Переломы проксимального отдела плечевой кости

Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей. АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией. Миграция фиксирующих элементов - потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Консолидация перелома - взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации. Нарушение консолидации - изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящее к невозможности осуществления механической функции кости. Посттравматическая деформация - консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Аутотрансплантат - фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Аллотрансплантат - фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило - трупный, прошедший процедуру консервации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Вращательная манжета плеча – функциональная группа из четырёх мышц и их сухожилий, расположенных в глубине вокруг плечевого сустава и служащих для стабилизации и вращения плечевой кости. В состав вращательной манжеты входят: надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы.

Переломы проксимального отдела плечевой кости – это внеклассификационное понятие, объединяющее внесуставные и внутрисуставные переломы верхней трети плечевой кости. Данные переломы представляют собой нарушение целостности плечевой кости в области проксимального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. Данные повреждения могут носить внесуставной или внутрисуставной характер, у детей особый тип перелома это зпифиолиз и остеоэпифилиз. По количеству отломков переломы ПОПК делятся на простые и оскольчатые

Переломы ПОПК возникают в результате воздействия внешнего травматического агента большой силы. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Переломы ПОПК в большинстве случаев являются следствием низкоэнергетической травмы и возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента [1, 2]. Наиболее частыми причинами являются падения с высоты собственно роста на отведенную верхнюю конечность. Высокоэнергетические травмы ПОПК происходят значительно реже и часто характеризуются сложным характером перелома с повреждением суставной поверхности плечевой кости. У новорожденных детей причиной перелома – эпифизиолиза проксимального конца плечевой кости является родовспоможение и называется родовым эпифизиолизом проксимального конца плечевой кости.

МКБ-10: S42.2 – перелом верхнего конца плечевой кости. S42.7 – множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости S42.8 – перелом других частей плечевого пояса и плеча S42.9 – перелом неуточненной части плечевого пояса S43.0 – вывих плечевого сустава S43.4 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава S43.5 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава S46.0 – травма мышцы и сухожилия вращательной манжеты плеча T92.1 – последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть

Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома [5]. Все метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости, при наличии зоны роста у детей перелом проходит по зоне роста и называется эпифизиолизом. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, плечевая кость имеет номер 1. ПОПК кости кодируется как 11. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. 11-А – внесуставной двухфрагментарный перелом ПОПК 11-А1 – перелом бугорка плечевой кости (большого или малого) 11-А2 – перелом хирургической шейки плечевой кости 11-А3 – вертикальный перелом 11-В – внесуставной трехфрагментарный перелом ПОПК с переломом хирургической шейки 11-В1 – перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка (большого или малого) 11-С – внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом ПОПК 11-С1 – перелом анатомической шейки ПОПК 11-С3 – перелом анатомической шейки в сочетании со сложным переломом метаэпифизарной части или с распространением на диафиз Четырехфрагментарная классификация переломов ПОПК по Neer подразумевает выделение в ПОПК на 4 фрагмента: диафиз плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и суставная поверхность головки плечевой кости. Деление на категории основано на количестве смещенных фрагментов ПОПК с дополнительными категориями для переломовывихов и внутрисуставных переломов. Смещение определяется как расхождение отломков более чем на 1 см или ротационные смещения отломков относительно друг друга более чем на 45 градусов. Классификация Neer: Однофрагментарный перелом – ни один из отломков не...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.) данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях. Возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение Пациентам с переломами ПОПК при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении: обеспечение пациенту температурного комфорта; полноценное обезболивание; иммобилизация поврежденной верхней конечности; коррекция волемических и электролитных нарушений [1, 19, 25, 129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется применение консервативного метода в случаях перелома ПОПК без смещения отломков, вколоченного перелома, перелома ПОПК со смещением у пациентов старше 75 лет с низкой двигательной активностью и снижением минеральной плотности костной ткани или при добровольном отказе пациента от операции, а также при переломах ПОПК без смещения или с допустимым смещением костных отломков у детей с учетом возраста [1, 2, 130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: В 84% случаев пострадавшие с переломами ПОПК не требуют хирургического лечения [1, 2, 32]. Рекомендуется в случае выбора консервативного метода лечения осуществлять иммобилизацию поврежденной конечности лонгетной гипсовой повязкой, косыночной повязкой, повязкой Дезо [2, 31, 130, 132]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на важности ранних функциональных движений в суставах поврежденной конечности, при этом необходимо контролировать отсутствие вторичных смещений отломков [31]. При иммобилизации косыночной повязкой верхнюю конечность следует располагать в нейтральном положении ротации, так как в таком положении снижается риск смещения костных отломков и, как следствие, пациенты демонстрируют лучшие функциональные результаты [2]. Рекомендуется в рамках консервативного метода лечения выполнять регулярные контрольные рентгенограммы поврежденного сегмента (рентгенография плечевой кости /головки плечевой кости) в двух проекциях с целью контроля процесса консолидации перелома и положения костных отломков [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Обезболивание С целью адекватного обезболивания пациентам с переломом ПОПК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические...

АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярный гепарин НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПОПК – проксимальный отдел плечевой кости ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией ТЕН – стержень интрамедуллярный для детей СК – спица Киршнера

Переломы ПОПК являются третьими (4-10% от всех переломов) по частоте встречаемости после переломов проксимального отдела бедренной кости и переломов дистального отдела лучевой кости. Данной травме наиболее подвержены женщины и пожилые люди – средний возраст пострадавших 71 год [1, 2, 3, 4]. Частота встречаемости переломов ПОПК составляет от 31 до 250 случаев на 100 000 населения в год, при этом отмечается увеличение частоты в связи с ростом доли пожилого населения [1].

Жалобы: на боли в области плеча и/или плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности, деформация в области верхней трети плеча или плечевого сустава, боли в области ран (при открытых переломах). Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. Чаще механизм травмы непрямой – падение с высоты собственного роста на отведенную руку. В редких случаях подобная травма может встречаться у пациентов с судорожным синдромом. При высокоэнергетических травмах (в случае ДТП или падения с высоты) повреждения характеризуются большей тяжестью, могут сочетаться с повреждениями других сегментов или областей тела, в связи с этим необходимо тщательно собрать жалобы пациента и произвести объективный осмотр. Объективно: отек области плечевого сустава, сглаженность контуров, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, вынужденное положение конечности, при переломовывихах ПОПК возможно изменение контуров плечевого сустава, появление западения мягких тканей в области субакромиального пространства, при пальпации отмечается выраженная болезненность в верхней трети плеча, при пассивных движениях возможна крепитация костных отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина» Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 19, 129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина» Оценку нижеследующих параметров рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов: - Оценки соматического статуса; - Визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [9, 19, 129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Измерения АД; - Измерения температуры тела; - Оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома [1, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [1, 9, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При принятии решения о проведении хирургического лечения перелома у взрослых пациентов ПОПК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [11]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [12, 13]. Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение перелома ПОПК, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения перелома ПОПК вне зависимости от наличия сопутствующей патологии [11, 14]. Уровень убедительности рекомендации А...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg); - антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV); - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения ( МНО) [18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3). При принятии решения об оперативном лечении перелома ПОПК у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня NT-proBNP в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе (см. Приложение Б2) [11, 13, 15, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение рентгенографии верхней конечности и плечевого сустава в двух проекциях (плеча и плечевого сустава в двух проекциях с захватом локтевого сустава) с диагностической целью [1, 22, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии плеча с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома ПОПК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях. В рамках рентгенологического обследования необходимо выполнение рентгенограмм в истинной прямой проекции (при которых пациент повернут в сторону поврежденного плеча на 30 градусов), Y-проекций лопатки (пациент расположен поврежденной стороной к кассете рентген-аппарата, спиной к лучу аппарата, угол между фронтальной плоскостью и лучом аппарата составляет 30 градусов), аксиальной проекции [1, 15]. После подтверждения перелома ПОПК методами лучевой диагностики, пациент должен быть по показаниям госпитализирован в стационар, при отсутствии показаний к госпитализации пациент может быть выписан для амбулаторного лечения по месту жительства. В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью больного или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента). Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение компьютерной томографии сустава (плечевого) при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОПК с целью уточнения диагноза и характера смещения отломков [1, 22, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: СКТ предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования. Пациентам с переломом ПОПК рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) плеча при наличии или подозрении на повреждения плечевого сплетения (исключая плексопатию), а также других мягких тканей, таких как разрывы вращательной (ротаторной) манжеты [23, 24, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Пациентам с переломом ПОПК...

Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов: - консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга, у детей в условиях многопрофильного стационара; - консультации невролога у детей: при повреждении или подозрении на повреждение нерва или сочетанной травме головного мозга; - консультация хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; - консультация детского хирурга для детей: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; - консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов для многопрофильного стационара; - консультация педиатра: при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля (по данным анамнеза у детей); - консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [31, 129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация терапевтом /кардиологом или анестезиологом-реаниматологом для исключения острых или нестабильных сердечно-сосудистых состояний и проведения оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска [19, 129]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Перед оперативным лечением перелома ПОПК рекомендуется консультация кардиологом пациентов с патологическим изменениями на ЭКГ и/или повышенным уровнем NT-proBNP, если для них определен высокий периоперационный риск и низкий функциональный статус [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). При выявлении острых или нестабильных клинических состояний рекомендуется отложить плановое оперативное лечение перелома ПОПК до улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента, показан перевод пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [15]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация, которая предусматривает три периода: ранний период (2-5 недель) при фиксации области перелома ортезом или косыночной повязкой, постиммобилизационный период (5-8 недель) и восстановительный период (9-12 недель) [84, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК на первом этапе реабилитации выполнение индивидуальной программы реабилитации, включающей динамические движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрические упражнения для мышечных групп плеча, надплечья и области лопатки, дыхательных упражнений [18, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Программа назначается врачом ФРМ/ЛФК и проводится в домашних условиях. Через 5-6 дней на период выполнения упражнений, иммобилизирующая повязка снимается и выполняются движения в локтевом суставе (возможно с помощью здоровой руки) и качательные движения свободно свисающей рукой в плечевом суставе. Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программам второго и третьего периода с проведением динамического наблюдения врачом ФРМ/ЛФК [84, 87]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений в конечности врач ФРМ/ЛФК решает вопрос о месте проведения дальнейшей реабилитации: дома или в дневном стационаре при более выраженной дисфункции, требующей комплексного применения средств реабилитации (массаж, физиотерапия, механотерапия) Рекомендуется при консервативном лечении ПОПК программа реабилитации второго и третьего периодов с использованием: упражнений с самопомощью, свободных, с помощью блоков; простейшей механотерапии; пассивной механотерапии для плечевого сустава; упражнений на восстановление мышечной силы и тренировки координации движений руки; аэробные упражнения общего воздействия и тренировку самообслуживания [85, 87]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом возраста пациента, его общего состояния, включая когнитивные нарушения, и степени выраженности функциональных нарушений в руке. Рекомендуется при консервативном...

Профилактика переломов плечевой кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендовано после выписки из стационара направление к врачу-травматологу-ортопеду, детскому хирургу или хирургу амбулаторно-поликлинического учреждения здравоохранения по месту жительства для динамического наблюдения и продолжения лечения [76]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм плечевой кости /головки плечевой кости и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 – 8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). У детей сроки удаления имплантатов рассматриваются в зависимости от проведения их через зону роста или нет, а также возраста, после 15 лет по принципам как у взрослых.

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье, Детская хирургия. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительный результат консервативного лечения – отсутствие признаков консолидации перелома ПОПК после консервативного лечения или операции остеосинтеза в срок 2,5 - 3, 5 месяца после травмы или операции [1, 49]. Показания для экстренной госпитализации: Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома ПОПК подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются: - перелом со значительным смещением, т.е. смещение отломков более чем на 1 см, угловая деформация более чем 45 градусов; - внутрисуставные переломы ПОПК с расколом головки или импрессией суставной поверхности; - патологический перелом ПОПК; - сочетание перелома ПОПК с сосудистыми или неврологическими расстройствами; - открытый перелом ПОПК; - перелом ПОПК в составе политравмы; - ипсилатеральные переломы ПОПК и других сегментов верхней конечности; - флотирующее плечо; - переломовывих у детей. Показания к выписке пациента из стационара: 1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или эндопротезирование плечевого сустава или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении. 2. Проведен первый этап реабилитации. 3. Отсутствует острый инфекционный процесс. 4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

Для оценки исходов лечения пациентов с переломом на уровне плечевого пояса и плеча разработаны вопросники, позволяющие оценить функциональный результат лечения. 1) Опросник неспособности верхней конечности ( Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand , англ. – DASH) – разработан совместно Американской академией хирургов-ортопедов ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ), Советом обществ по скелетно-мышечной специализации ( Council of Musculoskeletal Specialty Societies ) и Институтом труда и здоровья Канады ( Institute for Work and Health ). Относится к показателям исхода, оцениваемым пациентом ( patient-reported outcome measures ), был представлен в 1996 г. для стандартизованной оценки влияния на функцию верхних конечностей различных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата [101]. DASH является анкетой из 30 пунктов с вариантами ответов, представленными в виде 5-балльной шкалы Лайкерта. Баллы варьируются от 0 (отсутствие функциональных ограничений) до 100 (наиболее тяжелые функциональные ограничения). Опросник предназначен для пациентов с любыми нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей [102]. DASH имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 30 пунктов DASH. Одобренные версии перевода DASH на 56 языков и диалектов, включая русский язык, содержатся на сайте Института труда и здоровья Канады, который является владельцем авторских прав на опросник (https://dash.iwh.on.ca/available-translations). 2) Краткий опросник неспособности верхней конечности (QuickDASH) является укороченной версией опросника DASH из 11 вопросов с теми же вариантами ответов [103, 104]. Как и DASH, предназначен для самооценки пациентами степени нарушения функции верхних конечностей при различных заболеваниях и травмах. QuickDASH также имеет два дополнительных модуля (каждый из четырех пунктов), предназначенных для спортсменов, музыкантов и работников, чья деятельность требует особой физической подготовки, а функциональные ограничения могут возникнуть только при высоких нагрузках, выходящих за рамки 11 пунктов QuickDASH. Дополнительные модули оцениваются отдельно. В ряде исследований сравнение опросников DASH и QuickDASH показало, что...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-травматологом- ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнена рентгенография плечевой кости и головки плечевой кости при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография верхней конечности и сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при внутрисуставных переломах) Да/нет 5 Достигнута репозиция и стабилизация перелома на момент выписки из стационара (в зависимости от медицинских показаний) Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Божкова С.А., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, г. Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ПСПбГУ им. Ак. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ, Москва. Прощенко Я.Н., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург, член АТОР. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи -хирурги 3. Врачи общей практики 4. Врачи медицинской реабилитации 5. Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: 1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. 2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические...

Приложение А3.1 Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [25]. Этап лечения Опиоидные анальгетики из группы N02A Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [25] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [25] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [25] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) [25] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная...

Приложение Б1. Алгоритм действий врача при подозрении на перелом плечевой кости Приложение Б2. Алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI - реконструированный индекс RCRI (См. приложение Г2); ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). *- региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы диафиза плечевой кости являются травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях травматологического пункта или отделения травматологии. Консервативное лечение подобных травм возможно только при переломах без смещения отломков. Этот вид лечения предусматривает длительную иммобилизацию гипсовой повязкой или её аналогами. Его главным недостатком является ухудшение качества жизни и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации может являться контрактура плечевого и локтевого суставов. Оперативное лечение показано при всех переломах со смещением отломков. Для лечения переломов диафиза плечевой кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные штифты, а также аппараты наружной фиксации в различных комплектациях. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). Для этих переломов полное восстановление анатомии повреждённой кости не требуется, достаточно восстановить ось, длину конечности и устранить ротационное смещение. В большинстве случаев для этого используются малоинвазивные методики остеосинтеза, которые не предусматривают вскрытие зоны перелома. Во всех случаях необходимо стремиться к выполнению стабильного остеосинтеза, который не предполагает дополнительную внешнюю иммобилизацию после операции. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в пассивных и активных движениях в суставах верхней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на нормализацию трофики повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на конечность могут отличаться в зависимости от характера перелома и способа его фиксации. Как правило, после интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов функциональная нагрузка на конечность разрешается в первые дни после операции. После остеосинтеза аналогичных переломов пластинами сроки начала осевой нагрузки на конечность зависят от сложности перелома, однако функциональные движения в суставах поврежденной верхней...

Приложение Г1. Краткий опросник неспособности верхней конечности QuickDASH Название на русском языке : Краткий опросник неспособности руки, плеча и кисти. Оригинальное название : The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick DASH) Источник : Quick DASH Outcome Measures: Russian translation. Institute for Work & Health, 2006. https: //dash.iwh.on.ca /available-translations Тип : вопросник Назначение : оценка влияния травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата на функцию верхних конечностей. Содержание: ИНСТРУКЦИИ: Этот опросник касается вашего состояния, а также вашей способности воспроизвести некоторые действия. Пожалуйста ответьте на каждый вопрос, ссылаясь на Ваше состояние в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Если Вы не имели возможности исполнить конкретное действие на прошлой неделе, пожалуйста выберите наиболее подходящий ответ. Не важно какую руку Вы используете, чтобы исполнить то или иное действие; пожалуйста ответьте, основываясь на вашу способность, независимо от того, как Вы самостоятельно выполняете задачу. Пожалуйста оцените вашу способность делать следующие действия в течение последней недели, ставя кружок вокруг номера соответствующего ответа нетрудно немного трудно умеренно трудно очень трудно Невозможно 1. Открыть плотно закрытую или новую банку с резьбовой крышкой 1 2 3 4 5 2. Делать тяжелые домашние хозяйственные работы (например, мыть стены, мыть полы) 1 2 3 4 5 3. Нести хозяйственную сумку или портфель 1 2 3 4 5 4. Мыть спину 1 2 3 4 5 5. Резать ножом пищевые продукты 1 2 3 4 5 6. Действия или занятия, требующие некоторую силу или воздействие через вашу руку или плечо (напр., теннис, подметание, работа молотком и т.д.) 1 2 3 4 5 нисколько немного умеренно много чрезвычайно 7. До какой степени проблема вашей руки, плеча или кисти сталкивалась с вашей нормальной социальной активностью (в кругу семьи, друзей, соседей) в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Без ограничения немного умеренно много Неспособный (ая) 8. Были ли Вы ограничены в вашей работе или других регулярных ежедневных действиях из-за проблемы вашей руки, плеча или кисти в течение прошлой недели? 1 2 3 4 5 Пожалуйста оцените серьезность следующих признаков на последней неделе: нет немного умеренно много Чрезвычайно 9. Боль в руке, плече или кисти 1 2 3 4 5 10. Покалывание в руке, плече или кисти 1 2 3...