Переломы проксимального отдела костей предплечья

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе, осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация – состояние, при котором достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы проксимального отдела костей предплечья (ПОКП) – это понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы верхней трети локтевой кости, верхней трети лучевой кости, а также их сочетания. Данные переломы представляют собой нарушение целостности костей предплечья в области проксимальных метаэпифизов вследствие травматического воздействия. Это понятие также включает в себя переломовывихи костей предплечья, так как перелом головки лучевой кости может сопровождаться ее вывихом или перелом верхней трети локтевой кости, может сочетаться с вывихом головки лучевой кости (ГЛК). По количеству отломков переломы ПОКП делятся на простые и оскольчатые.

Переломы проксимального отдела локтевой кости могут возникать как в результате воздействия прямого травмирующего фактора, так и в результате непрямого воздействия. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. Выделяют высоко- и низкоэнергетические переломы ПОКП. Высокоэнергетические переломы характеризуются наличием большого числа костных фрагментов в зоне перелома, сопутствующим повреждением окружающих мягких тканей. Такого рода травмы происходят вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и занятий спортом. Низкоэнергетические переломы происходят чаще всего при падении с высоты собственного роста, при этом биология местных мягких тканей относительно не нарушается. Переломы ПОЛуК чаще происходят вследствие непрямой травмы при падении на выпрямленную или чуть согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Переломы ПОЛоК могут быть вызваны непрямой или прямой травмой. В последнем случае в связи с подкожным расположением локтевой кости высок риск открытых переломов [1, 2].

S52.0 – перелом верхнего конца локтевой кости; S52.00 – перелом верхнего конца локтевой кости закрытый; S52.01 – перелом верхнего конца локтевой кости открытый; S52.1 – перелом верхнего конца лучевой кости; S52.10 – перелом верхнего конца лучевой кости закрытый; S52.11 – перелом верхнего конца лучевой кости открытый; S52.7 – множественные переломы костей предплечья; S52.70 – множественные переломы костей предплечья; S52.71 – множественные переломы костей предплечья открытый; S53.0 – вывих головки лучевой кости; T92.1 – Последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть.

Классификация Mason переломов ГЛК предложена в 1954 году и усовершенствована в 1962. Согласно данной классификации, выделяют 4 типа: - 1 тип – перелом без смещения отломков; - 2 тип – перелом со смещением отломков; - 3 тип – сложный перелом со смещением отломков; - 4 тип – перелом ГЛК в сочетании с вывихом предплечья. По классификации Judet (модифицированная классификация Metaizeau) выделяют 4 степени переломов ПОЛуК [8]: 1 степень – нет смещения, нет угловой деформации, 2 степень – смещение на 2/3 поперечника лучевой кости, угловая деформация до 30°, 3 степень – значительное смещение, угловая деформация от 30°-60°; 4 степень - полное смещение, угловая деформация 60-90°, разрыв кольцевидной связки. По классификации O'Brien [9] переломы ПОЛуК у детей подразделяются на три типа: тип I – переломы с девиацией менее 30°, тип II – девиация 30-60°, тип III – deviation более 60°. Наиболее распространенной классификацией переломов локтевого отростка является классификация Mayo, разделенная на 3-е группы с разделением каждой группы на две подгруппы: А (простые переломы), В (многооскольчатые переломы). - Тип I – перелом без смещения (смещение ≤2 мм): А – простой перелом, без смещения; В – многооскольчатый перелом, без смещения. - Тип II – перелом со смещением, стабильный (смещение >2 мм): А – простой перелом, со смещением, стабильный; В – многооскольчатый перелом, со смещением, стабильный. - Тип III – перелом со смещением, нестабильный: А – простой перелом, со смещением, нестабильный; В – многооскольчатый перелом, со смещением, нестабильный. У детей с переломами локтевого отростка локтевой кости используется классификация J.G. Matthews [10, 11], включающая 4 группы: - I группа включает простые переломы без смещения без сопутствующего повреждения; - II группа включает простые переломы без смещения или угловые переломы, связанные с другими переломами локтевого сустава; - в III группу входят простые переломы без смещения или с минимальным смещением, связанные с поражением мягких тканей; - в IV группу – переломы со смещением с межфрагментарным промежутком более 4 мм. J.A. Ogden (1982) при переломах ПОЛуК выделяет три типа повреждений: переломы всего метафиза (внесуставные), переломы сустава (внутрисуставные) и переломы венечной кости [12]. V.A. Papavisiliouet al. (1987) переломы локтевого отростка подразделяет на внутрисуставные и внесуставные [13]. S.C. Graves и...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии локтевой кости и лучевой кости в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ кости по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами проксимального предплечья при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной верхней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [47, 57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется применение консервативного метода в случаях простых переломов ГЛК без смещения отломков или при минимальном смещении отломков (менее 2 мм), при наличии абсолютных противопоказании к оперативному вмешательству или добровольном отказе пациента от операции [1, 21, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: У пациентов с переломами ГЛК без смещения отломков или с минимальным смещением отломков (менее 2 мм), со стабильными переломами может применяться консервативное лечение. В этом случае рекомендуется накладывать иммобилизационную повязку при переломах костей (косыночная повязка) на 3 недели [49] с ранними движениями в локтевом суставе. Выявление блокады локтевого сустава при супинации и пронации предплечья является показанием к хирургическому лечению [1, 21, 48]. Рекомендуется применение консервативного метода при следующих вариантах переломов ПОЛоК: - внесуставные переломы ПОЛоК без смещения отломков; - неполные внутрисуставные переломы ПОЛоК без повреждения структур-разгибателей предплечья; - переломы локтевого отростка со смещением отломков у пациентов со сниженной двигательной активностью [1, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). У детей ПОЛуК с угловой деформацией до 30° рекомендуется консервативное лечение иммобилизацией конечности в положении пронации гипсовой шиной на 4 недели [6, 50-52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). У детей ПОЛоК без смещения или с минимальным смещением до 2 мм рекомендуется консервативное лечение внесуставных переломов [53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в локтевом суставе в случае консервативного лечения пациентов с переломами...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГЛК – головка лучевой кости ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы гепарина (B01AB) НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из группы гепарина (B01AB) ПОКП – проксимальный отдел костей предплечья ПОЛоК – проксимальный отдел локтевой кости ПОЛуК – проксимальный отдел лучевой кости ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью ORIF – openreductioninternalfixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы области локтевого сустава составляют 7% от всех переломов взрослого населения [2]. Переломы ПОЛуК являются одними из самых частых повреждений локтевого сустава и встречаются с частотой 28-39 случаев на 100 000 человек населения в год. Наиболее подвержены данной травме женщины старше 50 лет с развивающимся остеопорозом. Вторая по представленности группа пациентов - молодые мужчины, у которых перелом ПОЛуК является следствием высокоэнергетической травмы. Переломы ПОЛоК составляют 10% от всех переломов верхней конечности. Наиболее часто пациентам диагностируют перелом локтевого отростка [1]. Переломы области локтевого сустава относятся к наиболее часто встречаемым переломам у детей и составляют 5-10% от всех переломов детского населения. Пик травмы приходится на возраст 6 лет, при этом доминируют мальчики над девочками [3, 4]. Переломы, проходящие через зону роста, составляют 15-18% всех переломов у детей [5]. Переломы головки и шейки лучевой кости составляют 1-5% от всех переломов локтевого сустава, при этом наиболее часто встречается перелом Salter-Harris тип II и наблюдается у детей в возрасте 9-10 лет [6]. Поскольку ГЛК у детей хрящевая, то она более устойчива к травмам, поэтому изолированные переломы ГЛК и отрывы эпифизов встречаются редко. Наиболее часто наблюдаются переломы шейки лучевой кости. В 30–50% тяжелых переломов шейки лучевой кости со смещением сочетаются с переломом локтевого отростка, латерального мыщелка, медиального надмыщелка или локтевой кости [7]. Вывих костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости встречается менее, чем в 6% случаев переломов области локтевого сустава у детей [6]. Переломы локтевого отростка нехарактерны для детей и, как правило, встречаются в сочетании с переломом головки и шейки лучевой кости [4]. Переломы данной локализации составляют 5% от числа переломов области локтевого сустава и наиболее часто встречаются у детей в возрасте 7-11 лет в результате прямой травмы. Переломы венечного отростка составляют менее 1% переломов локтевого сустава и практически никогда не встречаются как изолированные повреждения. Обычно они сочетаются с вывихом локтевой кости [6].

Жалобы: на боли в области локтевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области верхней трети предплечья или локтевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах). Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. При высокоэнергетических травмах (в случае дорожно-транспортного происшествия или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. Объективно: отек области локтевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при пальпации отмечается выраженная болезненность в верхней трети предплечья, патологическая подвижность в области перелома, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 21]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров врачом-травматологом-ортопедом рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с диагностической целью с обязательным указанием в медицинской документации результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [21, 22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - измерения АД на периферических артериях; - термометрии общей; - оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение 15.2) [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ПОКП, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [26, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [11]. Под установленным сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [27, 28]. Всем пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОКП, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики...

Всем взрослым пациентам с установленным диагнозом перелома ПОКП при наличии показаний к оперативному лечению рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО) [33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома проксимального отдела костей предплечья рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента (см. Приложение 15.3) [26, 30, 35, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем пациентам с подозрением на перелом ПОКП рекомендуется выполнение рентгенографии локтевого сустава в двух стандартных проекциях с диагностической целью [1, 21, 22, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение рентгенографии локтевого сустава в косой проекции с диагностической целью для лучшей визуализации головки лучевой кости [1, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии локтевого сустава необходимо для установки диагноза перелома ПОКП, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования для лучшей визуализации костных отломков и линий переломов возможно выполнение рентгенограмм в косых проекциях, например, в проекции для визуализации головки лучевой кости [1, 21, 38]. У детей диагностика переломов ПОКП затруднена при выполнении рентгенографии локтевого сустава в связи с наличием ядер оссификации головки лучевой кости, локтевого отростка локтевой кости [37]. В связи с этим для корректной интерпретации полученных данных необходимо также проводить и рентгенографию контралатерального локтевого сустава [6]. После подтверждения перелома ПОКП методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства. В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Рекомендуется выполнение компьютерной томографии верхней конечности, компьютерной томографии локтевого сустава (компьютерной томографии сустава) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОКП с целью уточнения диагноза [1, 21, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: СКТ предоставляет врачу-травматологу-ортопеду дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. Всем пациентам с переломом или...

Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: - Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный): при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОКП и осуществить перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья реабилитация по программе периода иммобилизации (3 – 4 недели), которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины /врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома и проводится дома [92, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при консервативном лечении перелома ГЛК, переломе локтевого отростка, переломе венечного отростка, вывихе костей предплечья, переломо-вывихе костей предплечья, иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой или ортезом на 3-4 недели. Задачи периода - создание условий для скорейшей консолидации перелома и профилактике тугоподвижности локтевого сустава [92]. При лечении переломов данной локализации основная проблема – восстановление функции локтевого сустава, травматические повреждения которого ведут к развитию контрактуры в ряде случаев достаточно жесткой и требующей длительной реабилитации [94-96]. Программа реабилитации состоит из активных движений пальцами рук, захвата и сжимания пальцами предметов, рефлекторных движений (идеомоторных) для локтевого сустава, активных движений с помощью для плечевого сустава, изометрических напряжений мышц предплечья и плеча в чередовании с общеразвивающими упражнениями здоровой рукой. Допустимо выполнение легкой домашней работы. Рекомендуется при консервативном лечении переломов проксимального отдела костей предплечья амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины /врачом по лечебной физкультуре в соответствии с локализацией перелома [92, 93, 97, 98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: после снятия иммобилизации задачами реабилитации являются улучшение кровообращения в конечности, восстановление тонуса и эластичности мышц плеча и предплечья, подвижности в локтевом суставе, самообслуживания и работоспособности руки. Первые две недели программа реабилитации включает: активные движения пальцами рук, в запястном и плечевом суставах, облегченные с самопомощью движения в локтевом суставе, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, пассивную механотерапию, легкое пассивное растяжение мягких тканей (лечение положением), упражнения в...

Профилактика переломов костей предплечья заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами проксимального отдела костей предплечья после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [21, 22, 47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенографии локтевой кости и лучевой кости при консервативном лечении через 5-7 дней по мере снижения отека и 6-8 недель (перед снятием гипсовой повязки). При оперативном лечении – осмотры с выполнением рентгенограмм и оценкой динамики восстановления функции проводят через 4-6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности увеличения нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и решение о возможности полной нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей после перелома ПОКП с открытыми зонами роста возможны нарушения роста костей, преждевременное закрытие зоны роста, что приводит к формированию деформации предплечья в процессе роста ребенка, раннему артрозу [6, 53].

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами проксимального отдела костей предплечья. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома ПОКП после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5-3, 5 месяца после травмы или операции [1, 114]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ПОКП подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: - внесуставной перелом ПОКП со смещением отломков; - внутрисуставные переломы ПОКП со смещением отломков; - патологический перелом ПОКП; - сочетание перелома ПОКП с сосудистыми или неврологическими расстройствами; - открытый перелом ПОКП; - перелом ПОКП в составе политравмы; - ипсилатеральные переломы ПОКП и других сегментов верхней конечности. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или эндопротезирование ГЛК или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом-ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография локтевой кости и лучевой кости при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография локтевого сустава при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОКП Да/нет 5 По показаниям проведено консервативное лечение пациента с переломом проксимального отдела костей предплечья и/или выполнен накостный остеосинтез костей предплечья, и/или выполнен остеосинтез костей предплечья методом стягивающей проволочной петли, и/или интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья, и/или наложено наружное фиксирующее устройство, и/или выполнена резекция головки лучевой кости, и/или выполнено эндопротезирование головки лучевой кости Да/нет

Агранович О.Е., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, Санкт-Петербург. Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию данных клинических рекомендаций отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи по медицинской реабилитации Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [132]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [132]. ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [132]. Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [132]. Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Алгоритм действий врача при лечении перелома проксимального отдела костей предплечья Алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI – реконструированный индекс RCRI (См. приложение 15.3); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). * – региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы проксимального отдела костей предплечья являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях травматологического пункта или отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает иммобилизацию гипсовой или функциональной эластичной повязкой с ранним началом реабилитации и активных движений в локтевом суставе. При отсутствии должной реабилитации и при длительной иммобилизации может развиться контрактура локтевого сустава, что приведет к значительному снижению качества жизни. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов проксимального отдела костей предплечья используются пластины различной конфигурации, интрамедуллярные стержни методики стягивающей проволочной петли, а также резекция или эндопротезирование головки лучевой кости. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. После остеосинтеза переломов пластинами сроки начала осевой нагрузки на конечность зависят от сложности перелома, однако функциональные движения в суставах поврежденной верхней конечности возможны в первые дни после операции.

Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 без ограничения немного умеренно много неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 нетрудно...