Воспалительные заболевания молочных желез

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы как инфекционной, так и неинфекционной этиологии [1], [2], [3]. Послеродовой (лактационный) мастит – воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с процессом лактации [8]. Гипергалактия – чрезмерно обильное выделение молока у кормящей женщины [8]. Нелактационный мастит – воспалительное заболевание молочной железы, не связанное с послеродовым периодом и лактацией [1]. Идиопатический гранулематозный мастит – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии [1], [4], [5]. Абсцесс молочной железы - ограниченный воспалительный очаг в толще мягких тканей молочной железы, представляющий собой инкапсулированную гнойную полость [1], [3]. Субареолярный абсцесс – инкапсулированная гнойная полость в области ареолы молочной железы, осложнение перидуктального мастита [1]. Периареолярный свищ – патологический канал между воспалительным очагом и кожей молочной железы, осложнение мастита [1]. Туберкулезный мастит – внелегочная форма туберкулезной инфекции, поражающая ткань одной или обеих молочных желез [1] Ареолит – воспаление околосоковой области молочной железы [6]. Телит – воспаление соска молочной железы [6]. Интрадуктальный мастит (галактофорит) – внутрипротоковое воспаление молочной железы [1]. Перидуктальный мастит – воспалительное заболевание субареолярных протоков МЖ [1]. Трещины сосков – дефект, повреждение целостности кожи на сосках молочных желез.

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы как инфекционной, так и неинфекционной этиологии [1], [2], [3]. Послеродовой (лактационный) мастит – воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с процессом лактации [8]. Гипергалактия – чрезмерно обильное выделение молока у кормящей женщины [8]. Нелактационный мастит – воспалительное заболевание молочной железы, не связанное с послеродовым периодом и лактацией [1]. Идиопатический гранулематозный мастит – редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы неизвестной этиологии [1], [4], [5]. Абсцесс молочной железы – ограниченный воспалительный очаг в толще мягких тканей молочной железы, представляющий собой инкапсулированную гнойную полость [1], [3]. Субареолярный абсцесс – инкапсулированная гнойная полость в области ареолы молочной железы, осложнение перидуктального мастита [1]. Периареолярный свищ – патологический канал между воспалительным очагом и кожей молочной железы, осложнение мастита [1]. Туберкулезный мастит – внелегочная форма туберкулезной инфекции, поражающая ткань одной или обеих молочных желез [1] Ареолит – воспаление околосоковой области молочной железы [6]. Телит – воспаление соска молочной железы [6]. Интрадуктальный мастит (галактофорит) – внутрипротоковое воспаление молочной железы [1]. Перидуктальный мастит – воспалительное заболевание субареолярных протоков МЖ [1]. Трещины сосков – дефект, повреждение целостности кожи на сосках молочных желез. Лактостаз – это дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.

Не существует единого мнения относительно этиологии лактационного мастита, которая может быть воспалительной, инфекционной или многофакторной. Большое количество бактерий может колонизировать грудное молоко эндогенным путем, например, из кишечника матери. Комменсальные организмы, по-видимому, важны для развивающегося микробиома кишечника младенца. Этиология включает присоединение бактериальной инфекции, например, через трещины на сосках [93]. Бактерия Staphylococcus aureus (S.aureus) считается основным этиологическим фактором бактериального мастита. В последние годы в США наблюдается рост случаев инфицирования S.aureus, устойчивого к метициллину (MRSA), при инфекциях груди. Значительно реже мастит вызывают другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa [94]. Следует отметить, что если Staphylococcus является наиболее широко выделяемой бактериальной группой (97,57%), то при этом Staphylococcus epidermidis являются доминирующим видом (91,56%), на втором месте – Staphylococcus aureus (29,74%). Streptococcus и Corynebacterium составили вторую (70,20%) и третью (16,60%) наиболее доминирующие группы соответственно [95], [96]. Микроорганизмы проникают в железу в основном 2-я путями – через трещины сосков и галактогенным (интраканаликулярным). Крайне редким является гематогенный путь инфицирования — метастазирование при генерализованной инфекции или из отдаленных фокальных очагов инфекции. Через трещины сосков возбудители инфекции распространяются на клетчатку, расположенную между железистыми дольками (развивается интерстициальный мастит). При галактогенном пути микробы проникают вглубь молочной железы при кормлении грудью или сцеживании молока через открывающиеся на соске молочные протоки, вызывая их воспаление с последующим поражением железистой ткани и возникновением паренхиматозного мастита [97]. Инфицирование молочных желез может произойти из очага хронической инфекции или при попадании микроорганизмов извне (от больных с различными проявлениями гнойно-воспалительной инфекции или от носителей золотистого стафилококка). Дольчатое строение, множество естественных полостей, обилие жировой ткани, интенсивное кровоснабжение, широкая сеть молочных протоков и лимфатических сосудов способствуют быстрому распространению воспалительных процессов в молочной железе [94]. Основным инициирующим фактором развития мастита является лактостаз. Лактостаз приводит к закупорке молочного протока, появляется «белое пятно» на соске, представляющее собой скопление маслянистого материала [98], [99]. Факторы риска развития лактостаза: Увеличение времени между кормлением; Ограничение продолжительности грудного вскармливания; Пропуски кормления; Неправильное прикладывание ребенка к соску или неэффективное сосание (врожденные дефекты неба, уздечка языка); Гипергалактия; Быстрое отлучение от груди; Давление бюстгальтера на грудь; Трещина соска, вызывающая боль и отсрочивающая следующее кормление; Аномалии развития сосков (плоские, втянутые); Структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих гнойных маститов); Иммуносупрессивные состояния; Нарушение гигиены и правил грудного вскармливания [93], [100], [101]. Мастит может иметь различную этиологию, часто наблюдается прогрессия заболевания, а именно: застой грудного молока перерастает в асептическое воспаление, которое в свою очередь...

N61 – Воспалительные болезни молочной железы (мастит и абсцесс не послеродовой). N64.0 – Трещина и свищ соска. Р39.0 – Неонатальный инфекционный мастит О91.0 – Инфекции соска, связанные с деторождением О91.1 – Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением О91.2 – Негнойный мастит, связанный с деторождением О92.1 – Трещина соска, связанная с деторождением

Общепринятой классификации мастита нет. В Российской клинической практике наибольшее распространение нашла классификация, предложенная Б.Л. Гуртовым (1975 г.): По характеру воспалительного процесса Серозный (начинающийся) мастит. Инфильтративный мастит. Гнойный мастит: Инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой. Абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный). Флегмонозный: гнойно-некротический. Гангренозный. В зависимости от локализации очага воспаления подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный и тотальный, когда поражаются все отделы молочной железы [33]. По наличию возбудителя инфекционный мастит неинфекционный мастит гранулематозный мастит (специфическое воспаление, продуктивное воспаление – реакция организма на бактерии, микоз или инородное тело)

Диагноз мастита устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования и инструментально-лабораторных методов.

3.1 Немедикаментозное лечение Рекомендовано всем пациенткам сцеживание молока при лактостазе [98] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при лактостазе наиболее важным этапом лечения является частое и эффективное удаление молока. Следует поощрять матерей к более частому кормлению грудью, начиная с пораженной груди. После кормления сцеживание молока вручную или с помощью электронасоса может способствовать хорошему опорожнению груди; массаж болезненной области по направлению к соску помогает правильно дренировать грудь. Непосредственно перед кормлением необходимо слегка надавить на сосок, чтобы ребенку было легче его захватить. Необходимо, чтобы консультанты по грудному вскармливанию обучили родильницу данной технике. Следует избегать болезненного массажа и всех форм сильного давления, поскольку они увеличивают риск повреждения тканей с развитием в последствии мастита [114], [115], [98], [94], [116]. Рекомендовано всем пациенткам выполнять самомассаж молочных желез с целью снижения болевого синдрома [114, 117]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: при выполнении массажа молочных желез в терапии мастита, независимо от используемой техники массажа груди, снижается выраженность болевого синдрома [114], [117]. Рекомендовано использование методов физиотерапевтического лечения при трещинах сосков [118]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: значительное снижении боли и быстрое заживлении сосков у кормящих женщин после использования лазерной терапии после нескольких сеансов. Обезболивающий эффект, связан с уменьшением воспалительной реакции, включая уменьшение отека. Применение фототерапии также снижает болевой синдром и уменьшает воспаление, что способствует заживлению трещин сосков [119], [118]. Не рекомендовано всем пациенткам использование накладок на соски для лечения воспаления [98], [120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано всем продолжать грудное вскармливание, не отлучать от груди доношенных детей [107], [98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: по данным отечественных авторов целесообразно подавление лактации при гнойном мастите, однако в настоящее время от этой практики надо...

МЖ - молочная железа НЛМ - нелактационный мастит ПДМ - перидуктальный мастит ИГМ - идиопатический гранулематозный мастит УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭК - эхоконтрастирование МРТ - магнитно-резонансная томография ЧСС - частота сердечных сокращений АД - артериальное давление ЗНО - злокачественное новообразование НПВС - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты МРТ - магнитно-резонансная томография

Трещины сосков встречаются у кормящих женщин в 29-76% случаев в течение первой недели после родов [106]. Послеродовый мастит развивается преимущественно во внебольничных условиях через 2-4 недели после родов и его частота колеблется от 0,5 до 6% [104]. Большинство случаев заболевания наблюдается в течение первых 12 недель послеродового периода (74-95%) Однако, заболевание может возникнуть и на второй год лактации [107]. Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет. У 90% больных поражается одна молочная железа. Чаще всего в процесс вовлекается наружный квадрант железы, в дальнейшем воспаление может ограничиться или распространиться на другие участки органа [104]. Нелактационный мастит встречается у 5-9% женщин, обычно возникает в возрасте до 30 лет или в период менопаузы, но случаи мастита регистрируют в детском возрасте и у мужчин [24], [25]. Идиопатический гранулематозный мастит чаще всего встречается у молодых женщин (в течение 5 лет после беременности), однако может возникать у нерожавших женщин и мужчин [1], [27], [28]. ИГМ составляет 24% всех воспалительных заболеваний молочной железы [29]. Туберкулезный мастит встречается редко, даже в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом легких. Чаще всего им страдают женщины репродуктивного возраста, в том числе кормящие грудью, случаи заболевания у мужчин чрезвычайно редки [1], [30], [31]. У 3-11% пациенток с маститом может возникнуть осложнение – абсцесс молочной железы [6], [32].

Клиническими проявлениями мастита являются боль в молочной железе, гиперемия кожного покрова молочной железы, инвагинация соска, выделения из соска, наличие уплотнений, свищей, язв [1], [2], [3], [5], [6]. Послеродовый мастит как правило, начинается остро и характеризуется [128]: повышением температуры тела (38° С и выше) с ознобом или без него; ухудшением общего состояния (головная боль, слабость); появлением болей в молочной железе, особенно при кормлении и сцеживании; явлениями лактостаза, увеличением молочной железы в объеме; появлением уплотнений в различных участках молочной железы: - при серозном мастите - без четких контуров; при инфильтративном мастите - плотный инфильтрат с четкими контурами; при гнойном мастите - плотный с четкими контурами инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом воспаления; изменением окраски кожных покровов железы в области поражения; увеличением регионарных подмышечных лимфатических узлов; затрудненным опорожнением молочной железы при сцеживании [108], [98], [104]. При трещинах сосков пациентки предъявляют жалобы на дискомфорт в области сосков МЖ, зуд, шелушение, отек, гиперемию и боль при контакте сосков с одеждой (с одной или обеих сторон), болезненность, усиливающуюся при кормлении (у лактирующих женщин), кровяные или гнойные выделения из трещин МЖ, образование струпьев (при кандидозном поражении) [7], [26]. В подростковом возрасте мастит чаще возникает на фоне кист, которые имеют поверхностное расположение в молочных железах и выход «карманообразного протока» на сосок или ареолу, что является фактором риска инфицирования на фоне изменения иммунного статуса при респираторных заболеваниях. Клиническими проявлениями процесса являются уплотнение ткани МЖ в области ареолы, гиперемия кожного покрова МЖ, иногда субфебрилитет [3]. В неонатальном периоде наиболее вероятными причинами мастита являются попытки сцеживания молозива при физиологическом нагрубании МЖ, травматизации, нарушении целостности кожного покрова МЖ. Мастит неонатального периода проявляется уплотнением ткани МЖ под ареолярно-сосковым комплексом, гиперемией кожного покрова [2]. Клинической особенностью ПДМ является локализация образования в субареолярной области, формирование периареолярного абсцесса или свища. Клиническая картина изменчива. Острая стадия похожа на острый гнойный мастит с яркой гиперемией кожи, выраженным отёком и...

Рекомендовано первичное обследование всех пациенток с целью уточнения жалоб, сбора анамнеза и выявления предрасполагающих факторов возникновения воспалительного процесса в МЖ [1], [2], [3], [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: При сборе анамнестических данных необходимо уточнять наличие респираторных симптомов, моментов переохлаждения, травматизации ткани МЖ. Важно уточнить возраст, наличие вредных привычек (курение), факт лактации, наличие в анамнезе мастита и его клиническую форму при предыдущих родах, рубцовые изменения после перенесенного гнойного мастита или операций на молочных железах по поводу новообразований, пластических или косметических операций; структурные изменения молочных желез (мастопатия, гигантомастия); особенности произошедших родов и послеродового периода (грудное вскармливание, трещины сосков, наличие лактостаза, уровень лактации). В семейном анамнезе важен факт наличия РМЖ у родственников 1-й линии. Необходимо уточнить вопросы о наличии аллергических реакций, принимаемых лекарственных препаратах. Необходимо обращать внимание на общее состояние, изменение окраски кожных покровов МЖ, локализацию, продолжительность и динамику болевых ощущений, наличие трещин соска, уплотнений, патологических выделений из сосков, их цвет. [1], [2], [3], [33], [97].

Рекомендовано проведение осмотра и пальпации молочных желез всем пациенткам с воспалительным заболеванием молочных желез с целью определения локализации, структуры и болезненности патологического участка в ткани молочных желез, а также аксиллярной зоны со стороны поражения [1], [2], [3], [97] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для воспалительного заболевания молочной железы характерна болезненность и гиперемия кожи над участком уплотнения молочной железы, сопровождающаяся гипертермией и, редко, симптомами интоксикации [1], [2], [3]. Осмотр следует проводить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. Оценивают симметричность и форму молочной железы, состояние сосков и кожного покрова. Пальпацию осуществляют в вертикальном положении пациентки, для получения дополнительной информации желательно и в горизонтальном положении на кушетке на спине и на боку. При пальпации определяют локализацию, размеры, контуры уплотнений, их поверхность и консистенцию, а также смещаемость и взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпаторно исследуют всю молочную железу - вокруг соска и последовательно по квадрантам до субмаммарной складки. Проверяют наличие выделений из сосков и проводят пальпацию подмышечных лимфоузлов (при воспалительном процессе пальпация лимфоузлов болезненная). В медицинской документации необходимо указывать расположение, размер и консистенцию выявленных новообразований и уплотнений, связь с кожей и окружающими тканями, расстояние от края ареолы, наличие изъязвлений, свищей, цвет, консистенцию и количество отделяемого из сосков.

Рекомендовано всем пациенткам проведение общего (клинического) анализа крови при отсутствии эффекта при назначении эмпирической антибактериальной терапии и сохранении гипертермии в течение 24-48 часов [8], [97] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Важное прогностическое значение имеет динамика гематологических показателей в процессе проводимой терапии [97]. Однако нет данных о связи показателей общего (клинического ) анализа крови и необходимости назначения антибактериальной терапии. Рекомендовано взятие мазка-отпечатка у пациенток с наличием выделений из соска молочных желез для проведения цитологического исследования и выявления элементов воспаления [1], [2], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано пациенткам после проведения тонкоигольной аспирационной биопсии проведение цитологического исследования, после трепанбиопсии - проведение гистологического исследования с целью изучения клеточного и/или тканевого состава и выявления элементов воспаления [1], [2], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При цитологическом исследовании мазка-отпечатка из соска МЖ, нанесенного на покровное стекло, при лечебно-диагностической пункции и при трепанбиопсии материал изучают на клеточный состав, определяют элементы воспалительного процесса (нейтрофилы), проводят гистологическую верификацию диагноза. Рекомендовано проводить микробиологическое (культуральное) исследование грудного молока на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выбора и коррекции антибактериальной терапии при мастите [107], [102], [109], [104], [128]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной железы. Результаты исследования можно использовать для коррекции антибактериальной терапии [107], [102], [109], [104], [128]. Рекомендовано проведение микроскопического с окраской по Граму и микробиологического исследования, отделяемого из молочных желез или материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, с определением чувствительности к...

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез взрослым пациенткам с воспалительными заболеваниями МЖ при подозрении на наличие абсцесса МЖ, новообразования МЖ, подозрении на специфический (туберкулезный, идиопатический гранулематозный) мастит, отсутствии эффекта от лечения, а также всем пациенткам детского возраста и всем пациенткам при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [1], [2], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Ультразвуковое исследование не является обязательным для постановки диагноза мастита, но показано при проведении дифференциального диагноза между маститом, абсцессом МЖ, последствиями травмы МЖ [1], [2]. При проведении УЗИ МЖ можно выявить остаточные, рецидивирующие или новые абсцессы, особенно если уплотнение ткани МЖ затрудняет оценку флюктуации [2], [3]. Ультрасонография позволяет провести дифференциальный диагноз между маститом и эктазией молочных протоков, имитирующей мастит у детей старшего возраста и подростков [3]. УЗИ является предпочтительным первоначальным методом исследования при ИГМ, критериями диагноза являются наличие очага уплотнения с одним или несколькими абсцессами [1]. При ПДМ УЗИ обычно проводят, чтобы исключить абсцесс, наличие новообразования или выполняют УЗИ, если признаки инфекции не исчезают в течение нескольких дней лечения [1]. При туберкулезном мастите УЗИ показано для оценки регионарных лимфоузлов и проведения биопсии [1]. Ультразвуковое исследование также показано при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [2], [3]. Ультразвуковые признаки острого мастита: увеличение толщины кожного покрова (как правило, превышает толщину кожи других отделов исследуемой МЖ и симметричного участка контралатеральной МЖ); усиление эхогенности подкожной жировой клетчатки (если очаг воспаления находится близко к коже); гиперэхогенные изменения в зоне воспаления или вокруг очага воспаления (за счет лимфоидной инфильтрации тканей); наличие участков пониженной эхогенности (гипоэхогенные и анэхогенные), свидетельствующих о нарушениях структуры паренхимы МЖ, одного или нескольких, отграниченных или без четких контуров; неоднородное содержимое кисты при наличии воспаления кистозного образования; дилатация млечных протоков в зоне воспаления; усиление кровотока в...

Рекомендовано выявлять эпидемиологический риск заболевания у взрослых пациенток с поражением молочных желез при отсутствии эффекта от лечения антибактериальными препаратами, особенно при наличии полостей или свищевых ходов в ткани МЖ, с целью диагностики специфического мастита [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано направлять пациентку с рецидивами трещин сосков молочных желез на консультацию врачом-дерматологом для решения вопроса о биопсии поражения сосково-ареолярной области с целью дифференциальной диагностики с дерматологическими заболеваниями [63], [64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Сосок МЖ может быть вовлечен в патологический процесс как при доброкачественной, так и при злокачественной патологии. Болезнь Педжета, атопический дерматит, кандидоз сосков МЖ могут вызывать экзематозные изменения сосково-ареолярного комплекса и приводить к возникновению трещин сосков. При диагностической неопределенности может быть показано проведение забора образцов ткани с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием [63], [64].

Рекомендована консультация врача-физиотерапевта всем пациенткам после лечения острого воспалительного заболевания МЖ при отсутствии противопоказаний к лечению физическими факторами для определения программы реабилитации [79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано обучать родильницу правильному уходу за молочными железами, технике кормления ребенка [98], [8] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Анатомические особенности матери (плоские или втянутые соски) или ребенка (неправильное положение языка, слишком короткая уздечка языка или губы, асимметрия (нижней) челюсти, аномалии неба) могут влиять на захват, прикладывание и сосание. В таких случаях особое внимание следует уделить достижению правильного захвата. При использовании вспомогательных средств (молокоотсос, накладки для сосков) важно следить за тем, чтобы они использовались правильно. различные положения матери во время кормления грудью и меры по стимулированию рефлекса расслабления (расслабление, массаж, влажное тепло) могут помочь в лечении болезненности молочных желез. Грудное вскармливание означает физическую и эмоциональную близость. Кроме того, необходимо соблюдать общие правила гигиены. В дополнение к стандартным мерам гигиены рук, соски следует тщательно очищать (используя стерильный физиологический раствор, жидкое мыло с нейтральным pH или антисептик) [98], [125], [8]. Рекомендовано всем пациенткам сцеживание груди с целью уменьшения её нагрубания [107], [109] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : активное опорожнение груди в большинстве случаев может предотвратить развитие мастита [107], [109], [122]. Рекомендован всем пациенткам самомассаж молочных желез [115] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: массаж молочных желез снижают риск мастита [115]. Рекомендовано при лактации использовать холодные и горячие компрессы с целью снижения выраженности нагрубания молочных желез, боли и дискомфорта [120] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Целесообразно применение душа или горячего компресса – непосредственно перед кормлением, что может помочь в расслаблении и улучшении оттока молока. После кормления или после сцеживания молока из груди можно прикладывать холодные компрессы к груди, чтобы уменьшить боль и отек [114], [120]. Не рекомендуются методы подготовки к стимуляции сосков или дородовая коррекция анатомических изменений соска для уменьшения трещин сосков или повышения эффективности грудного вскармливания [80], [109],...

Показания для плановой госпитализации: нет. Возможно лечение в амбулаторных условиях. Показания для экстренной госпитализации: отсутствие положительной динамики в течение 24 часов амбулаторного лечения; гнойные формы мастита. Показания к выписке пациентки из стационара: регресс клинических симптомов; регресс ультразвуковых симптомов; отсутствие осложнений.

Нелактационный мастит у детей до 2 месяцев. На первом году жизни мастит чаще встречается у детей в возрасте до 2 месяцев [2, 82]. В течение первых 2 недель жизни мастит возникает с одинаковой частотой у девочек и мальчиков, в дальнейшем это соотношение составляет 2:1 [2]. Большинство случаев мастита и абсцесса молочной железы у младенцев вызываются золотистым стафилококком [2], [81], [82]. Менее распространенные причины включают грамотрицательные кишечные микроорганизмы (кишечную палочку, сальмонеллу), анаэробы и стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) [2], [83]. Патогенез детского мастита включает распространение патогенных бактерий с кожи и/или слизистых оболочек в паренхиму молочной железы через сосок [2]. У младенцев с системной инфекцией (обычно грамотрицательной) бактерии также могут проникать в МЖ гематогенным путем. К предрасполагающим факторам относятся стимуляция молочных желез плацентарными и материнскими гормонами (эстрогенами), которые приводят к физиологической гипертрофии молочных желез у доношенных детей, а также инфекции кожи или мягких тканей матери в послеродовом периоде [2]. Считается, что риск мастита может увеличиваться при проведении массажа грудной клетки и МЖ [85]. Высказывается предположение что у недоношенных детей недостаточно развиты молочные железы, вследствие чего они менее подвержены развитию инфекции [2]. Мастит у младенцев обычно носит односторонний характер и остается локализованным [2], [83]. Характерными признаками мастита у младенцев являются эритема, болезненность и уплотнение пораженной МЖ [2]. Иногда присоединяются сопутствующие поражения кожи (пустулы, буллы), увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы [2], [85], [86]. Гнойные выделения из сосков встречаются у 20% детей, а более, чем у половины младенцев с маститом развиваются абсцессы, на которые может указывать флюктуация [2], [83], [86]. Обычно мастит у детей до 2 месяцев протекает без осложнений, но в литературе описаны случаи мастита, осложненного обширным целлюлитом, некротизирующим фасциитом и остеомиелитом [2], [87]. УЗИ молочных желез не является обязательным для постановки диагноза, но может подтвердить диагноз мастита или абсцесса МЖ при необходимости уточнения диагноза [88], [89]. Дифференциальный диагноз мастита у младенцев проводят с физиологическим нагрубанием (физиологической гипертрофией) молочных желез, при...

№ Критерии качества диагностики и лечения Да/Нет 1 Выполнены осмотр и пальпация молочных желез Да/Нет 2 Выполнено взятие мазка-отпечатка у пациенток с наличием выделений из соска молочных желез Да/Нет 3 Выполнено ультразвуковое исследование молочных желез всем пациенткам детского возраста Да/Нет 4 Выполнено ультразвуковое исследование молочных желез взрослым пациенткам с воспалительными заболеваниями МЖ при подозрении на наличие абсцесса МЖ, новообразования МЖ, подозрении на специфический (туберкулезный, идиопатический гранулематозный) мастит, отсутствии эффекта от лечения Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование молочных желез всем пациенткам при проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии Да/Нет 6 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ при отсутствии выделений из соска или наличии жидкостного образования с целью морфологического подтверждения диагноза у пациенток с нелактационным маститом Да/Нет 7 Выполнено младенцам в возрасте до 2 месяцев с маститое микроскопическое исследование с окраской по Граму и микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибактериальным препаратам отделяемого из молочных желез или образца жидкости из абсцесса молочной железы Да/Нет 8 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование грудного молока на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выбора и коррекции антибактериальной терапии при мастите Да/Нет 9 Выполнено микроскопическое с окраской по Граму и микробиологическое исследование отделяемого из молочных желез или материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам у пациенток с воспалительным заболеванием молочных желез и отсутствием эффекта от лечения антибактериальными препаратами Да/Нет 10 Проведена антибактериальная терапия у пациентов с маститом Да/Нет 11 Проведена терапия кортикостероидами системного действия у взрослых пациентов с идиопатическим гранулематозным маститом с множественными поражениями диаметром более 5 см, двусторонними поражениями, значительным изъязвлением кожи, свищами Да/Нет 12 Проведено хирургическое лечение у пациенток с осложнениями мастита (формирование абсцесса или свища) при неэффективности консервативного лечения Да/Нет 13 Проведено хирургическое лечение у пациенток с идиопатическим гранулематозным маститом...

Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является Президентом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, членом Российского общества акушеров-гинекологов. Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – доктор медицинских наук, профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Уварова Елена Витальевна – чл.-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2 гинекологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАРУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), президент Ассоциации детских и подростковых гинекологов. Конфликт интересов отсутствует. Родионов Валерий Витальевич – заведующий отделением патологии молочной железы института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, д.м.н., член РООМ, РОСОРС. Конфликт интересов отсутствует. Травина Марина Львовна – к.м.н., заведующая отделением маммологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ. Конфликт интересов отсутствует. Сальникова Ирина Александровна - к.м.н., научный сотрудник 2 гинекологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ. Конфликт интересов отсутствует. Игнатьева Алла Александровна – кандидат медицинских наук, заведующий...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-акушер-гинеколог. Врач-хирург. Врач ультразвуковой диагностики. Врач-онколог. Врач общей практики. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы...

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями). Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ. Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», Москва 2019. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 16.04.2019г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Алгоритм ведения пациентов с нелактационным маститом. Алгоритм ведения пациентов с нелактационным маститом. Алгоритм ведения пациентов с идиопатическим гранулематозным маститом.

Что такое мастит? Мастит – это воспалительное заболевание молочной железы, которое может быть как инфекционной, так и неинфекционной природы. Наиболее часто мастит возникает в послеродовом периоде на фоне лактации (грудного вскармливания), это состояние называется лактационный мастит. Однако, мастит может возникать и у небеременных женщин, и у мужчин, и в детском возрасте (нелактационный мастит). При мастите появляется боль в одной (чаще) или обеих молочных железах, может определяться область покраснения кожи, под которой расположен участок уплотнения в ткани молочной железы. Почему развивается мастит? Наиболее частыми причинами лактационного мастита являются: редкие кормления или кормления по требованию, неправильный захват и прикладывание, избыток молока, частичная закупорка молочного протока; нарушение оттока приводит к застою молока, давление в области груди (например, жесткий бюстгальтер или автомобильный ремень безопасности), стресс или чрезмерная усталость матери, быстрое отлучение от груди, болезнь матери или ребенка, дефицит питания у матери, использование пустышки или бутылочки для кормления, мастит в анамнезе, закупоренный проток, трещины на сосках, использование молокоотсоса, использование накладок (снижается эффективность сосания и опорожнения), дополнительные доли молочной железы, пластика груди или другие оперативные вмешательства в области груди, короткая уздечка у ребенка. Точные причины нелактационного мастита окончательно не установлены. Наиболее частой причиной являются наличие секрета в молочной железе и нарушение микробиома в данных зонах с последующим развитием воспалительного процесса. При хронических или острых воспалительных заболеваниях бактерии (инфекционные агенты) могут проникать в молочные железы через раны на коже, и через лимфатические пути, через кровоток. Немаловажную роль в возникновении мастита играет нарушение количественного и качественного состава микрофлоры в молочной железе. Что должно насторожить и послужить причиной обращения к врачу? болезненный уплотненный участок в молочной железе покраснение, отек кожи молочной железы повышение температуры кожного покрова над уплотненным участком молочной железы повышение температуры тела >38,4 С (при измерении в подмышечной области) иногда гриппоподобные симптомы (озноб, головная боль, мышечные боли) могут указывать на ухудшение течения заболевания Наличие 2 или более...

Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Halaska M., Beles P., Gorkow C., Sieder C. Treatment of cyclical mastalgia with a solution containing the extract of Vitex agnus castus: Recent results of a placebo-controlled doubled-blind study. Breast. 1999;8:175–81; Kaviani A, Vasigh M, Omranipour R, et al. Idiopathic granulomatous mastitis: Looking for the most effective therapy with the least side effects according to the severity of the disease in 374 patients in Iran. Breast J 2019;25:672-7.. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: Содержание (шаблон): ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10 см. Его начало соответствует отсутствию болевого ощущения – «боли нет» а конечная точка отражает мучительную нестерпимую боль – «невыносимая боль». Линия может быть, как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом отрезка («боли нет») и сделанной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. Ключ (интерпретация): При отметке до 2 см боль классифицируется как слабая, от 2 до 4 см – умеренная, от 4 до 6 см – сильная, от 6 до 8 см – сильнейшая и до 10 см – невыносимая.