Гастрит и дуоденит у детей

Гастрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Дуоденит – воспалительное заболевание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и, вследствие этого, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. Хронический дуоденит – заболевание, которое характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудочной метаплазией эпителия и нарушениями гистоархитектоники и в виде укорочения ворсинок и углубления крипт. Helicobacter pylori ( H.pylori ) – подвижная, спирально или S-образно закрученная грамотрицательная бактерия, которая обладает способностью колонизировать слизистую оболочку желудка, а в отдельных случаях и слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, и вызывать их воспаление. Эрадикация – комплексное лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori ( H.pylori ) Аутоиммунный гастрит – орган-специфическое хроническое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся поражением тела и дна желудка, с развитием атрофии желез и гипохлоргидрии, заканчивающееся пернициозной анемией. Функциональная диспепсия – это комплекс жалоб, включающий в себя боли, чувство жжения и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, которые отмечаются в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности не менее 6 месяцев) и, которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (язвенная болезнь, опухоли, и др.). OLGA (система) (Operative Link for Gastritis Assessment – оперативная система оценки гастритов) – определяет стадию атрофии (%), степень воспаления (слабая, умеренная, выраженная). OLGIM (система) (Operating Link For Gastric Intestinal Metaplasia – оперативная система определения стадии, формы и степени поражения кишечной метаплазией. Обе системы вместе оценивают риска развития рака желудка

Гастрит (gastritis; греч. gaster желудок + -itis воспаление) – поражение слизистой оболочки желудка с преимущественно воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями дисрегенерации, структурной перестройки с прогрессирующей атрофией ее при хроническом течении, сопровождающееся нарушением функций желудка и других систем организма [1]. Различают острый и хронический гастрит. Хронический гастрит составляет большую часть заболеваний желудка [1]. Хронический гастрит (ХГ) – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) различной этиологии, проявляющееся клеточной инфильтрацией СОЖ, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка [2]. Дуоденит – (duodenitis; лат. duodenum двенадцатиперстная кишка + -itis воспаление) – воспалительно-дистрофический процесс, захватывающий все слои стенки двенадцатиперстной кишки или ограничивающийся ее слизистой оболочкой. Различают также бульбит (bulbitis) – воспаление луковицы двенадцатиперстной кишки и оддит (odditis) – воспаление сфинктера общего желчного протока (Одди) – кольцевидной мышцы, охватывающей общий желчный проток перед выходом его в полость двенадцатиперстной кишки [3]. Хронический дуоденит (ХД) – заболевание, которое характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудочной метаплазией эпителия и нарушениями гистоархитектоники и в виде укорочения ворсинок и углубления крипт [2].

Причины, способствующих развитию гастрита, разделяются на экзогенные и эндогенные. Экзогенные гастриты развиваются на фоне погрешностей в питании, курения, приема алкоголя, инфицирования H.pylori , а также других инфекционных заболеваний с поражением желудка, пищевых токсикоинфекций, раздражающего действия некоторых лекарств (салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преднизолон, препараты наперстянки, хлорид калия, некоторые антибиотики, противотуберкулезные средства и др.), оказывающих неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудка, пищевой аллергии (на землянику, грибы и др.) и т.д. Роль аллергического фактора в этиологии хронического гастрита остается спорной. Участие пищевой аллергии в настоящее время считается доказанным лишь применительно к особой форме хронического гастрита – эозинофильному гастриту. Эндогенные гастриты в зависимости от причины возникновения подразделяются на нервно-рефлекторные (патологическое рефлекторное воздействие других пораженных органов – кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы), гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы и патологией эндокринных органов (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа), гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ), гипоксемический гастрит (на фоне уменьшения кровотока в слизистой оболочке желудка, например, при ишемической болезни сердца и сосудов), элиминационный гастрит (связан с выделением через слизистую оболочку желудка различных токсических веществ. К этой группе относится, например, уремический гастрит, возникающий при выделении через стенку желудка конечных продуктов азотистого обмена у больных с хронической почечной болезнью продвинутых стадий). Определенное место в этиологии хронического гастрита занимают и наследственные факторы, хотя их конкретная роль в возникновении заболевания изучена еще недостаточно. Патогенез развития изменений при гастрите связан в первую очередь в нарушении равновесия между факторами защиты и агрессии в СОЖ, что приводит к формированию не только воспалительного процесса, но в последующем и к дисметаболическим, дисрегенераторным, дистрофическим и атрофическим процессам в слизистой оболочке желудка, которые в итоге способствуют развитию функциональной недостаточности органа. Независимо от причины, вызвавшей воспаление СОЖ, патологический процесс развивается по этапам широко известного каскада Correa: нормальная слизистая – поверхностный гастрит – хронический атрофический гастрит – метаплазия тонкокишечного типа – метаплазия толстокишечного типа – дисплазия – аденокарцинома [4]. Одним из основных этиологических факторов хронического гастрита считается H.pylori , признанный международным агентством по изучению рака канцерогеном первого порядка [5]. Микроб имеет более 40 генов патогенности, собранные в одном из его сегментов – «острове патогенности». Главным фактором патогенности считается высокомолекулярный белок CagA, продукция которого повышает риск развития атрофии в СОЖ в 3 раза [6, 7]. Помимо наличия CagA, риск развития рака желудка возрастает при инфицировании vacA, iceA, babA-позитивными штаммами [8]. Однако, даже при условии успешной эрадикации возбудителя у пациентов с хроническим гастритом далеко не всегда имеет место полное восстановление морфологии слизистой оболочки желудка. Маастрихтский консенсус III ввел термин «точка невозврата», после...

К29 Гастрит и дуоденит K29.0 – Острый геморрагический гастрит K29.1 – Другие острые гастриты K29.3 – Хронический поверхностный гастрит K29.4 – Хронический атрофический гастрит K29.5 – Хронический гастрит неуточненный K29.6 – Другие гастриты (гипертрофический гигантский, гранулематозный, болезнь Менетрие) K29.7 – Гастрит неуточненный K29.8 – Дуоденит K29.9 – Гастродуоденит неуточненный K31.8 – Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Существует несколько классификаций ХГ и ХД. В 1984 году А.В. Мазурин с соавторами разработал классификацию ХГ, которая принята за основу и используется в отечественной педиатрической практике по настоящее время. Постоянно обновляющиеся данные в связи с большим количеством исследований, выполненных с момента открытия Н.pylori в 1983 году, требуют обновления рекомендаций для практической работы врачей терапевтов, гастроэнтерологов, педиатров, врачей общей практики. Как российские, так и международные классификации претерпевают изменения в соответствии с полученными результатами. Классификация А.В. Мазурина была пересмотрена и дополнена Союзом педиатров РФ в 2002 г (табл. 1) [45, 54, 55]. Таблица 1 Классификация хронического гастрита и дуоденита [45, 54, 55] Происхождение Первичный (экзогенный) Вторичный (эндогенный) Этиологический фактор Инфекционный: - Нelicobacter pylori - другие бактерии, вирусы, грибы Токсический реактивный (химический, радиационный, лекарственный, стрессовый, алиментарный) Аутоиммунный (при болезни Крона, гранулематозе, целиакии, саркоидозе, системных заболеваниях и др.) Топография Гастрит: - антральный - фундальный - пангастрит Дуоденит: - бульбит - постбульбарный - пандуоденит Гастродуоденит Формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (эндоскопические) Эритематозный/экссудативный Нодулярный Эрозивный (с плоскими или приподнятыми дефектами) Геморрагический Формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (морфологические) По глубине поражения: - поверхностный - диффузный По характеру поражения: - с оценкой степени воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии Периоды заболевания Обострение Неполная клиническая ремиссия Полная клиническая ремиссия Клинико-эндоскопическая ремиссия Клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия Характер кислотной продукции желудка Повышенная Неизмененная Пониженная В зарубежной практике с 1990 г. пользовались Сиднейской системой классификации, модифицированной в 1996 г. С 2006 г. диагноз ХГ принято считать исключительно морфологическим. В связи с этим в 2008 г. в помощь Сиднейской классификации разработана система гистологической оценки гастрита – на основании оценки гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биоптата) под названием OLGA (Орегаtive Link for Gastritis Assessment) с определением степеней (выраженность...

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз хронического гастрита и хронического дуоденита – это диагноз морфологический, он основан на выявлении гистологических признаков воспаления слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация, а также атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия). Дополнительные диагностические критерии – объективные изменения, характерные для воспаления слизистой оболочки желудка, выявленные при проведении эндоскопического исследования, (нодулярная гиперплазия и эрозивные изменения). Положительные результаты тестов для выявления H. pylori позволяют установить этиологию гастрита, т.к. данный микроорганизм является важным этиологическим фактором развития воспаления СОЖ [57].

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия Пациентам с гастритом и дуоденитом в стадии обострения рекомендуется диетотерапия с целью минимизации травматизации воспаленной слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [95, 130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: показано применение химического, механического и термического ограничения в еде; дробное питание до 5-6 раз в сутки в течение 1 месяца, затем число приемов пищи уменьшается до 4 раз в сутки и через 2-3 месяца, при наступлении стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, больной возвращается к обычному питанию. В период обострения гастрита и дуоденита следует исключить жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, специи, лук, чеснок), предпочтение отдается продуктам, приготовленным на пару, отварным, тушеным. Также рекомендуются каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, печеные яблоки [95, 130, 131]. 3.1.2 Эрадикация H. pylori Пациентам детского возраста с гастритом и дуоденитом, у которых выявлена инфекция НР, рекомендуется проведение эрадикационной терапии по абсолютным показаниям (наличие эрозивных и/или атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, указание в анамнезе на наследственную отягощенность по язвенной болезни или раку желудка у родственников) и относительным показаниям (любые HP-ассоциированные варианты хронического гастродуоденита, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и/или обширной обсемененностью HP слизистой оболочки желудка по данным гистологического исследования, любые HP-ассоциированные варианты гастродуоденальной патологии у родственников, пожелавших провести курс эрадикационной терапии (после обследования)) с целью дифференцированного подхода к терапии с учетом пользы и рисков проводимого лечения [54, 95, 109]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : в отличие от взрослых, для которых эрадикация НР требуется в любом случае, независимо от наличия симптомов или повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [10, 95, 120], для детской популяции используется дифференцированный подход к определению необходимости проведения антихеликобактерной терапии, что особенно актуальной для детей раннего возраста, когда присутствуют ограничения для приема антисекреторных и...

АИ – аутоиммунный гастрит АМО** – амоксициллин** В** – висмута трикалия дицитрат** ВЭБ – Вирус Эпштейна-Барра ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ДПК – двенадцатиперстная кишка ДЭР – дуоденогастральный рефлюкс ИГХ – иммуногистохимия ИПН – ингибиторы протонного насоса КЛА** – кларитромицин** ЛФК – лечебная физкультура (Лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) МЕТ** – метронидазол** НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты СОДПК – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки СОЖ – слизистая оболочка желудка Т – #тетрациклин ФД – функциональная диспепсия ХГ – хронический гастрит ХД – хронический дуоденит ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия H. рylori – Helicobacter pylori OLGA (система) – Operative Link for Gastritis Assessment (оперативная система оценки гастритов) OLGIM (система) – Operating Link For Gastric Intestinal Metaplasia (оперативная система определения стадии, формы и степени поражения кишечной метаплазией)

Распространенность ХГ и ХД в детской популяции точно не установлена, учитывая отсутствие эпидемиологических морфологических исследований. Приводимые в литературе данные основаны на обследовании детей с хроническим гастритом или функциональной диспепсией. По имеющимся данным, доля ХГ среди детей младшего школьного возраста составляет 45%, среди детей среднего школьного возраста 73% и 65% – среди старших школьников, ХГ часто сочетается с дуоденитом, в изолированном виде встречается лишь у 10-15% детей [45, 46]. Исследования распространенности инфекции Н.pylori как одного из важных этиологических факторов развития ХГ среди детей показывают достаточно высокую распространенность H.pylori у детей в 1990-е годы и ее значительное снижение в последнее время. В течение почти двух десятилетий – с 1996 по 2014 г. – в Сибири исследовалась популяция школьников 14-17 лет. За этот период было обследовано 684 ребенка, выявлено снижение распространенности инфекции: в 1996 г. – 62,5%, в 1999 г. – 56,2%, в 2009 г. – 50%, в 2014 г. – 45,1% [47, 48]. В конце 1990-х – начале 2000-х годов в Санкт-Петербурге серологическим методом было проведено обследование детей на H.pylori . В 1995 г. в группе 307 детей в возрасте 2-19 лет распространенность инфекции составила 44%, а в 2005 г. среди детей этой же возрастной группы – 31% [49]. В 2007-2011 гг. также в Санкт-Петербурге проводилось обследование 860 детей 0-17 лет с помощью тест-систем ИФА DRG (Германия) и «ГастроПанель» Biohit (Финляндия). Антитела были обнаружены в 48,95% случаев [50]. В 2017-2018 гг. в Рязани было обследовано 24 ребенка 4-16 лет: серопозитивными оказались 20,8% обследованных [51]. Дуоденит является одним из самых распространенных, если не самым распространенным, заболеванием двенадцатиперстной кишки, а вместе с гастритом – и всего желудочно-кишечного тракта. Гистологическими исследованиями установлено, что у 100% детей с клиническими признаками функциональной диспепсии регистрируется воспалительный процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки различной степени [52]. Среди больных диспепсическим синдромом морфологические признаки острого дуоденита выявляются у 1,5% обследованных, а хронического у 25,6% [45, 53]. По некоторым данным, частота хронического дуоденита при хроническом гастрите (ХГ) также высока и составляет от 75% до 100% [55].

ХГ как диагноз морфологический не имеет специфического клинического эквивалента, у большинства детей симптомы отсутствуют. В Киотском консенсусе отмечено, что инфекция Н.pylori сама по себе может приводить к появлению симптоматики у части больных с диспепсией. В связи с этим, если у Н.pylori -инфицированного пациента с диспепсией при отсутствии морфологических изменений со стороны СОЖ после эрадикационной терапии отмечается стойкое улучшение симптоматики (в течение 6-12 месяцев), то таких пациентов рассматривают как имеющих Н.pylori-ассоциированную диспепсию. В других случаях их рассматривают как пациентов с ФД, требующих другого лечения [34]. К общим проявлениям хронического гастрита у детей относятся слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгия, аритмия; у пациентов с атрофическим хроническим гастритом может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды), иногда сочетающихся с расстройствами кишечника, с императивным позывом к стулу. Существует отдельная категория симптомов, которые называются симптомами «тревоги». У детей следует обращать внимание на появление дисфагии, рецидивирующей рвоты, рвоты с кровью, мелены, рецидивирующих диарей, задержка физического и полового развития, длительное повышение температуры. При выявлении этих признаков необходимо расширенное обследование для исключения тяжелой органической патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе эрозивного гастрита и дуоденита. К осложнениям ХГ относят развитие гиповитаминозов, анемий, панкреатитов. При эрозивных поражениях могут возникать кровотечения. Так как в большинстве случаев имеет место сочетание ХГ и ХД, трудно выделить четкие диагностические симптомы изолированного дуоденита [59]. Наиболее типичными симптомами ХД являются – ноющая боль в эпигастрии и околопупочноной областях с ощущением тяжести, распиранием в подложечной области, чувством тошноты и саливацией. Очень часто в пубертатном периоде появляются вегетососудистые расстройства – слабость, потливость, головные боли, головокружения [71]. Осложнения хронического дуоденита достаточно многообразны. К ним относятся [72]: Патологический дуоденогастральный рефлюкс: возникает вследствие дискинезии и дуоденостаза, недостаточности пилорического сфинктера, способствует развитию антрального...

Возможные жалобы у пациентов с гастритом и дуоденитом и их интерпретация представлены в подразделе 1.6. Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов «тревоги»: постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте, дисфагия, одинофагия, постоянная рвота, признаки желудочно-кишечного кровотечения, непроизвольная потеря массы тела, замедление роста, задержка полового созревания, необъяснимая лихорадка и наличие в семейном анамнезе воспалительных заболеваний кишечника, целиакии или язвенной болезни [74]. При сборе анамнеза следует уточнить, была ли ранее проведена пациенту ЭГДС с биопсией; имелись ли при этом указания на наличие воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также атрофии, кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии). Важно уточнить, выявлялась ли ранее инфекция H.pylori, была ли ранее проведена эрадикационная терапия, с помощью какой схемы лечения, проведен ли контроль эффективности эрадикационной терапии. При подозрении на наличие аутоиммунного гастрита важны указания в анамнезе на наличие других аутоиммунных заболеваний, выявленную ранее атрофию слизистой оболочки тела желудка при относительно сохранной слизистой оболочке антрального отдела, антител к париетальным клеткам желудка и антител к фактору Кастла. Клинически аутоиммунный гастрит часто ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена и сахарный диабет 1-го типа, поэтому может считаться системным заболеванием. В частности, известны осложнения аутоиммунного тиреоидита, отнесенные к категории 3В полигландулярного аутоиммунного синдрома [25]. Однако аутоиммунный гастрит может быть и самостоятельным заболеванием, не связанным с другими иммунопатологическими процессами. Клиническая картина аутоиммунного гастрита у детей не связана с какими-либо специфическими признаками или симптомами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта [25, 32]. У детей, как и у взрослых, абдоминальные боли более характерны для неаутоиммунного гастрита. Болевой синдром при аутоиммунном гастрите (если имеется) характеризуется длительными болями в животе, которые носят ноющий характер и не имеют определенной локализации. Из диспепсических проявлений для аутоиммунного гастрита по сравнению с неаутоиммунным гастритом более характерны изжога, ощущение горечи и/или кислоты во рту, что...

Физикальное обследование включает в себя поверхностную и глубокую пальпацию живота (пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), при которой можно выявить болезненность в эпигастральной области, оценку симптомов раздражения брюшины (пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), что важно при выраженном абдоминальном болевом синдроме; перкуссию печени (перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) для исключения сопутствующей гепатомегалии; аускультацию (аускультация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) для оценки перистальтики пищеварительной трубки. При физикальном обследовании патогномоничных данных для гастрита и дуоденита нет.

Патогномоничных для гастрита и дуоденита лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям проводятся для исключения/подтверждения осложнений, а также с целью онкопревенции у детей старшей подростковой группы. Пациентам с гастритом и дуоденитом рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, цветового показателя, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, с целью подтверждения/исключения анемии из-за кровотечения при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной области, а также анемии как последствия аутоиммунного гастрита [76-80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лейкоцитоз может свидетельствовать об инфекционной этиологии заболевания, микроцитарная анемия свидетельствует о скрытых кровопотерях или нарушении всасывания железа, макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 при аутоиммунном поражении желудка [76-80]. Исследование проводится в процессе динамического наблюдения, частота назначения определяется клинической ситуацией и выявленными изменениями. При выявлении анемии диагностика и лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Всем пациентам с подозрением на аутоиммунный гастрит рекомендуется определение содержания антител к антигенам желудка в крови (антитела к париетальным клеткам желудка) для подтверждения или исключения диагноза [81-85]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Антитела к париетальным клеткам являются эффективным инструментом для скрининга аутоиммунного атрофического гастрита и злокачественной пернициозной анемии. Мишенью для антител к париетальным клеткам является H+/K+ АТФ-аза, при этом данный вид антител нацелен как на альфа-, так и на бета-субъединицы протонного насоса, хотя основным антигеном является альфа-субъединица. Антитела к париетальным клеткам можно обнаружить у 85-90% пациентов с пернициозной анемией, а также у 20,7% пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, которая считается одним из возможных возбудителей АГ. Чувствительность определения антител к париетальным клеткам для диагноза аутоиммунного гастрита составляет ~80%, специфичность низкая (обнаруживаются у лиц без аутоиммунного гастрита: встречаются в сыворотке крови пациентов с сахарным...

Пациентам детского возраста с подозрением на гастрит и дуоденит рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)) согласно показаниям и симптомам «тревоги», которыми являются: дисфагия, одинофагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, не купируемый медикаментозно, рвота, признаки желудочно- кишечного кровотечения, хронические упорные, стереотипные боли в животе, анорексия, потеря массы и/или задержка роста, анемия, хроническая диарея, анамнез, отягощенный по язвенной болезни или раку желудка, с целью подтверждения диагноза, выявления наличия изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, выполнения биопсии желудка и двенадцатиперстной кишки [95, 96]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполнение эндоскопического исследования всем пациентам детского возраста при подозрении на гастрит и дуоденит не выполнимо в рутинной медицинской практике, важен дифференцированный подход и определение показаний к проведению данной исследования с учетом современных представлений о патологии верхних отделов ЖКТ [95, 96]. Эндоскопические признаки гастрита у детей в подавляющем большинстве случаев прямо коррелируют с гистологическими (по факту выявления гастрита). Современные методы эндоскопического исследования, в частности, видеоэндоскопия высокой четкости с мультимодальным режимом осмотра и увеличением, предоставляют дополнительные высокоинформативные возможности для диагностики гастрита и дуоденита, поскольку могут использоваться для повышения частоты выявления атрофии/метаплазии на этапе эндоскопической диагностики, для повышения возможностей прицельной биопсии (ЭГДС (с улучшением качества изображения, в т.ч., хромоэндоскопия)) [95]. Эндоскопическая картина хронического гастрита и дуоденита приводится в Приложении А3 Пациентам детского возраста с подозрением на гастрит и дуоденит, имеющим показания к проведению ЭГДС, рекомендуется выполнение биопсии желудка с помощью эндоскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии (из тела и антрального отдела желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка (в т.ч., патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка с применением гистохимических методов и...

Отдельного внимания заслуживает вопрос диагностики инфекции H.pylori в детском возрасте, поскольку, в отличие от взрослой популяции, для детей не применяется стратегия «проверь и лечи», когда всем пациентам независимо от наличия или отсутствия жалоб, при обнаружении H.pylori назначается эрадикационная терапия. В детской практике важен более дифференцированный подход, особенно в случае выявления микроорганизма у пациента без симптомов диспепсии, когда вопрос о лечении может быть рассмотрен после тщательного обсуждения с пациентом/родителями [109]. Пациентам с гастритом и дуоденитом для определения этиологии заболевания и тактики лечения рекомендовано обследование на наличие инфекции H.pylori [10, 15, 34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Инфекция H.pylori является важным этиологическим фактором гастрита [10, 15, 34], следовательно, при обнаружении воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны показано исключение или подтверждение наличия данного микробного этиологического агента [10, 15, 34]. Пациентам с гастритом и дуоденитом обследование на H.pylori рекомендовано проводить не ранее, чем через 2 недели после прекращения приема антисекреторных препаратов, в особенности ингибиторов протонногонасоса, и/или 4 недели после прекращения приема противомикробных препаратов системного действия и висмута трикалия дицитрата**, для того, чтобы избежать искаженных результатов [10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Терапия ингибиторами протонного насоса и антибактериальными препаратами системного действия может дать ложноотрицательные результаты диагностического теста на инфекцию H.pylori из-за подавления репликации микроорганизма [110]. Указанные временные интервалы применимы в случаях первичной диагностики H.pylori, а также для мониторинга эффективности лечения. Они касаются как инвазивных, так и неинвазивных тестов, а именно, бактериологического, патологоанатомического (гистологического) методов, 13С-уреазного дыхательного теста на Helicobacter Pylori (быстрого уреазного теста), Иммунохроматографического экспресс-исследования кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) [10, 109, 110, 111]. Пациентам с гастритом и дуоденитом для первичной диагностики инфекции H.pylori рекомендуется использовать инвазивные методы с высокой...

Пациентам с гастритом и дуоденитом с целью более быстрого и полного восстановления и профилактики рецидивов рекомендуется селективное проведение по показаниям санаторно-курортного лечения после купирования обострения заболевания, проведения эрадикационной терапии в случае инфицирования НР, как правило, через 3-6 месяцев после начала лечения [171-173]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в настоящее время убедительных доказательств того, что санаторно-курортное лечение, а также лечебная физкультура, улучшает прогноз или влияет на исходы гастрита и дуоденита, нет. Для окончательного вывода о необходимости данного лечения необходимо проведение качественных широкомасштабных исследований. Продолжительность санаторно-курортного лечения – 14-21 день. В ранний период реабилитации предпочтение следует отдавать местным санаториям. Направление на курортное лечение в санатории, удаленные от места проживания возможно при формировании стойкой клинической ремиссии. Следует рассмотреть проведение лечебной физкультуры (лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), медицинского массажа с целью улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии противопоказаний [171-173], а также психотерапевтического и физиотерапевтического лечения. На 3-м году наблюдения возможно оздоровление детей в санаторных сменах летних оздоровительных лагерей. На санаторно-курортное лечение не направляют пациентов с противопоказаниями к данному виду лечения, а также к проведению любых бальнеологических процедур (например, пациенты с болезнью Менетрие, с полипозом желудка и новообразованиями желудка).

Пациентам с гастритом и дуоденитом диспансерное наблюдение рекомендовано к проведению совместно врачом-педиатром участковым /врачом общей практики (семейный врач) и/или врачом-гастроэнтерологом в условиях поликлиники, учитывая распределение по группам (I-IV) в зависимости от состояния обострения и ремиссии заболевания с целью проведения противорецидивных и реабилитационных мероприятий, различающихся в группах учета [174]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3 года наблюдения можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета. варианты диспансерного обследования в зависимости от секреторной функции желудка представлены в таблицах 10-11. Таблица 10 Диспансерное наблюдение детей с ХГ с повышенной секреторной и кислотообразующей функцией Группа Исследования Осмотр специалистов Противорецидивные и реабилитационные мероприятия III (стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии) 1. ЭГДС и диагностика НР-инфекции – 1 раз в год (при эрозивном процессе – 2 раза в год) 2. Диагностика НР-инфекции – 1 раз в год (предпочтительно двумя методами) 3. Оценка эрадикации НР через 6-8 недель после окончания антихеликобактерной терапии 4. Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и Микроскопическое исследование кала на простейшие, копрограмма, Общий (клинический) анализ крови (КАК) – 2 раза в год 5. Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз) – по показаниям Врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог – 1 раз в 3 месяца 1. При выявлении НР – повторная терапия (трех/четырехкомпонентная схема) 2. Противорцидивное лечение – 2 раза в год весна/осень (антациды, Н2-блокаторы, средства пленкообразующие, Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (препараты висмута) до 2-4 недель 3. Фитотерапия (с седативным действием) и минеральные воды – 2 раза в год в течение 1 месяца 4. Физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) (Лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки)) – 2 раза в год 5. Вакцинация – по эпидемиологическим показаниям 6. Группа физкультуры – специальная 7. Селективно назначить лечение в местном санатории через 3 месяца после достижения клинико-лабораторной ремиссии II (стадия клинико-лабораторной ремиссии) 1. ЭГДС и диагностика НР-инфекции – 1 раз в год/по...

Большинство пациентов с гастритом и дуоденитом подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. В зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: выраженный абдоминальный болевой синдром (8-10 баллов по десятибалльной шкале) необходимость проведения эрадикационной терапии под врачебным контролем при высоком риске развития аллергических реакций или антибиотико-ассоциированной диареи необходимость выполнения эндоскопического исследования с множественной биопсией под наркозом наличие признаков желудочно-кишечного кровотечения у пациента с подозрением на эрозивный гастрит и/или дуоденит -показание для экстренной госпитализации социальные показания (невозможность проведения обследования /лечения в амбулаторных условиях) Организация диетического лечебного питания пациентов с гастритами и дуоденитами при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 23 сентября 2020г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Приложение 3). Показания к выписке пациента из медицинской организации: установление клинического диагноза, купирование болевого синдрома и исключение острой хирургической патологии окончание курса эрадикационной терапии H.pylori выполнение эндоскопического исследования остановка желудочно-кишечного кровотечения

При своевременном лечении и отсутствии признаков атрофии высокой степени, метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке желудка прогноз благоприятный. По мере усугубления структурных изменений слизистой оболочки желудка прогноз в отношении течения заболевания и риска развития рака желудка ухудшается.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с определением уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, цветового показателя, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой Да/нет 2. Проведена ЭГДС пациентам с подозрением на гастрит и дуоденит, имеющим показания к проведению эндоскопического исследования Да/нет 3. Выполнено определение инфицированности H.pylori при первичной диагностике – 13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori (быстрый уреазный тест), Микроскопическое исследование материала желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) или Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), Микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Да/нет 4. Проведена эрадикационная терапия (при выявлении показаний к эрадикации H.pylori ) Да/нет

Новикова Валерия Павловна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, заведующая лабораторией Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Барышникова Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник лаборатории Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Хавкин Анатолий Ильич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии им. А.В. Мазурина, руководитель Московского областного центра детской гастроэнтерологии и гепатологии Научно-исследовательского клинического института детства Министерства здравоохранения Московской области; профессор кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов России, Член Союза педиатров России. Гурова Маргарита Михайловна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ КДЦД Калинина Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой нормальной анатомии ФГОУ ВО СПбГПМУ Завьялова Анна Никитична – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Член Союза педиатров России. Корниенко Елена Александровна – д.м.н., профессор кафедры детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Главный внештатный детский гастроэнтеролог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Член Союза педиатров России. Волынец Галина Васильевна – д.м.н., профессор кафедры...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) Врачи-гастроэнтерологи Врачи-эндоскописты Студенты медицинских ВУЗов Обучающиеся в ординатуре Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 10 лет. консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендации (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации...

Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Минздрава России от 23 сентября 2020г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Приложение А3.1 Эндоскопическая картина гастрита у детей а) Больной, 10 лет. Нодулярный гастрит с единичной эрозией б) Больной, 15 лет Геморрагический гастрит. Эндоскопическая картина дуоденита у детей Приложение А3.2 Патолого-анатомическая (гистологическая) картина гастрита у детей а) Больная, 10 лет. Воспаление в слизистой оболочке тела желудка у пациентки с хроническим гастритом Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х 160. б) Больной, 8 лет. Воспаление в слизистой оболочке антрального отдела желудка у пациентов с хроническим гастритом Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х 120. в) Больная, 14 лет. Тесное расположение НР на поверхности эпителиоцитов антрального отдела желудка....

Алгоритмы диагностики и лечения при гастрите и дуодените Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4 Схема Алгоритм выбора лечебной программы исходя из диагностических возможностей, в том числе верификации H. pylori Диагностические возможности Решение № ЭГДС Диагностические тесты (инвазивные и неинвазивные) Патолого-анатомическое (гистологическое) исследование Определение резистентности H.pylori к противомикробным препаратам системного действия 1 + + + + Индивидуальная лечебная программа с учетом чувствительности H.pylori 2 + + + - Стандартная схема 1 линии с учетом региональных данных и индивидуальных особенностей ребенка 3 + + - - Стандартная схема 1 линии при наличии абсолютных показ 4 - + - - Направление на ЭГДС 5 - - - - Направление на ЭГДС

Гастрит и дуоденит являются политологическими заболеваниями, в основе развития которых лежит нарушение баланса факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Практически всегда при развитии гастрита развивается и сопутствующий дуоденит, изолированный дуоденит встречается крайне редко. Важным фактором, вызывающим гастрит, в настоящее время признан микроорганизм, называемый Helicobacter pylori . Каждый пациент, у которого при проведении эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлен гастрит, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо по показаниям провести лечение, направленное на уничтожение этого микроорганизма с последующим контролем эффективности лечения через 4-6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов для повышения эффективности лечения, строго соблюдать рекомендации врача. Терапия, приводящая к уничтожению Helicobacter pylori , сейчас считается основной мерой, направленной на оздоровление слизистой оболочки желудка, и профилактику рака желудка. Наличие рака желудка у близких родственников (родители, бабушки и дедушки) служит дополнительным основанием для проведения лечения против Helicobacter pylori . При отсутствии Helicobacter pylori лечение проводится в соответствии с выявленными жалобами и существующими рекомендациями.

Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала для патолого-анатомической (гистологической) оценки биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала для патолого-анатомической (гистологической) оценки биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки Оригинальное название (если есть): Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить):_____________________________________________________ Назначение: патолого-анатомическая (гистологическая) оценка биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки Содержание (шаблон), Ключ (интерпретация) и Пояснения: