Перелом нижней челюсти

Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания. Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания). Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме. Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка. Внутриротовой (интраоральный) доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации челюсти. Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений. Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба. Щель перелома – плоскостное изображение плоскости перелома на рентгенограмме. Наружный доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации челюсти. Остеосинтез – соединение отломков кости при ее переломе или реконструктивной операции с использованием различного рода конструкций (проволочный шов, накостная минипластина и т.д) Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома. Остеосинтез открытый – остеосинтез со вскрытием мягких тканей и обнажением костив в области перелома. Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома. Открытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором возникает сообщение щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба. Репозиция отломков кости – процедура, целью которой является сопоставление отломков поврежденной кости Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти. Эпифизеолиз – это нарушение целостности кости по линии, которая полностью или частично проходит через хрящевую эпифизарную пластинку (зону роста). Перелом “поднадкостничный”, по типу «зеленой ветки», «ивового прута» – поперечный разрыв (перелом) кортикального слоя на одной стороне челюсти (чаще ветви) без перелома противоположного кортикального слоя. Патологический перелом – перелом под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи), в случае снижения прочности костной ткани из-за ее истончения при некоторых заболеваниях (новообразования, кисты, фиброзная дисплазия, хронический одонтогенный остеомиелит и др.) Травматический перелом – возникает вследствие действия силы, превышающей пластические возможности костной ткани. Иммобилизации челюсти – это закрепление отломков челюсти при ее переломе в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли.

Перелом челюсти называется нарушение целости всех ее костных структур. Травмой (от греч. «Trauma» рана) называют воздействие на организм человека факторов внешней среды, нарушающие анатомическую целость и физиологические функции органов и тканей и сопровождающееся местной и общей реакцией организма. [4,5,7,75,76]. Травмы ЧЛО у детей сопровождаются не только значительными повреждениями ее остром периоде, но и последствиями, связанными с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, вызывая устойчивые посттравматические деформации [79,83].

Все родители рано или поздно сталкиваются с травматизмом детей. Первую травму ЧЛО ребенок может получить во время родов в результате механического повреждения, такая травма будет называться родовой. Причиной могут послужить стремительные или затяжные роды, большой размер головки плода по отношению к тазу, искусственное родовспоможение, любые способы ускорения родов. Характерные травмы новорожденного включают переломы черепа и КЛОЧ, а также мягких тканей лица и головы, к травмы лицевого нерва [80,82,84]. М.П. Водолацкий утверждает, что у 0,86% новорожденных в родильном доме диагностируются повреждения тканей ЧЛО, в том числе переломы нижней челюсти, особенно в области мыщелкового отростка, на подобные данные указывает и ряд других авторов [80,86,87,92,97]. Характер повреждений ЧЛО во многом зависит от возраста ребенка. Ребенок, в отличие от взрослого, имеет меньшую массу и рост тела, что смягчает воздействие травмирующей силы. У детей кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослых, поэтому у взрослых переломы костей при падении возникают чаще. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует эластичный футляр вокруг кости, обеспечивающий ей большую гибкость и “защищая” ее при травме. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют и уменьшают частоту возникновению переломов костей у детей, с другой – обусловливают типичные для детского возраста повреждения скелета: переломы по типу “поднадкостничных” (зеленой ветки), эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. У детей среди причин травм ЧЛО на первом месте по распространенности стоят бытовые травмы. Это связано с тем, что в доме не всегда создают условия для безопасности ребенка, дети нуждаются в особом внимании и контроле со стороны родителей, т.к. не имеют достаточных навыков в обращении с окружающими предметами, с бытовыми приборами, не могут здраво оценить травмоопасную ситуацию. На втором месте стоит дорожно-транспортный травматизм [78,79,103]. Для детей старшего возраста, особенно для подростков, характерны падения с высоты, автомобильные травмы, падения со скутеров, велосипедов, спортивная травма, а также травма полученная в результате ударов по лицу из-за хулиганских побуждений. Огнестрельные переломы челюстных костей, как и других костей лица, не характерны для детского возраста, и отмечены в единичных наблюдениях [76,83]. Механизмом возникновения перелома нижней челюсти являются: перегиб, реже – сжатие и сдвиг, крайне редко – отрыв. Травматический перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, в случае механического воздействия испытывает повышенное напряжение в наиболее изогнутых или тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются: основание и шейка мыщелкового отростка, угол челюсти, область подбородочного отверстия и клыка, реже – подбородочный отдел челюсти. Именно в этих уязвимых «слабых» местах происходит перелом челюсти вследствие ее перегиба. Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, то есть противодействия...

По МКБ-10 S02.6 Перелом нижней челюсти S02.60 Перелом нижней челюсти закрытый S02.61 Перелом нижней челюсти открытый По МКБ-11 NA02.70 Перелом кондилометрического процесса нижней челюсти NA02.71 Перелом субкондилярного процесса нижней челюсти NA02.72 Перелом короноидного процесса нижней челюсти NA02.73 Перелом рамуса нижней челюсти NA02.74 Перелом угла нижней челюсти NA02.75 Перелом альвеолярного края нижней челюсти NA02.76 Перелом симфиза нижней челюсти NA02.7Y Другие уточненные переломы нижней челюсти NA02.7Z Перелом нижней челюсти неуточненный

Классификация Кабакова Б.Д. и Малышева В.А.[15]. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома, б) при отсутствии зуба в щели перелома. II. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви, б) венечного отростка, в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки. Б. По характеру перелома: а) без смещения отломков, со смещением отломков, б) линейные, оскольчатые. Эта классификация может быть взята за основу и в детской практике. В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой, дырчатый. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым. Перелом может возникнуть в месте приложения силы, в этом случае он называется прямой, если на некотором удалении от места удара или на противоположной стороне – то непрямой или отраженный. По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти – односторонние или с двух сторон – двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные – реже, чем одиночные и двойные. Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части челюсти неподвижна и в случае смещения отломков повреждается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходить через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается, что приводит к вывиху зуба (также возможен перелом его корня). В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель. Однако у детей при поднадкостничных переломах челюсти нарушение целости слизистой полости рта не происходит. Переломы ветви нижней челюсти обычно являются закрытыми. При наличии раны в окружающих кость мягких тканях могут быть и открытыми. При переломе мыщелкового отростка различают по локализации переломы основания, шейки и головки челюсти. Наиболее известны классификации переломов челюстей у детей, предложенные В.С.Дмитриевой (1966)., В.А.Фалалеевым (1981)., А.А.Левенцом (1982) и рядом других авторов. В основу рабочей классификации переломов челюстей у детей положены классификации, предложенные Г.А.Котовым (1973) и М.Г.Семеновым (1993) [83,84 ]. Общепринятым считается разделение переломов нижней челюсти детей на две большие группы: “поднадкостничные” (неполные, переломы по типу «зеленой ветки»...

Критерии установления диагноза/состояния: Перелом нижней челюсти у детей устанавливается на основании жалоб анамнестических данных физикального обследования лабораторных исследовании инструментального обследования

Назубные проволочные шины у детей, как правило, рекомендовано использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11-летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка временных зубах слабо выражена и ненадежна для фиксации на ней проволочной лигатуры [80,84,104]. В детском возрасте по ограниченным показаниям рекомендовано использовать хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Из оперативных методов используют титановую проволоку (230990 Материал шовный титановый, мононить) для костного шва, остеосинтез спицей Киршнера, пластинами. Показаниями к применению хирургических методов лечения является невозможность сопоставления и фиксации отломков челюсти ортопедическими методами [76,80,83]. Комментарии : Рекомендовано у детей из щели перелома челюсти в пределах зубного ряда удалять все зубы временного прикуса, зубы постоянного прикуса с периапикальными очагами инфекции, с нарушением целости структуры корня зуба и т.д. При отсутствии перелома постоянного зуба (коронковой части, корня зуба), зубы без признаков хронических одонтогенных очагов инфекции, по возможности, стараются сохранить, оставляя их под наблюдением и, при необходимости, последующего эндодонтического лечения. Подлежат сохранению в щели перелома зачатки постоянных зубов, за исключением редких случаев, когда они мешают репозиции отломков челюсти. [79,83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1. Ортопедическое лечение 1. Переломы тела челюсти. Ортопедический метод лечения переломов челюстей у детей является основным. Его рекомендовано применяют у всех больных с “поднадкостничными” переломами челюсти, переломами без смещения, а также у значительной части пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением отломков в пределах зубного ряда, за его пределами (”угла” челюсти) и в области мыщелкового отростка челюсти без смещения или незначительным смещение его отломков [58,76,80,83,85]. Самыми распространенными индивидуальными назубными шинами являются шины для фиксации перелома челюстно-лицевой кости (по типу С.С. Тигерштедта). [58,59,79,85]. В ряде случаев у подростков (старше 12 лет) можно использовать стандартные ленточные шины Васильева. У больных с односторонними “поднадкостничными” переломами нижней...

АД – артериальное давление ГБО – гипербарическая оксигенация ИОХВ – инфекционные осложнения хирургического вмешательства КЛОЧ – кости лицевого отдела черепа ЖКТ – желудочно-кишечный тракт НЗЛ – нижняя зона лица ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика ЧЛО – челюстно-лицевая область ЧЛТ – челюстно-лицевая травма ЧМТ – черепно-мозговая травма СГМ – сотрясение головного мозга УГМ – ушиб головного мозга

Нижняя челюсть в антенатальном периоде состоит из двух половин, объединенных соединительной тканью. После рождения, в неонатальный период, начинается сращение нижней челюсти, которое заканчивается примерно к концу первого года жизни. К этому времени нижняя челюсть имеет тело и альвеолярный отросток, однако из-за отсутствия зубов он развит слабо. Ветвь челюсти широкая и короткая, мыщелковый отросток расположен почти на уровне альвеолярного отростка. В последующем, одновременно с телом челюсти, развиваются ветви и формируются головки челюсти [76,80,104]. По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим – минеральных веществ. Соотношение компактного и губчатого вещества челюстной кости в разные возрастные периоды различно. До рождения данное соотношение составляет 1:3, а после рождения – 1:4. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой, поэтому переломы часто бывают “поднадкостничными”, по типу «зеленой ветки» (когда “ломается” внутренний плотный фрагмент кости, а надкостница отслаивается), что является самым типичным переломом нижней челюсти у детей младших возрастных групп [83,104]. У новорожденного и ребенка грудного возраста на рентгенограммах можно видеть хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, различить основные костные балки. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребенка находится в области зачатков временных моляров. Участок губчатой кости невелик, а само вещество мало дифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес. до 3 лет, т. е. в период прорезывания временных зубов. В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной перестройки структуры кости, которая заметно увеличиваются в размерах. С 3 до 9 лет происходит интенсивная перестройка губчатого вещества. Толщина компактного вещества кости челюсти по мере роста ребенка постоянно увеличивается и к 6 годам достигает 2 мм. К 13-15 годам количество компактного вещества увеличивается в 2-3 раза. С этого возраста соотношение компактного и губчатого вещества кости начинает меняться в сторону увеличения компактного вещества. Рост челюстных костей происходит неравномерно: наиболее интенсивно — в периоды прорезывания зубов....

Повреждения тканей ЧЛО у детей по частоте занимают второе место после воспалительных заболеваний, составляя до 25% среди всех экстренных больных, нуждающихся в стационарном лечении. Переломы челюстей у детей отмечены во все возрастные периоды, но наибольшее их число приходится на период младшего и частично раннего среднего школьного возраста (6-12 лет) – более 60%. В дошкольном возрастном периоде (3-6 лет) и особенно преддошкольном периоде (1-3 года) повреждения челюстей отмечаются реже – в совокупности не более 25%. “Поднадкостничные” переломы более характерны для детей младших возрастных групп и старше 10-11 лет практически не отмечаются. Одиночные переломы нижней челюсти отмечены в 80% наблюдений, двойные 15%, остальные приходятся на тройные и множественные переломы челюсти [83].

Клиническая картина перелома нижней челюсти зависит от локализации и характера перелома, наличия или отсутствия смещения отломков челюсти, степени повреждения мягких тканей, наличия сочетанной травмы, особенно ЧМТ. Целесообразно выделять три основные возрастные группы детей, имеющих соответствующий прикус. Дошкольный возраст (до 6 лет), характеризуются временным прикусом, период младшего школьного и частично среднего школьного прикуса (7-11 лет), характеризуются сменным смешанным прикусом, средний и старший школьный возраст (12 лет и более), характеризуется постоянным прикусом. У детей, наряду с полными, характерными для взрослых переломами челюсти, встречаются “поднадкостничные” (или по типу «зеленой веточки») переломы и эпифизеолизы. При “поднадкостничных” переломах слабо выражена симптоматика повреждения, встречаются они, в основном у детей преддошкольного (до 3-х лет), дошкольного (до 6 лет), младшего школьного возраста до 10 лет (средний возраст-6 лет). Переломы мыщелкового отростка с нарушением целости надкостницы без смещения и со смещением отломков отмечены чаще в младшем и среднем школьном возрасте (средний возраст-12 лет). Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти: Травма мягких тканей ЧЛО, выраженные отеки НЗЛ Боль, симптомы «ступеньки» и «крепитации», выявляемые по краю нижней челюсти. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и слабое кровотечение из раны слизистой полости рта. Патологическая подвижность нижней челюсти. Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва. Нарушение целости костной ткани нижней челюсти. Эффективным диагностическим признаком перелома нижней челюсти, в том числе в детском возрасте, является симптом непрямой нагрузки. Комментарии: при обследовании ребенка с подозрением на перелом КЛОЧ, особенно симптомов, вызывающих болевой симптом (симптом непрямой нагрузки, крепитации челюсти в области перелома) следует очень аккуратно проводить обследование, особенно у детей младших возрастных групп. А в случае отсутствия сомнений в наличии перелома, лучше от этого вида обследования вообще воздержаться. Особенности клиники переломов нижней челюсти у детей, по сравнению со взрослыми : Одиночные переломы тела и ветви нижней челюсти у детей младших возрастных групп, достаточно часто происходят по типу «зеленой веточки», а при полных переломах сравнительно...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб производить у пострадавшего ребенка и дополнительно получать сведения от сопровождающих лиц, или из сопроводительного листа «скорой медицинской помощи», со слов представителей органов полиции, ГИБДД и др. [2,78,84,102]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется уточнять все жалобы для исключения повреждений других органов и систем, в обязательном порядке учитывать характер проводимого лечения до поступления в стационар (в машине скорой медицинской помощи, поликлинике, травматологическом пункте и др.) и его результаты. [2,13,18,37,78]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказа-тельств – 5). Рекомендуется устанавливать механизм и время травмы детям для уточнения диагноза и, при необходимости, проведения процессуальных действий, предусмотренных законодательством. Если травма получена в результате побоев, то в медицинской документации необходимо отметить кто нанес травму, его ФИО, если травма получена в результате ДТП, то отмечается обстоятельства и государственные регистрационный знак транспортного средства для обеспечения в дальнейшем проведения процессуальных действий (приказ Министерства здраво-охранения и социального развития Российской Федерации N 565н от 17 мая 2012 года «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий»)[76, 78,88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При сборе анамнеза рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, антеградная, конградная, ретроградная амнезия, так как значительная часть детей с ЧМТ поступает в состоянии средней тяжести, тяжелом и даже крайне тяжелом состоянии, одним из симптомов которой являются различные виды амнезии [11,20,78,88,89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При обследовании детей нужно соблюдать принцип максимальной информативности при минимальной инвазивности. У всех детей с травмой ЧЛО рекомендуется обязательно проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения: оценка общего состояния пациента; осмотр ЧЛО и полости рта; пальпацию и перкуссию ЧЛО [78,79,80,83] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при внешнем осмотре определить нарушение конфигурации лица детям с переломом нижней челюсти за счет отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородочного отдела челюсти в сторону от средней линии с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения. На коже лица и волосистой части головы могут быть ссадины, кровоподтеки, раны [14,17,18,31,81]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение пальпации в симметричных точках пациентам с переломом нижней челюсти для определения наличия или отсутствия костных выступов, дефектов кости, болезненных участков на поверхности кожных покровов лица [1,14,17,88] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости, или болезненную точку, чаще – в области наиболее выраженного отека мягких тканей или гематомы. Затем проверяют симптом нагрузки (болевой симптом). С его помощью выявляют болезненный участок кости, соответствующий месту предполагаемого перелома. Во время обследования больного врач надавливает на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти пострадавшего, при этом в области перелома появляется резкая боль, из-за возникающей нагрузки по оси кости. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем он должен указать проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей [78,91]. Рекомендуется при помощи заостренного инструмента (канюля от иглы, шпатель и т.д.) провести исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы в области нижней губы и подбородка на стороне повреждения, детям с подозрением на...

лабораторные диагностические исследования рекомендовано выполнять всем детям с переломами нижней челюсти (Общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи [14,18,84,88] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда инфицированы патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стрептококками. [83,84] .

Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации [20,21,23,99]. Наиболее широко применяемым и одним из самых информативных методов исследования при переломах челюстей является рентгенография [8, 9,25, 90,96,100, 105]. Рекомендуется применять рентгенографию (всего черепа, в одной и более проекциях), ортопантомографию с целью диагностики перелома нижней челюсти - как базовые рентегнограммы для первичного уровня хирургической оценки повреждения [5,38,53,90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При рентгенографии КЛОЧ (в прямой и боковой проекциях) определяется вся нижняя челюсть, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух. На рентгенограмме нижней челюсти в косой проекции определяются угол и ветвь нижней челюсти с отростками, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти может проецироваться скуловая дуга прилежащей стороны [22,25,90,100 ]. Рекомендуется выполнить ортопантомограмму пациентам с переломом нижней челюсти для оценки целости нижней челюсти на всем ее протяжении [85,90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: с помощью этого метода можно довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка. Особенно ценным является четкое выявление линии перелома в подбородочном отделе челюсти, которая плохо выявляется на обычных рентгенограммах [25,100]. Рекомендуется по возможности использовать, особенно при переломе головки челюсти компьютерная томография лицевого отдела черепа, для уточнения диагностики и планирования лечения пациентов [78,85,89,95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет определить, как линейные, так и угловые параметры черепа. Данная методика позволяет получить изображение черепа в масштабе 1:1, что имеет высокую диагностическую ценность [7,89, 90].

Повреждение внутренних органов Рекомендуется при подозрении на повреждения внутренних органов обеспечить консультацию всех врачей специалистов, работающих как в режиме скорой, так и консультативной плановой помощи детям с переломом челюсти для определения тактики лечения и первоочередности лечебных мероприятий [33,76, 78, 93,95,97]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Черепно-мозговая травма Рекомендуется при выявлении признаков СГМ, УГМ пациентам с переломом нижней челюсти для диагностики и (при подтверждении неврологического диагноза) лечения в кратчайшие сроки обеспечить прием (осмотр, консультацию) врача-нейрохирурга, при его отсутствии прием (осмотр, консультацию) врача-невролога [65, 82, 87,102.106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Для СГМ характерно выключение сознания (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда – конградная, ретроградная, антероградная амнезия. Может быть тошнота или однократная рвота. Пациенты отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушения сна. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия. При легкой степени СГМ отмечается сужение зрачков, при тяжелой – расширение. Иногда – анизокория [5,82,87]. Для УГМ, в зависимости от степени тяжести, характерно выключение сознания (от нескольких минут до часов и недель), головная боль, тошнота, рвота (в том числе многократная), кон-, ретро- и антероградная амнезия, брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ [78, 87, 89,95]. Следует иметь в виду, что при ЧМТ описанные симптомы, в том числе потеря сознания, могут в той или иной мере отсутствовать, указывая на наличие «светлого промежутка», что особенно характерно для детей младших возрастных групп. Чем младше ребенок, тем вероятнее у него будут частично или полностью отсутствовать вышеперечисленные симптомы, что связано с нейрофизиологическими особенностями детского возраста. Это может привести к недооценки тяжести состояния ребенка в первые часы(дни) после травмы.Требуется осуществлять динамическое наблюдение за пациентом.

Проведение медицинской реабилитации пациента рекомендуется всем пациентам с переломами нижней челюсти после осуществления лечебной иммобилизации костных отломков, целью которых является полное физическое и социальное восстановление пострадавшего[7,8,9,60,64,65,78]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий После снятия шин назначают механотерапию (A19.03.003.003 Механотерапия при переломе костей), физиолечение направленные на профилактику развития внесуставной мышечной контрактуры челюсти, вторичного деформирующего остеоартроза.

Диспансеризация детей с переломами нижней челюсти рекомендована на весь период детства, до завершения роста костей лицевого отдела черепа. После переломов челюстных костей обязательно консультации и, при необходимости, лечение врача-ортодонта и врача-стоматолога детского, при необходимости других врачей специалистов, с учетом возможных осложнений и последствий травмы [54,55,78,83]. Всем детям с переломом нижней челюсти через 4 недели после операции рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования КЛОЧ для подтверждения правильном положения отломков, начала их консолидации и исключения посттравматического воспалительного процесса [78, 80,83]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Реабилитация детей, перенесших переломы костей ЧЛО в сочетании с ЧЛТ, не заканчивается с выпиской ребенка из стационара [78], вызов на диспансерное наблюдение необходимо осуществить через 2-4 недели, 3 месяца, 6 месяцев, год. Рекомендуется удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями в периапикальных тканях у пациентов с переломом нижней челюсти для предотвращения развития воспалительных осложнений [63,65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба из лунки. Всегда подлежат удалению временные зубы из щели перелома [79,80,83,84,]. Рекомендуется удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков челюсти у пациентам с переломом нижней челюсти в целях беспрепятственного восстановления формы, положения и стабильной фиксации последних [27,63,64,65]. Надежная иммобилизация отломков челюсти при переломе важна также в связи с тем, что сохраняющаяся под действием жевательных мышц подвижность отломков, способствует «подсасыванию» ротовой жидкости, содержащей патогенную микрофлору, вглубь костной раны и, тем самым, ее инфицированию. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии: наличие перелома нижней челюсти со смещения ее отломков. наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков давностью до 1-2 недель после травмы. наличие перелома нижней челюсти без смещения отломков давностью более 2 недель с осложнениями в области ЛОР – органов и/или органа зрения, центральной или периферической нервной системы. Комментарии: При любых повреждениях ЧЛО у детей и подозрениях на ЧМТ, повреждений других систем и органов организма, при невозможности их исключения в приемном покое, показана госпитализация ребенка для уточнения диагноза. [80,92]. Комментарии : при подозрении на переломы КЛОЧ при госпитализации должна быть обеспечена временная транспортная иммоблизиция челюстных костей с использованием подбородочно-теменной бинтовой повязки, гипсовой подбородочной лангеты и др. [1,2,79,80]. Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии: Показания отсутствуют. Комментарий: перелом нижней челюсти является неотложным состоянием, всем пациентам с данным заболеванием рекомендуется госпитализация по неотложным показаниям.

7.1 Временная иммобилизация. Рекомендуется разделять пациентов детского возраста с переломом нижней челюсти, при наличии сочетанной ЧМТ, на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома КЛОЧ и ЧМТ, в целях определения тактики лечения, сроков наложения временной иммобилизацинной повязки и выполнения постоянной иммобилизации челюсти [76,80,83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: С практической точки зрения пациенты с ЧМТ, сочетающуюся с переломами костей лица, разделяют на четыре группы. 1) 1 группа – тяжелая ЧМТ (УГМ тяжелой и средней степени, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом средней зоны лица, одновременный перелом верхней и нижней челюсти и др.). У половины таких больных развивается травматический шок. Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью ортопедических методов рекомендована на 2-5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее седьмых суток. 2) 2 группа – тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы рекомендована в течении 1-3 суток. 3) 3 группа – нетяжелая ЧМТ (СГМ, УГМ легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация, в том числе остеосинтез, рекомендованы уже в первые сутки после травмы. 4) 4 группа – нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков может быть проведена уже в первые часы после травмы. Раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и снижает опасность развития внутричерепных воспалительных явлений [81,67,68]. Показания к проведению иммобилизации челюстей: стабилизация артериального давления на уровне 90-95 мм, пульса – менее 90/мин, частоты дыхательных движений менее 20/мин. 7.2. Уход за полостью рта Рекомендуется сопровождать ежедневные перевязки с гигиеническими мероприятиями у детей с переломом нижней челюсти в целях очистки полости рта, зубов и шин от остатков пищи [59, 76,78,79]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Врачебная обработка...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнена рентгенография (всего черепа, в одной и более проекциях) или ортопантомографию Да/нет 2. Проведен прием (осмотр, консультацию) врача-нейрохирурга, при его отсутствии прием (осмотр, консультацию) врача-невролога при выявлении клинических признаков ЧМТ Да/нет 3. Проведено хирургическое лечение под общим обезболиванием Да/нет 4. Выполнена стабильная фиксация отломков челюсти ортопедическим и/или хирургическим методами иммобилизации Да/нет 5. Выполнено восстановление прикуса Да/нет 6. Выполнено сопоставления отломков челюсти до первоначальной формы кости Да/нет

Семенов Михаил Георгиевич. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., профессор, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Топольницкий О. З. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Сысолятин П. Г. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дурново Е. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Лепилин А. В. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Тарасенко С. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Панкратов А.С. д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Баранов И.В. – к.м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бамбарыкова А.И. - член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Свириденко А.Д. – член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Столяренко П.Ю. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги Врачи-стоматологи Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-нейрохирурги Медицинские работники со средним медицинским образованием Организаторы здравоохранения Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждения медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; Приказ Минздрава России от 14.06.2019 N 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"; Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 565н (ред. от 23.11.2020) "Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий" Федеральный Закон от 17.07.1990 N 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 N 345-ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 N 169-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 25.12.2012 N 258-ФЗ, от 07.05.2013 N 99-ФЗ, от 07.05.2013 N 104-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ) "О государственной социальной помощи". Федеральный Закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ № 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

Детский травматизм – это серьезная проблема, которая влечет за собой повреждения разной степени тяжести, вплоть до угрозы жизни. По мере взросления опасность возрастает, особенно, когда ребенок начинает самостоятельно двигаться. При этом изменяется характер повреждений: уменьшается количество ожогов, увеличивается число ран, ушибов, переломов. Основной причиной несчастных случаев является недосмотр взрослых. Травма ЧЛО приводит к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям, которые могут требовать выполнения ряда реконструктивных операций. При получении травмы ЧЛО с наличие травмы нижней челюсти, потерей сознания нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью в стационар, вызвать бригаду «скорой помощи». Лечение больных с переломами костей лицевого отдела черепа должно обязательно проводиться в условиях специализированного детского челюстно-лицевого стационара, находящегося в составе многопрофильной детской больницы. При подтверждении диагноза "Перелом нижней челюсти" детей в обязательном порядке госпитализируют в стационар, исходя из общего состояния и объема повреждения, выбирают на какое отделение класть ребенка и когда проводить хирургическое лечение. Родителям следует знать, что видимое клиническое и рентгенологическое благополучие при выписке ребенка из стационара или окончания активного лечения в поликлинике не исключает возможность возникновения отдаленных осложнений, включая посттравматические деформации зубочелюстного аппарата. Все дети, перенесшие травму ЧЛО, должны быть взяты на диспансерный учет.