Переломы дистального отдела костей голени

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Переломы дистального отдела костей голени (ПДОКГ) объединяют околосуставные и внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК), локализация которых ограничена квадратом со сторонами, равными наиболее широкой части дистального метафиза ББК [12]. Эти переломы могут сочетаться с переломами малоберцовой кости на различных уровнях, включая латеральную лодыжку [119, 120]. Нередко эти переломы объединяют термином «перелом пилона». С точки зрения современных представлений об анатомии дистального метаэпифиза ББК, в нем принято выделять три колонны: медиальную, в которую включают медиальную лодыжку и медиальную часть суставной поверхности пилона; латеральную колонну, состоящую из так называемого фрагмента Тилло–Шапута, вырезки малоберцовой кости и переднелатеральной части суставной поверхности ББК, а также заднюю колонну, включающую треугольник Фолькмана ( Volkmann’s fragment ) или задний край ББК, который иногда называют задней лодыжкой [3]. В зависимости от энергии повреждения, механизма травмы, положения конечности в момент травмы в каждой конкретной ситуации происходят различные комбинации повреждений одной или нескольких колонн. Кроме того, повреждение пилона зачастую сопровождается повреждением латеральной лодыжки и ДМБС. В отличие от переломов лодыжек, вывихи и подвывихи в ГСС за счет повреждения связочных стабилизаторов случаются реже, а дисконгруэнтность суставных поверхностей обычно обусловлена угловыми деформациями (варусная, вальгусная, анте-ретроверсия), самого метаэпифиза ББК. Исходя из этого, при выполнении оперативных вмешательств и реконструкции поврежденного сегмента особое внимание должно уделяться не только анатомичной репозиции суставной поверхности, но и восстановлению всех осевых взаимоотношений голени и голеностопного сустава [12, 15, 21, 119, 120]. Особенности детского возраста: Подгруппа переломов в области голеностопного сустава у детей, называемых переходными переломами, может происходить в течение 1,5-2-летнего возрастного «окна» (у девочек 12–15 лет и мальчиков 14–18 лет), в связи с тем, что в этом возрасте происходит постепенное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой кости, которое начинается центрально и заканчивается латерально. Трехплоскостные переломы возникают на ранних стадиях закрытия зоны роста, а ювенильные переломы Tillaux возникают в тех случаях, когда закрытие почти завершено. В связи с тем, что большая часть зоны роста в этом возрасте уже закрыта, данные переломы не осложняются значительными нарушениями роста кости. Трехплоскостные переломы представляют собой сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV, возникающие у подростков на том этапе развития, когда происходит асимметричное частичное закрытие зоны роста дистального отдела большеберцовой. Эти переломы составляют 5–10% внутрисуставных переломов голеностопного сустава у детей. Трехплоскостная конфигурация состоит в том, что линии перелома проходят во фронтальной плоскости через задний отдел метафиза, в сагиттальной плоскости через эпифиз и в горизонтальной плоскости через зону роста.

В отличие от перелома лодыжек, которые происходят в результате непрямой низкоэнергетической травмы с ротационным компонентом, переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости в большинстве случаев носят высокоэнергетический характер и происходят в результате удара таранной кости по суставной поверхности большеберцовой кости. По механизму выделяют две основные группы переломов дистального отдела голени. Первая превалирующая группа – это высокоэнергетические переломы в результате кататравмы или дорожно-транспортных происшествий. Они часто сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, бывают открытыми и характеризуются значительным разрушением суставной поверхности и метаэпифизарной зоны ББК [30, 48, 68]. Вторая группа – низкоэнергетические ротационные переломы, которые могут быть результатом спортивной травмы (например, катания на горных лыжах или падения с высоты собственного роста). Низкоэнергетические переломы пилона часто возникают на фоне остеопороза. Оценка механизма травмы, состояния мягких тканей, а также качества кости имеет большое значение в выборе тактики лечения и определяет его исходы [30, 48, 68]. Следует отметить, что различные механизмы травмы приводят к преимущественным повреждениям одной или нескольких колонн ББК, вызывая типичные смещения отломков по оси, а также формирование варусной или вальгусной деформации. При этом выделяют три основных варианта перелома пилона: аксиальную компрессию ББК; ее варусную деформацию с компрессией медиальной колонны и «растяжением» латеральной колонны; вальгусную деформацию с компрессией латеральной колонны. В зависимости от преимущественного повреждения одной из трех колонн планируются и хирургические доступы. При этом компрессированная колонна требует установки опорной пластины с соответствующей стороны с целью восстановления анатомии дистального отдела ББК [13, 14, 99]. Кроме того, на конкретную архитектонику перелома оказывает влияние также положение стопы в момент травмы. Под действием травмирующей энергии распространяющейся по оси голени, таранная кость, ударяя в суставную поверхность ББК, разрушает преимущественно передние отделы последней, если стопа в момент травмы была в положении тыльного сгибания. Если стопа была в положении подошвенного сгибания, в большей степени страдают задние отделы ББК [21]. При нейтральном же положении стопы, например при падении пострадавшего со значительной высоты на прямую ногу, происходит значительная центральная импрессия с импакцией суставной поверхности и губчатой кости в области метафиза. Последние повреждения являются одними из самых сложных в оперативной реконструкции, требуют реимпакции суставной поверхности и замещения дефекта кости метаэпифизарной зоны [12, 21].

S82.3 – перелом дистального отдела большеберцовой кости S82.30 – перелом дистального отдела большеберцовой кости закрытый S82.31 – перелом дистального отдела большеберцовой кости открытый S82.7 – множественные переломы голени S82.70 – множественные переломы голени закрытый S82.71 – множественные переломы голени открытый S82.8 – перелом других отделов голени S82.80 – перелом других отделов голени закрытый S82.81 – перелом других отделов голени открытый S82.9 – перелом неуточнённого отдела голени S82.90 – перелом неуточнённого отдела голени закрытый S82.91 – перелом неуточнённого отдела голени открытый S89.7 – множественные травмы голени S89.8 – другие уточнённые травмы голени

Переломы дистального отдела костей голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов голеностопного сустава. С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам дистального отдела костей голени соответствует код 43 [69]. Переломы подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК: 43-А - внесуставной перелом: 43-А1 - внесуставной перелом, метафизарный простой; 43-А2 - внесуставной перелом, метафизарный клиновидный4 43-А3 - внесуставной перелом, метафизарный многооскольчатый (рис 29, а). 43-В - неполный внутрисуставной перелом: 43-В1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание (рис 29, б); 43-В2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление; 43-В3 - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый со вдавлением; 43-С - полный внутрисуставный перелом: 43-С1 - полный внутрисуставной перелом, суставный простой, метафизарный простой; 43-С2 - полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый; 43-С3 - полный внутрисуставный перелом, многооскольчатый внутрисуставной, простой, клиновидный или многооскольчатый метафизарный; По рекомендации последнего пересмотра классификации АО за 2018 год в сегменте 43 отдельно рассматривается сочетанный перелом МБК [69]. В случае его возникновения, он классифицируется как: 4F – малоберцовая кость: 4F-1 – проксимальнвй сегмент; 4F-1А – простой перелом; 4F-1В – оскольчатый перелом; 4F-2- диафиз: 4F-2А – простой перелом; 4F-2В – клиновидный или многооскольчатый перелом; 4F-3 – дистальный сегмент: 4F-3А – простой перелом; 4F-3В – клиновидный или многооскольчатый перелом. Комментарии. Не потеряла своей актуальности классическая классификация внутрисуставных переломов пилона Ruedi–Allgower 1969 года, которая подразделяет эти травмы на три типа: тип I – внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК без смещения отломков, тип II – внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков, тип III – внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза ББК со смещением отломков и импрессией суставной поверхности [78] . Современные взгляды на хирургическое лечение переломов пилона подразумевают обязательное выполнение КТ исследования для уточнения архитектоники...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (подворачивание стопы и голени, падение, удар по области дистального отдела голени и голеностопного сустава, ДТП, кататравма и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, деформация, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии нижней конечности в 2 проекциях. При переломах области дистального отдела костей голени с подозрением на внутрисуставной характер повреждения рекомендовано дополнительное выполнение КТ нижней конечности по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами дистального отдела голени при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении: обеспечение пациенту температурного комфорта; полноценное обезболивание; иммобилизация поврежденной нижней конечности; коррекция волемических и электролитных нарушений [107, 120, 121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с переломами ДОКГ рекомендуется применение консервативного лечения с целью достижения костного сращения в следующих случаях: изолированный перелом дистального отдела ББК без смещения отломков; перелом дистального отдела костей голени у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни; при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению; при добровольном отказе пациента от операции [12, 15, 21, 119, 120, 121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Консервативное лечение заключается в проведении закрытой репозиции отломков в условиях адекватной анестезии и иммобилизации. При проведении репозиции необходимо учитывать имеющуюся первичную травматическую деформацию и выполнять манипуляции по восстановлению оси голени. [12, 15, 21, 119, 120]. Качество выполненной репозиции в обязательном порядке должно контролироваться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях. Критериями адекватности закрытой репозиции являются устранение грубого смещения отломков, восстановление конгруэнтности голеностопного сустава. В случае неудачи закрытой репозиции отломков, а также значительном отеке мягких тканей и противопоказаниях к оперативному лечению рекомендуется временное наложение скелетного вытяжения с тракцией за пяточную кость или фиксирующей повязки, исключающей сдавление мягких тканей при нарастании отека. Иммобилизация поврежденной нижней конечности (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей) проводится с применением различных типов фиксирующих повязок. В случае применения закрытой ручной репозиции рекомендуется использовать U-образную гипсовую лонгету, дополненную задней гипсовой лонгетой или первично рассеченной циркулярной гипсовой повязкой, выше уровня коленного сустава (до уровня нижней трети бедра). Важным условием консервативного лечения продленной...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГСС – голеностопный сустав ДМБС – дистальный межберцовый синдесмоз ДОКГ – дистальный отдел костей голени ДТП – дорожно-транспортное происшествие КС – коленный сустав КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПДОКГ – переломы дистального отдела костей голени ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью MIPO – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (англ.) – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы дистального отдела ББК составляют от 7% до 10% от переломов большеберцовой кости [68] и около 1% от всех переломов костей нижних конечностей [87]. В группе пациентов с высокоэнергетическими переломами пилона в результате ДТП и кататравмы от 27 до 51% пострадавших имеют сочетанные повреждения [21], в 0-5% случаев эти переломы осложняются повреждениями сосудов и компартмент синдромом, а в 12-56% случаев бывают открытыми [21]. Хотя по данным T.P. Ruedi, рассматривавших переломы пилона у пострадавших в результате травмы, полученной при катаниях на горных лыжах, доля открытых повреждений у них не превышает 3-6% [78]. По данным современной литературы, и высокоэнергетические, и низкоэнергетические повреждения в 70-80% случаев сочетаются с переломами малоберцовой кости [21]. Особенности детского возраста: Удельный вес детей с переломами костей голени в общей структуре переломов находится в пределах 21,3–37,0 % и 43,8 % среди переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей. При этом, из всех переломов костей голени у детей повреждения дистального отдела встречаются в 54% случаев. Также отмечается увеличение доли переломов костей голени у детей с возрастом от 1,8 % у детей 2–5 лет, до 28,8 % — 12–15 лет. [106, 118]

Клиническая картина перелома ДОКГ характеризуется выраженным болевым синдромом в области дистального отдела голени и голеностопном суставе, нарушением функции сустава, сглаженностью контуров и отеком в нижней трети голени и голеностопном суставе, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне дистального отдела голени и голеностопного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением травмирующей энергии и положением стопы в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области дистального отдела голени и голеностопного сустава [21, 119]. Жалобы: на боли в области дистального отдела голени и голеностопного сустава, нарушение и резкая болезненность при сгибании и разгибании стопы, патологическую подвижность, деформацию голени и голеностопного сустава, припухлость и отек голени, голеностопного сустава и стопы, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие субэпидермальных фликтен с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. В случае несвежих переломов со значительным смещением отломков возможно образование очагов некроза кожи над выступающими костными отломками. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженные боли, интенсивность которых резко усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы [15, 21, 120]. Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Классическим механизмом травмы является осевая нагрузка, при которой таранная кость ударяет в область суставной поверхности ББК и приводит к образованию многооскольчатого перелома и импрессии центральной части суставной поверхности. Такой механизм возникает при падении с определенной высоты, как небольшой (2-3 м), так и значительной, в несколько этажей многоэтажного дома, причем тяжесть разрушения суставной поверхности в значительной мере зависит от качества костной ткани и возраста пациента. Этот же механизм повреждения пилона возможен при автотравме и смещении деталей двигателя автомобиля в область педалей, на которых в момент травмы были расположены ноги водителя...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [12, 15, 21, 119, 120, 121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ оценку нижеследующих параметров (прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов с диагностической целью: оценки соматического статуса; визуальной и пальпаторной оценки местного статуса. [12, 21, 119, 120, 121]; измерение артериального давления на периферических артериях; измерения температуры тела (термометрия общая) [107, 120]; оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (Приложение Г1) [103]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : Особенности детского возраста: специфические критерии оценки рисков развития тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют. Важными критериями являются наличие тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе, нарушения свертывающей системы крови, постановка центрального венозного катетера [109] . Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [12, 21, 119, 120, 121]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Особенности детского возраста: учитывая особенности детского организма, что в некоторых случаях обуславливает несоответствие клинической картины тяжести повреждений, необходима детальная клиническая оценка для своевременного выявления вторичных осложнений (повреждения сосудов, нервов, компартмент-синдром и др.) [121]. Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [3, 12, 15, 21, 87, 119, 120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома ДОКГ взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [9, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДОКГ, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический [120]; определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); определение международного нормализованного отношения (МНО) [107, 120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения об оперативном лечении перелома ДОКГ у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [43, 114, 122, 123]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Всем пациентам с подозрением на перелом ДОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии голени (рентгенография нижней конечности, рентгенография коленного сустава, рентгенография голеностопного сустава) с захватом голеностопного и коленного суставов в двух проекциях с диагностической целью. [3, 12, 15, 21, 82, 87, 119, 120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Рентгенограммы позволяют оценить нарушение оси конечности и сделать первичные заключения по направлению травмирующих сил и первичной травматической деформации. Для корректной оценки первичных рентгенограмм рекомендуется определить отклонения стандартных референтных линий (анатомическая и механическая ось ББК) и углов [113]. В норме во фронтальной плоскости суставная поверхность ББК наклонена под углом 89 (86-92) градусов к оси ББК образует в ряде случаев незначительный физиологический вальгус, в других случаях незначительный варус. В сагиттальной плоскости угол наклона суставной поверхности ББК составляет 80 (78-82) градусов [113] . Для выявления первичной травматической деформации (вальгусная, варусная, нейтральное положение, анте-, ретрокурвация ББК) в ряде случаев необходимы рентгенограммы контралатеральной конечности. По данным на первичных рентгенограммах необходимо оценить характер и тип перелома, степень вовлечения латеральной, медиальной и задней колонн (компрессия или дистракция соответствующих колонн), наличие, тип и локализацию перелома МБК. Особенности детского возраста: при затруднении в диагностике переломов (трансфизарные повреждения, поднадкостничные переломы) рекомендовано проведение сравнительной рентгенографии сегмента контрлатеральной конечности. Также при оценке оси нижней конечности и рентгеноматерических показателей следует руководствоваться возрастными особенностями и, при возможности, проводить сравнительную оценку с контрлатеральной конечности. При поднадкостничных переломах линия перелома на рентгенограммах обычно не видна, а рентгенологическая диагностика такого перелома заключается в выявлении углообразного нарушения контура метафиза («ступени») на стандартных рентгенограммах. Всем пациентам с переломом ДОКГ рекомендуется выполнение СКТ дистального отдела голени (компьютерная томография нижней конечности) и голеностопного сустава (компьютерная томография сустава) при подозрении на внутрисуставной характер перелома с...

При лечении пациентов с переломом ДОКГ лечащему врачу рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента: консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; консультации врача-невролога: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [115, 120, 121] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Особенности детского возраста: консультации смежных специалистов детского профиля также назначаются детям с повреждением дистальных отделов голени при наличии соответствующих показаний.

Рекомендовано при консервативном лечениипереломов дистального отдела голени домашняя реабилитации по программе периода иммобилизации с целью улучшения кровообращения в конечности, профилактики мышечной гипотрофии и контрактуры в коленном и голеностопном суставах [34, 67, 76, 100]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В зависимости от локализации и характера перелома определяется методика репозиции отломком с последующей фиксацией перелома гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком на 3-4 месяца. После консультации врача по медицинской реабилитации/врача по лечебной физкультуре составляется программа реабилитации в соответствии с общими принципами периода иммобилизации: назначаются динамические упражнения здоровыми конечностями, изометрические упражнения мышц под гипсовой повязкой, идеомоторные движения для коленного и голеностопного суставов, движения с самопомощью для тазобедренного сустава. Проводится обучение передвижению с дополнительными средствами опоры [34, 100, 111] . Особенности детского возраста: учитывая особенности темпов консолидации переломов костей у детей, сроки иммобилизации могут варьировать от 3 недель до 3 месяцев в зависимости от степени консолидации по рентгенограммам, а также данных клинической оценки. Рекомендовано при консервативном лечении переломов дистального отдела голени амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции и опороспособности ноги [1, 5, 12, 15, 21, 65, 76, 120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: после снятия гипсовой повязки врач по медицинской реабилитации/врач по лечебной физкультуре составляет программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии: динамические упражнения здоровыми конечностями, облегченные движения в коленном и голеностопном суставах, простейшую механотерапию, пассивную механотерапию для коленного и голеностопного суставов, физические упражнения в воде, лечение положением, упражнения на растяжение мягких тканей, ручной и\или аппаратный лимфодренаж, массаж ручной и /или подводный ноги [1, 5, 65, 76] . Методы физиотерапии включают криотерапию локальную, воздействие низкочастотным импульсным электромагнитным полем и воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов. Через две недели после...

Профилактика переломов дистального отдела костей голени заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, занятий спортом, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами дистального отдела костей голени после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [119-121]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенография нижней конечности) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома, положения металлоконструкций), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). Особенности детского возраста: при переломах с повреждением зон роста требуется динамическое наблюдение с выполнением контрольных рентгенограмм через 6-12 мес. после перелома (далее по необходимости) для своевременной диагностики преждевременного закрытия зон роста.

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами лодыжек. Показания для плановой госпитализации: наличие у пациента перелома дистального отдела костей голени со смещением, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена; неудовлетворительный результат консервативного лечения (вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома); вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [11, 15, 21, 119, 120]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома дистального отдела костей голени подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: перелом дистального отдела костей голени со смещением отломков; открытый перелом дистального отдела голени; огнестрельный перелом области дистального отдела голени; перелом дистального отдела голени, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов; перелом дистального отдела голени в составе политравмы [11, 15, 21, 119, 120]. Показания для экстренной госпитализации при переломе дистального отдела костей голени выставляются на основании: наличия у пациента жалоб характерных для перелома ДОКГ; наличия характерных клинических признаков перелома ДОКГ; наличия у пациента рентгенологических признаков перелома ДОКГ. Показания к выписке пациента из стационара: Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. Проведен первый этап реабилитации. Отсутствует острый инфекционный процесс. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом Да/нет 2 Выполнена рентгенография нижней конечности Да/нет 3 Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография нижней конечности (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Выполнена иммобилизация поврежденной нижней конечности при переломах костей и/или выполнена стабилизация отломков костей при переломах с помощью аппарата наружной фиксации, и/или выполнена стабилизация отломков костей при переломах с помощью методик накостного остеосинтеза, и/или выполнена стабилизация отломков костей при переломах с помощью методик интрамедуллярного остеосинтеза Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, г.Санкт-Петербург, член АТОР. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва Кенис В.М., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург Сапоговский А.В., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию данной клинической рекомендации отсутствует конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи -хирурги 3. Врачи общей практики (семейный врач) 4. Врачи по медицинской реабилитации 5. Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых Этап лечения Опиоидные анальгетики группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [46] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [46] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [46] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [46] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз...

Приложение Б1. Алгоритмы действий врача при подозрении на перелом дистального отдела костей голени Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. Приложение Г2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы дистального отдела костей голени являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура коленного и голеностопного суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. В особенности это касается внутрисуставных переломов. Для лечения переломов дистального отдела большеберцовой кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). При внутрисуставных переломах необходимо стремиться к полному восстановлению анатомии суставной поверхности. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. Для внесуставных переломов полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны внесуставного перелома. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. При лечении переломов дистального отдела костей голени необходимо знать, что особое внимание следует обращать на состояние мягких тканей, так как осложнения, связанные с нарушением кровообращения в зоне перелома, могут привести к некрозу кожи, инфекции и значительно ухудшают прогноз лечения пострадавших с подобными переломами. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после...

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...