Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях. Острый калькулезный холецистит – острое воспалительное поражение желчного пузыря (ЖП), развивающееся на фоне ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит – хроническое воспалительное поражение ЖП, развивающееся на фоне ЖКБ. Холецистолитиаз – наличие камней в ЖП. Холангиолитиаз – наличие камней в желчевыводящих протоках Гепатиколитиаз – наличие камней во внутрипеченочных желчных протоках. Холедохолитиаз – наличие камня (камней) в общем желчном протоке (ОЖП). Холангит – воспалительное поражение желчных протоков. Билиарный сладж – смещаемый осадок в желчном пузыре, состоящий из фиксированных на муцине кристаллов холестерина, солей кальция. Сладж носит потенциально обратимый характер, но рассматривается как состояние, предшествующее образованию желчных камней. «Сложный» холедохолитиаз – понятие объединяет клинические ситуации, связанные с обнаружением у пациентов крупных (>15 мм) и (или) множественных камней в ЖП, либо их локализацией во внутрипеченочных желчевыводящих путях, синдрома Мириззи, узкого панкреатического отдела ОЖП, которые затрудняют захват и извлечение камней во время эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства. Закупорка желчного пузыря – состояние, не связанное с наличием ЖКБ и характеризующееся затруднением или невозможностью отделения желчи из желчного пузыря вследствие полной или частичной обструкции, стеноза, стриктуры желчного пузыря и/или пузырного протока. Частичная некалькулезная непроходимость известна в литературе под названием «синдрома пузырного протока» или «органической сифопопатии». Водянка желчного пузыря – заболевание ЖП, проявляющееся его перерастянутостью и заполнением его просвета молочного цвета или бесцветным слизистым и/или водянистым содержимым. Как правило, является невоспалительным процессом и вызывается обструкцией (закупоркой) ЖП и/или пузырного протока. Наиболее частой причиной является наличие камня в шейке ЖП или в пузырном протоке. Прободение желчного пузыря – или перфорация стенки ЖП; развивается у пациентов с его гангренозной формой, либо за счет пролежня стенки ЖП желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна ЖП, во втором - в области шейки ЖП. Свищ желчного пузыря – этиологическим фактором служит перфорация стенки ЖП, выделяют: холецистодуоденальный свищ, холецистокишечный свищ, холецистогастральный свищ, холецистодермальный свищ, билиодигестивные свищи, билиобилиарный желчный свищ, билиарный свищ, желчный свищ. Холестероз желчного пузыря – представляет собой обменное заболевание ЖП, характеризующееся диффузным или очаговым накоплением в его стенке липидов, преимущественно в виде свободного и эстерифицированного холестерина.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях. Бессимптомное течение ЖКБ: наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений. При этой форме заболевания могут отмечаться клинические симптомы, обусловленные сопутствующими нарушениями моторики желудка и кишечника. Осложненное течение ЖКБ: наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, развитием обструкции желчных путей, холангита и других осложнений.

Различают камни двух основных типов: 1) Холестериновые . Содержание холестерина в них >50% (>90% – в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Кроме того, в их состав входят гликопротеиновый матрикс и билирубинат кальция. Чисто холестериновые камни имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые, флотирующие, чаще рентгенонегативные. Однако со временем на их поверхности может откладываться кальций. 2) Пигментные. Содержание холестерина в них 30 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 клеток билиарного эпителия), иногда в виде выступающих в просвет фолликулов. В целом, у таких пациентов отмечена более высокая частота формирования стриктур билиарного дерева дистальнее ЖП. Факторы риска четко не установлены [5].

K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз): К80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита K80.3 – Камни желчного протока с холангитом K80.4 – Камни желчного пузыря с холециститом K80.5 – Камни желчного протока без холецистита и холангита K80.8 – Другие формы холелитиаза К82.0 – Закупорка желчного пузыря К82.1 – Водянка желчного пузыря К82.2 – Прободение желчного пузыря К82.3 – Свищ желчного пузыря К82.4 – Холестероз желчного пузыря К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря К83.1 – Закупорка желчного протока К83.3 – Свищ желчного протока К83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках К91.5 – Постхолецистэктомический синдром

ЖКБ может протекать в следующих основных формах: 1. Неосложненное течение: - бессимптомный холецистолитиаз; - хронический калькулезный холецистит; - бессимптомный холедохолитиаз; 2. Осложнения: - холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики; - водянка (гидропс) желчного пузыря; - острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный); - холедохолитиаз с острым холециститом; - холедохолитиаз с острым панкреатитом; - холедохолитиаз с острым холангитом; - холангиолитиаз с холангитом; - синдром Мириззи (Mirrizzi); - холецисто-энтеральная фистула; - желчнокаменная кишечная непроходимость. В диагнозе учитывают локализацию камней, форму, в которой протекает заболевание, характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Главным критерием постановки диагноза ЖКБ служит факт выявления желчных камней с помощью любого инструментального метода визуализации ЖП и желчевыводящих путей. Что касается формы течения ЖКБ, единственного метода диагностики не существует, необходимо опираться на комплекс клинических и лабораторно-инструментальных данных [23-28]. Критерии установления диагноза - наличие жалоб, характерных для хронического холецистита или осложнений ЖКБ, указаний на выявление желчных камней в прошлом, перенесенные атаки желчной колики и/или ОХ, острого билиарного панкреатита; - обнаружение симптомов, характерных для хронического холецистита, желчной колики, ОХ; - лабораторного обследования (обнаружение признаков осложненного течения ЖКБ – маркеры воспаления и холестаза); - инструментального обследования (обнаружение желчных камней, оценка их локализации и размеров, признаков развития осложнений ЖКБ).

Всем пациентам с бессимптомным холецистолитиазом лечение и специальное наблюдение не рекомендовано, за исключением случаев, перечисленных в разделе «Хирургическое лечение» [62–66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Специальных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы оценивалось преимущество ХЭ перед консервативной терапией или выжидательной тактикой при бессимптомном течении холецистолитиаза не проводилось. Вероятность развития симптомов при выжидательной тактике составляет 0,7-2,5% в год, при этом осложнения – ОХ, острый панкреатит, механическая желтуха, холангит развиваются у 0,1-0,3%. Проведение ХЭ не оказывает существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни, поскольку в этих случаях риск операционного вмешательства уравновешивает возможные преимущества. При осложненном течении ЖКБ: желчной колике, ОХ, холедохолитиазе с холангитом, механической желтухой, острым билиарным панкреатитом показана госпитализация пациента в хирургический стационар. При хроническом холецистите лечение может проводиться в амбулаторных условиях. 3.1. Диетотерапия Всем пациентам с ЖКБ рекомендовано лечебное питание [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Даже при бессимптомном течении ЖКБ из рациона необходимо исключать продукты раздражающего действия на слизистую оболочку – консервы и маринады, алкоголь; газированные напитки, острое, соленое, копченое, овощи, богатые эфирными маслами (редис, редька, репа, лук, чеснок), ограничивают употребление шоколада и выпечки . Следует избегать больших перерывов в приеме пищи. В отношении употребления жиров и яичных желтков придерживаются индивидуального подхода, исходя из переносимости; рекомендуется избегать большого количества жиров. Среди жиров животного происхождения предпочтение отдают сливочному маслу как наиболее легко усваиваемому. Пациентам с ОХ или осложненным холедохолитиазом в дооперационном периоде и в день после операции рекомендуется голод. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее энтеральное питание с постепенным увеличением частоты и объёма принимаемой жидкости и пищи [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2. Консервативное лечение Всем пациентам с наличием сформированных желчных камней пероральная терапия препаратами...

АЛТ – аланинаминотрансфераза ACT– аспартатаминотрансфераза ГГТ – гамма-глютамилтрансфераза ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖП – желчный пузырь КТ – компьютерная томография ИСМП – инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия МО – медицинская организация МРТ – магнитно-резонансная томография МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЖП – общий желчный проток ОПП – общий печёночный проток ОХ – острый холецистит ОХЭ – открытая холецистэктомия УЗИ – ультразвуковое исследование УДХК – урсодезоксихолевая кислота ХЭ – холецистэктомия ЧЧХС – чрескожная чреспечёночная холангиостомия ЧЧХЦС – чрескожная чреспечёночная холецистостомия ЩФ – щелочная фосфатаза ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Показатели распространенности ЖКБ в разных странах определяются генетическими особенностями местного населения, а также, по-видимому, особенностями стиля жизни, предрасполагающими к метаболическим нарушениям, в частности, относительно высоким потреблением простых углеводов [6-9]. В странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия) ЖКБ регистрируется с частотой ≈ 10-15%, а среди лиц с признаками метаболического синдрома – с частотой ≈ 20-30%. В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ ниже – 3,5­-5%. Среди некоторых народностей частота развития ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев она достигает 45-80%. В условиях отягощенной по ЖКБ наследственности заболеваемость повышается в 4-5 раз. Распространенность ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, хотя максимальная частота развития осложнений регистрируется в возрасте 40-69 лет. Распространенность ЖКБ у женщин выше. Однако с возрастом половые различия в заболеваемости сглаживаются: если в возрастной группе 30-39 лет соотношение распространенности у женщин и мужчин составляет 2,9:1, то в 40-49 лет – 1,6:1, в 50-59 лет – 1,2:1. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности; при повторных беременностях вероятность камнеобразования возрастает в 10-11 раз. Билиарный сладж выявляется у 20-30% беременных, желчные камни – у 5-12%. Зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родоразрешения; сладж также часто носит обратимый характер. Среди пациентов с сахарным диабетом частота ЖКБ повышена в 3 раза; при циррозе печени – в 2-5 раз. В условиях быстрого похудания и после бариатрических вмешательств в отсутствие профилактической ХЭ вероятность развития может составлять ЖКБ >30%. В России в течение года госпитализируется около 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется более 100 тыс. пациентов и более 150 тыс. пациентов оперируются по поводу хронического холецистита. Уровень заболеваемости ОХ в РФ составляет 136 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (23,6%) после острого панкреатита (24,9%), а ХЭ – в структуре экстренных и неотложных операций (25,0%) второе место после аппендэктомии (39,0%). Госпитальная летальность при ОХ составляет 1,0%, послеоперационная –...

«Классический тип» пациента с холестериновыми желчными камнями – женщина зрелого возраста, гиперстенического телосложения, с избыточной массой тела и беременностями в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей распространенности ЖКБ среди молодых людей и даже детей с метаболическим синдромом [8]. Бессимптомный холецистолитиаз. Бессимптомное течение характеризуется наличием камней в ЖП и отсутствием в анамнезе приступов желчной колики, ОХ, острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза. Такое течение наблюдается в 66-75% случаев [9]. Хронический калькулезный холецистит. Хронический холецистит развивается как следствие неполного разрешения воспаления после перенесенных приступов ОХ. В поддержании и прогрессировании, по-видимому, играют роль литогенная желчь и местный дисбиоз. Термин «хронический» отражает не столько давность патологического процесса, сколько остроту и степень воспаления. В связи с отсутствием четких общепринятых диагностических критериев, степень достоверности диагноза хронического калькулезного холецистита может варьировать [11, 12]. При хроническом калькулезном холецистите возможно наличие неинтенсивной ноющей боли в правом подреберье, возникающей или усиливающейся через 1-4 ч после употребления пищи, в особенности жирной. При пальпации живота может определяться умеренная болезненность в точке ЖП. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга не определяются. Осложненное течение ЖКБ характеризуется наличием желчных камней различной локализации с приступами желчной колики, ОХ, механической желтухи, холангита, острого панкреатита, образование свищей. Клинические симптомы обусловлены развитием воспаления на фоне обструкции желчных путей вследствие миграции камней в область шейки ЖП, пузырный или ОЖП. Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики. Желчная (билиарная, печеночная) колика – наиболее частое проявление осложненного течения ЖКБ. Причиной колики служит вклинение камня в шейку ЖП, пузырный проток, миграция в ОЖП. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли. В типичных случаях желчная колика развивается через 1-1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи, непривычно большого объема пищи после длительного ограничения и связана с усиленным сокращением ЖП под влиянием холецистокинина. Колику...

ЖКБ в форме камней ЖП характеризуется отсутствием характерных жалоб. Возможно полностью бессимптомное течение либо наличие диспепсических жалоб, отражающих сопутствующие замедленное опорожнение желудка (чувство переполнения в эпигастральной области, тошнота и в отдельных случаях – рвота в ответ на употребление жирной пищи) и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (вздутие живота). Подобные жалобы не следует рассматривать как симптомы собственно ЖКБ. При ЖКБ с хроническим холециститом, как правило, отмечаются жалобы на ноющую боль в правом верхнем квадранте живота в ответ на прием жирной пищи, нередко усиливающуюся в вечерние и ночные часы. Боль может сопровождаться тошнотой и иррадиировать в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. При этом не определяется повышения температуры тела и признаков интоксикации. Боль может сохраняться на протяжении недель. В анамнезе нередко встречаются указания на перенесенный ОХ и эпизоды желчной колики [27]. Жалобы и данные анамнеза, характерные для пациентов с желчной коликой, холециститом, холангитом, острым обструктивным панкреатитом описаны в подразделе 1.6.

ЖКБ в форме камней ЖП без холецистита протекает бессимптомно. Однако для оценки вероятности ЖКБ при исследовании пациента следует учитывать более старший возраст и женский пол, наличие признаков метаболического синдрома, дислипидемии, сахарного диабета 2 типа, беременностей, быстрого похудания, симптомов заболевания печени, воспалительных заболеваний кишечника, гемолитической анемии. Симптомы, которые выявляются при физикальном исследовании у пациентов с осложнениями ЖКБ – желчной коликой, холециститом, холангитом, острым обструктивным панкреатитом – описаны в подразделе 1.6 [27-31]. Всем пациентам с наличием камней в ЖП без клинических признаков холецистита рекомендуется устанавливать диагноз ЖКБ на основе факта выявления желчных камней по данным методов визуализации – в прошлом и/или настоящем с целью определения лечебной тактики или динамического наблюдения [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий . Не существует единственного метода диагностики ЖКБ с наличием камней в ЖП с хроническим холециститом; этот диагноз рекомендовано устанавливать с учетом всего комплекса клинических и лабораторных данных [25, 26]. Необходимо учитывать данные: - анамнестических данных (характерные жалобы, перенесенные ранее атаки острого калькулезного холецистита); - физикального обследования (обнаружение болезненности при пальпации в точке ЖП в отсутствие симптомов желчной колики и ОХ); - инструментального обследования (обнаружение утолщения стенки ЖП при ультразвуковом исследовании (УЗИ), болезненность при надавливании датчиком в точке ЖП).

Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ и других осложненных форм ЖКБ рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови с определением содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (A12.05.119, A12.05.121) с целью определения наличия воспалительного процесса и его выраженности [32 – 34, 279]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. В общем (клиническом) анализе крови при ОХ чаще всего выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ. В пожилом возрасте лейкоцитоз выявляется в половине случаев. Лейкоцитоз также характерен для развития холангита. Всем пациентам с подозрением на наличие острого холецистита и холангита рекомендуется определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью подтверждения острого воспалительного процесса [25, 28 – 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. При остром холецистите и холангите в большинстве случаев выявляется повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, причем у пожилых пациентов – в большей степени, что может объясняться более высокой частотой тяжелого течения. Повышение С-реактивного белка также характерно для развития холангита. Всем пациентам с подозрением на наличие ОХ, холедохолитиаза, холангита рекомендуется проведение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), ЩФ, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), уровня общего и связанного (конъюгированного) билирубина, активности панкреатической амилазы с целью подтверждения диагноза [32 – 34, 279]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Показатели биохимического общетерапевтического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и холедохолитиаза и выборе тактики лечения. При отсутствии повышения активности сывороточных АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубина, и расширения ОЖП по данным УЗИ, вероятность холедохолитиаза очень низка. Специфичность повышения уровня общего билирубина до 4 мг/дл (68 мкмоль/л) для холедохолитиаза составляет 75%; однако такое повышение билирубина отмечается только в 2/3 случаев. Эти закономерности отражены в балльной системе оценки вероятности холедохолитиаза (Приложение Г1). Повышение активности сывороточной...

Всем пациентам с наличием характерных проявлений ЖКБ в анамнезе, пациентам пожилого возраста с болью в животе неясного происхождения, а также пациентам с признаками инфекционного процесса неустановленной основной локализации на догоспитальном/госпитальном этапе рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. (A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) для исключения ЖКБ и ее осложнений (ОХ, холедохолитиаза, холангита, острого панкреатита) [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. УЗИ органов брюшной полости – метод выбора в диагностике холецистолитиаза, это безопасный и недорогой метод исследования; диагностическая точность составляет порядка 95%, хотя и зависит от опыта исследователя. Желчные камни выглядят при УЗИ как эхогенные образования с дистальной акустической тенью, смещающиеся при изменении положения тела (при необходимости дифференциации от полипов и опухолей следует проводить исследование пациента в разных положениях - лежа на спине, на левом боку или стоя). УЗИ позволяет оценить размеры, локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы. УЗИ также позволяет обнаружить камни в ОЖП, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста [35 – 37]. Обнаружение камней в ОЖП и его расширения при трансабдоминальном УЗИ – наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита (Приложение Г1). При отсутствии УЗ-данных за расширение ОЖП и наличие камней в его просвете и при нормальных показателях биохимических тестов вероятность холедохолитиаза очень низкая. Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления желчнокаменной болезни рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) [38 – 50]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Всем пациентам с наличием в анамнезе приступов билиарной боли и/или признаков холецистита и недостаточной информативности УЗИ органов брюшной полости с целью выявления...

Всем пациентам с хроническим калькулезным холециститом даже в стадии ремиссии не рекомендовано санаторно-курортное лечение с минеральными водами [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Санаторно-курортное лечение при калькулезном холецистите не рекомендуется, поскольку минеральные воды, как правило, обладают желчегонным действием, что может спровоцировать приступ билиарной колики и ОХ. После ХЭ рекомендуется рассмотреть направление пациентов на санаторно-курортное лечение [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. После ХЭ реабилитация может проводиться через 2-3 недели в местных санаториях, специализирующихся на лечении заболеваний желудочно-кишечного профиля, восстановительных центрах, профилакториях, а также на курортах со слабо и среднеминерализованными водами (гидрокарбонатными натриевыми, гидрокарбонатными натриево-кальциевыми, гидрокарбонатными хлоридно-натриевыми, сульфатно-кальциево-магниевыми-натриевыми и другими в подогретом до 42 - 44° С виде, за 30 - 60 мин до еды). Медицинскую реабилитацию пациентам после ХЭ, прежде всего при осложнениях ОХ и послеоперационного течения, рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [177–180]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап). При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала. Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят: врач-хирург, врач по лечебной физкультуре, медицинский психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации. На первом этапе лечащим врачом является врач-хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с ним и с врачом...

Всем лицам с факторами риска образования холестериновых желчных камней рекомендуется профилактика с помощью поддержания достаточной физической активности, сбалансированного питания с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов (глюкозы, сахара, добавленной фруктозы) [181]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. Более высокий уровень физической активности при 5-летнем наблюдении ассоциирован со снижением риска образования желчных камней с клиническими проявлениями ЖКБ. При рекомендации режима физической активности следует руководствоваться рекомендациями ВОЗ и общим состоянием здоровья пациента. Всем пациентам, перенесшим бариатрическое хирургическое вмешательство и/или соблюдающим низкокалорийную диету (≤800 ккал/сутки) с низким содержанием жиров рекомендуется временное назначение препарата #УДХК** до стабилизации массы тела с целью профилактики образования холестериновых желчных камней [59, 182–184]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий. По данным систематических анализов и мета-анализа, #УДХК** снижала риск образования камней в ЖП как при соблюдении низкокалорийной диеты с высоким содержанием жиров с целью похудения, так и после бариатрических операций (средний коэффициент риска 0,33). Доза #УДХК** 1000-1500 мг в сутки обладает более выраженным профилактическим эффектом по сравнению с дозой 500 - 750 мг в сутки. Прием #УДХК** целесообразно начинать одновременно с переходом на низкокалорийную диеты и в ближайшие дни-недели после бариатрического вмещательтва. Продолжительность приема УДХК**, согласно накопленным наблюдениям, составляет от 3 до 12 месяцев, в зависимости от темпов похудания и по усмотрению врача. Снижается риск как бессимптомного, так и клинически манифестного холелитиаза. Прием УДХК** послерукавной гастрэктомии позволяет снизать частоту ХЭ с 7 до 2,3% [147, 182]. Следование низкокалорийной диете с высоким содержанием жиров и приемом УДХК** сопровождается более низким риском камнеобразования по сравнению со следованием низкокалорийной диете с низким содержанием жиров [184]. Всех пациентов с ЖКБ до ХЭ следует относить к III группе диспансерного наблюдения; в которой на этапе диспансеризации необходимо проводить коррекцию факторов риска и углубленное профилактическое консультирование [185]. В отношении возможности снижения...

Все пациенты с подозрением на ОХ должны быть осмотрены врачом-хирургом; Диагностика желчной колики и ОХ служит показанием к срочной госпитализации пациентов в стационар хирургического профиля; При неэффективности проводимого консервативного лечения в течение 24-48 часов, показан перевод пациента из медицинской организации (МО) I уровня в МО II уровня или в межрайонное хирургическое отделение, или где есть возможность выполнения ЛХЭ и транспапиллярного эндоскопического вмешательства, при необходимости; Пациентов с ОХ среднетяжелой или тяжелой формы необходимо сразу же направлять в хирургические отделения МО II или III уровня; Пациентов с холедохолитиазом, осложненным холангитом и механической желтухой необходимо сразу же направлять в хирургические отделения МО II или III уровня, где есть возможность выполнения транспапиллярного эндоскопического вмешательства; Продолжительность стационарного лечения пациентов с ОХ определяется возможностью купирования острого приступа, проведением ХЭ по срочным показаниям или отсроченно, присоединением осложнений, течением послеоперационного периода; При бессимптомном холедохолитиазе показано плановое лечение в условиях хирургического стационара; При хроническом калькулезном холецистите показания для направления пациента на оперативное лечение и уровень хирургического стационара определяет врач-хирург с учетом данных обследования и сопутствующих заболеваний.

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние: Гнойно-некротические и другие осложнения ОХ (холангит, механическая желтуха, перитонит, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения и т.д.); Поливалентная аллергия; Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис; Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие); Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала; Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром Фредерика); Хроническая сердечная недостаточность III–IV степени по NYHA; Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации; Бронхиальная астма; Тромбоэмболия легочной артерии; Острый инфаркт миокарда; Острое нарушение мозгового кровообращения; Транзиторная ишемическая атака; Острая пневмония, плеврит; Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза – системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие; Сахарный диабет I и II типа; Ожирение c индексом массы тела 40 и более (III ст.); Острая почечная недостаточность; Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени; Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания; Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза; Гематологические заболевания по данным анамнеза; Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза; Беременность, период лактации. Особенности течения ЖКБ при...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Диагностический этап 1. Проведен общий (клинический) анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы. да/нет 2. Проведен биохимический анализ крови общетерапевтический с оценкой активности АЛТ и АСТ, ЩФ, ГГТ, уровня общего и связанного билирубина, активности панкреатической амилазы. да/нет 3. Проведено УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы на догоспитальном или госпитальном этапе. да/нет 5. Установлен диагноз ЖКБ и ее осложнений с использованием инструментальных методов. да/нет Этап лечения 6 Назначены спазмолитики (АТХ Папаверин и его производные) парентерально пациентам с острым холециститом. да/нет 7 Назначена инфузионная терапия пациентам с острым холециститом и осложненными формами холедохолитиаза да/нет 8 Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия при ОХ среднетяжёлого и тяжёлого течения. да/нет 9 Проведена антибактериальная терапия при остром холангите. да/нет 10 При остром калькулезном холецистите выполнена ранняя ХЭ, предпочтительно лапароскопическим доступом. да/нет 11 Выполнена экстренная операция при установке диагноза ОХ, осложнённого перфорацией и диффузным или распространенным перитонитом. да/нет 12 Пациентам с ОХ с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний (ASA ≥3), возрастом, осложнениями ЖКБ или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями, при тяжелом течении ОХ (Grade III) проведено этапное хирургическое лечение. да/нет 13 Выполнена ЭПСТ с эндоскопической литоэкстрацией из ОЖП при холедохолитиазе. да/нет 14 Выполнена декомпрессия желчных протоков в течение 24 ч от момента установки диагноза холедохолитиаза, осложненного вклинением конкремента большого дуоденального сосочка, или острым холангитом. да/нет 15 Выполнено эндоскопическое стентирование ОЖП или назо-билиарное дренирование при невозможности одномоментной полной эндоскопической литоэкстракции у пациентов с осложненным холедохолитиазом. да/нет 16 Выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при невозможности или безуспешности ретроградной билиарной декомпрессии у пациентов с осложненным холедохолитиазом. да/нет

Ревишвили А.Ш., академик РАН, профессор (Москва) Ивашкин В.Т., академик РАН, профессор (Москва) Гуляев А.А., д.м.н., профессор (Москва) Жаркова М.С., к.м.н. (Москва) Королев М.П., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург) Лапина Т.Л., к.м.н., доцент (Москва) Охлобыстин А.В., к.м.н., доцент (Москва) Шептулин А.А., д.м.н. (Москва) Широкова Е.Н., д.м.н. (Москва) Шульпекова Ю.О., к.м.н. (Москва) Ярцев П.А., д.м.н. (Москва) Анищенко М.А., к.м.н. (Москва) Бронштейн Г.П., врач-хирург (Москва) Ветшев П.С., д.м.н., профессор (Москва) Ветшева Н.Н., д.м.н. (Москва) Емельянов С.И., чл.-корр. РАН, профессор (Москва) Каминский М.Н. , к.м.н. (Хабаровск) Кригер А.Г., д.м.н., профессор (Москва) Мамошин А.В., д.м.н. (Москва) Натрошвили А.Г., д.м.н. (Москва) Натрошвили И.Г., д.м.н. (Кисловодск) Оловянный В.Е., д.м.н. (Москва) Прибыткова О.В., к.м.н. (Челябинск). Прудков М.И., д.м.н., профессор (Екатеринбург) Сажин А.В., чл.-корр. РАН, профессор (Москва) Федоров Е.Д., д.м.н., профессор (Москва) Шулутко А.М., д.м.н., профессор (Москва)

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ЖКБ, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: 1. Врачи-хирурги 2. Врачи-эндоскописты 3. Врачи-гастроэнтерологи 4. Врачи общей практики (семейные врачи) 5. Врачи-терапевты 6. Специалисты лучевой диагностики Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа. 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа. 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая. 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов. Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа. 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа. 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования. 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль». 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта. Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций. УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля” Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июля 2007 г. № 461 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)" Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа и желчных камней. Холестериновые камни Факторы Механизмы 1. Демографические/генетические факторы: более высокая распространенность в Северной Европе и Северной Америке по сравнению с Азией; семейная предрасположенность, предрасположенность при дислипидемии IIa, IIb, III, IV типов. Наследственные особенности ферментов, контролирующих синтез и транспорт компонентов желчи (мутации генов ABCG8, ABCG5, ABCB4, ABCB11, ApoB100 и ApoE4, CYP7A1, муцина, Lith13, HMG-CoA-редуктазы). В большинстве случаев заболевание имеет наблюдается полигенное происхождение. 2. Метаболические факторы: питание - с высоким содержанием жира и простых углеводов; ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет. ↑ образования и секреции ХС в желчь; ↓ моторики ЖП; 3. Похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤ 800 ккал в сутки). Мобилизация ХС из тканей с ↑ его секреции в желчь; ↓ энтерогепатической циркуляции желчных кислот. 4. Женский пол, прием препаратов эстрогенов Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, ↑ захват холестерина из кишечника и его секрецию в желчь; ↓ превращение холестерина в его эфиры; ↓ секреции желчных кислот. 5. Нарушение опорожнения ЖП: продолжительное полное парентерального питание; продолжительное голодание, низкожировая диета; повреждения спинного мозга, автономная нейропатия; беременность; влияние лекарств (октреотид**); бариатрические операции (в отсутствие профилактической ХЭ). Застой желчи создает условия для нуклеации холестерина. 6. Терапия фибратами. ↑ секреции холестерина в желчь. 7. Нарушения обмена желчных кислот: хронические заболевания печени; поражение терминального отдела ileum. ↓ секреции ЖК;...

Приложение В1. Общая информация Основной причиной развития острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) служит желчнокаменная болезнь. В этом случае желчный камень блокирует выведение желчи из желчного пузыря, возникает спазм мышечных волокон стенки пузыря с присоединением воспаления. Провоцирующим фактором для вклинения камня служат употребление жирной, жареной пищи, прием пищи после большого перерыва, сотрясения тела. В более редких случаях острый холецистит в отсутствие желчных камней, но на фоне тяжелого другого заболевания или при кишечной инфекции. Признаками острого холецистита служит боль в правом подреберье и подложечной области, отдающая в правую лопатку, на уровне нижних грудных позвонков, в правую половину шеи, повышение температуры; часто наблюдаются также тошнота и рвота. Развитию острого холецистита может предшествовать внезапно возникающий приступ желчной колики со сходной локализацией боли, нередко в ночное время. Каждый пациент, у которого выявлена желчнокаменная болезнь, для профилактики развития желчной колики и холецистита должен придерживаться правил питания с ограничением употребления жирной пищи, избегать больших перерывов в приеме пищи, и должен быть осведомлен об их основных клинических симптомах. Если возникают признаки, позволяющие заподозрить желчную колику и острый холецистит, необходимо вызвать врача. Для правильной диагностики бывает недостаточно проанализировать клинические симптомы, необходимо провести анализы крови, ультразвуковое исследование брюшной полости, иногда и более сложные диагностические процедуры. В случае подтверждения необходимо оставаться под наблюдением хирурга в стационаре хирургического профиля. В острую фазу процесса (первые 1-2 дня) рекомендуется придерживаться строгой щадящей диеты, в дальнейшем при улучшении состояния питание расширяется. Для лечения острого холецистита применяют спазмолитики, противовоспалительные препараты и антибиотики. При отсутствии улучшения необходимо оперативное лечение (как правило, удаление желчного пузыря). Даже при полном стихании воспаления, "в холодном периоде" показана операция холецистэктомии из-за высокого риска рецидивов. Хронический холецистит может развиваться как следствие неполного разрешения воспаления после перенесенной атаки острого холецистита; его симптомы недостаточно четко очерчены, возможно наличие неинтенсивной ноющей боли в правом...

Приложение Г1. Оценка класса риска наличия холедохолитиаза Источник: Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016;11:25, DOI 10.1186/s13017-016-0082-5. Тип: шкала оценки Назначение: определение класса риска холедохолитиаза Предикторы Очень мощные Выявление камня холедоха при УЗИ Содержание общего билирубина в сыворотке >4 мг/дл Мощные Диаметр холедоха >6 мм (при сохраненном ЖП) Содержание общего билирубина в сыворотке 1,8-4 мг/дл Умеренной силы Отклонения других (кроме билирубина) биохимических печеночных тестов Возраст >55 лет Клинические признаки билиарного панкреатита Ключ: Класс риска наличия холедохолитиаза Высокий Наличие любого из очень мощных предикторов Низкий Все предикторы отсутствуют Промежуточный Все остальные случаи Приложение Г2. Диагностические критерии острого холецистита (TG18/TG13 diagnostic criteria for acute cholecystitis) Источник: Okamoto K., Suzuki K., Takada T. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55-72https://doi.org/10.1002/jhbp.516 Тип: шкала оценки Назначение: диагностика ОХ Раздел A Критерии Местные признаки воспаления Симптом Мерфи Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота, боль или болезненность при пальпации Раздел B Системные признаки воспаления Лихорадка Повышение уровня С-реактивного белка Лейкоцитоз Раздел C Данные методов визуализации Характерные признаки ОХ* *например, наличие околопузырной жидкости, увеличение размеров ЖП, утолщение стенок, двухконтурность стенок, желчных камней/детрита в просвете Ключ (интерпретация): Вероятный диагноз ОХ: ≥1 пункта в разделе A + ≥1 пункта в разделах B или C. Определенный диагноз ОХ: ≥1 пункта в разделах A, B и C Приложение Г3. Критерии оценки степени тяжести ОХ (TG18/TG13 severity grading for acute cholecystitis) Источник: Okamoto K., Suzuki K., Takada T. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55-72https://doi.org/10.1002/jhbp.516 Тип: шкала оценки Назначение: определение тяжести течения ОХ I степень – нетяжелый холецистит Отсутствуют перечисленные ниже критерии тяжелого течения и признаки органной дисфункции. Отмечаются нетяжелые воспалительные изменения ЖП II степень – умеренно тяжелое течение холецистита (имеется ≥1 из перечисленных...