Послеродовые инфекционные осложнения

Абдоминальный сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция организма на внутрибрюшную инфекцию, приводящая к остро возникшей органной дисфункции. Абсцесс малого таза – абсцесс, локализующийся в прямокишечно-маточном пространстве и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или операций на органах малого таза или брюшной полости. Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) – осложнение раневого процесса, которое возникает в результате роста микроорганизмов и приводит к местным и/или системным проявлениям. Материнский сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция организма на инфекцию, приводящая к остро возникшей органной дисфункции во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани. Перитонит – широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок). Полиорганная недостаточность – тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Послеродовой эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия, возникающее в послеродовом периоде. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий. Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию. Септический шок – это разновидность сепсиса, при которой системная воспалительная реакция организма сопровождается не только органной дисфункцией, но и стойкой гипоперфузией тканей, не купируемой волемической нагрузкой и требующей вазопрессорной поддержки. Хориоамнионит – инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, вызванное полимикробными ассоциациями.

Послеродовые инфекционные осложнения — заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов). В данных клинических рекомендациях рассматриваются следующие основные послеродовые инфекционные осложнения: инфекции области хирургического вмешательства, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, послеродовой сепсис и септический шок.

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) в большинстве случаев развивается через 4–7 дней после оперативного вмешательства [1]. ИОХВ является полиэтиологичным инфекционным осложнением. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным микроорганизмом, достигая частоты 15–20%. Большое значение в этиологии имеют микроорганизмы вида Enterococcus и Escherichia coli [2] . Факторами риска развития ИОХВ после операции кесарева сечения являются: подкожная гематома, хориоамнионит, тяжелая экстрагенитальная патология, курение во время беременности, длина разреза >16,6 см, ИМТ>30–35 кг/м 2 , прием глюкокортикостероидов, толщина подкожно-жировой клетчатки >3 см, отсутствие антибиотикопрофилактики, гестационный сахарный диабет, продолжительность операции ≥38 мин, гипертензивные расстройства во время беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, кесарево сечения в анамнезе, экстренное кесарево сечение [1,3–9]. Общеизвестна зависимость проявлений ИОХВ от вирулентности и количества микроорганизмов. В патогенезе преимущественное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, которые приводят к локальному повреждению тканей и замедлению ее репарации [10,11]. Однако динамическое взаимодействие между организмом хозяина и патогена, которое приводит к развитию местных и системных проявлений, требует дальнейшего изучения. Международным институтом раневой инфекции (International Wound Infection Institute) были определены стадии развития раневой инфекции [1] . Контаминация раны – это наличие в ране микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям [10] и завершается развитием ответных иммунных реакций, преимущественно процессов фагоцитоза. Колонизация – это наличие ограниченного роста микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям [12]. При этом наблюдается некритическое количество микроорганизмов, которое не препятствует своевременной репарации раны. Местная инфекция – это осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к местным и/или системным проявлениям [12]. Распространение инфекции – осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к их выходу за пределы раны [13]. Системная инфекция – осложнение раневого процесса, при котором распространение инфекции по всему организму через сосудистую или лимфатическую системы приводит к возникновению системной воспалительной реакции, сепсису и органной дисфункции. Послеродовой эндометрит имеет полимикробную природу [14]. В 60–70% случаев инфекцию вызывают как представители аэробной, так и анаэробной флоры. Среди анаэробных возбудителей выделяют Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella и Clostridium . Представителями аэробных видов в первую очередь являются Streptococcaceae г рупп А и В, порядка Enterobacterales, Enterococcaceae, Staphylococcaceae, виды Proteus и Escherichia coli . Ткани матки, поврежденные при кесаревом сечении, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus [15–18]. Факторами риска послеродового эндометрита являются: хориоамнионит, ИМТ>30 кг/м 2 , затяжные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, многократные влагалищные исследования в родах, инвазивная кардиотокография, мекониальные околоплодные воды, отсутствие антибиотикопрофилактики, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, и...

O85 Послеродовой сепсис. O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов. O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции. O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия. O90.0 Расхождение швов после кесарева сечения. O90.1 Расхождение швов промежности.

Классификация ИОХВ [50] [1] : поверхностная инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение кожи и подкожно-жировой клетчатки); глубокая инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение мышц и фасций); инфекция области хирургического вмешательства органа или полости. Классификация послеродового эндометрита: послеродовой эндометрит после самопроизвольных родов; послеродовой эндометрит после кесарева сечения. Классификация перитонита [2] : На сегодняшний день в РФ общепризнанной является классификация перитонитов, предложенная В.С. Савельевым с соавт. и утвержденная на ХI съезде хирургов России в 2011 г. 1. Основной диагноз. 2. Характер развития. 2.1. Первичный. 2.1.1. Спонтанный перитонит у детей. 2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых. 2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея). 2.2. Вторичный. 2.3. Третичный. 3. Распространенность. 3.1. Местный (занимающий одну-две анатомические области). 3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс). 3.1.2. Не отграниченный. 3.2. Распространенный. 3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости). 3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости). 4. Экссудат и его примеси. 4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания). 4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь. 5. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании общепринятых шкал). 6. Осложнения. 6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения ЖКТ. 6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация. 6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит. Согласно Третьему международного консенсусу определений сепсиса и септического шока – «Сепсис-3» (The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3), 2016), в настоящее время выделяют два состояния [3] [51]: Сепсис. Септический шок. К основной форме может быть добавлено соответствующее уточнение в зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага,...

Критерии установления диагноза ИОХВ [1] : гнойное отделяемое из раны; повышение температуры тела >38°С; локализованная боль, отек, гиперемия, повышение местной температуры уплотнение в области послеоперационной раны. Критерии установления диагноза послеродового эндометрита [2] : лихорадка (>38°C); болезненность матки; тазовая и параметральная боль; гнойные лохии; лейкоцитоз по данным общего (клинического) анализа крови. Критерии установления диагноза акушерского перитонита [3] . Для реактивной фазы характерны: интенсивный болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; рвота, возбуждение, тахикардия (100–120 в минуту), гипертензия, тахипноэ (24–28 в минуту); лихорадка в пределах 38ºC. умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для токсической фазы характерны: превалирование признаков общей тяжелой интоксикации; тахикардия (120 в минуту и выше), умеренная гипотензия, рвота застойным содержимым; гектический характер лихорадки; высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево; разлитой характер боли без четкой локализации. Для терминальной фазы характерно: прогрессирование перитонеального сепсиса. Абдоминальный сепсис диагностируется в случае наличия инфекции и органных нарушений. На начальных этапах госпитализации органная дисфункция диагностируется при оценке по шкале qSOFA >2 баллов [58]. Критерии послеродового сепсиса [51] : подтвержденная инфекция; органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA, см. ниже и в Приложении Г4); Критерии септического шока: персистирующая артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной терапии для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст.; уровень молочной кислоты (лактата) в крови >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. [1] http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf [2] WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. Geneva: World Health Organization; 2015. [3] Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда, академика РАН А.И. Кириенко, профессора Н.Н. Хачатрян. М.: Московское информационное агентство, 2018. 164 с.

3.1. Лечение ИОХВ Рекомендовано при ИОХВ проведение антибактериальной терапии в комбинации с хирургической обработкой и санацией раны или инфицированной ткани [59,152–154]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Хирургическая обработка гнойно-некротического очага проводится с адекватным дренированием, удалением некротизированных тканей с целью предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Кроме того, необходимо производить контроль путей распространения инфекции на уровне подкожно-жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных пространств [152]. Рекомендовано наложение вторичных швов после хирургической обработки раны у пациентов с ИОХВ, что связано с более быстрой репарацией раны по сравнению с заживлением вторичным натяжением [155] . Рекомендовано в качестве стартовой антибактериальной терапии назначение эмпирической терапии антибактериальных препаратов системного действия [156–158]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Возможные эмпирические схемы антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и чувствительности) [152]: - пероральный прием - Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 875/125 мг каждые 12 ч; - ципрофлоксацин** 500 мг каждые 12 ч + Метронидазол** 500 мг каждые 8 ч.; 3.2. Лечение послеродового эндометрита Рекомендована при послеродовом эндометрите антибактериальная терапия антибактериальными препаратами системного действия [21, 26, 63] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии. Метаанализ 2015 г., который включил 40 рандомизированных испытаний и 4240 пациентов, показал, что комбинированная терапия, включающая внутривенное введение клиндамицина** c гентамицином**, показала более высокую эффективность при лечении послеродового эндометрита по сравнению с другими антибактериальными препаратами или комбинациями антибактериальных препаратов. Ни в одном из исследований не сообщалось о материнской смертности и различиях по частоте серьезных осложнений при применении различных групп антибактериальных препаратов [20]. Возможные схемы эмпирической антибактериальной терапии (в дальнейшем антибактериальная терапия может быть изменена на основании результата микробиологического исследования и...

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений FiO 2 фракция кислорода во вдыхаемой смеси HFO High frequency oscillation – высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких MEOWS Modified Early Obstetric Warning System – модифицированная акушерская ранняя система предупреждения MEWS Modified Early Warning Score – модифицированная ранняя система предупреждения MODS Multiple Organ Dysfunction Score – шкала оценки полиорганной дисфункции MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus – метициллинрезистентный золотистый стафилококк NEWS National Early Warning Score – национальная ранняя система предупреждения NO оксида азота PaO 2 парциальное давление кислорода в артериальной крови PEEP Positive end-expiratory pressure – положительное конечно-экспираторное давление qSOFA quick Sequential Organ Failure Assessment – быстрая шкала последовательной оценки органной недостаточности SaO 2 насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови SCVO 2 насыщение кислорода в центральной вене SIRS Systemic inflammatory response syndrome – синдром системного воспалительного ответа SOFA Sequential Organ Failure Assessment – шкала последовательной оценки органной недостаточности SOS Sepsis in obstetrics score – шкала сепсиса в акушерстве SSC Surviving Sepsis Campaign – Кампания по выживанию при сепсисе SvO 2 насыщение кислорода в смешанной венозной крови SрO 2 насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру) FiO2 фракция кислорода во вдыхаемой смеси ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ИВЛ искусственная вентиляция легких ИОХВ инфекция области хирургического вмешательства НИВЛ неинвазивная вентиляция легких НМГ низкомолекулярный гепарин ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии РКИ рандомизированное контролируемое испытание ПКТ прокальцитониновый тест САД среднее артериальное давление СРБ С-реактивный белок ЦВД центральное венозное давление ЧСС частота сердечных сокращений ЭхоКГ эхокардиография

Несмотря на успешную борьбу с инфекцией в клинической медицине, сепсис и септический шок все еще являются одними из ведущих причин смерти, что связано со многими медицинскими, социальными и экономическими факторами [43–45]. Согласно данным ВОЗ (2014 г.), показатель материнской смертности в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7% и превышает более чем в два раза данный показатель в странах с высоким уровнем дохода (4,7%) [44]. По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса (GLOSS, 2020 г.), которое проходило в 52 странах, частота материнской инфекции составила 70,4 (95% ДИ 67,7–73,1) женщин на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжелые акушерские осложнения «near miss» и материнская смерть) – 10,9 (95% ДИ 9,8–12,0) на 1000 живорожденных детей. Самые высокие значения наблюдались в странах с низким и средним уровнем дохода, а самые низкие – в странах с высоким уровнем дохода [46]. В Российской Федерации септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности. По данным Министерства здравоохранения РФ, доля септических осложнений имела тенденцию к росту в 2018 г. и составила 7,5% в структуре материнской смертности [1] . По данным статистического сборника Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ), заболеваемость женщин распространенной послеродовой инфекцией и сепсисом составила в 2005 г. 1,31, в 2010 – 0,51, в 2015 – 0,19, в 2017 – 0,17, в 2018 – 0,18 на 1000 родов [2] . ИОХВ осложняет послеродовой период у 2–7% пациентов [47,48]. Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной послеродовой инфекцией. Частота послеродового эндометрита после самопроизвольных родов составляет 1–3%, после оперативных родов путем операции кесарева сечения возрастает до 27% [20]. Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% – в случае плановой операции [49]. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18 и 4% соответственно [49]. Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5% [34]. [1] Материнская смертность в...

Классическими признаками ИОХВ являются гиперемия, повышение местной температуры, отек тканей, болевой синдром, снижение репарации раны, появление гнойного отделяемого, присоединение неприятного запаха [52]. Скрытыми признаками ИОХВ могут быть избыточный рост грануляционной ткани, наличие патологических легко кровоточащих грануляций, увеличение раневой поверхности, возрастание болевого синдрома [52–55]. При распространении местной инфекции могут наблюдаться нарастание области гиперемии, расхождение краев раны, лимфаденит. Системные признаки неспецифичны и проявляются общей слабостью и потерей аппетита [13]. Основные симптомы послеродового эндометрита: Фебрильная температура тела (>38ºC). Тазовая боль или болезненность матки при пальпации. Выделения с неприятным запахом или гнойные выделения из половых путей. Субинволюция матки. Дополнительные симптомы послеродового эндометрита: Умеренное кровотечение из половых путей. Неспецифические симптомы: слабость, озноб, снижение аппетита, головная боль [19,55]. Клиническая характеристика фаз течения перитонита: Реактивная фаза (продолжительность 24 ч). Токсическая фаза (продолжительность 24–72 ч). Терминальная фаза (продолжительность свыше 7 ч). В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало (на 1–2-е сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0°С и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника. В зависимости от времени послеоперационного периода к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3–4-х суток после операции отмечаются нарастание признаков интоксикации, экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4–9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость [34,56]. Клинические признаки послеродового сепсиса: Лихорадка, озноб. Гипотермия. Генерализованная макуло-папулезная сыпь. Инъекция склер. Тахикардия (более 90 ударов в минуту). Тахипноэ. Гипотензия. Олигурия. Слабость, снижение аппетита. Нарушение сознания. Диарея, рвота, боль в животе. Признаки ИОХВ. Субинволюция матки. Патологические выделения из половых путей с неприятным запахом. Симптомы инфекции мочевыводящих путей. Отсутствие адекватного ответа организма на лечение [36, 39, 61].

Рекомендовано у всех пациентов при поступлении в стационар по поводу родоразрешения проводить сбор анамнеза и жалоб с целью оценки риска послеродовых инфекционных осложнений [59–61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделить наличию следующих факторов (см. также раздел 1.2 Этиология и патогенез): - перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, в особенности связанные с беременностью, родами и гинекологическими заболеваниями; - наличие очага хронической или острой инфекции; - наличие иммунодефицитных состояний, а также состояний, потребовавших иммуносупрессивной терапии; - наличие нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), ожирение; - наличие вредных привычек; - инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства во время беременности; - данные о длительном приеме антибактериальных препаратов; - длительная госпитализация (более семи суток); - наличие анамнестических данных о колонизации нижних отделов половых путей такими бактериями, как Streptococcus agalactiae , Chlamydia trachomatis , Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum , Gardnerella vaginalis . При сборе жалоб особое внимание следует уделить жалобам на: - головокружение, - дезориентацию, - слабость, - одышку, - боль и дискомфорт различной локализации, - потливость, - появление сыпи на кожных покровах, - выделения из половых путей измененного цвета или запаха, - лихорадку, озноб, - учащённое сердцебиение, - снижение мочеотделения, - жидкий стул.

Рекомендованы визуальный контроль состояния и пальпация кожи и мягких тканей в области послеоперационной раны после кесарева сечения, эпизиотомии и акушерских травм, а также в местах установки внутривенных канюль или инъекций с целью своевременной диагностики ИОХВ [59,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). С целью своевременного выявления послеродовых инфекционных осложнений, оценки гемодинамического статуса рекомендован мониторинг состояния пациентов в послеродовом периоде, включающий [64]: - исследование пульса; - термометрию общую; - измерение частоты дыхательных движений; - измерение артериального давления на периферических артериях [59,64,65,66]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано при подозрении на послеродовую инфекцию с целью ее своевременной диагностики выполнение бимануального влагалищного исследования [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендована пальпация брюшной стенки при подозрении на акушерский перитонит с целью дифференциальной диагностики, определения тактики дальнейшего обследования и лечения [16,59,60,68–70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии. При пальпации выявляется болезненность во всех областях живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Основными перитонеальными симптомами являются: симптом Щеткина–Блюмберга, симптом Менделя, симптом Воскресенского, симптом Бернштейна. Рекомендована оценка состояния пациента с использованием одной из следующих шкал в качестве инструмента скрининга сепсиса и/или септического шока: - на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии [51,71–73]: быстрой шкалы последовательной оценки органной недостаточности qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) (Приложение Г1) [51]; критериев синдрома системного воспалительного ответа SIRS (Приложение Г2) [74]; модифицированная акушерская шкала раннего предупреждения MEOWS (Приложение Г3) [75,76]; Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). - в ОРИТ шкалы SOFA (Приложение Г4) [51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : В систематическом обзоре и метаанализе 2018 г., в которые вошли 10 исследований и 229...

Рекомендован общий (клинический) анализ крови с исследованием уровня лейкоцитов в крови при подозрении на инфекционное послеродовое осложнение с целью своевременной диагностики [51,59,80–82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и иного биологического материала пациента (отделяемое женских половых органов, кровь на стерильность, перитонеальная жидкость, мокрота, ликвор, моча) с целью идентификации возбудителей, количественной оценки микробной обсемененности и определения чувствительности к антибактериальным препаратам [59,73,82]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Сбор биологических материалов рекомендовано проводить до назначения антибиотикотерапии во всех случаях, если это не приведет к задержке противомикробной терапии (не более 45 минут) [73,83]. Соответствующие рутинные микробиологические исследования всегда должны включать не менее 2 образцов крови (аэробная и анаэробная среда в каждом) [84]. Идентификация инфекционного агента при сепсисе представляет сложную задачу в связи с широким разнообразием возбудителей сепсиса, среди которых многие являются частью нормальной микрофлоры человека. В целях ускорения идентификации возбудителя, выявления некультивируемых микроорганизмов, а также идентификации факторов антибиотикорезистентности рекомендованы в качестве дополнительных к микробиологическому (культуральному) исследованию гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и иного биологического материала пациента методы молекулярно-биологического анализа – гибридизационные методы, полимеразная цепная реакция и протеомный анализ методом масс-спектрометрии (MALDI-TOF) [85–89]. Преимуществами данных методов являются сокращение времени анализа, возможность раннего выявления некультивируемых микроорганизмов, а также идентификации факторов антибиотикорезистентности [89]. В настоящее время данные методы диагностики малодоступны, но могут быть рекомендованы в качестве дополнительных при обеспечении лабораторий. Рекомендовано при подозрении на сепсис исследование уровня лактата в сыворотке крови (исследование уровня молочной кислоты в крови) с целью его диагностики и выбора тактики лечения [59,83,90–95]....

Рекомендовано при возможности медицинской организации с целью оценки гемодинамического статуса и выбора тактики лечения у пациентов с сепсисом и/или септическим шоком проведениеэхокардиографии (ЭхоКГ) [116–119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендована пульсоксиметрия (мониторирование насыщения гемоглобина кислородом при помощи пульсоксиметра (SpO 2 )) для оценки степени гипоксемии у пациентов с сепсисом/септическим шоком [59,66,73,120–123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: снижение SpO 2 ниже 90% соответствует снижению PaO 2 ниже 60 мм рт.ст. согласно кривой диссоциации оксигемоглобина [124] . Рекомендовано пациентам с подозрением на послеродовое инфекционное осложнение выполнение ультразвукового исследование органов малого таза (комплексного) и/или компьютерной томографии (КТ) органов малого таза и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с целью дифференциальной диагностики, выявления абсцесса малого таза, гематомы, метротромбофлебита, параметрита [59,125–129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Эхографическая картина при послеродовом эндометрите обладает большим полиморфизмом, что не позволяет рекомендовать данный метод в качестве диагностического при послеродовом эндометрите [125,130,131]. Однако УЗИ органов малого таза имеет клиническое значение для обнаружения остатков плацентарной ткани и абсцесса малого таза [95, 97]. Рекомендовано при подозрении на акушерский перитонит выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или КТ органов брюшной полости в целях установления диагноза [69,132–134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии . В случае неубедительных данных УЗИ органов брюшной полости рекомендовано проведение КТ органов брюшной полости [135–137] . Рекомендовано пациентам с сепсисом/септическим шоком выполнение рентгенографии легких и/или КТ легких с целью оценки наличия повреждения легких, дифференциальной диагностики и выбора тактики респираторной терапии в случае наличия сепсис-индуцированного ОРДС [138–142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии . Чувствительность рентгенографии легких при ОРДС в случае наличия...

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентам с ИОХВ для оценки необходимости хирургического лечения [59,149]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача - клинического фармаколога первичный пациентам с сепсисом с целью коррекции проводимой терапии [59,150,151]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В настоящее время единые подходы к реабилитации пациентов с послеродовыми инфекционными осложнениями не разработаны. Рекомендовано придерживаться общих правил реабилитации пациентов после инфекционных заболеваний и сепсиса [267–269]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В настоящее время, учитывая развитие устойчивости к антибактериальным препаратам, должно быть произведено усиление мер, направленных на профилактику гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Рекомендовано информировать всех беременных и женщин в послеродовом периоде о необходимости своевременного обращения в медицинское учреждение в случае возникновения признаков инфекции [36, 63]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано наблюдение за пациентами на протяжении всего послеродового периода в целях профилактики, своевременного выявления инфекционных осложнений и снижения материнской смертности [34,59,270]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) При разрывах промежности III и IV степени рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [271]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) При ручном отделении плаценты и выделении последа рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендованы соблюдать меры профилактики развития инфекционных осложнений в процессе родоразрешения (см. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», «Нормальная беременность») [61,272,273]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендовано в целях профилактики послеродовой инфекции обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинской организации, проведение профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи [274]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: см. также приказ Минздрава России от 29.11.2021 № 1108н «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации». Рекомендовано...

Сепсис и септический шок являются состояниями, требующими проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пациентов, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациента в акушерском дистанционном консультативном центре. Оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах осуществляется в два этапа: вне медицинской организации – осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии, которая состоит из врачей анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом хирургических вмешательств в акушерстве-гинекологии, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве-гинекологии, или в случае отсутствия выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации – бригадами скорой медицинской помощи; в стационарных условиях – осуществляется в отделениях анестезиологии-реанимации медицинских организаций. Основаниями для перевода родильниц в профильное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения являются: стойкое восстановление гемодинамики и спонтанного дыхания; коррекция метаболических нарушений; стабилизация жизненно важных функций.

Послеродовые инфекционные осложнения как правило являются инфекциями связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). ИСМП в послеродовом периоде могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием. Основными формами ИСМП в послеродовом периоде являются: Гнойно-септические инфекции родильниц (ГСИ родильниц): сепсис, инфекции соска и молочной железы, связанные с деторождением, острый перитонит, инфекция хирургической акушерской раны, расхождение швов после кесарева сечения, расхождение швов промежности, инфекции мочевых путей после родов, инфекции органов дыхания, осложняющие роды и послеродовой период. Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях, а также в территориальных органах, уполномоченных осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента. В случае выявления ИСМП после выписки или перевода пациента в другой стационар, медицинская организация, выявившая ИСМП, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 часов передают информацию о зарегистрированных ИСМП в медицинскую организацию по месту предполагаемого инфицирования.

Критерии оценки качества медицинской помощи. Инфекция области хирургического вмешательства. № Критерии качества Да/Нет 1 Проведен визуальный контроль состояния и пальпация кожи и мягких тканей в области послеоперационной раны после кесарева сечения, эпизиотомии и акушерских травм, а также в местах установки внутривенных канюль или инъекций с целью своевременной диагностики ИОХВ Да/Нет 2 Проведена антибактериальная терапия в комбинации с хирургической обработкой и санацией раны или инфицированной ткани Да/Нет Критерии оценки качества медицинской помощи. Послеродовой эндометрит. № Критерии качества Да/Нет 1 Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексного) и/или компьютерная томография (КТ) органов малого таза и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с целью дифференциальной диагностики, выявления абсцесса малого таза, гематомы, метротромбофлебита, параметрита Да/Нет 2 Проведена антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия Да/Нет Критерии оценки качества медицинской помощи. Акушерский перитонит. № Критерии качества Да/Нет 1 Выполнено ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) и/или КТ органов брюшной полости при подозрении на акушерский перитонит с целью установки диагноза Да/Нет 2 Проведена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия Да/Нет Критерии оценки качества медицинской помощи. Послеродовой сепсис. Септический шок. № Критерии качества Да/Нет 1 При подозрении на септический шок или высокую вероятность сепсиса начата эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение 1 часа Да/Нет 2 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование биологических сред на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью идентификации возбудителей, количественной оценки микробной обсемененности и определения чувствительности к антибактериальным препаратам Да/Нет 3 Выполнено исследование уровня лактата в сыворотке крови с целью диагностики сепсиса и выбора тактики лечения Да/Нет 4 Проведена оценка состояния пациента с помощью шкал для скрининга сепсиса и/или септического шока Да/Нет 5 Проведено внутривенное введение кристаллоидных растворов в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 ч терапии при развитии сепсиса и/или септического шока с обязательным контролем переносимости инфузии Да/Нет 6 Проведена ИВЛ при остром повреждении легких и...

Кан Наталья Енкыновна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тютюнник Виктор Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, в.н.с. центра научных и клинических исследований департамента организации научной деятельности, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Хачатрян Зарине Варужановна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог АО «Европейский медицинский центр» (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Абабков Сергей Геннадьевич – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Амирасланов Эльрад Юсифович – кандидат медицинских наук, заведующий акушерским отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Ахматова Анастасия Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, заслуженный деятель науки РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баранов Игорь Иванович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи; врачи анестезиологи-реаниматологи; студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи; ординаторы, аспиранты анестезиологи-реаниматологи; преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все...

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) для инфузионной терапии Раствор Содержание в 1000 мл, ммоль/л Осмоля -рность, (мОсм) Na К Са Mg Сl Носители резервной щелочности Плазма крови 136-143 3,5-5 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 - 280-290 Интерстициальная жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298 Натрия хлорид** 154 - - - 154 - 308 Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] ** 147 4 6 155 - 309 Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]** 130 4 3 - 109 Лактат 28 273 Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид 131 4 2 1 111 ацетат 30 280 Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+Яблочная кислота** 140 4 2,5 1 127 малат 5,0, ацетат 24 304 Калия ацетат+Кальция ацетат+Магния ацетат+Натрия ацетат+Натрия хлорид** 137 4 1.65 1,25 110 ацетат 3.674 291 Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид 140 5 - 1,5 98 Малат, ацетат по 27 294

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока Начальная терапия сепсиса/септического шока Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия)

Что такое послеродовые инфекционные осложнения? Послеродовые инфекционные осложнения – это группа инфекционных заболеваний, которые развиваются у женщин в послеродовом периоде и включают инфекции области хирургического вмешательства, инфекции молочных желез, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, сепсис и септический шок. Каковы причины послеродовых инфекционных осложнений? Причиной развития инфекции являются различные микроорганизмы. При развитии инфекции возникает активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также ряд других биологических механизмов, которые приводят к ограничению очага инфекции и предотвращению ее распространения. Эти процессы называются воспалением. Если ваша иммунная система слаба или инфекция особенно серьезна, возможно ее стремительное распространение на другие ткани и органы. Генерализация инфекции приводит к неблагоприятному воздействию воспаления на весь организм в целом. Воспаление служит причиной повреждения тканей, снижения кровотока, опасного падения артериального давления и снижения поступления кислорода к органам и тканям. Каковы симптомы послеродовых инфекционных осложнений? Для инфекции области хирургического вмешательства характерно наличие гнойного отделяемого из послеоперационной раны, локализованная боль, отечность, уплотнение в области раны, повышение как местной температуры, так и повышение температуры тела выше 38ºC. Основным симптомом послеродового эндометрита является лихорадка с повышением температуры тела выше 38ºC. Кроме того, могут наблюдаться озноб, тазовые боли, выделения из половых путей с неприятным запахом или гнойные выделения, общее чувство дискомфорта или плохого самочувствия, головная боль, слабость, снижение аппетита. Как правило, в большинстве случаев послеродовой эндометрит диагностируется в течение 10 дней после родов. Для начальной стадии акушерского перитонита характерны интенсивная боль в области живота, рвота, учащение пульса и дыхания, лихорадка с повышением температуры тела выше 38ºC. Ранними симптомами сепсиса могут быть: высокая или низкая температура тела, озноб, учащенное сердцебиение и дыхание. Другими симптомами могут быть: спутанность сознания, невнятная речь, головокружение, обморок, тошнота, рвота, сильная боль в мышцах, выраженная одышка, снижение количества выделяемой мочи, бледность. Как проводится лечение послеродовых инфекционных осложнений? Лечение...

Приложение Г1. Быстрая шкала последовательной оценки органной недостаточности qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) Название на русском языке: быстрая шкала последовательной оценки органной недостаточности qSOFA Оригинальное название: quick Sepsis Related Organ Failure Assessment, quickSOFA, qSOFA Источник: Brabrand M., Havshøj U., Graham C. A. Validation of the qSOFA score for identification of septic patients: a retrospective study //European journal of internal medicine. – 2016. – Т. 36. – С. e35-e36., https://qsofa.org/research.php Тип: шкала оценки Назначение: скрининговая оценка наличия органной недостаточности, выявление пациентов с подозрением на инфекцию, которые подвергаются большему риску неблагоприятного исхода вне отделения интенсивной терапии (ОРИТ) Содержание: Показатель qSOFA, баллы Снижение АД (АД систолическое ≤100 мм рт ст) 1 Увеличение частоты дыхания (≥22 дыханий/мин) 1 Нарушение сознания (по шкале Глазго 38°C или 90/мин (Да = 1; Нет = 0) 3. Частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 менее 32 мм рт. ст. (4,3 кПа) (Да = 1; Нет = 0) 4. Количество лейкоцитов >12000 /мкл(>12 x10 9 /л) или 12.0 (204) Сердечно- cосудистая система Гипотензия АДср ≥70 мм рт. ст. АДср. 15 более 1 часа, или эпинефрин** >0,1 более 1 часа, или норэпинефрин** >0,1 более 1 часа ЦНС Шкала комы Глазго 15 13-14 10-12 6-9 5.0 (440) Диурез, мл/сутки - - - <500 <200 Ключ (интерпретация): SOFA индекс равен сумме всех шести показателей - минимальный общий балл: 0 - максимальный общий балл: 24 - чем выше балл, тем больше дисфункция органа - чем больше общий балл, тем сильнее полиорганная дисфункция.