Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки и/или диафрагме. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – заболевание, связанное со смещением через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка (в запущенных случаях - всего желудка), а также других органов, чаще петель кишечника, вызывающее сдавление и смещение органов и структур заднего средостения. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - заболевание, связанное со смещением через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка (в запущенных случаях - всего желудка), а также других органов, чаще петель кишечника, вызывающее сдавление и смещение органов и структур заднего средостения

ГПОД могут быть как врожденными, так и приобретенными. В основе врожденных ГПОД лежат аномалии внутриутробного развития. Врожденный короткий пищевод («грудной желудок») – это аномалия эмбриональной закладки кардиальной части пищеварительного тракта вследствие задержки роста пищевода на ранних этапах эмбрионального развития. Согласно теории С.Я. Долецкого (1960), дети нередко рождаются с умеренно выраженным неопущением желудка, однако желудок в дальнейшем перемещается в брюшную полость. Если при этом развивается рефлюкс-эзофагит, сопровождающийся рубцовым процессом, то пищевод может фиксироваться в средостении и, таким образом, формируется врожденная ГПОД. Ряд авторов (Б.П. Покровский, Н.Н. Каншин и др.) считают, что все ГПОД в детском возрасте необходимо считать врожденными. Приобретенные ГПОД развиваются во взрослом состоянии, хотя нельзя исключать возможность их развития и в детском возрасте. Согласно одной из теорий патогенеза ГПОД (В.Я. Бараков, 1957; В.И. Соболев, 1957), развитие грыжи у взрослых людей связано с частичной атрофией мышечных волокон, которая становится более выраженной в пожилом возрасте. В результате атрофии ослабляются межмышечные связи, опускается диафрагма и, как следствие, расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Развитию мышечной атрофии в более молодом возрасте способствует недостаточная физическая нагрузка. Это объясняет тот факт, что ГПОД часто развивается у пациентов, не занимаюшихся физическим трудом и не ведущих активный образ жизни. Опущению диафрагмы способствует эмфизема легких. Кроме расширения пищеводного отверстия диафрагмы в развитии ГПОД играет роль нарушение фасциальных связей пищевода, растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны. Это связано, с одной стороны, с генетической предрасположенностью в виде так называемой «слабости соединительной ткани». Этим объясняется тот факт, что ГПОД часто сочетается с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, геморроем. С другой стороны, к растяжению пищеводно-диафрагмальной мембраны приводит значительный набор веса или резкое похудание [21]. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы и расслабление пищеводно-диафрагмальной мембраны создают анатомические предпосылки для развития ГПОД, а провоцирующим фактором является увеличение разницы давления в брюшной и грудной полостях. Повышение внутрибрюшного давления способствует «выталкиванию» желудка в грудную клетку. Вторым фактором, приводящим к развитию ГПОД, считается подтягивание кардии вверх вследствие интенсивного сокращения продольной мускулатуры пищевода. Впервые выдвинул эту теорию Бергманн в 30-х годах XX века, после того как в эксперименте на собаках, раздражая шейный отдел блуждающего нерва, наблюдал толчкообразный подъем желудка вверх с одновременным резким продольным сокращением пищевода. Этим механизмом можно объяснить развитие ГПОД при сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся раздражением блуждающего нерва, например при желчнокаменной болезни, при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах и т.д. Сторонники этой теории считают, что все заболевания, которые так или иначе приводят к раздражению блуждающего нерва, способствуют развитию аксиальных скользящих ГПОД. ГПОД травматического генеза впервые описал Stoianoff (1900). В 1962 году Marchard впервые описал несколько клинических случаев развития клиники ГПОД у пациентов после закрытой...

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Общепринятой классификации ГПОД в настоящее время нет. Ниже приводятся классификации ГПОД, наиболее распространенные в отечественной литературе, которые можно использовать в практической деятельности в отдельности. Целесообразно придерживаться международной классификации, дополняя ее классификацией короткого пищевода Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.), поскольку в случае наличия у пациента короткого пищевода, его степень необходимо отражать в диагнозе. I. Анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД (наиболее распространенная классификация в России): Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа - характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного). Параэзофагеальная грыжа - конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально). Смешанный вариант грыжи - сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж. II. Kлассификация ГПОД в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость, в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1965 г.): ГПОД I степени: в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме. ГПОД II степени: в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка. ГПОД III степени: над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, в тяжелых случаях и антральный отдел). III. Клиническая классификация В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.), которая нередко представлена в сокращенном варианте: фиксированные или нефиксированные грыжи (для аксиальных и параэзофагеальных грыж); аксиальная грыжа: пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная; параэзофагеальная грыжа (фундальная, антральная); врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития); грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.). В случае применения классификации В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.) диагноз следует формулировать в...

Диагноз устанавливается на основании выявления ГПОД одним из следующих методов: рентгеноскопия пищевода и желудка; ЭФГДС; компьютерная томография.

3.1. Консервативное лечение Лечение ГПОД может быть только хирургическим. Консервативного лечения не существует [1, 15, 24, 28, 31 89]. Комментарий. Консервативное лечение заключается в лечении сопутстсвующей ГЭРБ и ее осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита [89] . 3.2. Хирургическое лечение Рекомендуется различать показания к антирефлюксным операциям у пациентов с ГПОД I типа и показания к операциям у пациентов с ГПОД II–IV типов [10, 11, 17, 30, 31, 36, 102]. Уровень убедительности рекомендации – В (Уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий. Целью антирефлюксной операции при ГПОД I типа является формирование фундопликационной манжеты в нижней трети пищевода и тем самым ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, при симптоматических ГПОД II–IV типов – коррекция неправильного положения желудка и других органов, сместившихся внутрь грудной клетки. При этом не важно наличие/отсутствие у этих пациентов ГЭРБ [102]. Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа при отсутствии осложнений ГЭРБ не рекомендуется [25, 33, 37, 49]. Уровень убедительности рекомендации – В (Уровень достоверности доказательств – 1). Хирургическое лечение пациентам с ГПОД I типа рекомендуется при наличии осложнений ГЭРБ, а также при неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев, либо в случае отказа пациента от проведения консервативной терапии в течение длительного времени [6, 16, 17, 22, 23, 24, 27, 77, 101]. Уровень убедительности рекомендации – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Показанием к операции по поводу ГПОД I типа является ГЭРБ [16, 17]. Во время операции по поводу ГЭРБ в обязательном порядке выполняется фундопликация и устраняется сама ГПОД. Показания к хирургическому лечению за прошедшие годы мало изменились [6, 77, 111]. Первым показанием является прогрессирование ГЭРБ, которая проявляется типичными симптомами (изжога, регургитация), наличием функциональных дефектов (несостоятельность кардиоэзофагеального перехода, ГПОД) и/или наличием осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Баррета), а также необходимостью повышать дозы лекарственных средств из-за неэффективности консервативного лечения [22, 23, 24, 27]. Вторым показанием является наличие не связанных с соляной кислотой симптомов, несмотря на проведение медикаментозной терапии. Например, рецидивирующие аспирации, «объемный рефлюкс» или регургитация. Третим...

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь КТ – компьютерная томография МО – медицинская организация МРТ – магнитно-резонансная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ГПОД является широко распространенным заболеванием: встречается у 5% всего взрослого населения, причем у 50% пациентов ГПОД не сопровождается клиническими проявлениями и, следовательно, не диагностируется. В Российской Федерации в 2023 г. по данным главного хирурга МЗ РФ было выполнено 4 680 плановых операций при ГПОД. Преобладали лапароскопические вмешательства (85,9%). Послеоперационная летальность составила 0,18% [111].

Основными симптомами ГПОД I типа являются проявления гастроэзофагеального рефлюкса, развитие которого связано, в первую очередь, с расширением угла Гисса и, как следствие, сглаживанием клапана Губарева. ГПОД в 80-90% случаев сопровождается ГЭРБ [54], при этом около 60% пациентов с ГПОД предъявляют жалобы на гастроэзофагеальный рефлюкс [64 ] . Таким образом, не все ГПОД I типа сопровождаются гастроэзофагеальным рефлюксом, что и объясняет наличие так называемых «бессимптомных» ГПОД. У пациентов со сниженной желудочной кислотностью рефлюкс не сопровождается симптомами. Принято считать, что клинические проявления ГПОД всегда обусловлены наличием рефлюкс-эзофагита. ГПОД является фактором риска развития эрозивного рефлюкс-эзофагита [103 ]. Следует отметить, что отсутствие при ЭГДС макроскопических признаков эзофагита не исключает его наличие. Так, еще в 1958 году В.И. Савельев, который изучал развитие эзофагита на собаках после формирования пищеводно-желудочных анастомозов, доказал, что на гистологических препаратах поражение слизистой пищевода выявлялось чаще, чем макроскопически. Отсутствие макроскопических изменений со стороны слизистой пищевода при длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе объясняется неодинаковой устойчивостью слизистой к воздействию соляной кислоты у разных людей. Не последнюю роль в этом играет состояние иннервации пищевода. Самым частым симптомом при ГПОД является боль, которая локализуется преимущественно в эпигастральной области, но может быть и загрудинно, и в правом, и в левом подреберье. Боль часто носит жгучий характер. Иррадиация боли может быть различной, чаще вверх (загрудинно, в область сердца, лопатку, левое плечо, шею), но также и в левое подреберье, в оба подреберья и даже в поясницу. У большинства пациентов боль возникает спустя некоторое время после приема пищи, особенно в положении лежа. Боль также часто развивается во время физической нагрузки, связанной с наклоном туловища, физическим или психоэмоциональным напряжением. Не всегда можно однозначно связать болевой синдром с ГПОД. Поэтому если проявление боли не типично для рефлюкс-эзофагита, то высока вероятность того, что боль имеет другую причину. Для рефлюкс-эзофагита характерна жгучая боль на уровне мечевидного отростка за грудиной, которая усиливается после еды и в горизонтальном положении, а также сопровождается другими типичными симптомами...

При опросе пациента с ГПОД рекомендуется обращать внимание на жалобы, связанные со смещением органов в заднее средостение и жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом [1, 13, 21, 36, 59]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Жалобы, связанные с самой ГПОД и жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, различаются. Из анамнеза уже можно заподозрить наличие у пациента большой ГПОД. Пациенты со скользящими аксиальными ГПОД предъявляют жалобы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом: жгучие боли без регургитации съеденной пищей. Пациентов с параэзофагеальными ГПОД, смешанными формами больше беспокоят регургитация съеденной пищи, боль после приема пищи, чувство сдавления за грудиной и респираторные симптомы. Наличие синдрома Кемерона приводит к развитию клиники желудочного кровотечения и анемии, что является частым симптомом при больших ГПОД [101]. Развитие пищевода Баррета часто связано с ГПОД [1, 51]. В опубликованном Eusebi L.H. и соавт. (2021) метаанализе выявлена взаимосвязь развития пищевода Баррета и употребления алкоголя, особенно при наличии у пациента ГПОД [51].

Всем больным с ГПОД рекомендуется физикальное обследование (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация органов грудной и брюшной полостей) с обязательной оценкой нутритивного статуса. [13, 15, 19, 24]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. При физикальном обследовании необходимо обращать внимание не только на различные клинические проявления ГПОД, включая дефицит питания, но и наличие осложнений заболевания.

Лабораторные исследования не имеют диагностического значения в случае неосложненной ГПОД. Они назначаются при подготовке пациента к операции. Объем лабораторных исследований зависит от наличия у пациента сопутствующих заболеваний, предполагаемого вида анестезии и метода хирургического лечения.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки - не рекомендуется использовать как метод диагностики ГПОД [31, 45, 54]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно предположить наличие у пациента ГПОД в случае, когда грыжевое выпячивание больших размеров и фиксировано в заднем средостении. При этом имеется затемнение мягких тканей в грудной клетке с уровнем жидкости или без него. Наличие ретрокардиального уровня жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Газовый пузырь в грудной клетке наблюдается в случаях, когда содержимым ГПОД являются петли толстого кишечника. В качестве основного метода диагностики ГПОД у пациентов с установленным диагнозом и при подозрении на наличие ГПОД рекомендуется рентгеноскопия пищевода и желудка с барием [70, 81, 86, 88]. Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии. Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием позволяет получить информацию о размере ГПОД, типе ГПОД, наличии/отсутствии нарушения моторики пищевода, пептической стриктуры/стеноза пищевода, вызванных ГЭРБ, а также подтвердить или исключить наличие короткого пищевода и уточнить его степень [86]. Большинство опубликованных результатов исследований указывают на то, что рентгеноскопия пищевода и желудка по-прежнему остается важным методом в диагностике ГПОД [70]. По мнению Siegal S.R. и соавторов (2017), ГПОД можно диагностировать этим методом, если размер аксиальной грыжи больше 2 см [88]. Рекомендуется записывать видеоэзофаграмму, которая позволяет получить дополнительную информацию о продвижении контрастного вещества по пищеводу [81]. Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости в сочетании с КТ органов брюшной полости рекомендуется при гигантских ГПОД, при подозрении на ущемление параэзофагеальной ГПОД и во всех неясных клинических ситуациях, а также с целью выявления сопутствующей патологии [47, 86]. Уровень убедительности рекомендации – В (Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. КТ (А06.09.005 и А06.30.005) не рекомендуется к выполнению в обязательном порядке. КТ выполняется для получения дополнительной информации о местоположении и типе ГПОД при ее больших размерах. Нередко ГПОД...

Пациентам в случае выполнения антирефлюксной операции при ГПОД I типа рекомендуется выполнять суточную внутрипищеводную РН-метрию и манометрию пищевода высокого разрешения с целью исключения заболеваний пищевода, которые сопровождаются нарушением его моторики, например ахалазии кардии [3, 28, 48, 64, 81, 83, 86, 106]. Уровень убедительности рекомендации – В (Уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий. Функциональная хирургия пищевода означает дифференциальную гастроэзофагеальную диагностику. Суточная РН-метрия и манометрия пищевода высокого разрешения являются необходимыми составляющими для принятия решения о хирургическом лечении у пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД, как правило, I типа. Суточная РН-метрия не является обязательным методом диагностики ГПОД, но важна для количественного анализа эпизодов рефлюкса [81]. Перед антирефлюксными операциями у пациентов с ГПОД I типа необходимо исключать нарушения моторики пищевода, которые возникают при таких заболеваниях, как, например, ахалазия кардии [3, 28, 64, 83]. Проверить состояние моторики пищевода можно с помощью манометрии высокого разрешения (МВР), поскольку она обеспечивает регистрацию давления в реальном времени [86, 106]. Однако размещение катетера для проведения манометрии является довольно непростой задачей и Dallemagne et al. (2018) сообщили, что метод эффективен менее чем в 50% случаев [48]. Пациентам с симптоматическими ГПОД (тип II, III, IV) проведение суточной пищеводной РН-метрии и манометрии пищевода высокого разрешения рутинно выполнять не рекомендуется. [24, 28, 31, 72, 94]. Уровень убедительности рекомендации – В (Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Для определния гастроэзофагеального рефлюкса используется многоканальная внутрипросветная импеданс-рН-метрия, которая позволяет в большинстве случаев определить кислый или слабокислый гастроэзофагеальный рефлюкс, а также зафиксировать регургитацию газа из желудка. [24, 28, 31]. При симптоматических ГПОД (тип II, III, IV) часто показания к операции определяются по другим критериям, поэтому проведение суточной РН-метрии и манометрии пищевода высокого разрешения можно не выполнять [72, 94]. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) рекомендовано применять при ГПОД только для динамического контроля оперированных пациентов с целью контроля положения сетчатого импланта при наличии для этого клинических показаний [72, 94]....

Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап). Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят: врач-хирург, врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации, а также врач-гастроэнтеролог. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург (врач-торакальный хирург) и все мероприятия по реабилитации согласуются с ним и с врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты. Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при ГПОД; физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнении к базисной. Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ГПОД, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая заболевания [2, 8, 47, 103]. Уровень убедительности рекомендации – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Медицинскую реабилитацию пациентам с ГПОД рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [4, 28, 55, 103]. Уровень убедительности рекомендации – С (Уровень достоверности доказательств – 5). В первый день после операции, кроме обезболивания ненаркотическими анальгетиками (в соответствии с АТХ: N02B другие анальгетики и антипиретики), всем пациентам рекомендуется ранняя мобилизация, дыхательная гимнастика и медленная ходьба в пределах палаты [17, 49, 74]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ГПОД в день операции голод, с первых суток и в течение двух первых месяцев после – щадящая диета [4, 47, 58, 106]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ГПОД ограничение подъема тяжестей в течение 6 месяцев [2, 10, 55, 74]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам после окончания лечения ГПОД рекомендуется санаторно-курортное лечение [4, 8, 103]. Уровень...

Надежных методов профилактики ГПОД не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания. С целью профилактики рецидивирования грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечение ХОБЛ и запоров [2, 8, 10, 40, 103]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Диспансерное наблюдение рекомендуется не оперированным пациентам с ГПОД при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или в случае отказа от оперативного вмешательства [10, 55, 106]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. С учетом высокого риска рецидивирования, особую диспансерную группу могут составлять оперированные пациенты с рецидивными грыжами [10, 55, 106]. Проведение диспансерного осмотра врачом-хирургом пациента после операции по поводу ГПОД рекомендуется через 3 месяца и через 12 месяцев, а затем не менее 1 раза в год в течение 3-х лет [2, 47, 74, 106]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5). Контрольную рентгеноскопию пищевода и желудка с бариевой взвесью рекомендовано проводить пациентам через 3 месяца и через 12 месяцев после операции, а в дальнейшим только по показаниям при наличии подозрения на развитие рецидива ГПОД [10, 58, 84]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Организация оказания медицинской помощи пациентам с ГПОД проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у пациента ГПОД врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «хирургия». Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами, врачами-торакальными хирургами в стационарных условиях и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оперативное лечение пациентов с ГПОД при неотложных ситуациях (ущемление) может проводиться в хирургических и в хирургических торакальных отделениях медицинских организаций всех уровней. Плановое оперативное лечение ГПОД целесообразно проводить в хирургических или хирургических торакальных отделениях медицинских организаций третьего уровня. При сложных ГПОД (ГПОД III и IV типов, рецидивных ГПОД, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций), оперативное лечение целесообразно проводить в медицинских организаций третьего уровня или федеральных центрах, специализирующихся на лечении данной категории пациентов. Показания для плановой госпитализации: ГПОД II типа; ГПОД III типа; ГПОД IV типа; Рецидив ГПОД; ГПОД I типа с наличием осложнений ГЭРБ, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения ГЭРБ в течение 6 месяцев или отказ пациента от длительной консервативной терапии ГЭРБ. Показания для экстренной госпитализации: Наличие диагноза ущемленной ГПОД для выполнения экстренного хирургического вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара:...

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние: поливалентная аллергия; наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис; выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие); заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала; клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II -III степени, синдром Фредерика); хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA; хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации; бронхиальная астма; тромбоэмболия легочной артерии; острый инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения; транзиторная ишемическая атака; острая пневмония, плеврит; системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие; сахарный диабет I и II типа; ожирение c индексом массы тела более 40; острая почечная недостаточность; хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени; рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания; любые психиатрические заболевания по данным анамнеза; гематологические заболевания по данным анамнеза; наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза; беременность/периодлактации.

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с барием да/нет 2. Выполнена эзофагогастроскопия да/нет 3. Во время выполнения операции по поводу ГПОД сохранены ветви блуждающего нерва да/нет 4. Во время выполнения операции по поводу ГПОД грыжевой мешок мобилизован и частично или полностью удален из заднего средостения да/нет 5. Операция по поводу ГПОД дополнена формированием фундопликационной манжеты да/нет

Аллахвердян Александр Сергеевич -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой торакальной хирургии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России Анипченко Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ «Городская клиническая больница имени М. П. Кончаловского Департамента здравоохранения города Москвы» Анищенко Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Галлямов Эдуард Абдулхаевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) Ганков Виктор Анатольевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России Пучков Константин Викторович – доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Старков Юрий Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим эндоскопическим отделением ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России Черкасов Денис Михайлович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ГПОД, ознакомить их с современными алгоритмами диагностики и лечения основных вариантов течения этого заболевания, но не являются универсальным и всеобъемлющим протоколом оказания помощи. В ситуациях, не описанных в предлагаемых рекомендациях, а также в критических ситуациях и (или) в условиях ограниченных возможностей целесообразно исходить из положений других согласительных документов, решений локальных этических комитетов и консилиумов, собственного опыта и здравого смысла. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги, врачи - торакальные хирурги, врачи - анестезиологи-реаниматологи, врачи-гастроэнтерологи, врачи-кардиологи, врачи скорой медицинской помощи, врачи приемного отделения, врачи-терапевты, врачи - терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики, врачи функциональной диагностики. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 37 и 79; Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 (ред. от 14.03.2024) «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3,4,6-9 и 11 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; ПриказМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот10мая2017г.№203н «Обутверждениикритериевоценкикачествамедицинскойпомощи».

Возможные осложнения и последствия хирургического лечения ГПОД. В случае проведения хирургического лечения ГПОД возможен риск развития следующих осложнений: кровотечение, повреждение во время операции соседних органов и структур, инфекционные осложнения. При всех операциях на пищеводно-желудочном переходе имеется опасность повреждения блуждающего нерва, что может привести к развитию в послеоперационном периоде задержки эвакуации из желудка съеденной пищи. В очень редких случаях из-за фиксации желудка спайками к диафрагме может произойти повреждение стенки желудка во время операции. По данным литературы, частота возникновения выше указанных осложнений при операциях при ГПОД составляет 10-20%. При выполнении лапароскопических операций по поводу ГПОД результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде неплохие. В течение первых трех лет после операции у 8-12% оперированных пациентов развивается рецидив, то есть ГПОД возникает снова. Однако среди пациентов с рецидивами ГПОД не более 10% нуждаются в повторных операциях. Остальных пациентов длительное время симптомы ГПОД не беспокоят.