Множественные переломы мозгового и лицевого отделов черепа

Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания. Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания). Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме. Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка. Внутриротовой (интраоральный) доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации фрагментов челюсти. Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на удаление остатков пищи, зубного налёта, снижение количества зубных отложений с использованием средств гигиены. Дивергенция глазных яблок – расхождение зрительных осей правого и левого глаза. Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Закрытый перелом нижней челюсти – вид перелома, при котором не возникает сообщения щели перелома с внешней средой через рану кожи, рану (разрыв) слизистой оболочки полости рта, либо через периодонтальную щель зуба. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Линия перелома – изображение плоскости перелома на рентгенограмме. Наружный доступ – вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации фрагментов челюсти. Остеосинтез – соединение фрагментов костей при их переломе или остеотомии во время операции. Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома. Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома. Остеосинтез открытый – остеосинтез с рассечением мягких тканей в области перелома. Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором...

Множественная травма - травма, в результате которой возникло два и более повреждений мягких тканей и/или костей в пределах одной анатомической области [1, 2]. Черепно-лицевая (краниофациальная) травма – это повреждения мозгового отдела черепа и/или головного мозга в сочетании с травмой лицевого отдела черепа. [3, 12, 21, 47, 69]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. Перелом костей основания черепа – это повреждение основания черепа, с развитием симптомокомплекса, характеризующегося нарушением анатомической целостности основания черепа и функциональными расстройствами. К переломам основания черепа относятся переломы глазничной поверхности лобной кости, пирамиды височной кости, суставного отростка затылочной кости или чешуи затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие, решетчатой пластинки, клиновидной кости. Вдавленный перелом черепа – перелом черепа, при котором фрагменты кости смещаются более чем на толщину прилежащей кости. Лицевой череп образован шестью парными костями (верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, слезная, носовая, скуловая и небная кости) и тремя непарными (нижняя челюсть, подъязычная кость, сошник). Травмы ЧЛО сопровождаются не только значительными повреждениями этой области с выраженными морфофункциональными нарушениями, но и могут характеризоваться последствиями, связанными с задержкой развития и роста тканей лица и челюстей, других костных структур лица с высоким риском развития посттравматических деформаций. Сочетанные повреждения, как правило, относят к наиболее тяжелому виду травм, обуславливая возникновение и развитие «синдрома взаимного отягощения», что усугубляет течение травмы. При множественных переломах нижней челюсти смещение фрагментов кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, веса фрагмента, направления травмирующей силы, локализации щели перелома и скоса (угла) плоскости перелома. Средние фрагменты могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. При этом возможны разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка (части) челюсти, выраженное нарушение прикуса. При этом могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко фрагменты костей при переломах свободно смещаются, вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей лица и (или) сочетанная ЧМТ [5, 16, 38]. В связи с анатомо-топографическими и функциональными особенностями расположения и взаимодействия с другими отделами черепа, повреждения СЗЛ чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что является показанием к комплексному подходу лечения данного вида повреждений [1, 11, 46, 60]. Верхней границей средней зоны лицевого отдела черепа является условной линией, проведенной от лобноскулового шва с одной стороны до лобно-скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстные швы, а нижней границей – окклюзионная плоскость зубного ряда верхней челюсти. При одновременном повреждении костей носа, решётчатой кости, других костей средней зоны лица эти повреждения...

Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0 – 4,0 % от общего количества травм с повреждением костей [105, 106]. Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма [105, 106]. Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0% [105, 106]. Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми. Наиболее частыми причинами получения повреждений костей черепа являются низко- и высококинетические травматические воздействия в результате автоаварий, падений с высоты, превышающей высоту роста, при ударе по голове, а также прямого повреждения травмирующими предметами, огнестрельных ранений. Травмы, встречаемые в различные периоды детского возраста, классифицируют как детский травматизм [8, 16, 22, 42]. Характер повреждений ЧЛО зависит от возраста ребенка. Ребенок в отличие от взрослого имеет меньшую массу тела, рост, хорошо развитую ПЖК, а также, в младших возрастных группах до 6-7 лет, относительно, по сравнению с ребенком более старшего возраста, большие размеры мозгового отдела черепа, который, «нависая» над ЧЛО, как бы защищает ее и смягчает воздействие травмирующей силы. На первом месте у детей по распространенности стоят бытовые травмы. На втором месте - дорожно-транспортный травматизм. По мере роста ребенка спортивные, автомобильные, велосипедные несчастные случаи становятся более распространенными, увеличивая частоту ЧЛТ в сочетании с нейротравмой [3, 19, 26, 32, 34, 37]. Повышается риск МПМиЛЧ и травматизации зубов у детей в возрастной группе старше 6 лет. Для детей старшего возраста, особенно для подростков старше 12 лет, в структуре причин травматизма начинает возрастать частота падений с высоты, автомобильные травмы, падения со скутеров, велосипедов, а также насильственной травмы в результате нападения. У детей данной возрастной группы чаще встречаются повреждения зубов и МПМиЛЧ, а также обширные повреждения мягких тканей лица [7, 8, 20, 25, 27]. Это связано в том числе и с некоторыми анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО в разные возрастные периоды детства, например; с возрастом у детей на лице уменьшается количество ПЖК, уменьшаются размеры жирового тела щеки, снижается прочность лицевых костей за счет относительного увеличения в них минерального компонента, наличие зубных зачатков также ослабляет прочность челюстных костей и др.[6, 8, 16, 19, 27, 23]. Вдавленный перелом возникает в результате падения с высоты, а так же прямого контактного воздействия ранящего предмета на поверхность головы. При длительности воздействия ранящей силы более 200 мс наряду с повреждением костей черепа происходит сдавление мягких тканей головы, в результате чего могут формироваться очаги некроза кожного покрова. Вдавленные переломы чаще возникают в области более тонких костей (чешуя височной и затылочной костей, наружные стенки придаточных пазух носа. У многих пострадавших вдавленнные переломы черепа сопровождаются эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами, очагами ушиба мозга.

S02.0 – Перелом свода черепа S02.1 – Перелом основания черепа. S02.2 - Перелом костей носа S02.4 - Перелом скуловой кости и верхней челюсти S02.6 - Перелом нижней челюсти S02.7 - Множественные переломы черепа и лицевых костей S02.70 - Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый S02.71 - Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый S02.8 - Переломы других лицевых костей и костей черепа S02.80 - Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый S02.81 - Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый S02.9 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей S02.90 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый S02.91 - Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый S07 - Размозжение головы

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица По локализации: А. Травмы мягких тканей с повреждением: а) языка б) слюнных желез в) крупных сосудов г) крупных нервов Б. Травмы костей: а) нижней челюсти б) верхней челюсти в) скуловых костей г) костей носа д) двух костей и более II. По характеру ранения: а) сквозные, б) слепые, в) касательные, г) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху д) не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху е) с дефектом тканей – без дефекта тканей ж) ведущие – сопутствующие з) одиночные – множественные и) изолированные – сочетанные. III. По механизму повреждения А. Огнестрельные: а) пулевые, б) осколочные, в) шариковые, г) стреловидными элементами. IV. Комбинированные поражения V. Ожоги VI. Отморожения По типу повреждения: линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые, вдавленные. По расположению: переломы задней черепной ямки, переломы средней черепной ямки, переломы передней черепной ямки. По одноименным поврежденным костям: лобной теменной затылочной, височной, клиновидной, решетчатой. По наличию или отсутствию смещения костей: перелом без смещения, перелом со смещением. Локализация переломов костей лицевого отдела черепа: Верхняя зона лицевого отдела черепа ( передняя стенка лобной пазухи, крыша глазницы (свод орбиты ) Средняя зона лицевого отдела черепа ( перелом назоэтмоидального комплекса, перелом костей носа (изолированный), перелом скулоорбитального комплекса, перелом верхней челюсти по верхнему уровню, перелом верхней челюсти по среднему уровню, перелом верхней челюсти по нижнему уровню , перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. Комментарии : Переломы костей носа рассматриваются в отдельных КР (оториноларингология), также как переломы орбиты (офтальмология). Отдельные КР по разделу челюстно-лицевой хирургии посвящены переломам нижней челюсти, верхней челюсти и скуловой кости. В связи с этим в данных КР не будут подробно рассмотрены вопросы лечения этих повреждений, а только упомянуты применительно к повреждениям в составе множественных переломов СЗЛ и НЗЛ. Классификация черепно-лицевой травмы [10]. Субкраниальные переломы – фронтобазальные переломы: верхней челюсти – переломы назоорбитального и назомаксиллярного комплексов); центральные (по типу Ле Фор I, II, типу Вассмунд I, II, сагиттальный перелом верхней челюсти; центролатеральные (по типу Ле Фор...

Диагноз перелома костей лицевого и мозгового черепа устанавливается на основании жалоб пациента и /или его представителей, анамнестических данных, лабораторных исследований, физикального и инструментального обследования.

Лечение сочетанных травм лица имеет значительные отличия от изолированных повреждений ЧЛО. Терапия предусматривает восстановление нарушенных функций как головного мозга, органов и тканей ЧЛО, так и поврежденных органов других областей тела, а также профилактику возможных осложнений. Время, прошедшее от момента травмы до начала специализированного лечения, является решающим фактором, определяющим исходы сочетанной черепно-лицевой травмы [28, 46, 60, 64, 65, 68, 70]. Экстренная помощь пострадавшим с МПМиЛЧ должна выполняться в максимально сжатые сроки и в полном объеме. При ее оказании необходимо руководствоваться принципом максимальной атравматичности и эстетичности. Поскольку ЧЛТ является собирательным понятием, то в каждом случае необходим подход с учетом локализации травмы [3, 37]. План лечения составляет врач-челюстно-лицевой хирург при обязательном совместном консультативном участии врача-нейрохирурга. Врачи других специальностей (врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-травматолог-ортопед) привлекаются для консультации в зависимости от характера и тяжести политравмы. При лечении сочетанных травм ЧЛО на первый план выступают три главные задачи [28, 46, 61, 63] с целью определения; срока оказания специализированной помощи; объема хирургического вмешательства; способа фиксации костных фрагментов У пострадавших с ЧЛТ часто приоритетными являются нейрохирургические операции, направленные на поддержание жизнедеятельности пострадавшего [21, 60, 65]. Консервативное лечение. Общие рекомендации При отсутствии показаний к проведению хирургического лечения консервативное лечение пострадавших с переломом черепа рекомендовано проводить в соответствии со степенью тяжести черепно-мозговой травмы (см. Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга» и «Черепно-мозговая травма у детей» [87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Консервативное лечение проводят пострадавшим с переломом черепа, не требующим хирургического лечения. Решение о проведении консервативного лечения перелома черепа в каждом случае принимается индивидуально. Клиническая картина перелома черепа определяется степенью повреждения мягких покровов головы и костей черепа, тяжестью полученной черепно-мозговой травмы и общесоматических нарушений [78, 79]. Целью консервативной терапии является устранение факторов вторичного...

МПМиЛЧ - множественные переломы мозгового и лицевого черепа ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав ВЗН - верхняя зона лица ДТП - дорожно-транспортное происшествие ИОХВ - инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства ПЖК - подкожно-жировая клетчатка ЧЛО - челюстно-лицевая область ЧЛХ - челюстно-лицевой хирург ЧМТ - черепно-мозговая травма ЧЛТ - черепно-лицевая травм ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛФК - лечебная физическая культура СЗЛ - средняя зона лица МСКТ - компьютерная томография головного мозга и компьютерная томография лицевого отдела черепа КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томография ТРГ - телерентгенография черепа в боковой проекции ОПТГ- ортопантомография МРТ - магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа и магнитно-резонансная томография головного мозга НЗЛ - нижняя зона лица ПАП - периоперационная антибиотикопрофилактика

В общей структуре повреждений головы доля всех переломов костей черепа составляет от 2 до 20%, в то же время переломы костей основания черепа - повреждение более редкое и статистически составляет 4 % от числа диагностируемых тяжелых черепно-мозговых травм [2, 12]. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание черепа. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1 [12, 70]. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко. Черепно-лицевая травма часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, повышая летальность, особенно при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода черепа [75, 76]. При сочетанной черепно-лицевой травме (ЧЛТ) летальность у детей по данным различных авторов составляет от 7,1 до 22% [3, 48, 49, 51]. В структуре хирургии ЧМТ вдавленные переломы составляют 6-10% от числа оперированных больных. В Москве в течение года оперируют 90-110 пострадавших с вдавленными переломами черепа [12].

Клиническое течение сочетанных травм характеризуется тем, что число осложнений периоде в период острой травмы и в отдаленном больше, чем при изолированных травмах, входящих в нее отдельных костей. Среди очаговых признаков в клинике переломов основания черепа центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия и базальная ликворея. Далее следуют глазодвигательные нарушения (поражение III, IV, VI нервов), особенно часто при переломах костных структур в области верхней глазничной щели. Повреждения зрительного нерва наблюдаются у трети больных – от снижения остроты зрения и нарушения полей зрения вплоть до слепоты. Частой находкой у пострадавших с переломами основания черепа являются одно- и двусторонние нарушения слуха, спонтанный нистагм, реже – нарушения вкуса. При поперечном переломе пирамиды наблюдаются выпадение слуха, вестибулярной функции, повреждение лицевого нерва. Клиническая картина переломов костей лицевого черепа определяется топографией перелома. Перелом костей носа: Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания, отек, кровоизлияния в область век и конъюнктивы. Перелом скуловой кости: Деформация, отек, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия. При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состоя­ние функции зрения. При переломе скуловой дуги в заднем отделе - смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков. Перелом нижней челюсти: Наблюдается изменение формы лица, прикуса., боль, припухлость, кровоподтеки, патологическая подвижность отломков, н­арушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания. Перелом верхней челюсти: Характерное уплощение и удлинение лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в...

Рекомендуется по возможности жалобы и сбор анамнеза производить у пострадавшего с МПМиЛЧ и дополнительно получать сведения от сопровождающих лиц, или из сопроводительного листа «скорой медицинской помощи», со слов представителей органов полиции, ГИБДД и др. [3, 19, 20, 49]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) При сборе анамнеза рекомендуется выявлять жалобы, механизм повреждения (бесконтактный ускорение/замедление, контактный ударно-противоударный, бесконтактный минно-взрывной), вид травмирующего предмета, срок и место получения травмы; факт нарушения сознания (отсутствие сознания, спутанность, умеренное оглушение) и его длительность; наличие посттравматической амнезии и ее длительность. Для детской категории пострадавших - подробно опросить родителей/сопровождающих [3, 19, 20, 49]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) Получить сведения о проведенной вакцинации (от столбняка), уточнить аллергоанамнез, зависимость от медицинских препаратов, сопутствующие заболевания, оценить наличие кровотечения или выделение жидкости из раны [78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется уточнять у пациентов с подозрением на повреждение МПМиЛЧ все жалобы для исключения повреждений других органов и систем, в обязательном порядке учитывать характер проводимого лечения до поступления в стационар (в машине скорой медицинской помощи, поликлинике, травматологическом пункте и др.) и оценивать его результаты [3, 19, 20, 50]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

При обследовании пациентов с повреждениями МПМиЛЧ нужно соблюдать принцип максимальной информативности при минимальной инвазивности. У всех пациентов с повреждениями МПМиЛЧ рекомендуется обязательно проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения: - оценка общего состояния пациента; - внешний осмотр челюстно-лицевой области; - пальпация челюстно-лицевой области и перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области [8, 17, 18, 58]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано при осмотре пострадавшего выявлять признаки, указывающие на факт перелома мозгового и/или лицевого отдела черепа (ушибы, ссадины, раны, подвижность костных отломков), наличие следов кровотечения, истечения спинномозговой жидкости или детрита из раны. Также рекомендовано выявить признаки, указывающие на факт перенесенной травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа [1, 16, 79, 87]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Клиническая картина при наличии перелома черепа складывается из сочетаний 3 групп симптомокомплексов: 1) местные изменения покровов головы в области приложения ударного воздействия; 2) церебральные симптомы выпадения, раздражения и дислокации, обусловленные характером сопутствующих повреждений головного мозга; 3) общесоматические изменения. Симптомы, позволяющие предположить характер перелома черепа при внешнем осмотр: - периорбитальная гематома (симптом «очков»), появившаяся спустя 12-48 ч после травмы, является признаком перелома передней черепной ямки (ПЧЯ); - гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла), лагофтальм, асимметрия лица свидетельствуют о переломе пирамиды височной кости и периферическом парезе лицевого нерва; - гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может сопутствовать перелому основания черепа; - рино- или отоликворея – признак перелома основания черепа (передней или средней черепной ямок, соответственно) и проникающей ЧМТ; - эмфизема лица является признаком перелома костей лицевого отдела черепа и может свидетельствовать о сочетанной краниофациальной травме и переломе дна ПЧЯ; - экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на возникновение каротидно-кавернозного соустья или формирование ретробульбарной гематомы; - парез или паралич черепных...

Лабораторные диагностические исследования рекомендовано выполнять всем пациентам с МПМиЛЧ для определения тяжести состояния (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи и др.) и определения тактики лечения [1, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : Раны и МПМиЛЧ могут быть инфицированы патогенной микрофлорой. В зависимости от степени тяжести сопутствующей ЧМТ лабораторную диагностику рекомендовано проводить согласно Клиническим рекомендациям «Очаговая травма головного мозга» [78, 79] и «Черепно-мозговая травма у детей» [82]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, оценки эффективности лечения и реабилитации. Рентгенологическое исследование играет решающую роль при постановке диагноза и решении вопроса о тактике выбора метода лечения пострадавших как взрослых, так и детей с сочетанной и множественной ЧЛТ. В стационаре пациентам с МПМиЛЧ с целью уточнения диагноза рекомендовано проведение МСКТ [3, 10, 26, 49]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : в ряде случаев пациентам переломами МПМиЛЧ может выполняться рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях, которая позволяет диагностировать переломы верхней и нижней челюсти, скуловых костей, костей свода черепа. Однако рентгенодиагностика множественных переломов костей СЗЛ затруднена в связи со сложностью анатомического строения данной области, а также нечеткостью изображения костных структур из-за накладывающихся деталей соседних отделов черепа [29, 36, 46]. Рекомендуется пациентам с МПМиЛЧ использовать, по показаниям и при возможности, КЛКТ для диагностики и планировании лечения пациентов с переломами костей лицевого, особенно СЗЛ [29, 37, 49, 61]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : рентгенологическое обследование с использованием обзорных рентгенограмм не всегда достаточно. Это особенно характерно при множественных переломах в верхней и средней зонах лица. Одним из наиболее информативных методом выбора лучевой диагностики у пострадавших этой группы, особенно при тяжелом состоянии ребенка, обусловленным множественными повреждениями МПМиЛЧ и ЧМТ является проведение МСКТ, которое позволяет получить изображение всех анатомических структур в трехмерном изображении [3, 36, 27]. Оценивают при этом: -симметричность и положение орбит; -измерение глубины, ширины и высоты; -определение объёма орбит (мл); -состояние костных стенок орбит; -наличие внутриорбитальной эмфиземы, ретробульбарной гематомы; -канал зрительного нерва -положение и симметричность верхнечелюстных синусов; -наличие гемосинуса, костных повреждений всех стенок; -оценка клеток решетчатой кости, ее костных структур, наличие патологического содержимого в клетках; -оценка лобных синусов, их костных структур, наличие мягкотканого патологического содержимого, гемосинуса; -клиновидный синус, состояние тела,...

Повреждение внутренних органов Рекомендуется при подозрении на повреждения внутренних органов обеспечить прием (осмотр, консультацию) врача-хирурга первичный, врача-травматолога первичный, врача-анестезиолога-реаниматолога первичный пациентам с МПМиЛЧ для определения тактики лечения и первоочередности лечебных мероприятий [3, 17, 18, 32]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Черепно-мозговая травма Пациентам с повреждениями костей лицевого отдела черепа с целью исключения ЧМТ, повреждения ЛОР-органов и зрительного анализатора, рекомендуется проведение МСКТ, прием (осмотр, консультацию) врача-нейрохирурга первичный (при его отсутствии приема (осмотра, консультации врача-невролога первичного), врача-челюстно-лицевой хирурга первичный, врача-офтальмолога первичный, врача-оториноларинголога первичный, врача-стоматолога детского первичный. При наличии медицинских показаний, выявленных по результатам обследования, пострадавшего госпитализируют в профильное отделение [3, 17, 18, 32]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Рентгенография При отсутствии СКТ в стационаре рекомендовано проведение как минимум рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях (в 2 проекциях) для выявления переломов черепа и лицевого скелета [78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Церебральная ангиография при возможности рекомендована при локализации вдавленного перелома в области крупных венозных синусов (сагиттальный, поперечный) для диагностики их компрессии или тромбоза [78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Исследование цереброспинальной жидкости Пациентам с МПМиЛЧ рекомендовано выполнение спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения [78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий : Спинномозговую пункцию осуществляют при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга [79]. При подозрении на базальную ликворею целесообразно получить отделяемое из наружного уха и...

Рекомендуется всем пациентам с МПМиЛЧ, сочетанной ЧМТ после осуществления иммобилизации костных фрагментов проведение реабилитационных мероприятий с целью их полного физического и социального восстановления [16, 45]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Полная компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и других систем организма при сочетанной травме ЧЛО наступает медленнее и более позднее восстановление поврежденных костных структур лицевого отдела черепа, поэтому продолжительность стационарного лечения и последующего диспансерного наблюдения таких пациентов зависит от регресса неврологической симптоматики [45, 55, 56, 59, 68,]. Программы медицинской реабилитации пострадавших с ЧМТ, состоят из последовательно выполняемых лечебных мероприятий в последующие годы и направлены на устранение всех возникших в острый период травматической болезни осложнений и посттравматических деформации как в ЧЛО, так и других системах и органов детей [3, 44, 45, 55]. Таблица 4. Программа медицинской реабилитации пациентов детского возраста с повреждениями костей лицевого отдела черепа. Медицинская реабилитация Сроки Мероприятия I этап с 3-х месяцев после лечения и по, показаниям, до 18 лет протезирование частичными съемными пластиночными протезами, протезирование съемными бюгельными протезами, восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами, протезирование зуба с использованием имплантата, изготовление и обслуживание ортодонтических аппаратов и др. II этап на 6-12 месяцев физиотерапевтическое лечение; гипербарическая оксигенация при заболеваниях центральной нервной системы; механотерапия; медикаментозная терапия; III этап через 8-12 месяцев корригирующие операции на мягких тканях (при деформирующих рубцах и рубцовых деформациях) IV этап по показаниям (от 6 мес. до 3-х лет) вентрикуло - перитониальное шунтирование (по показаниям); удаление пластин для фиксации для черепно-лицевой хирургии, нерассасывающихся*** и других конструкций; до 1 года Пластика дефекта костей черепа; Диспансерное наблюдение 2 раза в год в течение 3-х лет: рентгеновский контроль по показаниям (ТРГ, ОПТГ, КЛКТ, КТ головного мозга, МРТ); наблюдение за функцией ЧЛО (допплерография, электромиография накожная (одна анатомическая зона); стоматологический осмотр и санация зубов; неврологический осмотр;...

Диспансеризация необходима для всех детей и на весь период детства, до завершения роста костей лицевого отдела черепа. После любых переломов обязательное длительное диспансерное наблюдение у ЧЛХ с участием всех заинтересованных специалистов: врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-ортодонта и врача-стоматолога детского [3, 8, 45, 19]. Нагноение послеоперационной раны Антибиотикопрофилактика проводится за 30-60 минут до разреза) (комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз, цефалоспорины первого или второго поколения, линкозамиды, антибиотики гликопептидной структуры, с последующей антибактериальной терапией до снятия швов). Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде проводится всем больным с загрязнением раны инородными телами, пластикой вдавленного перелома протезом, нагноившимися ранами головы. [78, 79, 101]. Комментарии: при нагноении раны проводится снятие послеоперационных швов (лигатур), ревизия послеоперационной раны, вторичная хирургическая обработка, у даление титановых или иных пластических материалов, вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) челюстно-лицевой области внеротовым доступом или вскрытие и дренирование абсцесса полости рта, микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, продолжение этиотропной терапии, местное лечение. У данной группы пациентов возможно возникновение осложнений в отдаленном периоде травмы, таких как, посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, ликворея. После окончания стационарного лечения рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев [3, 8]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациентам с МПМиЛЧ через 4 недели после операции рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования для подтверждения консолидации фрагментов костей в правильном положении и исключения посттравматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе [3, 58]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Реабилитация пациентов, перенесших переломы костей ЧЛО в сочетании с ЧЛТ, не заканчивается с выпиской из стационара [3, 20, 22]. Регулярные осмотры специалистов во время диспансеризации должны...

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии: подозрение или уже наличие перелома челюсти любой локализации наличие ран мягких тканей лица и полости рта наличие обширных ран мягких тканей ЧЛО Комментарии : При любых повреждениях ЧЛО и подозрениях на ЧМТ, повреждений других систем и органов организма, при невозможности их исключения в приемном покое, показана госпитализация для уточнения диагноз. [60]. Комментарии : при подозрении на МПМиЛЧ при госпитализации должна быть обеспечена временная иммобилизация челюстей с использованием подбородочно-теменной бинтовой повязки, гипсовой подбородочной лангеты и др. [1 ,15, 58, 73]. Госпитализация пострадавших с МПМиЛЧ в многопрофильный стационар с наличием отделений нейрохирургии и нейрореанимации, а при их отсутствии – в отделение общей реанимации в стационаре с нейрохирургическим (а при его отсутствии - с травматологическим) отделением [78, 79, 87]. Оказание специализированной медицинской помощи больным с переломом черепа в стационаре. Для лечения больных с вдавленным переломом черепа стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим СКТ томографом. Врачи-нейрохирурги и рентгенологи должны пройти подготовку по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ. Для оперативных вмешательств у пациентов с вдавленным переломом черепа необходимо оснащение операционной силовым оборудованием для краниотомии с различными насадками, расходными материалами для фиксации или пластики костного лоскута (краниофиксы, титановые пластины и т.д.) [78, 79, 87]. Показания для плановой госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии: Показания отсутствуют. Показания к выписке пациента из медицинской организации Выполнение запланированных диагностических исследований. Восстановление анатомической целости ЧЛО Отсутствие признаков послеоперационных осложнений.

Прогноз исхода у пострадавших с переломами черепа определяется степенью полученной черепно-мозговой травмы. Наиболее значимым в прогнозе исходов ЧМТ являются возраст и повреждение мозолистого тела и стволовых и подкорковых структур. (см. Клинические рекомендации «Очаговая травма головного мозга»). Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения: Системные факторы Пожилой возраст Иммунодефицитные состояния Васкулит Кахексия Инфекция Полинейропатия Локальное нарушение иннервации Онкологический процесс Нарушения углеводного обмена Коллагенозы и другие системные заболевания Локальные факторы Нарушение притока артериальной крови Нарушение венозного оттока Повторная травма Инфекция Наличие в ране инородных тел Постоянное натяжение кожных краёв Отрицательно влияют на исход лечения: Присоединение инфекционных осложнений. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии Несоблюдение гигиены полости рта. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев. Отсутствие на контрольных осмотрах. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача. Пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой и МПМиЛЧ следует разделять на группы в зависимости от сочетания тяжести перелома костей лица и ЧМТ, в целях определения тактики лечения для определения сроков наложения временной иммобилизации и выполнения иммобилизации. Комментарии : С практической точки зрения ЧМТ, сочетающуюся с переломами костей лица, разделяют на четыре группы. группа – тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней степени, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюсти). У половины таких больных развивается травматический шок. Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью ортопедических методов разрешена на 2-5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее седьмых суток. 2 группа – тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица (перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы может быть осуществлена через 1-3 суток. 3 группа – не...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена первичная хирургическая обработки ран Да/нет 2. Проведена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях (в 2 проекциях) при отсутствии СКТ в стационаре Да/нет 3. Выполнена компьютерная томография головного мозга Да/нет 4. Проведена ПАП инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства Да/нет 5. Выполнена срочная интубация трахеи или установлен S-образный воздуховод при кровотечении и наличии переломов основания и лицевого отдела черепа с угрозой аспирации Да/нет 6. Проведена антибиотикотерапия при наличии показаний Да/нет 7. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный, врача-челюстно-лицевого хирурга первичный, врача-анестезиолога-реаниматолога первичный и других специалистов при наличии сочетанных повреждений (прием (осмотр, консультация врача-травматолога-ортопеда первичный, врача-хирурга первичный)) Да/нет 8. Выполнены лабораторные диагностические исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи и др.) Да/нет 9. Выполнена спинномозговая пункция с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения Да/нет

Потапов А.А., академик РАН, НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Усачев Д.Ю., академик РАН, президент ООО «Ассоциация нейрохирургов России», НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Крылов В.В., академик РАН, главный внештатный нейрохирург Минздрава России, кафедра фундаментальной нейрохирургии РНИМУ им. Н. А. Пирогова, Москва Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва Кравчук А.Д. д.м.н., профессор НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Семенова Ж.Б. д.м.н. нейрохирург, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ, Москва Охлопков В.А. к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Талыпов А.Э. д.м.н., нейрохирург, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Природов А.В. д.м.н., нейрохирург, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Еолчиян С.А., д.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Горяйнов С.А., к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Латышев Я.А., к.м.н., нейрохирург НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Александрова Е.В., к.м.н., невролог НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва Очкуренко Александр Алексеевич, д.м.н., профессор, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва Клейменова Елена Борисовна, д.м.н., профессор, НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, Москва Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., профессор, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С. Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А. Ю. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А. И. – д.м.н., профессор вице – президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Рогинский В. В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Бельченко В. А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги Врачи-стоматологи Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-нейрохирурги Врачи -оториноларингологи Врачи- офтальмологи Врачи -неврологи Медицинские работники со средним медицинским образованием Организаторы здравоохранения Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждения медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи; Приказ Минздрава России от 14.06.2019 N 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"; Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 24.06.2021 N 664н "Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных пунктом 5 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.08.2021 N 64702) Федеральный Закон от 17.07.1990 N 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 N 345-ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 N 169-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 25.12.2012 N 258-ФЗ, от 07.05.2013 N 99-ФЗ, от 07.05.2013 N 104-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ) "О государственной социальной помощи". Федеральный Закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ № 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" Приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н (ред. от 06.10.2021) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.11.2019 N 56528)

Детский травматизм - это серьезная проблема, которая влечет за собой повреждения разной степени тяжести, вплоть до угрозы жизни. С возрастом опасность возрастает, особенно, когда ребенок начинает самостоятельно двигаться. Различные колющие и режущие предметы при неумелом их использовании причиняют серьезные травмы детям всех возрастов. При взрослении детей изменяется характер повреждений: уменьшается количество ожогов, увеличивается число ран, ушибов, переломов костей лица. Основной причиной несчастных случаев является недосмотр взрослых. Так же травма ЧЛО приводит к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям, которые могут требовать выполнения ряда реконструктивных операций. При получении травмы ЧЛО с наличием ран, изъяна, потерей сознания нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью, вызвать бригаду «скорой помощи». Следует помнить, что сам ребенок может не всегда адекватно реагировать и оценивать симптомы и предъявлять характерные жалобы на повреждения ЧЛО. Особенно нужно быть внимательным к детям младших возрастных групп (до 6-7 лет), у которых стерты клинические проявления черепно-мозговых повреждений и за “мнимым благополучием” самочувствия ребенка после травмы в ЧЛО можно пропустить повреждения головного мозга. При подтверждении диагноза Перелома челюсти, как и других костей лица детей в обязательном порядке госпитализируют в стационар, исходя из общего состояния и объема повреждения выбирают на какое отделение класть ребенка и когда проводить хирургическое лечение. Родителям следует знать, что видимое клиническое и рентгенологическое благополучие при выписке ребенка из стационара или окончания активного лечения в поликлинике не исключает возможность возникновения отдаленных осложнений. Все дети, перенесшие травму ЧЛО, должны быть взяты на диспансерный учет. Травма ЧЛО ведет к нарушению функции жевания, глотания, речеобразования.