Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти; Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти; Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания; Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий; Осложнение заболевания: присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; нарушение целостности органа или его стенки; кровотечение; развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов; Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Модель пациента – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния; Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно. Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков,...

В клинической практике существует собирательное понятие «острые кишечные инфекции» (ОКИ), которое включает ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта преимущественно бактериальной, вирусной или неуточненной этиологии, проявляющихся симптомокомплексом острой инфекционной диареи, которые рассматриваются в настоящем документе. Клинические рекомендации по некоторым специфическим возбудителям ОКИ (например, холере, сальмонеллезу, дизентерии (шигеллезу), иерсиниозу (псевдотуберкулезу), ботулизму, протозойным и гельминтным инвазиям, брюшному тифу и паратифам) изложены в отдельных документах, и в настоящих рекомендациях не рассматриваются.

Возбудители ОКИ, рассмотренных в настоящих рекомендациях, - в основном, вирусы и бактерии-представители семейства Enterobacteriaceae. В этиологической структуре инфекционной диареи в мире на современном этапе доминируют энтеропатогенные вирусы: ротавирусы (чаще gr A), норовирусы (чаще II типа), астровирусы, аденовирусы (gr F), энтеровирусы и др. [1,2]. С возрастом этиологическая роль вирусов уменьшается, но остается значимой. Патогенными представителями семейства Enterobacteriaceae являются бактерии родов: Salmonella, Shigella, Yersinia, диарогенная Escherichia. Условно-патогенные энтеробактерии (родов Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella) могут вызывать острые кишечные диарейные заболевания при наличии дополнительных условий: массивной инфицирующей дозе бактерий (например, при пищевых отравлениях), приобретения штаммом бактерий дополнительных факторов патогенности (плазмид адгезивности, энтеротоксигенности и др.). При определенных условиях (массивной инфицирующей дозе бактерий, снижении резистентности организма) диарейные заболевания могут вызывать бактерии из прочих семейств: Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosae, Staphylococcus aureus, Streptococcus feacalis, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Bacillus cereus [2, 3]. Известны 3 патогенетических вида диареи, в основе которых лежат различные механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание [2, 3, 4]. Секреторная диарея. В основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишечника. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Экзотоксин бактерии проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’–5’–аденозин–монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулируюшим синтез цАМФ. Возбудителями, вырабатывающими энтеротоксин, являются V. cholerae, энтеротоксигенные эшерихии и многие условно-патогенные бактерии. Заболевания проявляются потерей с фекалиями интестинальной жидкости, что ведет к дегидратации. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый и обильный. Гиперэкссудативная (воспалительная, инвазивная) диарея. В основе ее возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. При инвазивных острых кишечных диарейных инфекциях бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в нее, где размножаются и вырабатывают токсины. В результате гибели большого количества шигелл, сальмонелл, эшерихий и др. образуется эндотоксин, который проникает через защитные барьеры в кровь. Интоксикация, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных острых кишечных диарейных инфекций. Развиваются интоксикация, лихорадка, повреждение слизистой оболочки кишечника, диарея. Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя. Гиперосмолярная диарея. Она...

I. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): А04 Другие бактериальные кишечные инфекции А04.0 – Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli А04.1 – Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli А04.2 – Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli А04.3 – Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli А04.4 – Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli А04.5 – Энтерит, вызванный Campylobacter А04.6 – Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica А04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile А04.8 – другие уточненные бактериальные кишечные инфекции А04.9 – бактериальная кишечная инфекция неуточненная А05 Другие бактериальные пищевые отравления, не классифицированные в других рубриках А05.0 – Стафилококковое пищевое отравление А05.3 – Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus A05.4 – Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus А05.8 – Другие уточненные бактериальные пищевые отравления А05.9 – Бактериальное пищевое отравление неуточненное А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции А08.0 – Ротавирусный энтерит А08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная Норовирусом А08.2 – Аденовирусный энтерит А08.3 – Другие вирусные энтериты А08.4 – Вирусная кишечная инфекция неуточненная А08.5 – Другие уточненные кишечные инфекции А09 Другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения А09.0 – Другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения А09.9 – Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненнаяа

А. По течению : Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое); Носительство (острое, хроническое, транзиторное); Б. По тяжести : Легкое течение; Среднетяжелое течение; Тяжелое течение; В. По характеру течения : Неосложненное; Осложненное; Г. По длительности течения : острое (до 13 дней); затяжное (персистирующее) (14-29 дней); хроническое (30 и более дней) [1]; Д. По локализации поражения желудочно-кишечного тракта: Острый гастрит; Острый энтерит; Острый колит; Острый гастроэнтерит; Острый энтероколит; Острый гастроэнтероколит. Е. По степени обезвоживания (дегидратации) [10]. : обезвоживание I степени — потеря массы тела не превышает 3%; обезвоживание II степени — потеря массы тела 4–6%; обезвоживание III степени — потеря массы тела 7–9%; обезвоживание IV степени — потеря массы тела 10% и более.

Диагностика острых кишечных инфекций у взрослых производится путем сбора анамнеза (в том числе эпидемиологического), клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению.

Принципы лечения больных с ОКИ предусматривают решение следующих задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, достижение полного и стойкого выздоровления; профилактика развития возможных осложнений заболевания. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [2, 3, 4, 6, 10, 12 13]: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [2, 4, 13]. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях пациентов, не относящихся к декретированной группе, с легкой и среднетяжёлой формой ОКИ без хронической сопутствующей патологии. В случае безуспешности проводимого лечения или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар [2, 6, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована госпитализация в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями, пациентов, переносящих заболевание в тяжелой форме, в среднетяжелой форме в случае отягощенного преморбидного фона, с осложнениями болезни, беременных, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни [3, 6, 10, 12, 13,]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для получения полной информации (касающейся доз, показаний к применению и способов применения) о том или ином ЛС, следует ознакомиться с инструкции по медицинскому применению (ИМП). 3.1. Консервативное лечение 3.1.1. Этиотропная терапия Антимикробная терапия рекомендована пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением ОКИ: с признаками колита (инвазивной диареи) и/или генерализации инфекции и/или наличии серьезных фоновых и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция и другие); а также при затянувшемся бактериовыделении в периоде реконвалесценции у декретированных лиц [2, 4, 6, 12, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –...

ВЗК – воспалительное заболевание кишечника ВОЗ – всемирная организация здравоохранения д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖНВЛП - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов к.м.н. – кандидат медицинских наук ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование НВИ – норовирусная инфекция ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан ОКИ – Острые кишечные инфекции ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ПТИ – пищевая токсикоинфекция ПЦР – полимеразная цепная реакция РМС – ректороманоскопия РФ – Российская Федерация УЗИ – ультразвуковое исследование ФЗ – Федеральный закон ФКС – фиброколоноскопия ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ОКИ занимают значительную долю в общей структуре заболеваемости человечества инфекционными болезнями, по экономическому ущербу уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость ОКИ установленной и неустановленной этиологии достигает 400 на 100 тыс. населения, а ежегодный суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд. рублей. Среди ОКИ установленной этиологии в РФ почти половина случаев приходится на ротавирусную инфекцию (характерна для детей). Удельный вес ОКИ и пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составляет около 70% [5]. В структуре очагов групповой заболеваемости с фекально-оральным механизмом передачи норовирусная инфекция превалирует как по количеству очагов, так и по числу пострадавших. В 2023 г. в Российской Федерации зарегистрировано 269 очагов групповой заболеваемости НВИ с общим количеством пострадавших 3957 человека (в 2021 г. – 210 и 2882 соответственно). Наибольшее число пострадавших зарегистрировано в дошкольных, общеобразовательных и летних оздоровительных организациях. Пик заболеваемости ОКИ приходится на период с июня по сентябрь, что связано с активацией путей передачи инфекции. ОКИ являются, в основном, антропонозными болезнями. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными, стертыми формами болезни, здоровые бактерио- и вирусоносители. Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Ведущим является пищевой путь передачи. А установление фактора передачи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение (таблица 1). Для отдельных заболеваний (вирусные инфекции) возможна реализация аэрозольного механизма передачи инфекции [2]. Эпидемический процесс ОКИ проявляется вспышечной и спорадической заболеваемостью. В зависимости от вида возбудителя наблюдаются сезонные и эпидемические подъемы заболеваемости на отдельных территориях или в климатических зонах. Таблица 1. Взаимосвязь фактора передачи с типом возбудителя [1]. Фактор передачи пищевого происхождения Наиболее вероятные возбудители Непастеризованное молоко или молочные продукты Shigella sonnei, Campilobacter, St.aureus, Yersinia enterocolitica, Listeria, Brucella, Coxiella burneti Мясные продукты или птица STEC (энтероинвазивная кишечная палочка, продуцирующая шига-токсин), Cl.perfringens, Salmonella, Campilobacter, St.aureus Яйца, изделия...

Инкубационный период при ОКИ, вызванных наиболее распространенными патогенами, составляет от 1 до 7 суток, чаще 1-2 дня. При пищевых токсикоинфекциях инкубационный период короче и составляет, как правило, от 30 минут до 6 часов. Типичная клиника ОКИ представлена двумя основными остро возникшими синдромами: интоксикационным и синдромом дисфункции желудочно-кишечного тракта. Под интоксикационным синдромом в инфектологии понимают, прежде всего, лихорадку (повышение температуры тела выше 37⁰С). Дисфункция различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит) объясняется механизмом и путями инфицирования, дозой инфицирующего агента, тропностью возбудителей (токсинов) к определенным участкам пищеварительной трубки, преморбидным состоянием желудочно-кишечного тракта, анатомо-физиологическими особенностями организма в разные возрастные периоды, состоянием иммунного статуса в общем и местного иммунитета, в частности. Клинические формы при острых кишечных инфекциях Синдром острого гастрита характеризуется внезапно возникающими болями и тяжестью в эпигастральной области. Болевому синдрому сопутствуют, а иногда предшествуют тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой, возникает после каждого приема жидкости. При пальпации живота в эпигастральной области отмечается болезненность разной степени выраженности. Синдром острого энтерита проявляется урчанием и “переливанием” в животе, нередко слышными на расстоянии; периодическими болями по всему животу или в области пупка, императивными позывами на дефекацию, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, могут быть с комками непереваренной пищи, вследствие нарушения ферментативных процессов и всасывания в тонкой кишке. Окраска испражнений светлая, золотисто-желтая или зеленоватая (встречается не только при сальмонеллезе) за счет присутствия неизмененных желчных пигментов, повышенной перистальтики и быстрого продвижения содержимого кишечника. При тяжелых острых энтеритах испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. При пальпации живота отмечаются урчание, “шум плеска” по ходу тонкой и толстой кишок. Для заболеваний, при которых энтерит является главным синдромом, в большинстве случаев характерно развитие обезвоживания. Синдром острого колита...

Рекомендуется у всех пациентов обратить внимание на первые признаки заболевания, степень повышение температуры тела, слабость, жажду, тошноту, рвоту (частоту, характер и количество рвотных масс), боли в животе, ощущение «урчания» и «переливания»; наличие диареи, времени ее появления, частоту, характер и примерный объем потери жидкости за одну дефекацию. Для оценки степени дегидратации необходимо выяснить у больного частоту и обильность рвоты и жидкого стула до момента обращения за медицинской помощью; оценить звонкость голоса, наличие острых снижений слуха и зрения; прицельно уточнить возникновение судорог; акцентировать внимание на количестве выделенной мочи [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Реко м ендуется всем пациентам при сборе анамнеза определить длительность заболевания, а также факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний для определения тактики терапии [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Такими факторами могут быть наличие непереносимости лекарственных препаратов; неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю; отказ от лечения Рекомендуется у всех пациентов обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза об употреблении эпидемически значимых продуктов питания в пределах инкубационного периода. В первую очередь рекомендуется выяснять употребление продуктов, в которых возможно активное размножение и токсинообразование бактерий семейства Enterobacteriaceae: мясо и мясопродукты, яйца и изделия из них, натуральные молоко и молокопродукты, рыба и морепродукты. Важным является указание на нарушения приготовления и/или условий хранения данных продуктов. Рекомендуется обратить внимание на употребление небутилированной и некипяченой воды, особенно в зарубежных поездках (Египет, Индия, Тунис и другие страны Африки и Юго-Восточной Азии) [2, 3, 4, 6, 10, 12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано обратить внимание на контакт с больными ОКИ; наличие вспышек, связанных с употреблением одного и того же продукта [2, 3, 4,...

Рекомендовано для всех начать общий осмотр пациента с оценкой уровня сознания на основе шкал ком Глазго и RASS (Приложение А3), оценить положение и поведение пациента. Далее определить состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия, бледность, мраморность, цианоз), влажность, тургор. Необходимо определить вес пациента и рассчитать ИМТ [2, 4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень доказательности - 5). Рекомендованы физикальные методы исследования желудочно-кишечного тракта для диагностики клинической формы инфекции и дифференциальной диагностики [2]: поверхностная и глубокая пальпация живота; определение симптомов раздражения брюшины; перкуторное определение границ печени и селезенки; аускультация кишечных шумов Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5). Рекомендованы физикальные методы исследования сердца: измерение пульса и артериального давления для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, проведения дифференциальной диагностики [2, 12, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано всем пациентам выполнение В03.016.002 общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний, дифференциальной диагностики [2, 4, 6, 10, 11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5) . Комментарии: уровень лейкоцитов и палочкоядерных элементов важен в дифференциальной диагностике, нарастание лейкоцитоза в динамике – неблагоприятный признак, при котором нужно исключить ряд хирургических осложнений (аппендицит, абсцесс, перитонит и др.). Важным параметром ОАК в оценке дегидратации при ОКИ является гематокрит. При тяжелых септических вариантах возможна тромбоцитопения. Рекомендовано всем пациентам выполнение В03.016.006 общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при неосложненном течении ОКИ патологических изменений нет. При наличии лейкоцитурии (лейкоциты ≥ 7 в поле зрения) рекомендовано исследование мочи методом Нечипоренко (забор мочи желателен катетером). При лейкоцитурии >2000 лейкоцитов в 1 мл мочи, целесообразно проведение микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы и/или микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева. Рекомендовано всем пациентам при поступлении в стационар и в динамике (при необходимости) B03.016.010 копрологическое исследование (микроскопическое исследование испражнений (копрограмма)) [2, 4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5). Комментарии: копрограмма позволяет выявить воспалительный процесс в толстом кишечнике (колит), оценить функцию поджелудочной железы, предположить формирование дисбиоза [11, 20, 21]. Рекомендовано всем пациентам при поступлении в стационар микроскопическое исследование кала на простейшие и на яйца и личинки гельминтов однократно [6, 11, 29]: A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов А26.19.011 Микроскопическое...

Рекомендована регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) при поступлении в стационар всем взрослым пациентам, далее – по показаниям [2, 4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5). Комментарии: ЭКГ выполняется, прежде всего, для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда и для выявления сопутствующей патологии, влияющей на решение о госпитализации пациента и план лечения. Рекомендовано A04.16.001 ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) при стойком неясном болевом синдроме и/или подозрении на хирургические осложнения с целью дифференциальной диагностики [2, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5). С дифференциально-диагностической целью при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение; при персистирующей диарее (более 14 дней) и/или подозрении на ВЗК, амебиаз, балантидиаз, псевдомембранозный колит рекомендовано [2, 6, 10]: A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия и/или A03.18.001 Колоноскопия и/или A03.19.002 Ректороманоскопия Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательства - 5).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга при подозрении на аппендицит, межкишечный абсцесс, мезентериальный тромбоз, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение и другие хирургические осложнения; Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога при острой сердечно-сосудистой недостаточности, декомпенсации хронической кардиальной патологии; Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога при развитии ОКИ на фоне беременности, Прием (осмотр, консультация) врача-невролога при подозрении на ботулизм для определения дальнейшей тактики ведения [3, 4, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентам с гиповолемическим шоком, а также другой органной недостаточностью (2 и более балла по шкале qSOFA) для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [7, 8, 9, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 2.5.1 Дифференциальная диагностика [2, 3, 4, 6, 10, 12, 15, 20, 28, 36, 39] Многообразие клинических проявлений ОКИ обуславливает практическую важность дифференциальной диагностики их с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний. Необходимо дифференцировать ОКИ, вызываемые ротавирусами, норовирусами, астровирусами, аденовирусами, энтеровирусами; сальмонеллез, дизентерию, эшерихиозы, иерсиниоз, холеру, ПТИ, ботулизм, кампилобактериоз, амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, некоторые гельминтозы. Часто ОКИ приходится дифференцировать с отравлениями различными токсическими веществами, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым и хроническим панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, опухолями ЖКТ, внематочной беременностью); инфарктом миокарда, ВЗК, медикаментозными, гормональными, аллергическими диареями [6, 12, 20]. На всех этапах выявления случаев ОКИ должна проводиться дифференциальная диагностика с патологией, сопровождающейся высокими прогностическими рисками для пострадавших (пневмонии, острая хирургическая и гинекологическая патология, ИБС, фульминантные формы инфекционных заболеваний, энтеральные интоксикации не микробной этиологии и иные). Обоснованные сомнения при дифференциальной диагностике должны трактоваться в пользу нозологий, сопровождающихся более высокими прогностическими рисками для пациента [6]. Дифференциальная...

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции [2, 12, 13, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, исходя из преобладающих симптомов и синдромов [2, 12, 13, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [2, 12, 13, 16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента [2, 12, 13, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия. Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

5.1. Специфическая профилактика Специфическая вакцинопрофилактика острых кишечных инфекций (описанных в настоящем документе) взрослым не проводится [2, 4, 6, 10]. 5.2. Неспецифическая профилактика Рекомендовано обязательное направление экстренного извещения в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор всем медицинским организациям, независимо от формы собственности, выявившим больного или носителя возбудителей ОКИ [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано эпидемиологическое расследование эпидемического очага ОКИ органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, с целью установления границ очага, выявления возбудителя ОКИ и его источника, лиц, подвергшихся риску заражения, определения путей и факторов передачи возбудителя, условий, способствовавших возникновению очага, а также принятию мер по ликвидации очага и стабилизации ситуации [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано изолировать лиц с симптомами ОКИ в соответствии с законодательством Российской Федерации. Оказание мед помощи в стационарных условиях у выявленных больных (лиц с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ рекомендовано по клиническим и эпидемическим показаниям [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обязательное лабораторное обследование на возбудителей ОКИ в эпидемическом очаге выявленных больных с симптомами, лиц, общавшиеся с больными, работников отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования . Рекомендовано в эпидемическом очаге с целью выявления путей и факторов передачи возбудителя провести также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с оборудования, рук, инвентаря и других объектов внешней среды [2, 4, 6, 10]. Уровень убедительности рекомендаций C...

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [2, 4, 6, 10, 12, 13]: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма болезни; характер течения болезни (динамики нарастания симптомов); тяжесть заболевания; наличие и характер осложнений. Рекомендована госпитализация в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым пациентам с инфекционными заболеваниями, пациентов: переносящих заболевание в тяжелой форме, со среднетяжелой формой ОКИ в случае отягощенного преморбидного фона, с осложнениями болезни, беременных, по эпидемическим показаниям (проживающих в общежитиях или в условиях неблагоприятных факторов жилой среды, отношение к лицам декретированных категорий) в том числе и с легким течением болезни [ 3, 6, 10, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Показания к выписке пациента из медицинской организации: нормализация температуры тела; купирование рвоты Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым больным ОРВИ может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение...

№ Критерии качества Критерий выполнения 1. Этап постановки диагноза 1 Выполнено определение массы тела Да Нет 2 Проведена оценка обезвоживания по В.И.Покровскому Да Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 12 часов от момента поступления в стационар Да Нет 4 Выполнено классическое бактериологическое (выделение и идентификация бактерий культуральным методом с помощью питательных сред и биохимических тестов) исследование фекалий на энтеропатогенную группу Да Нет 5 Выполнено определение антигенов вирусов в образцах фекалий или молекулярно-биологическое исследование фекалий (определение РНК) на вирусы Да Нет 6 Выполнена копрологическое исследование и микроскопическое исследование кала на простейших и на яйца и личинки гельминтов однократно Да Нет 7 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический при шоке и/или признаках обезвоживания ≥ II степени и/или тяжелом течении ОКИ в течение первых 12 часов Да Нет 8 Выполнена регистрация электрокардиограммы Да Нет 2. Этап лечения 1. Выполнена оральная регидратация Да Нет 2. Проведена внутривенная регидратация необходимого объема при наличии показаний Да Нет 3. Выполнена терапия кишечными адсорбентами Да Нет Проведена терапия антимикробными препаратами (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) Да Нет 3. Этап контроля эффективности лечения. 1 Проведено контрольное лабораторное исследование (бактериологическое или ПЦР/ИФА) лицам декретированных категорий при установленной этиологии ОКИ через 1-2 дня после окончания специфического лечения Да Нет 2 Достигнута нормализация температуры, прекращение рвоты Да Нет

Городин В.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России, главный врач ГБУЗ Инфекционная больница №2 Министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Российской Федерации в Южном федеральном округе Мойсова Д.Л. - д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава России Чуланов В. П . - д.м.н., заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней МЗ РФ, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Российской Федерации Малеев В. В. - академик РАН, д.м.н., профессор, Советник директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Горелов А. В. - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им .А.И. Евдокимова» Минздрава России. Плоскирева А.А. - д.м.н., профессор РАН, заместитель директора по клинической работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Усенко Д.В. – д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отделения инфекционной патологии, профессор образовательного центра ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Понежева Ж.Б. – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней медицинского факультета, заведующая клиническим отделом инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Тагирова З.Г. – д.м.н., ведущий научный сотрудник, профессор образовательного центра ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Иванова М.Р. – д.м.н., главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения Российской Федерации в Северо-Кавказском федеральном округе Эсауленко Е.В. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач общей практики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Таблица П3....

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России от 13 октября 2017г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 16.04.2019 N 217н, от 05.03.2020 N 148н, от 24.09.2020 N 1010н, от 26.10.2022). Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2 Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Приказ МЗ и МП РФ от 30.10.1995 №295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 .г №330 «0 мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 r. № 1008 «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении Санитарных правил и норм САНПИН 3.3686-21 Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500) Приложение А3.1. Оценка тяжести дегидратации по...