабилитации постановка реабилитационного диагноза с использованием международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья для составления на основании него реабилитационного плана лечения [62, 63]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована при...

С целью профилактики инфекционных поражений позвоночника рекомендуется всем пациентам проводить санацию острых и хронических очагов инфекции в организме, популяризировать здоровый образ жизни и меры профилактики инфекционных заболеваний, особое внимание уделяя контингентам из групп риска – больным с хроническими метаболическими заболеваниями, в т.ч. находящиеся на иммуносупрессивной терапии; больным с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями [2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется с целью контроля результатов лечения проводить диспансерное наблюдения пациентов, перенесших неспецифический спондилит, на протяжении 12 мес., используя клинические, лабораторные и лучевые методы контроля [2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : В первые 6 мес. Больные осматриваются врачом-травматологом-ортопедом и врачом-неврологом 1 раз в 2 мес. При отсутствии клинических, лучевых и лабораторных признаков обострения или осложнений рентгенографию позвоночника проводят через 3 мес., КТ – через 6 мес. после начала лечения. К 6 мес. констатируют выздоровление или приобретение заболеванием хронического течения. Контрольные МРТ проводят у больных с неврологическими нарушениями, а также при сохранении клинической и лабораторной активности воспалительного процесса при отсутствии КТ-признаков прогрессирования деструкции [2, 5]. Критерием эффективного лечения является отсутствие клинических и лабораторных проявлений заболевания. Лучевые проявления остеорепарации при консервативном лечении – восстановление кости, остеосклероз, блокирование позвонков – проявляются через 4 – 6 мес. от начала лечения. Для больных, перенесших хирургическое лечение, лучевыми признаками эффективности является отсутствие прогрессирования деструкции, нарастания деформации позвоночника, стабильное положение металлоконструкций, отсутствие периимплантной резорбции и наличие признаков срастания костных структур – позвонков, трансплантатов. При наличии осложнений рекомендуется продолжение наблюдения /лечения у профильных специалистов с целью улучшения результатов лечения [2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : Наблюдение продолжают: - у врача-хирурга, врача травматолога-ортопеда, врача-нейрохирурга – при наличии свищей,...

Медицинская помощь больным инфекционным спондилитом оказывается в рамках специализированной медицинской помощи – в стационарных условиях и амбулаторно. В зависимости от выраженности клинических проявлений, консервативное лечение может проводиться в хирургическом (или нейрохирургическом) или терапевтическом (в т.ч. неврологическом) отделении стационара, а его продолжение – в стационаре или амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются: Клинические проявления острого инфекционного поражения позвоночника. Неврологические осложнения инфекционного спондилита. Некупируемый консервативными методами вертеброгенный болевой синдром – при подостром и хроническом течении спондилита; Нестабильность позвоночника на фоне деструкции позвонков, в т.ч. сопровождающаяся болевым синдромом и деформацией позвоночника, ухудшающая качество жизни пациента; Хронически (более 3 месяцев) функционирующий свищ. Показаниями к выписке пациента из медицинского стационара являются: При госпитализации по поводу острого инфекционного спондилита: - купирование клинических признаков острого воспалительного процесса; - нормализация лабораторных показателей – СОЭ, СРБ, лейкоцитарной формулы; - отсутствие признаков инфекционно-воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства; - купирование вертеброгенного болевого синдрома до значений, не требующих назначения инъекционных обезболивающих препаратов или субъективно оцениваемых пациентом не более, чем в 3 балла ВАШ. При подостром или хроническом течении спондилита – достижение положительной динамики по отношению к клиническим симптомам, послужившим причиной к госпитализации. Дальнейшее лечение пациента при купировании или улучшение клинических проявлений инфекционного спондилита может быть продолжено в стационарном или амбулаторном режиме, в т.ч. в профильных отделениях стационаров – урологическом, неврологическом, в реабилитационных отделениях/центрах, больных туберкулезным спондилитом – в противотуберкулезном диспансере под наблюдением врача-хирурга и/или врача — травматолога-ортопеда. Хирургическое лечение больных туберкулезом позвоночника проводят в специализированных отделениях федеральных НИИ и стационаров противотуберкулезных диспансеров. В случае острой (до 48 часов) параплегии у больного туберкулезом позвоночника хирургическое лечение по экстренным показаниям проводят в любом нейрохирургическом отделении .

7.1.Факторы, оказывающие негативное влияние на результаты лечения: 1. Факторы, характеризующие особенности пациента : - сопутствующие острые и хронические сопутствующие невоспалительные заболевания – сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания; - сопутствующие хронические воспалительные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем, полости рта, кожи и подкожно-жировой клетчатки; заболевания, сопровождающиеся нейротрофическими нарушениями; - курение, алкоголизм; - иммунодефицитные состояния, в т.ч. вызванные предшествовавшей терапией (глюкокортикоидные препараты, иммуносупрессия); первичные иммуно-компрометированные состояния; ко-инфекция (ВИЧ-инфекция). 2. Факторы, характеризующие особенности заболевания : - лекарственная устойчивость возбудителя заболевания; - септическое течение заболевания; - неврологические осложнения процесса, прежде всего, структурные изменения спинного мозга (необратимые МРТ-проявления миелопатии) 3. Факторы, связанные с лечением заболевания : - нерациональная, в т.ч. эмпирическая антибактериальная терапия; - развитие тяжелых нежелательных явлений (системных осложнений) антибактериальной терапии; - нерадикальная санация гнойного очага; - нестабильная инструментальная фиксация. Оценка качества жизни проводится по шкале Освестри (Приложение Г3).

Ф.И.О. исполнителей Учреждение 1. Мушкин Александр Юрьевич 1, 4, 6 (ответственный исполнитель), д.м.н., профессор 2. Вишневский Аркадий Анатольевич, д.м.н.; 3. Наумов Денис Георгиевич, к.м.н. 4 ФГБУ СПбНИИФ Минздрава России, г. Санкт-Петербург 4. Кочнев Егор Яковлевич; 5. Бурцев Александр Владимирович, д.м.н ФГБУ НМИЦ ТО им. акад. Г.А.Илизарова Минздрава России, г. Курган 6. Рябых Сергей Олегович, 1, 4 д.м.н. ОСП НИКИ педиатрии и детской хирургии им. академика Ю. Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва 7. Дулаев Александр Кайсинович, 1,2, 4 д.м.н, профессор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; НИИСП им. И.И.Джанелидзе, г. Санкт-Петербург 8. Пташников Дмитрий Александрович, 1, 3, 6 д.м.н, профессор ФГБУ НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена Минздрава России, СЗГМУ им. И.И.Мечникова, г. Санкт-Петербург 9. Перецманас Евгений Оркович, 5 д.м.н ФГБУ НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, г. Москва 10. Басанкин Игорь Вадимович, 1, 4 д.м.н ГБУЗ ККБ №1 им. С. В. Очаповского, гг. Краснодар 11. Базаров Александр Юрьевич, 1, 4 к.м.н ГБУЗ ТО ОКБ№2, г. Тюмень 12. Буйлова Татьяна Валентиновна, 7 д.м.н. Институт клинической медицины ННГУ им. Н.И.Лобачевского, Нижний-Новгород 13. Отделенов Виталий Александрович, к.м.н. ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва 14. Кириллова Ирина Анатольевна, 2 д.м.н. ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск 1 - Российская ассоциация хирургов-вертебрологов (RASS); 2 – ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР); 3 - ассоциация нейрохирургов России (АНР); 4 - глобальная ассоциация специалистов по патологии позвоночника AOSpine; 5 – Российская ассоциация фтизиатров, РОФ; 6 – национальная ассоциация фтизиатров, НАФ, 7 – Союз реабилитологов России, Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-нейрохирурги Врачи-фтизиатры Врачи-инфекционисты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Приложение А3.1. Антибактериальные препараты для лечения основных бактериальных возбудителей воспалительных инфекционных заболеваний позвоночника с учетом чувствительности, относящихся к инфекциям мягких тканей инфекционным заболевания костей и суставов [67] Выбор антибактериальных препаратов системного действия и режимов дозирования представлен в соответствии с первоисточником [67]. Бактериальный возбудитель Предпочтительные антибактериальные препараты Альтернативные антибактериальные препараты Staphylococcus spp., оксациллин-чувствительные • оксациллин** 1,5-2 г в/в каждые 4-6 ч или #непрерывная в/в инфузия; • цефазолин** 1-2 г в/в каждые 8 ч; • цефтриаксон** 2 г в/в каждые 24 ч. • #ванкомицин**: 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 1 ; • #даптомицин** 6-10 мг/кг в/в каждые 24 ч [67]; • линезолид** 600 мг перорально или в/в каждые 12 ч; • левофлоксацин** 500-750 мг перорально каждые 24 ч плюс • #рифампицин** 300-450 мг перорально каждые 12 ч; • клиндамицин** 600-900 мг в/в каждые 8 ч. Staphylococcus spp., резистентные к оксациллину • #ванкомицин**: 15-20 мг/кг в/в каждые12 ч 1 . • #даптомицин** 6-10 мг/кг в/в каждые 24 ч; • линезолид** 600 мг перорально или в/в каждые 12 ч; • левофлоксацин** 500-750 мг перорально каждые 24 ч плюс • #рифампицин** 300-450 мг перорально каждые 12 ч; Enterococcus spp., чувствительные к пенициллину • ампициллин** 12 г в/в каждые 24 ч непрерывно или в 6 приемов. • #ванкомицин**: 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 1 ; • #даптомицин** 6-10 мг/кг в/в каждые 24 ч; • линезолид** 600 мг перорально или в/в каждые 12 ч. Enterococcus spp., резистентные к пенициллину • #ванкомицин**: 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 1 . • #даптомицин** 6-10 мг/кг в/в каждые 24 ч; • линезолид** 600 мг перорально или в/в каждые 12 ч. Pseudomonas aeruginosa • цефепим** 2 г в/в каждые 8-12 ч; • меропенем** 1 г в/в каждые 8 ч • ципрофлоксацин** 750 мг перорально каждые 12 ч (или 400 мг в/в каждые 8 ч); • азтреонам 2 г в/в каждые 8 ч при тяжелой аллергии на пенициллин и штаммах, резистентных к фторхинолонам; • цефтазидим** 2 г в/в каждые 8 ч Enterobacteriaceae • цефепим** 2 г в/в каждые 12 ч; • #эртапенем** 1 г в/в каждые 24 ч. • ципрофлоксацин** 500-750 мг перорально каждые 12 ч или 400 мг в/в каждые 12 ч. Бета-гемолитические стрептококки • цефтриаксон** 2 г в/в каждые 24 ч • #ванкомицин** 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 1 . Cutibacterium (ранее называлась Propionibacterium) acnes •...

• 1. Алгоритм действий врача при подозрении на острое воспалительное заболевание позвоночника (жирным курсивом выделены экстренные манипуляции) 2. Алгоритм действий врача при инфекции области хирургического вмешательства у пациента, ранее оперированного на позвоночнике.

При жалобах на боли в спине, сопровождающихся изменением общего самочувствия и повышением температуры, пациент должен обратиться к врачу-хирургу или травматологу-ортопеду. При жалобах на боли в спине, сопровождающиеся изменением общего самочувствия, повышением температуры, слабостью в конечностях, нарушениями мочеиспускания и/или дефекации, пациент должен незамедлительно обратиться к врачу-хирургу, травматологу-ортопеду, неврологу или нейрохирургу. Пациент, прошедший лечение в стационаре по поводу инфекционного спондилита, после выписки должен обратиться в поликлинику по месту жительства для постановки на диспансерный учет врача-хирурга или травматолога-ортопеда. При сохраняющихся после лечения двигательных нарушениях пациент должен наблюдаться неврологом, а при нарушениях мочеиспускания или инфекции мочевыводящих путей – урологом. После перенесенного остеомиелита позвоночника пациент не должен заниматься спортом, связанным с вертикальными нагрузками на позвоночник, в течение 6 месяцев. Возможность возвращения к нормальной социальной и физической активности обсуждается с лечащим врачом с учетом результатов контрольных клинических и лучевых исследований. При развитии признаков воспалительного процесса в области хирургического вмешательства на позвоночнике, пациент должен обратиться для консультации по месту проведения операции. Пациент, оперированный по поводу туберкулезного спондилита, ранее не состоявший на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД), при выписке из стационара должен обратиться для постановки на учет в ПТД по месту жительства.

Приложение Г1. Шкала оценки неврологического статуса Frankel Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Frankel H.L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia / H.L. Frankel, D.O. Hancock, G. Hyslop, J. Melzak, L.S. Michaelis, G.H. Ungar, J.D. Vernon, J.J. Walsh // Paraplegia. – 1969. – Vol. 3, № 7. – P. 179–192. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: Оценка неврологического статуса пациентов Содержание (шаблон): Функциональный класс Критерии состояния больного Группа А Отсутствие чувствительности и движений ниже уровня травмы/поражения Группа В Неполное нарушение чувствительности ниже уровня травмы, движения отсутствуют Группа С Неполное нарушение чувствительности ниже уровня травмы, есть слабые движения Группа D Неполное нарушение чувствительности ниже уровня травмы, мышечная сила достаточная для ходьбы с посторонней помощью Группа Е Движения и чувствительность сохранены в полном объёме Результат: Ключ (интерпретация): более высокий функциональный класс соответствует более благоприятному неврологическому статусу пациента. Приложение Г2. Шкала оценки общесоматического состояния пациента Оригинальное название (если есть): ASA Physical Status Classification System Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: Оценка функционального статуса пациентов Содержание (шаблон): ASA Баллы I Нормальные здоровые пациенты 0.5 II Пациенты с умеренно выраженными системными заболеваниями 1 III Пациенты с выраженными системными заболеваниями 2 IV Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, которые в настоящий момент носят жизнеугрожающий характер 4 V Терминальные больные с ожидаемым смертельным исходом в течении 24 часов с операцией или без нее 6 * Е -экстренное вмешательство Ключ (интерпретация): более высокий балл соответствует более низкому функциональному статусу. Приложение Г3. Анкета качества жизни Освестри Оригинальное название (если есть): Oswestry Disability Index Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // Spine (Phila Pa 1976). 2000 Nov 15;25(22):2940-52 Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: Оценка качества жизни...