Переломы лодыжек

Абсолютная стабильность - отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации. Аппарат внешней фиксации (АВФ) - ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор - ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия - процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура - ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок - часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка - механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации - устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация - состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы и переломовывихи области голеностопного сустава (ПВГС) – объединяют переломы наружной лодыжки (ПНЛ), внутренней лодыжки (ПВЛ), заднего края большеберцовой кости (ПЗКББК), перелом с повреждением переднелатерального фрагмента пилона большеберцовой кости (Бугорок Шапута), перелом малоберцовой кости на различных уровнях, сопровождающийся разрывом связочных комплексов голеностопного сустава, разрыв латерального связочного комплекса, медиального связочного комплекса, повреждение дистального межберцового сочленения, в виде разрывов переднего и/или заднего большеберцово-малоберцовых связочных комплексов, а также различные сочетания указанных повреждений. Данные переломы представляют собой нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава. При сочетании перелома костных структур и повреждений связочного аппарата с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей определяется подвывих стопы (при наличии контакта между суставными поверхностями) или полный вывих (при отсутствии контакта между суставными поверхностями). В случае нарушения конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, ставится диагноз «переломовывих», «вывих» или «подвывих» стопы. В этой группе рассматриваются повреждения, затрагивающие большеберцово-таранный, дистальный малоберцово-большеберцовый суставы и малоберцово-таранный суставы [1 – 5].

Переломы лодыжек чаще возникают в результате непрямого воздействия травмирующей энергии. При этом повреждение голеностопного сустава (ГСС) происходит за счет механизма ротации, вызывая разрушение структур – стабилизаторов суставной «вилки». Все переломы лодыжек можно разделить на стабильные и нестабильные. Следуя этой концепции, вилку голеностопного сустава можно условно принять за кольцо, состоящее из трех костей и соединяющих их связок. При этом стабильность этого кольца определяется снаружи латеральной лодыжкой или латеральным связочным комплексом, изнутри – медиальной лодыжкой или дельтовидным связочным комплексом, спереди – передней порцией дистального межберцового синдесмоза (ДМБС), сзади – задней порцией ДМБС [5, 6]. Одиночное повреждение кольца, например, изолированный перелом наружной лодыжки, не может привести к переднезаднему или латеральному смещению таранной кости и является, таким образом, стабильным [5, 6]. Для формирования нестабильности необходимо наличие двух и более повреждений, которые могут быть представлены либо переломом обеих лодыжек, либо переломом одной лодыжки и разрывом одной из групп связок [5, 6]. В 20-45% случаев перелома лодыжек сопровождается повреждением ДМБС [7]. В 7-40% случаев сочетается с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости [8, 9]. Эта комбинация переломов составляет группу тяжелых нестабильных повреждений ГСС, которые сопровождаются подвывихами или полными вывихами стопы. При их лечении до настоящего времени наблюдается большая доля неудовлетворительных исходов, обусловленных, в первую очередь, отсутствием точной анатомичной репозицией отломков [10] или сопутствующими внутрисуставными хондральными повреждениями, приводящими к развитию и прогрессированию остеоартроза [11]. 1.2.1. Особенности этиологии и патогенеза в детском возрасте Переломы в области голеностопного сустава у детей могут быть отрывные (авульсивные) и физарные. Наличие ростковой зоны (физиса) объясняет отличия травм у детей по сравнению со взрослыми. Открытые ростковые зоны снижают вероятность травм связок и межберцового синдесмоза - по сравнению с более прочными связками зоны роста более уязвимы к сдвиговым и вращательным нагрузкам. Механизмы повреждения, которые могут привести к растяжению связок голеностопного сустава у взрослых, с большей вероятностью приведут к физарным или отрывным переломам у детей. Наиболее часто авульсивные переломы в области голеностопного сустава у детей возникают при инверзионном механизме травмы. Подгруппа переломов в области голеностопного сустава у детей, называемых переходными переломами, может происходить в течение 1,5-2-летнего возрастного «окна» (у девочек 12–15 лет и мальчиков 14–18 лет), в связи с тем, что в этом возрасте происходит постепенное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой кости, которое начинается центрально и заканчивается латерально. Трехплоскостные переломы возникают на ранних стадиях закрытия зоны роста, а ювенильные переломы Tillaux возникают в тех случаях, когда закрытие почти завершено. В связи с тем, что большая часть зоны роста в этом возрасте уже закрыта, данные переломы не осложняются значительными нарушениями роста кости. Трехплоскостные переломы представляют собой сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV, возникающие у подростков на том этапе развития, когда происходит асимметричное...

S82.4 – перелом только малоберцовой кости S82.40 – перелом только малоберцовой кости закрытый S82.41 – перелом только малоберцовой кости открытый S82.5 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки S82.50 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый S82.51 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый S82.6 – перелом наружной (латеральной) лодыжки S82.60 – перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый S82.61 – перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый S82.7 – множественные переломы голени S82.70 – множественные переломы голени закрытый S82.71 – множественные переломы голени открытый S93.0 – вывих голеностопного сустава

Переломы лодыжек относятся к группе внутрисуставных переломов голеностопного сустава. Выделяют изолированный перелом латеральной лодыжки, изолированный перелом медиальной лодыжки, двухлодыжечный перелом, трехлодыжечный перелом (при сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края ББК) [1, 2]. Переломы лодыжек могут быть без смещения отломков, с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей. Эти переломы не сопровождаются вывихами и подвывихами в ГСС и являются стабильными. Переломы со смещением костных отломков сопровождаются повреждением связочных структур, стабилизирующих ГСС, приводят к формированию вывихов и подвывихов ГСС и являются нестабильными повреждениями. С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам лодыжек соответствует код 44. Переломы подразделяются на три типа, исходя из локализации линии перелома в области латеральной лодыжки по отношению к дистальному межберцовому сочленению. Тип А - подсинтесмозные, тип В - чрезсиндесмозные и тип С - надсиндесмозные переломы [21]. Подтип перелома лодыжек имеет также цифровое обозначение (1, 2, 3) и определяется по следующим принципам: 44А - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости; 44А1 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный; 44А2 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с переломом медиальной лодыжки; 44А3 - подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с дорзомедиальным переломом большеберцовой кости; 44В - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости; 44В1 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный; 44В2 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки); 44В3 - чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann)); 44С - надсиндесмозный перелом малоберцовой кости; 44С1 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой; 44С2 - надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый; 44С3 - надсиндесмозное повреждение, проксимальный перелом малоберцовой кости. Комментарии ....

Критерии установления диагноза/состояния: - данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (подворачивание стопы, падение, удар по области голеностопного сустава, ДТП и др.) - данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, деформация, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков - данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях. При переломах области голеностопного сустава с подозрением на нестабильность рекомендовано дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков. У детей для определения показаний к выполнению рентгенографии стопы при травматическом повреждении рекомендуется использовать Оттавские критерии [28]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : Оттавские критерии (Университетская клиника, г. Оттава, Канада) разработаны для определения целесообразности выполнения рентгенографии стопы при травматическом повреждении. Изначально они были разработаны для взрослых пациентов, впоследствии была показана их точность и у детей старше 5 лет. Исходя из этих критериев, целесообразность выполнения рентгенограмм стоп и голеностопных суставов обоснована при невозможности пациента совершить более четырех шагов с полной нагрузкой на травмированную стопу, а также наличие болей или болезненности при пальпации в области ладьевидной кости, основания V плюсневой кости, а также апекса или задних поверхностей медиальной и латеральной лодыжки на протяжении проксимальных 6 см.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами лодыжек при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и снижения риска осложнений: - Обеспечение пациенту температурного комфорта - Полноценное обезболивание - Иммобилизация поврежденной нижней конечности - Коррекция волемических и электролитных нарушений Всем пациентам с переломами лодыжек рекомендуется применение консервативного лечения с целью достижения костного сращения в следующих случаях: - изолированный перелом латеральной лодыжки без смещения отломков; - изолированный перелом медиальной лодыжки без смещения отломков; - стабильный перелом в области голеностопного сустава (т.е. повреждение не более 1 стабилизатора голеностопного сустава) это то же самое, что и в первых двух пунктах; - перелом у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [1, 3 – 5, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии, закрытой ручной репозиции отломков и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать тип перелома по Lauge-Hansen (1950) и проводить манипуляции (тракцию, супинацию или пронацию, приведение или отведение) в «обратном» перелому порядке [1, 2, 5]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности голеностопного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков показана временная иммобилизация одним из общепринятых способов и подготовка к оперативному лечению. Иммобилизация поврежденной нижней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать U-образную гипсовую лангету, дополненную задней гипсовой лонгетой до уровня коленного сустава. При изолированном переломе латеральной лодыжки или медиальной лодыжки без значительного смещения отломков и отсутствия...

АВФ - аппарат внешней фиксации АО - Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) АлТ - аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза ББК - большеберцовая кость ББТС - большеберцово-таранное сочленение ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ГСС - голеностопный сустав ДБК - диафиз большеберцовой кости ДМБС - дистальный межберцовый синдесмоз ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЗКББК - задний край большеберцовой кости ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МБК - малоберцовая кость МРТ - магнитно-резонансная томография МНО - международное нормализованное отношение НМГ - низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ - нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина ПНЛ - перелом наружной лодыжки ПМБК - перелом малоберцовой кости ПВЛ - перелом внутренней лодыжки МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ - магнитно-резонансная томография ПАП - периоперационная антибиотикопрофилактика ПХО - первичная хирургическая обработка раны СКТ - спиральная компьютерная томография ФР - факторы риска ФРМ - физическая и реабилитационная медицина ФС - функциональный статус ЭКГ - электрокардиография ХАП - хирургическая антибиотикопрофилактика LCP - locking compression plate (англ.) - пластина с угловой стабильностью MIPO - minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.) - минимально инвазивный остеосинтез ORIF - open reduction internal fixation (англ.) - открытая репозиция с внутренней фиксацией

Доля переломов лодыжек голеностопного сустава составляет до 9% от всех переломов костей конечностей [12] с частотой 179 на 100000 в год [13]. По данным Juto H. et al. (2018) в этой группе пациентов превалируют женщины с долей 58,4% [13], большая часть травм (68,2%) носит низкоэнергетическихй характер. Средний возраст пострадавших составляет 45 лет [14] с двумя возрастными пиками. В молодом возрасте перелом лодыжек чаще происходит у мужчин, в пожилом - у женщин [13, 14]. Причиной изучаемого повреждения голеностопного сустава чаще бывает низкоэнергетическая травма, развивающаяся при подворачивании стопы и падении с высоты собственного роста (чаще у женщин) или при занятиях спортом (чаще у мужчин). В 1,5% случаев [13] переломы лодыжек бывают открытыми. В ряде случаев переломы на уровне голеностопного сустава могут происходить в результате высокоэнергетической травмы, при падении с большой высоты или дорожно-транспортном происшествии. Эти повреждения чаще носят более тяжелый характер с вовлечением всего комплекса стабилизаторов голеностопного сустава и ДМБС. В этой группе превалируют переломы лодыжек С-типа по классификации AO/ASIF. Низкоэнергетические переломы ГСС чаще бывают типов А и В по АО/ASIF и могут происходить на фоне системного снижения минеральной плотности костной ткани [3, 5]. В последние десятилетия отмечается рост абсолютного количества пострадавших с низкоэнергетическими переломами лодыжек [15]. Предрасполагающими факторами к более тяжелым повреждениям лодыжек являются ожирение [16, 17] и злоупотребление алкоголем [18]. 1.3.1. Особенности эпидемиологии у детей Переломы лодыжек у детей, в среднем, встречаются 1 на 1000 детей в год [19]. Реальная частота переломов лодыжек у детей, вероятно, чаще, поскольку авульсивные переломы латеральных лодыжек нередко не выявляются и интерпретируются как растяжение связок. Средний возраст ребенка, у которого возникает перелом лодыжки – 10 лет, большинство пациентов являются мальчиками. Такие повреждения возникают чаще всего вследствие подворачивания стопы при занятии спортом, подвижных играх [20].

Клиническая картина переломов лодыжек характеризуется выраженным болевым синдромом в голеностопном суставе, нарушением функции сустава, сглаженностью контуров и отеком в нижней трети голени и голеностопном суставе, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения, вывиха или подвывиха сустава определяется деформация на уровне голеностопного сустава, тип которой (вальгусная или варусная деформация) обусловлен положением стопы в момент травмы, а также направлением деформирующей энергии. Определяется патологическая подвижность голеностопного сустава, выраженное нарушение его стабильности при нестабильных переломах. Жалобы: на боли в области голеностопного сустава, нарушение и резкая болезненность при сгибании и разгибании стопы, патологическую подвижность, деформацию голеностопного сустава, припухлость и отек голени, голеностопного сустава и стопы, боли в области ран (при открытых переломах), наличие субэпидермальных пузырей – «фликтен» с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. В большинстве случаев это непрямая, ротационная травма в виде подворачивания стопы и падения с высоты собственного роста (68,2% [13]). Чрезмерная ротация в голеностопном суставе при фиксированной стопе также приводит к переломам и переломовывихам сустава с разрывом связочных комплексов при спортивной травме (при катании на коньках, роликах или беге при игровых видах спорта). Кроме того, возможным механизмом может быть падение с большой высоты и приземление (осевая нагрузка и прямой удар) на область голеностопного сустава, при условии «нефизиологического» положения стопы в состоянии пронации или супинации, отведения, приведения или наружной ротации. Такой механизм возникает при падении с небольшой высоты (около 1 м), с лестницы или при неправильном приземлении при прыжках с парашютом. При таком повреждении переломы костных отломков бывают многооскольчатыми, могут сопровождаться повреждением и частичной импрессией суставной поверхности ББК, разрывом ДМБС или полным разрывом межберцового сочленения, межкостной мембраны и вклинением таранной кости между МБК и ББК. Прямой удар в область голеностопного сустава также возможен при дорожно-транспортном происшествии. Как низкоэнергетические, так и высокоэнергетические травмы голеностопного сустава...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1 – 5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар в диагностических целях с обязательным указанием в истории болезни результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса. [1 – 5, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). измерения артериального давления на периферических артериях; термометрия общая; оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение А3.7, Г1) [29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1 – 5, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1 – 5, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии . Наличие отека, подкожной гематомы в проекции медиальной лодыжки и медиального связочного комплекса при имеющемся переломе латеральной лодыжки и отсутствии перелома медиальной лодыжки на рентгенограммах свидетельствует о подозрении на разрыв дельтовидной связки и наличие нестабильного повреждения области ГСС [1 – 5, 134]. При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома лодыжек у взрослых пациентов рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарий : К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [30]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома лодыжек, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований в диагностических целях: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий, глюкоза; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением показателя МНО [37 - 39]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома лодыжек у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Г2) [30, 34, 40, 41]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Всем пациентам с подозрением на перелом лодыжек рекомендуется выполнение рентгенографии голеностопного сустава с захватом всего диафиза голени в двух проекциях с диагностической целью [1–5, 134]. Для визуализации состояния ДМБС, а также оценки конгруэнтности большеберцово-таранного и малоберцово-таранного суставов, рекомендована дополнительная рентгенограмма ГСС в переднезадней проекции с внутренней ротацией стопы на 15-20 градусов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Для оценки рентгенограмм голеностопного сустава и выявления имеющихся повреждений, а также для оценки корректности результатов репозиции или хирургического лечения рекомендовано ориентироваться на следующие рентгенологические параметры, выявляемые на рентгенограммах [5, 7, 40]: - медиальная часть большеберцово-таранного сочленения (ББТС) в проксимальном и медиальном сочленениях должна быть одинакова, должна быть менее 5 мм и не более, чем на 2 мм больше латерального ББТС; - латеральная часть ББТС на высоте 10 мм от линии сустава, определяемая в виде наслоения контуров ББК и МБК, должна быть менее 5 мм на переднезадней проекции и менее 1мм на проекции с внутренней ротацией; - длина МБК – на проекции с внутренней ротацией суставные края латеральной лодыжки и таранной кости должны быть параллельны, на переднезадней проекции должен определяться “ball sign” (непрерывная полукруглая линия, формируемая латеральным отростком таранной кости и верхушкой латеральной лодыжки). Ось таранной кости (линия, соединяющая верхушки латеральной и медиальной лодыжек) должна находиться под углом 83 градуса к оси голени - смещение латеральной, медиальной лодыжек и заднего края ББК, по результату репозиции или остеосинтеза не должно превышать 2 мм. В ряде случаев для точной верификации данных рентгенограмм рекомендуется рентгенография контралатеральной конечности и сравнительная оценка полученных данных. Всем пациентам с переломами лодыжек рекомендуется выполнение стресс-рентгенографии голеностопного сустава при изолированном переломе наружной лодыжки, с целью исключения нестабильного характера повреждения голеностопного сустава, а также с целью уточнения диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения [4, 5, 40, 41]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии . Стресс–рентгенография обычно...

При оказании помощи пациентам с переломами лодыжек лечащему врачу рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента: - консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - консультации врача-невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [1][51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [34]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.1. Особенности детского возраста Консультации смежных специалистов детского профиля также назначаются детям с повреждением дистальных отделов голени при наличии соответствующих показаний.

Послеоперационную мобилизацию взрослых пациентов и восстановление объёма движений в голеностопном суставе необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [3, 103]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии : пациентам с переломами лодыжек после остеосинтеза латеральной, медиальной лодыжек и ЗКББК разрешаются активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Вопрос о возможности осевой нагрузки на нижнюю конечность решается исходя из динамики сращения переломов [1-3, 5]. При наличии повреждения дельтовидной связки возможно сохранение иммобилизации на срок до 6 недель. Активные движения в голеностопном суставе начинаются по прошествии срока иммобилизации. Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика общих послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и предупреждение трофических расстройств. Предупреждение местных осложнений включает уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой конечности, изометрические упражнения и для мышц оперированной конечности, пассивные движения суставов оперированной конечности, под контролем инструктора ЛФК, травматологического отделения стационара. На амбулаторном этапе рекомендуется комплекс активной реабилитации оперированной конечности, по назначению врача ЛФК. У детей рекомендовано учитывать особенности темпов консолидации переломов костей при определении сроков иммобилизации, которые могут варьировать от 3 недель до 3 месяцев в зависимости от степени консолидации по рентгенограммам, а также данных клинической оценки [53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Физические методы лечения. Направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Показано применение физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний к ним по назначению врача физиотерапевта. Рекомендована при консервативном лечении переломов наружной, внутренней лодыжек и/или заднего края большеберцовой кости домашняя...

Профилактика переломов лодыжек заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. У пациентов с переломами лодыжек рекомендованы контрольные осмотры врачом травматологом-ортопедом с выполнением рентгенографии голеностопного сустава /рентгенографии лодыжки и оценкой динамики восстановления функции: через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов) [134, 144]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). У детей при переломах с повреждением зон роста рекомендуется проведение динамического наблюдения врачом-травматологом-ортопедом, врачом-детским хирургом с выполнением контрольной рентгенографии голеностопного сустава / рентгенографии лодыжки через 6-12 месяцев после перелома (далее по необходимости) для своевременной диагностики преждевременного закрытия зон роста [61, 134]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами лодыжек. Показания для плановой госпитализации: наличие у пациента нестабильного перелома лодыжек, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена неудовлетворительный результат консервативного лечения – вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома после консервативного лечения; вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [1-3, 5]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома лодыжек подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: перелом лодыжек со значительным смещением отломков, вывихом и подвывихом ГСС; нестабильный перелом области голеностопного сустава (при подозрении или верефицированном повреждении двух и более костных или связочных стабилизаторов ГСС); открытый перелом и переломовывих в ГСС; огнестрельный перелом области ГСС; перелом лодыжек, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; перелом лодыжек в составе политравмы [1 – 3, 5]. Показания для экстренной госпитализации при переломе лодыжек выставляются на основании наличия у пациента: жалоб, характерных для перелома лодыжек; характерных клинических признаков перелома лодыжек; рентгенологических признаков перелома лодыжек. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в медицинской документации с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография голеностопного сустава и/или рентгенография лодыжки Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография нижней конечности и/или магнитно-резонансная томография нижней конечности (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Достигнута репозиция и стабилизация перелома на момент выписки из стационара (в зависимости от медицинских показаний) Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» МЗ РФ г.Санкт-Петербург, член АТОР. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Кенис В.М., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Сапоговский А.В., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию данной клинической рекомендации отсутствует конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи -хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики Врачи медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [146]. Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [146] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [146] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [146] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Приложение Б1. Алгоритмы действий врача при поступлении пациента с подозрением на перелом дистального отдела голени Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. Приложение 15.2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы лодыжек являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии (в случае наличия показаний к оперативному лечению) или травматологического пункта. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура коленного и голеностопного суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов лодыжек могут быть использованы пластины различной конфигурации, винты, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Переломы лодыжек в большинстве случаев являются внутрисуставными переломами, которые требуют полного восстановления анатомии суставной поверхности. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. После остеосинтеза переломов пластинами нагрузка разрешается не ранее 4 – 6 недель после операции.

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...