Дегенеративные заболевания позвоночника

Боль в нижней части спины (БНЧС) - боль, которая локализуется между двенадцатой парой рёбер и ягодичными складками. Гипермобильность – это увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом. Гиперостоз – это патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани. Гипомобильность – это уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом. Денервация – это разобщение связей какого-либо органа или ткани организма с нервной системой в результате механического (напр., хирургического) нарушения целостности проводников, химического или физического воздействия. Дискоз (син. хондроз межпозвоночного диска) – термин, введенный нейрохирургами. Дугоотростчатые суставы – это суставы между суставными отростками позвонков. Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного. Крестцово-подвздошный сустав (сочленение) – это плоский сустав, состоящий из двух поверхностей (поверхности крестца и подвздошной кости), удерживаемых вместе фиброзной капсулой и заполненных синовиальной жидкостью. Лигаментоз – это дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью. Миелография – это рентгенконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга. Нерв Люшка – это синувертебральный возвратный нерв, являющийся веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами Острая БНЧС - боль в нижней части спины продолжительностью не более 12 недель. Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий. Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков. Сегментарная нестабильность – это клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий; патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ. Секвестрированная грыжа – это тип межпозвонковой грыжи, при которой вышедший из диска материал теряет с ним связь....

Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника) – мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание. Первично изменения появляются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяются на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами [1]. Дегенеративный стеноз позвоночного канала – это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счёт вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга. Дегенеративный спондилолистез – переднее смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся за счёт дегенеративных изменений элементов ПДС [1]. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (сочленения) – это состояние, характеризующееся изменением подвижности в данном суставе, с его блокированием или микро-нестабильностью, что ведет к сопутствующим неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости). Сакроилеит – это воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе (сочленении), который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера. Спондилоартроз – это поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов. Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев [1].

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные. Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. [2]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. Если причину дегенеративно-дистрофических изменений удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения дегенеративно-дистрофических изменений имеются дискуссионные моменты. Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – одна из самых аваскулярных тканей в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани. Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [1]. На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [3]. Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентрации хондроитинсульфатов). При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии. Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности. В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в ПДС. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе дегенеративно-дистрофических изменений заключается в том, что патологическая подвижность...

M19.8 - Другой уточненный артроз M41.5 – Вторичный сколиоз M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых M42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный M43.1 - Спондилолистез M46.1 - Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках M47.0 - Спондилез M47.1 - Другие спондилезы с миелопатией M47.2 - Другие спондилезы с радикулопатией M48.0 - Спинальный стеноз M50.0 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией M50.1 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией M50.3 - Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела M50.8 - Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела M50.9 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное M51.0 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией M51.2 - Другое уточненное смещение межпозвоночного диска M51.3 - Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска M53.0 - Шейно-черепной синдром M53.1 - Шейно-плечевой синдром M53.2 - Спинальная нестабильность M54.2 - Цервикалгия M54.3 - Ишиас M54.4 - Люмбаго с ишиасом M54.5 - Боль внизу спины M54.6 - Боль в грудном отделе позвоночника M54.8 - Другая дорсалгия M54.9 - Дорсалгия неуточненная M96.4 - Постхирургический лордоз M96.8 - Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур M96.9 - Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное M99.5 - Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала M99.6 - Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий M99.7 - Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий S33.6 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна отражает четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения [12]: Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений. Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы. Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва. Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования. Классификация L. Armstrong (1952) также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника [1]. I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине. II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома. III стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается...

Критерии установления заболевания или состояния: диагноз устанавливается на основе жалоб, клинического осмотра, магнитно-резонансной томографии позвоночника. При необходимости диагноз может быть уточнен на основании данных лабораторных методов исследования, данных рентгенографии позвоночника и суставов, специальных исследований и проекций, рентгенографии позвоночника с функциональными пробами и рентгенографии позвоночника вертикальной, во весь рост, компьютерной томографии позвоночника.

3.1 Консервативное лечение Рекомендовано проводить консервативное лечение пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, если в клинических проявлениях нет остро прогрессирующего неврологического дефицита [36, 60, 61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Превалирующая часть пациентов получают результативную консервативную терапию (амбулаторную, стационарную, санаторно-курортную) со стойкой длительной ремиссией. У детей проводится консервативное лечение согласно аналогичному протоколу у взрослых, но с учетов соответсвующих доз лекарственных препаратов. При обращении пациента с болями в шейном, грудном, поясничном и (или) в конечностях вследствие дегенеративно-дистрофических изменений за медицинской помощью в ряде случаев требуется проведение неотложной консервативной или хирургической помощи при гипералгической, паралитической формах корешкового синдрома, развитии каудомедуллярного синдрома или вертеброгенной остроразвивающейся компрессионной миелопатии. При наличии клинико-морфологического соответствия пациенту показано плановое хирургическое лечение с целью устранения компримирующего сосудисто-нервные образования субстрата. 3.1.1 Лекарственная терапия острой скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины Рекомендовано проводить обучение пациентов в устном или письменном виде, содержащее информацию о доброкачественном течении заболевания, направленную на коррекцию поведения пациентов с острой неспецифической БНЧС [62]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе (Traeger AC и др., 2015) [62] было продемонстрировано, что индивидуальное обучение пациентов хотя и не эффективно для снижения острой неспецифической БНЧС, но эффективно успокаивает пациентов и сокращает количество повторных обращений в пункты первичной медицинской помощи из-за БНЧС в течение года. Рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП; АТХ код: М01А) у пациентов с острой неспецифической БНЧС [63, 64]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Рекомендация основана на данных 2 системных обзоров с метаанализом, в которых показано, что у пациентов с острой неспецифической БНЧС отмечается значительное уменьшение боли...

БДУ - "без других указаний" ("неустановленный", "неуточненный") БНЧС - боль в нижней части спины БС- боль в спине ВАШ – визуально-аналоговая шкала ГКС- глюкокортикоид ДДТ – диадинамическая терапия ДС – дугоотросчатые суставы иКТ – интраоперационная компьютерная томография КВЧ – крайне высокочастотная терапия КПС - крестцово-подвздошный сустав КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МА – местный анестетик МПД – межпозвонковый диск МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ПДС – позвоночно-двигательный сегмент РКИ – рандомизированные контролируемые исследования СВЧ – сверхвысокочастотная терапия ТМО – твёрдая мозговая оболочка ТПФ – транспедикулярная фиксация УВЧ – ультравысокочастотная терапия УДД – уровень достоверности доказательств УКП – усредненная кратность применения УУР – уровень убедительности рекомендаций УЧП – усредненная частота предоставления УФО –- ультрафиолетовое облучение ЦОГ – циклооксигеназа ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ЭОП – электронно-оптический преобразователь IF – interbody fusion - межтеловой спондиолодез DLIF – direct lateral interbody fusion – боковой поясничный межтеловой спондилодез ODI – Oswestry disability index- индекс недееспособности Освестри PLIF – posterior lumbar interbody fusion – задний поясничный межтеловой спондиолодез TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion - трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез ALIF – anterior lumbar interbody fusion – передний межтеловой спондилодез EQ-5D – European Quality of Life Questionnaire – 5 dimension – европейский вопросник оценки качества жизни C2-HA angle – угол между вертикальной линией и линией, соединяющей центр бикоксофеморального расстояния и вершину зуба С2 позвонка PI – рelviс incidence (позвоночно-тазовый индекс) PT– pelvic tilt (угол тазового склонения) SS –sacral slope (наклон крестца) LL – lumbar lordosis – поясничный лордоз LLL – low lumbar lordosis (L4-S1) – нижнепоясничный лордоз SVA– sagittal vertebral axis (сагиттальная ось позвоночника) TK – thoracic kyphosis – грудной кифоз

Дегенеративные поражения позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения. Боли в спине ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей [6]. Более чем у половины пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения. Частота встречаемости проявлений дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения. Доля дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [7]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны дегенеративно-дистрофические изменения составляют 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [8]. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами дегенеративно-дистрофических изменений, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [7]. Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника [9]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения. Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируются у 1,1%...

Клинические симптомы и синдром дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника могут делятся на рефлекторными и компрессионными. А. Компрессионные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника: 1) Корешковый компрессионный синдром. компрессия верхне-поясничных корешков (L1–L3) встречается редко. синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса; синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы; синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов. 2) Нейрогенная перемежающаяся хромота (Синдром Дежерина). Патогенетический механизм – механическое сдавление и ишемия невральных структур. Ишемия усиливается в вертикальном положении (в положении стоя во время ходьбы). При ходьбе сегментарная ротация приводит к ещё большему сужению позвоночного канала и ухудшению кровоснабжения спинного мозга и его элементов. Данный синдром имеет клиническую триаду: боль, нарушение чувствительной и двигательной сфер. Особенностью является то, что данные симптомы могут отсутствовать в покое в горизонтальном положении, но появляются при вертикализации и ходьбе. 3) Синдром полирадикулярной компрессии. Проявляется клинической картиной компрессии 2-х и более корешков каудальной группы. 4) Каудо-медуллярный синдром. Данный синдром возникает как при компрессии корешков каудальной группы, так и при сдавлении радикуло-медуллярной артерии (Депрож-Готтерона), что приводит к ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга. Возникает клиническая картина нижнего вялого парапереза и нарушение функций тазовых органов по периферическому типу, сегментарными и корешковыми расстройствами чувствительности в аногенитальной области и...

Рекомендовано обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненность. Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том, где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Проводится проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи), которая может быть болезненной. Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области. В положении лежа необходимо определение симптомов натяжения: - симптом Ласега – пациент лежит на спине с разогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Далее поочередно левая и правая нижняя конечность сгибается в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе до появления или усиления болевого синдрома по ходу дерматома L5 или S1 корешка. Симптом считается положительным, если боль возникла или усилилась до достижения 45 градусов относительно горизонтали. - симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне дерматомов L3, L4 корешков во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе. Рекомендовано считать патологию крестцово-подвздошного сустава (КПС) вероятной причиной боли в нижних отделах поясницы при наличии у пациента как минимум 3 положительных клинических тестов на дисфункцию данного сустава [11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: С целью последующей диагностики патологии КПС могут...

Рекомендовано исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г6) [33-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано проведение МРТ позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника визуализирует сопутствующие изменения мягких тканей, дает возможность выявить мельчайшие изменения хрящей, костей, связок и сосудов, позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длине и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. МРТ (стандарт) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 – 3,0 Тесла) – основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить о изменениях позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях. МРТ контроль послеоперационного состояния позвоночника рекомендовано проводить не ранее 3-х мес после оперативного лечения, так как наличие послеоперационных артефактов достигает 100 % на первый день после операции [39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника проведение компьютерной томографии позвоночника по показаниям, для детализации дегенеративно-дистрофических изменений и оценки размеров костных структур [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Компьютерная томография (КТ) позвоночника проводится в дополнение к МРТ. Она позволяет диагностировать костные и хрящевые...

Рекомендовано пациентам с хронической болью в шее и неэффективной консервативной терапией выполнять инфильтрацияю раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) для диагностики патологии фасеточных суставов на уровне шейного отдела позвоночника [53]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: В систематическом обзоре (Frank J.E. Falco и др) [53] было продемонстрировано, что диагностическая блокада с использованием местного анестетика (лидокаин** 1% 0,5 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,25% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов с внутрисуставной контрастной рентгенографией межпозвонкового хряща является безопасной и эффективной в рамках диагностики фасеточного синдрома на уровне шейного отдела позвоночника. Рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию фасеточных суставов и неэффективной консервативной терапией выполнять диагностическую инфильтрацию раствором местного анестетика (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** N01BB09) в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно с использованием рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) для диагностики клинически значимого патологически измененного фасеточного сустава в поясничном отделе позвоночника, а также для определения показаний к радиочастотной абляции фасеточных суставов [54]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: В метаанализе (Lee CH и др.) [54] было продемонстрировано, что введение местного анестетика (лидокаин** 1% 0,75 мл однократная инфильтрация (в данной дозировке нет ограничений по возрасту), бупивакаин** 0,5% 0,5 мл однократная инфильтрация (у взрослых и детей от 12 лет)), в область проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или...

Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома соблюдение ортопедического режима с целью снижения механической нагрузки на структуры позвоночника [1, 226, 227, 228, 229]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При выраженном болевом синдроме в острый период рекомендован постельный режим на 1-2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления. Постельный режим продолжительностью более 4 дней не приносит пользы и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния пациента [230-232] В клинических стандартах Австралийской комиссии по безопасности и качеству здравоохранения [228] в лечении боли в спине рекомендуется соблюдать двигательную активность и не рекомендуется постельный режим более 4 дней [223, 233- 235]. В 2 РКИ низкого качества показано преимущество двигательной активности перед постельным режимом [236, 237] . Результаты рандомизированных исследований с высокой степенью достоверности показывают, что физическую активность следует начинать спустя несколько суток после начала болевого синдрома, несмотря на то, что с началом возобновления двигательной активности боль может временно усилиться Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома ношение ортопедического корсета на поясничный отдел позвоночника и ортопедических воротников на шейный отдел для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника [226, 227, 238]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В литературе мало освещается вопрос ортезирования при вертеброгенной боли, а представленные данные носят рекомендательный характер. Американской ассациацией вертебрологов представлены клинические рекомендации лечения боли в спине, где на основании РКК среднего качества рекомендуется в острый период болевого синдрома ношение корсетов для уменьшения боли за счет стабилизации соотвтствующего позвоночниго двигательного сегмента и расслабления мышц [239-241] . После купирования острого болевого синдрома ношение корсетов и воротников рекомндуется только на период выполнения физических работ или длительного статического положения туловища или головы, что является профилактикой рецидива боли . Постоянное ношение корсетов приводит к снижению мышечного тонуса и в...

Рекомендовано пациенту с дегенеративной патологией позвоночника для профилактики ее развития и прогрессирования: соблюдать ортопедические рекомендации; поддерживать оптимальные росто-весовые показатели; систематически выполнять оптимальные физические нагрузки [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Большинство «позвоночных» болей могли быть предотвращены контролем осанки, походки и веса, достаточной ежедневной физической, в том числе спортивной активностью, соответствующей возрасту и здоровью. В массе своей люди с возрастом снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям и тогда даже при несущественной физической нагрузке она становится избыточной и травмирующей. В качестве мер профилактики развития и прогрессирования спондилоартроза рассматриваются: снижение лишнего веса; регулярные доступные и разнообразные физические нагрузки (лечебная физкультура, прогулки по свежему воздуху, фитнес, тренажеры, скандинавская ходьба и пр.); рациональное и сбалансированное по составу и калорийности питание; профилактика травматизма; правильное распределение нагрузки на позвоночник; индивидуальный подбор матраца и подушки; ношение ортопедической обуви; санация инфекционных очагов. Рекомендовано диспансерное наблюдение пациента с дегенеративной патологией позвоночника у врача-невролога по месту жительства с целью оценки клинического состояния, а при необходимости проведения инструментального диагностического обследования [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано проинформировать пациента с дегенеративной патологией позвоночника для понимания им особенностей течения, вариантах лечения и исходов заболевания [304]: о применяемых технологиях лечения; о возможных исходах хирургического лечения; о необходимости медицинской реабилитации в дальнейшем. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано для профилактики осложнений хирургического лечения пациента учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения [1, 304]: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: гипералгическая форма корешкового синдрома; каудо-медуллярный синдром; остроразвивающаяся миелопатия; парализующий ишиаз. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: корешковый болевой синдром и (или) анталгический сколиоз, резистентный к консервативной терапии 4-6 нед.; радикулопатия с нарастающим неврологическим дефицитом (парез 4 и менее баллов); нейрогенная перемежающаяся хромота. Показания для госпитализации в дневной стационар: корешковый болевой синдром, местный болевой синдром (при ранее непроводимом консервативном лечении, либо отсутствие эффекта от терапии амбулаторно в течение 6-ти нед). Показания к выписке пациента из медицинской организации: завершенность хирургического лечения или его этапа(-ов) при многоэтапном вмешательстве. Показания к выписке пациента из дневного стационара: Законченный курс восстановительного лечения

В качестве возможных исходов хирургического лечения целесообразно использовать классификацию [305, 306]: Осложнение (Complications) - любое отклонение от нормального послеоперационного течения, которое не вложено в саму эту процедуру и которое не является последствие лечения; Неспособность вылечить (failure to cure) - заболевания и состояния, которые остаются неизменными после операции; Последствия (sequelae) - это изменения, присущие вмешательству; неизбежны после операции. Согласно данной классификации, объяснение пациенту возможных исходов может позволить пациенту подробно оценить необходимость и пользу от предлагаемого хирургического вмешательства, а врачу избежать двояких толкований в случае спорных моментов. Осложнение необходимо классифицировать на три группы: специфические, технические и общие. Рекомендовано классифицировать послеоперационные осложнения согласно классификации Clavien-Dindo [305] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии . Классификация Clavien-Dindo для послеоперационных осложнений включает 6 градиции [305]: Легкое - требуются только небольшие процедуры, которые можно проводить у постели больного, такие как установка внутривенных и мочевых катетеров (A11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен, А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен, A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря). Разрешены физиотерапия и следующие препараты: противорвотные препараты, анальгетики, диуретики, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; Умеренное - требуется фармакологическое лечение лекарствами, отличными от разрешенных при легких осложнениях, например, антибактеральными препаратами системного действия. Также сюда входит трансфузия крови (A18.05.012 Гемотрансфузия) и полное парентеральное питание; Тяжелое (вмешательство без общей анестезии*) - требуется проведение эндоскопической, инвазивной процедуры или повторной операции без общей анестезии; Тяжелое (операция под общим наркозом) - требуется проведение операции под общим наркозом; Тяжелое (системная недостаточность органов **); Смерть (послеоперационная смерть). * Например: ревизия раны с применением снотворных и седативных средств и/или местной анестезии. ** С такими осложнениями обычно можно справиться в условиях отделения интенсивной терапии, но в некоторых случаях пациенты с осложнениями меньшей...

• 1. Проведена консервативная лекарственная и немедикаментозная терапия Да/нет 2. Проведена МРТ позвоночника и/или рентгенография позвоночника и /или компьютерная томография позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от консервативной лекарственной и немедикаментозной терапии Да/нет 3. Проведено удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, при отсутствии противопоказаний Да/нет 4. Проведена резекция гипертрофированной желтой связки, компримирующей части дугоотросчатых суставов, оссифицированной задней продольной связки, остеофитов тел смежных позвонков при стенозе позвоночного канала поясничного отдела с дегенеративным спондилолистезом, протрузией грыжей диска или без них, при отсутствии противопоказаний Да/нет 5. Проведена на шейном уровне позвоночника декомпрессия спинного мозга и его корешков у пациентов с корешковым болевым синдромом, радикулопатией, морфологическим субстратом которых является грыжа диска и (или) дегенеративный стеноз, при отсутствии противопоказаний Да/нет 6. Проведена стабилизации поясничного отдела позвоночника пациентам в случаях выявленной до операции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента; вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночно-двигательного сегмента при операции; необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной), при отсутствии противопоказаний Да/нет 7. Проведена стабилизация шейного отдела позвоночника пациентам при вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела и отсутствии противопоказаний Да/нет

Крылов Владимир Викторович, академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой фундаментальной нейрохирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы». Усачев Дмитрий Юрьевич, академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и руководитель группы реконструктивной хирургии магистральных артерий головного мозга на базе 4-го нейрохирургического отделения (эндоваскулярная нейрохирургия). Крутько Александр Владимирович, д.м.н., врач-нейрохирург, ведущий научный сотрудник, заведующий травматолого-ортопедическим отделением №12 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова» (г. Москва). Коновалов Николай Александрович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной работе, заведующий отделением спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко МЗ РФ», избранный Президент Российской Ассоциации хирургов-вертебрологов, член правления Ассоциации нейрохирургов России, член правления Европейской Ассоциации Нейрохирургических Обществ, лауреат премии Правительства РФ (г. Москва). Назаренко Антон Герасимович, профессор РАН, д.м.н., директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Гринь Андрей Анатольевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, главный нейрохирург ДЗМ, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ», профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ (г. Москва). Байков Евгений Сергеевич, к.м.н., врач-нейрохирург травматолого-ортопедического отделения №12 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова» (г. Москва). Леонова Ольга Николаевна, к.м.н., учёный секретарь ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова» (г. Москва). Генов Павел Геннадьевич, д.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, Президент Ассоциации интервенционного лечения...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-нейрохирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-травматологи-ортопеды; врачи-неврологи; врачи-ревматологи; врачи-терапевты; врачи-терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-рефлексотерапевты; врачи физической и реабилитационной медицины; врачи по лечебной физкультуре; врачи мануальной терапии; врачи-остеопаты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Оценка значимости в соответствии с таблицами П1, П2 и П3. Консенсус экспертов. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов, содержащихся в Государственном реестре лекарственных средств – www.grls.rosminzdrav.ru

При возникновении болевого синдрома в области одного или нескольких отделах позвоночника с или без распространения боли в одну или несколько конечностей, слабости, онемения в одной или нескольких конечностях, нарушением функций тазовых органов пациенту необходимо обратиться к врачу-терапевту участковому (в случае необходимости - вызвать бригаду неотложной или скорой медицинской помощи), который по результатам сбора анамнеза, жалоб и клинического осмотра решит вопрос о проведении курса консервативного лечения, либо направит пациента к врачу-неврологу. Врач-невролог по результатам сбора анамнеза, жалоб и клинического осмотра решит вопрос о проведении курса консервативного лечения, дополнительного инструментального обследования (рентгенографии, МРТ, КТ и др.), а при необходимости, в плановом или экстренном порядке направит пациента к врачу-нейрохирургу или врачу-травматологу-ортопеду. Врач-нейрохирург или врач-травматолог-ортопед по результатам сбора анамнеза, жалоб и клинического осмотра, данных дополнительных методов обследования решит вопрос о необходимости хирургического вмешательства по поводу выявленной патологии позвоночника. В случае необходимости хирургического лечения, оно будет выполнено в сроки и объеме, соразмерном выявленной патологии и ее клинических проявлений. После проведения хирургического лечения пациента направляется по месту жительства для проведения послеоперационной реабилитации.

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) Оригинальное название: Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale (NRS) Источник: A.Williamson, B. Hoggart: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Использование шкал и анкет в вертебрологии / В. А. Бывальцев, Е. Г. Белых, В. А. Сороковиков, Н. И. Арсентьева // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2011. – Т. 111. – № 9-2. – С. 51-56. Тип – шкала оценки Назначение: оценка интенсивности боли Содержание: Визуальная аналоговая шкала (отрезок длинной 10 см (100 мм)) Ключ: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например, за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу). Числовая рейтинговая шкала (ряд чисел от 0 до 10) Ключ: ЦРШ представляет собой ряд чисел (баллов) от 0 до 10, где 0 баллов соответствует отсутствию боли у пациента, а 10 баллов – нестерпимой боли. Пациенту предлагается выбрать число от 0 до 10, которая по его мнению соответствует интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например, за последнюю неделю). Приложение Г2. Опросник Освестри Название на русском языке: Опросник Освестри Оригинальное название: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Источники: Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B., et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire // Physiotherapy. 1980. Vol. 66. P. 271–273. Бахтадзе М.А., Болотов Д.А., Кузьминов К.О. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины (опросник Освестри): оценка надёжности и валидности русской версии. Мануальная терапия, 2016.-N 4.-С.24-33. Черепанов В.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность. Хирургия позвоночника 2009;(3):93–98. Тип – вопросник Назначение: Оценка степени нарушения функций (жизнедеятельности) при хронической боли в нижней части спины Тип – вопросник Назначение: оценка качества жизни...