Переломы диафиза костей предплечья

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Фиксация – состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации Относительная стабильность – контролируемая микроподвижность в зоне перелома, не препятствующая непрямому костному сращению с образованием мозоли и достигающаяся путём шинирования зоны перелома с восстановлением оси, длины сегмента и устранения ротационного смещения отломков. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Переломы диафиза костей предплечья (ДКП) – объединяют изолированные переломы верхней, средней и нижней третей диафиза лучевой или локтевой костей, переломы диафизов обеих костей предплечья, а также диафизарные переломы одной кости с вывихом другой (переломовывихи Монтеджи и Галеацци). Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области диафиза вследствие травматического воздействия. По количеству отломков переломы диафиза костей предплечья делятся на простые и оскольчатые.

Переломы ДКП возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы [1]. Первые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, железнодорожной травмы, производственной травмы. Они, как правило, приводят к прямому воздействию на предплечье в области диафиза и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Перелом при высокоэнергетической травме носит поперечный, многооскольчатый или фрагментарный характер. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и чаще происходят за счёт действия изгибающих или ротационных сил, приводя к спиралевидным и оскольчатым переломам [1]. У пожилых пациентов переломы диафиза костей предплечья часто происходят на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани [2].

S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости S52.20 Перелом тела [диафиза] локтевой кости закрытый S52.21 Перелом тела [диафиза] локтевой кости открытый S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости S52.30 Перелом тела [диафиза] лучевой кости закрытый S52.31 Перелом тела [диафиза] лучевой кости открытый S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей S52.40 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей закрытый S52.41 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей открытый S52.7 Множественные переломы костей предплечья S59.7 Множественные травмы предплечья

Диафизарные переломы делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные). Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним. Перелом с наличием клина , или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным. Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами будет отсутствовать. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным. Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно универсальной классификация переломов AO последнего пересмотра, переломы лучевой и локтевой костей кодируются отдельно. Всем переломам диафиза костей предплечья соответствуют коды 2R (лучевая кость) и 2U (локтевая кость). Переломы данной локализации делятся на следующие группы: 2R2A – простой перелом диафиза лучевой кости; 2U2A – простой перелом диафиза локтевой кости: А1 – простой перелом, спиральный; А2 – простой перелом, косой (> или = 30 0 ); А3 – простой перелом, поперечный (<30 0 ); 2R2B – клиновидный перелом диафиза лучевой кости; 2U2B – клиновидный перелом диафиза локтевой кости; В2 – клиновидный перелом, сгибательный клин, интактный; В3 – клиновидный перелом, фрагментированный клин; 2R2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза лучевой кости; 2U2C – многооскольчатый (сложный) перелом диафиза локтевой кости; С2 – многооскольчатый перелом с интактным сегментарным фрагментом; С3 – многооскольчатый перелом, иррегулярный [8]. Для открытых переломов костей предплечья применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976)...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости с захватом смежных суставов в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков, особенно при переломовывихах и подозрении на наличие внутрисуставного компонента перелома.

3.1 Консервативное лечение: Пациентам взрослого возраста с переломами диафиза костей предплечья при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной верхней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [41, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется применение консервативного лечения: - при переломах диафиза одной или обеих костей предплечья без смещения или с незначительным смещением костных отломков; - у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [1, 13, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Консервативное лечение заключается в иммобилизации от проксимальной ладонной складки до верхней трети плеча в среднем между супинацией и пронацией положении. При локализации перелома в верхней трети диафиза возможна фиксация предплечья в положении умеренной супинации [1, 4, 13, 14]. Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей ) . Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. Чаще всего используется лонгетная гипсовая повязка (наложение гипсовой повязки при переломах костей). Возможно использование повязок из синтетических материалов, а также различных жёстких фиксаторов фабричного производства. Продолжительность фиксации составляет около 6-8 недель. В процессе консервативного лечения необходимо выполнение этапных рентгенологических исследований (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) для диагностики возможного вторичного смещения отломков, которое является показанием к оперативному лечению. У детей консервативное лечение рекомендуется при переломах диафизов костей предплечья без смещения [122]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Консервативное лечение заключается в иммобилизации конечности...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГЛК – головка лучевой кости ДКП – диафиз костей предплечья ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB) НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из группы гепарина (B01AB) ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimaly invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы костей предплечья – одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5%, причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте. Лечение больных с переломами костей предплечья представляет собой непростую проблему из-за тонкого биомеханического взаимодействия, огромного количества вариантов повреждений, одной из костей изолированно или обеих костей, на одном или разных уровнях в сочетании с вывихами в прилегающих суставах. Точное восстановление анатомии и биомеханики предплечья является важным условием для хорошего функционального результата, так как несоблюдение данного требования ведёт не только к нарушению супинации-пронации и дефициту двигательной активности, но и к несращению костей. Согласно научной литературе, за последние десятилетия частота подобных травм увеличилась, равно как и доля оперативных вмешательств при переломах данной локализации [3, 4]. У детей переломы предплечья составляют 40% переломов во всех возрастных группах [5]. Переломы предплечья встречаются чаще в возрасте от 4 до 14 лет, когда дети приобретают больше самостоятельности и начинают участвовать в развлекательных и спортивных мероприятиях [6]. Переломы диафиза более распространены среди детей препубертатного возраста [7].

Клиническая картина переломов диафиза костей предплечья характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение предплечья, видимая угловая деформация в месте перелома, патологическая подвижность костных отломков. При подозрении на перелом диафиза костей предплечья всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. Жалобы: на боли в области предплечья, патологическую подвижность, деформацию в месте перелома, боли в области ран (при открытых переломах), болезненность при движениях в лучезапястном суставе и суставах кисти. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще всего переломы костей предплечья возникают вследствие прямого удара при ДТП, падении с высоты с приземлением на область предплечья, насильственных действий криминального характера. При высокоэнергетическом характере травмы необходимо обращать внимание на сопутствующие повреждения мягких тканей [13]. Кроме того, при сборе жалоб и анамнеза следует уточнить локализацию болевых ощущений пациента, так как переломы диафиза костей предплечья могут сочетаться с вывихами в смежных суставах. Объективно: отек предплечья, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация предплечья на уровне перелома, болезненность при пальпации, крепитация костных отломков, патологическая подвижность предплечья. При переломе одной из костей предплечья деформация и отёк мягких тканей выражены менее сильно, а локальная болезненность локализована только в области повреждённой кости. Учитывая высокоэнергетический характер травмы, при подозрении на перелом диафиза костей предплечья оценка сосудистого и неврологического статуса дистальных отделов верхней конечности является обязательной [14]. У детей одним из проявлений повреждения предплечья, которое в первую очередь обращает на себя внимание родителей, является нарушение функции конечности. При осмотре детей необходимо помнить о возможности одновременного повреждения двух конечностей, что чаще всего происходит в тех случаях, когда дети падают вперед с упором одновременно на обе руки [15]. У ребенка с травмой предплечья, прежде всего, отмечается его деформация и отек. Их выраженность пропорциональна степени тяжести травмы....

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [4, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [4, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - измерения АД на периферических артериях; - термометрии общей; - оценки риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г2) [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах верхней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 4, 13, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 4, 13, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [19, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [1]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [20, 21]. Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ДКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики осложнений [19, 22]. Уровень...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза костей предплечья, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) [30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома ДКП рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение Г3) [1, 8, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется выполнение рентгенографии локтевой и лучевой костей с захватом локтевого и лучезапястного суставов в двух проекциях с диагностической целью [1, 4, 14, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии локтевой и лучевой костей с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза костей предплечья, определения характера перелома и степени смещения отломков, исключения повреждения сегмента на других уровнях, а также диагностики наличия переломовывихов. После подтверждения перелома диафиза костей предплечья методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация верхней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению. Комментарии. Показания к оперативному лечению пострадавших с переломами диафиза костей предплечья делят на относительные и абсолютные. К абсолютным показаниям относятся переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые и огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья, билатеральные переломы костей предплечья, переломы одной или обеих костей предплечья со смещением отломков у взрослых, переломовывихи. Относительными показаниями считают переломы одной или обеих костей предплечья без смещения или с незначительным смещением отломков (угловым <10º или ротационным <10º). В ряде клинических случаев необходимо учитывать так называемые социальные факторы, такие как несогласие пациента на длительное консервативное лечение и необходимость восстановления функции конечности в сжатые сроки. [1, 13, 18]. В случае имеющихся показаний к операции и отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). При неполных переломах у детей смещение отломков по ширине отсутствует, однако определяется угловое, а в некоторых случаях и ротационное смещение, которое сложно оценить на рентгенограмме. При поднадкостничных переломах ротационное смешение отсутствует...

Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента : - Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей); - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [41, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ДКП и осуществить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДКП и переломо-вывихов костей предплечья амбулаторная реабилитация по программе иммобилизационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) и выполняется дома [75, 86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой на 4-6 недель. Задачи периода – создание условий для скорейшей консолидации перелома и профилактика тугоподвижности локтевого и запястного суставов. Программа реабилитации состоит из активных движений пальцами рук, захвата и сжимания пальцами предметов, рефлекторных движений (идеомоторных) для локтевого и запястного суставов, активных движений с помощью для плечевого сустава, изометрических напряжений мышц предплечья и плеча в чередовании с общеразвивающими упражнениями здоровой рукой. Допустимо выполнение легкой домашней работы. У детей консолидация диафизарных переломов предплечья происходит значительно медленнее, чем метафизарных. При консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья иммобилизация проводится в течение 3-8 недель в зависимости от возраста ребенка и особенностей повреждения [15]. Рекомендуется при консервативном лечении переломов ДКП амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, которая составляются врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ)/врачом по лечебной физкультуре (ЛФК) [75, 86, 94]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: после снятия иммобилизации задачами реабилитации являются улучшение кровообращения в конечности, восстановление тонуса и эластичности мышц плеча и предплечья, подвижности в локтевом и запястном суставах, самообслуживания и работоспособности руки [94]. Первые две недели программа реабилитации включает: активные движения пальцами рук и в плечевом суставе, облегченные с самопомощью движения в локтевом и запястном суставах, пассивную механотерапию, легкое пассивное растяжение мягких тканей (лечение положением), гидрокинезотерапия при травмах и заболеваниях суставов, поверхностные приемы ручного массажа мышц плеча и предплечья, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем. Через две...

Профилактика переломов диафиза костей предплечья заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами диафиза костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [4, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей после выполнения металлоостеосинтеза (фиксация эластичными стержнями, накостный отеосинтез) проводится иммобилизация гипсовой лонгетой на срок до двух недель, у детей старше 10 лет – косыночной повязкой на 7-10 дней [101]. При благоприятном течении процесса металлоконструкции следует удалять после полной консолидации – примерно через 5-6 месяцев после оперативного вмешательства. Физическую нагрузку ограничивают на срок до полугода с момента травмы [102].

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза костей предплечья. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома диафиза костей предплечья после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3, 5 месяца после травмы или операции [1, 13, 18, 79]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома диафиза костей предплечья подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: - перелом одной или обеих костей предплечья со смещением отломков; - сочетание переломов с нарушением функции периферических нервов; - открытый перелом диафиза костей предплечья; - огнестрельный перелом диафиза костей предплечья; - перелом диафиза костей предплечья, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; - перелом диафиза костей предплечья в составе политравмы; - ипсилатеральные переломы диафиза плечевой кости и костей предплечья [1, 13,18, 79]. Показания для экстренной госпитализации при переломе диафиза костей предплечья выставляются на основании: 1) наличия у пациента жалоб характерных для перелома ДКП; 2) наличия характерных клинических признаков перелома ДКП; 3) наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ДКП; Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография локтевой кости и лучевой кости при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 По показаниям проведено консервативное лечение пациента с переломом диафизов костей предплечья и/или выполнен накостный остеосинтез костей предплечья, и/или интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья, и/или наложено наружное фиксирующее устройство. Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Журавлев С. А., травматолог-ортопед, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва, член АТОР. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Мамедов Н. А., травматолог-ортопед, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва, член АТОР Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Трофимова С.И., к.м.н., ФГБУ НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, Санкт-Петербург Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов диафиза костей предплечья отсутствует конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи по медицинской реабилитации Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [45]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [45] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [45] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [45] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [45] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при лечении перелома диафиза костей предплечья Приложение Б2. Алгоритм действий врача при оценке сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI – реконструированный индекс RCRI (См. приложение Г3); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). * – региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы диафиза костей предплечья являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура локтевого и лучезапястного суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов диафиза костей предплечья могут быть использованы линейные пластины с винтами 3,5 мм, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для этих переломов необходимо стремиться к полному восстановлению анатомии повреждённой кости, а если это невозможно ввиду характера перелома, то необходимо восстановить ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. В случаях переломовывихов активные движения в локтевом и лучезапястном суставах могут быть ограничены на срок до 3 недель после операции, в зависимости от клинической ситуации. При консервативном лечении во время периода иммобилизации необходимо проведение активных движений в суставах кисти и плечевом суставе. Активные движение в локтевом и лучезапястном суставах необходимо начинать непосредственно после устранения...

Приложение Г1. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 без ограничения немного умеренно много неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3...