Сепсис (у взрослых)

Локальная инфекция – наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной̆ воспалительной̆ реакции (ССВР). Бактериемия – выделение микроорганизмов из крови. Является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления в большинстве случаев должно расцениваться как транзиторная бактериемия, не связанная с септическим процессом. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции. Септический шок – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различных специализированных методов и оборудования. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции. Контроль источника инфекции – санация очага инфекции с использованием различных оперативно-технических вариантов. Интенсивная терапия – профилактика и лечение тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих больному гибелью, с использованием методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем.

Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции [1]. Септический шок – наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода [2]. Л окальная инфекция - наличие очага воспаления инфекционной природы любой локализации с признаками синдрома СВР или без таковых, но без органной дисфункции. Эволюция клинико-диагностической концепции. Состоявшаяся 26.05.2017 г. 70-я Генеральная ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) впервые рассмотрела доклад о совершенствовании профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса. Было обращено внимание, что сепсис имеет особое и критичное по времени клиническое течение, которое при своевременной диагностике на ранней стадии в значительной мере поддаётся лечению благодаря надлежащей терапии [3]. Определение сепсиса как инфекции, сопровождающейся, как минимум, двумя признаками синдрома СВР (концепция «Сепсис–2») [4], устарело. Многочисленные исследования показали низкую специфичность такого подхода в связи с тем, что СВР нередко носит компенсаторную направленность. Ключевым моментом, указывающим на развитие при наличии очага инфекции сепсиса, как нового качественного состояния, служит нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект, проявляющееся морфологическим и/или функциональным повреждением собственных тканей или органов. В последнем консенсусном определении («Сепсис-3») отмечено, что принципиальным отличием сепсиса от локальной неосложнённой инфекции является развитие острой органной дисфункции вследствие дисрегуляции ответа макроорганизма [1]. Септический шок рассматривается не в качестве звена в цепи прогрессирующего системного воспаления, а в качестве клинического варианта течения сепсиса с глубокими циркуляторными и метаболическими нарушениями, критериями которых служит необходимость использования адренергических и дофаминергических средств (с преимущественно вазопрессорным действием, например- норэпинефрин**)) для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст., уровень лактата в артериальной крови > 2 ммоль/л несмотря на адекватную внутривенную инфузию растворов [1,2].

В большинстве крупных многопрофильных медицинских центров мира растёт частота грамотрицательного сепсиса. Из результатов исследования EPIC-II следует, что в ОРИТ у пациентов с инфекцией грамотрицательные бактерии высеваются в 62%, а грамположительные – в 47% случаев [5]. При этом распространённость грампозитивной инфекции ранее превышала 50% в Северной Америке, Восточной Европе, Океании и Африке [6]. Итоги исследования EPIC-III свидетельствуют, что растет частота сепсиса, особенно в ОРИТ, вызываемого энтеробактериями – продуцентами беталактамаз расширенного спектра действия, а также микроорганизмами, продуцирующими карбапенемазы и устойчивыми к карбапенемам. Если в EPIC-II принимали участие ОРИТ из 17 западных стран, то география EPIC-III значительно расширилась и в нём участвовало уже 75 стран [7]. Ещё в исследовании ЕРIC-II было отмечено, что инцидентность неферментирующих бактерий ( Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp .) заметно отличается в различных регионах мира – 16,9% и 5,6% (Западная Европа), 13,3% и 3,9% (Северная Америка), 28,1% и 17,4% (Восточная Европа) и 28,7% и 19% (Азия) [7]. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Их возросшая клиническая значимость в развитии тяжелых инфекций связана с увеличением продолжительности жизни лиц, перенесших критическое состояние, и с неоправданно частым применением в клинической практике антибактериальных препаратов системного действия, в частности цефалоспоринов 3-го поколения, фторхинолонов и карбапенемов. В результате этиологическая структура возбудителей нозокомиального сепсиса стала схожей в большинстве крупных ОРИТ, её начали характеризовать по первым буквам названия рода микроорганизмов – no ESKAPE (созвучно с «escape» – спасаться; англ.): E nterococcus faecium, S taphylococcus aureus, K lebsiella pneumoniae, A cinetobacter baumannii, Р seudomonas aeruginosa, E nterobacter spp . [8]. В итоге по результатам распространённости и устойчивости к АМП, в особенности в ОРИТ, тройку «лидеров» составили представители порядка Enterobacterales, Acinetobacter baumannii, Рseudomonas aeruginosа [3]. Все отмеченные бактерии демонстрируют нарастающую устойчивость к антибактериальным препаратам системного действия. Новым крайне неблагоприятным явлением стало формирование феноменов множественной и даже панрезистености, когда проявляется устойчивость ко всем доступным для терапии антибактериальными препаратами системного действия. Лидером в последнее время стал порядок Enterobacterales, представители которого свободно живут во внешней среде и желудочно-кишечном тракте, обладают высокой способностью к экспрессии генов, реализующих механизмы устойчивости. В общей структуре возбудителей, согласно данным EPIC-III, частота выявления бактерий из порядка Enterobacterales в России была сравнима с их распространённостью в ОРИТ Западной Европы (33% и 33,8%), а также Северной Америки (33,0% и 31,2%), но ниже, чем в Восточной Европе – 43,6%. Распространённость инфекций, связанных с грампозитивными бактериями в общей этиологической структуре в Российской Федерации оказалась значительно ниже – 23,9%. Среди грамотрицательных бактерий в исcледовании РИОРИТа, выполненном в России, в качестве возбудителей, занимающих лидирующие позиции в ОРИТ также оказались представители порядка Enterobacterаles – 52,7%; P. aeruginosa – 29,9% и Acinetobacter spp . ­–...

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в зависимости от клинической ситуации и согласно существующим критериям сепсиса, возможно использование следующих кодов: A40 – Стрептококковый сепсис А40.0 – Сепсис, вызванный стрептококком группы A А40.1 – Сепсис, вызванный стрептококком группы B А40.2 – Сепсис, вызванный стрептококком группы D А40.3 – Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae А40.8 – Другие стрептококковые сепсисы А40.9 – Стрептококковый сепсис неуточненный A41 – Другой сепсис A41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus A41.1 – Сепсис, вызванный другим уточненным стафилококком A41.2 – Сепсис, вызванный неуточненным стафилококком A41.3 – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae А41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами A41.5 – Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами A41.8 – Другой уточненный сепсис A41.9 – Сепсис неуточненный B37.7 — Кандидозная септицемия При необходимости указания на септический шок используют дополнительный код (R57.2), а на синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения c органной недостаточностью - R65.1. Эту категорию не применяют в первичном кодировании. Она предназначены для использования в множественном кодировании, чтобы определить данный синдром, возникший по любой причине. Первым должен быть присвоен код из другой главы, чтобы указать причину или основное заболевание.

В настоящее время выделяют: сепсис с развитием или прогрессированием множественной органной дисфункции в ответ на инфекцию, сепсис с развитием шока, сопровождающегося выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями в ответ на инфекцию. До 2016 г. классификация септического процесса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM), рассматривала сепсис как синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов (SIRS или ССВР). Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии трактовался как тяжелый, а септический шок – как сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения норэпинефрина** или других препаратов, обладающих вазопрессорным действием. Данная классификация в настоящее время считается устаревшей.

Ключевое влияние на исход имеет максимально быстрая констатация развития сепсиса/септического шока. Согласно современной концепции сепсиса (Сепсис-3), такой диагноз правомочно ставить при выявлении связи развивающейся (прогрессирующей) органной дисфункции с предсуществующим или имеющимся воспалительным или гнойным заболеванием/процессом. Соответственно, главными критериями установления факта развития сепсиса/септического шока, являются: а) наличие очага инфекции и б) совокупные проявления реакции организма на данный очаг в виде множественной органной дисфункции . Наиболее характерные клинические, лабораторные и инструментальные критерии, отражающие появление очага инфекции, представлены ниже. Главным критерием усугубления системного ответа на воспалительный/гнойный процесс и прогрессирования органной дисфункции, является быстрое ухудшение состояния пациента с увеличением значения по шкале SOFA на 2 и более баллов (прил. Г.1). В случае известных хронических заболеваний за нулевое значение органной дисфункции по SOFA может быть взят исходный уровень органных расстройств [36]. Критерием развития септического шока у больного сепсисом является развитие гипотонии с необходимостью использования адренергических и дофаминергических средств с преимущественным вазопрессорным действием для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст., уровень лактата в артериальной крови > 2 ммоль/л несмотря на адекватную внутривенную инфузию растворов, влияющих на водно-электролитный баланс [1]. В связи с этим для диагностики большое значение имеют как анамнестические данные, так и результаты физикального обследования, лабораторных и различных инструментальных исследований, производимых с целью поиска очага инфекции и оценки изменений течения основного и сопутствующих заболеваний, а также появление признаков осложненного течения послеоперационного периода.

Наиболее существенно улучшают выживаемость при сепсисе три подхода: ранняя адекватная антимикробная терапия; восстановление адекватной клеточной перфузии и своевременный контроль источника инфекции [107]. Особенность оказания помощи больным с хирургическим сепсисом заключается в необходимости инвазивного контроля очага инфекции, что повышает уровень сложности оказания помощи. Своевременная санация очага в сочетании с адекватной антимикробной терапией являются краеугольным камнем успешного лечения сепсиса [108]. Назначение антибактериальных препаратов системного действия важно, но они сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить адекватный контроль над источником хирургической инфекции, который у больных сепсисом не всегда может быть быстро идентифицирован. В условиях растущей лекарственной устойчивости появляются данные, что санация очага начинает превалировать над влиянием антимикробной терапии [109]. В целом в борьбе с хирургическими инфекциями контроль источника имеет более высокий приоритет, чем введение антибактериальных препаратов системного действия [110]. Основная концепция, лежащая в основе борьбы с источником инфекции, заключается в том, чтобы делать это по возможности «быстро» и, безусловно, «надлежащим образом». 3.1. Контроль инфекционного очага Поиск источника инфекции, когда он неизвестен, важен на ранней стадии для разработки плана лечения [111]. При приятии решения о применении визуализационных методов диагностики, особенно КТ каждого из сегментов тела, следует учитывать возможность дестабилизация гемодинамики при транспортировке на исследование, а также развития побочных реакций на введение контрастных веществ. Однако считается, что преимущества верификации источника сепсиса, нуждающегося в хирургической коррекции, перевешивают возможные риски. Необходимо помнить, что диагностическая ценность КТ с контрастированием не идентична для всех возможных источников инфекции в зависимости от анатомической локализации. В некоторых случаях конкретные методы обследования должны быть приоритетными для каждого органа. Инвазивные методы обследования могут быть использованы, когда сохраняется диагностическая неопределенность, несмотря на проведенную рентгенологическую и сонографическую визуализацию. При подозрении на сепсис у взрослого пациента рекомендуется выявить или исключить конкретный анатомический очаг инфекции, требующий экстренного...

АБП – антибактериальные препараты системного действия АМТ – антимикробная терапия АМП – антимикробные препараты (J01 – Антибактериальные препараты системного действия) БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра действия ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПО – высокопоточная назальная оксигенация ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДЗЛА – давление заклинивания в легочной артерии ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИК – инвазивный кандидоз КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МОД – множественная органная дисфункция НВЛ – неинвазивная вентиляция легких ОАР – отделение анестезиологии-реанимации ОПП – острое повреждение почек ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ПОН – полиорганная недостаточность ПКТ – прокальцитонин ПРВ – полирезистентные возбудители РКИ – рандомизированные клинические исследования САД – среднее артериальное давление СВ – системное воспаление CВР – системная воспалительная реакция СРБ – С- реактивный белок ССВР – синдром системной воспалительной реакции СМОД – синдром множественной органной дисфункции СШ – септический шок ЦВК – центральный венозный катетер Шкала SOFA – sepsis organ failure assessment ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация SSC-2016 – рекомендации «Surviving sepsis campaign» от 2016 года SvO 2 – сатурация венозной крови SSC-2021 – рекомендации «Surviving sepsis campaign» от 2021 года

Результаты первой унификации критериев диагноза (критерии Сепсис-1) позволили составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах мира. Например, в США ежегодно диагноз тяжелого сепсиса ставился более 700 000 раз, т.е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса. При этом частота сепсиса была выше в зимнее время года – 48,6/100 тыс. населения, превышая на 16,5% его распространённость в осенне-летний период. Характерно, что и летальность в зимние месяцы на 13% превышала среднегодовой показатель [28]. Данные по частоте сепсиса в России фактически отсутствуют. В ходе единственного, выполненного еще в 2011 г. многоцентрового исследования РИОРИТа (Распространенность Инфекций в Отделениях Реанимации и Интенсивной Терапии) было установлено, что доля пациентов с инфекцией в ОРИТ составляла 34,1% от всех госпитализированных; септический шок среди них развивался в 20,2% случаев [9]. Летальность среди лиц с различными формами инфекции в ОРИТ составляла 30,4% [29,30]. Распространённость сепсиса с органной дисфункцией в различных регионах мира, согласно критериям «Сепсис-1», варьировала от 38 до 240 пациентов на 100 тысяч населения. Широкий разброс в цифрах распространённости сепсиса связан как с критериями диагностики, так и с особенностями населения и системы организации медицинской помощи. Известно, что в крупных госпитальных центрах количество пациентов с сепсисом выше в силу большей распространённости нозокомиального сепсиса из-за высокой оперативной активности и сложности выполняемых хирургических вмешательств. Существенное различие частоты госпитализаций с сепсисом в отделения общего профиля и в ОРИТ связано с неодинаковой доступностью реанимационных коек в разных странах. Сепсис часто развивается в результате инфицирования в медицинских учреждениях. Около половины (49%) пациентов с сепсисом в ОРИТ приобретают инфекцию в больнице. Летальность среди пациентов с сепсисом оценивается на уровне 27% в общих отделениях больниц и 42% в ОРИТ. В целом, летальность при сепсисе с МОД составляет 20-40%, а при септическом шоке – 40-80 % [31]. Более поздние исследования отмечают рост числа госпитализированных пациентов и увеличение заболеваемости в общей популяции населения – 288 случаев/сепсиса в расчёте на 100 тысяч жителей, причем 148 случаев приходится на сепсис с органной дисфункцией. Экстраполяция этих...

Системная воспалительная реакция (СВР) – закономерное проявление ответа организма на инфекцию, однако ее наличие еще не говорит о сепсисе . С развитием процесса системного воспаления ассоциируется температурная реакция (как правило, лихорадка, гораздо реже – гипотермия), выход нейтрофилов в циркуляцию из депо и усиление лейкопоэза, увеличение ЧСС и частоты дыханий, гиперпродукция белков острой фазы и целого пула продуктов метаболизма. Это позволило очертить синдром системной воспалительной реакции как начальный симптомокомплекс, свидетельствующий о вероятности появления инфекционного очага и опасности развития сепсиса. Органная/системная дисфункция/недостаточность . Медиаторный хаос, сочетающийся с развитием неуправляемого воспалительного ответа, связанный с генетической предрасположенностью, возрастом, тяжёлой острой или хронической патологией, лекарственной терапией, а также особенностями возбудителя, вовлекает в клеточный ответ более широкий пул медиаторов, формируя многообразный фенотип сепсиса с разнообразными клинико-лабораторными проявлениями патологического процесса и с нарушением функции систем и органов. Степень выраженности органной дисфункции чрезвычайно разнообразна и является нестабильной величиной. Именно наличие той или иной органной дисфункции и её выраженность помимо нозологии, осложнившейся сепсисом, определяют конкретный клинико-лабораторный «портрет» пациента. В последующем клиническая картина дополняется характером проводимого лечения (операция), ответом/неответом на терапию, присоединением того или иного варианта нозокомиальной инфекции. Шок. Согласно последним международным дефинициям сепсиса 2016 г., развитие септического шока проявляется выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями в виде артериальной гипотонии и повышения уровня лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию растворов, влияющих на водно-электролитный баланс. Септический шок относится к дистрибутивному типу шока и характеризуется острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате снижения системного кислородного транспорта и повреждения механизмов утилизации кислорода на уровне клетки.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с нарастающими проявлениями органной дисфункции на фоне имеющейся системной воспалительной реакции с целью исключения связи этих изменений с предсуществующим или имеющимся воспалительным или гнойным заболеванием/процессом [2,37]. УДД 5, УУР С Комментарии: основные жалобы, как правило, связаны с наличием первичного воспалительного (инфекционного) очага (боль, дискомфорт, дисфункция в причинном органе, ткани) + неспецифические жалобы, связанные с интоксикацией и признаками органной дисфункции. Общие (неспецифические) жалобы и симптомы: слабость, миалгия, недомогание, упадок сил, пассивное поведение; повышение температуры тела (жар, озноб, потливость). Жалобы и симптомы в зависимости от вовлеченных органов: кашель, одышка, боли в грудной клетке; сердцебиение, аритмия; тошнота, рвота, потеря аппетита, желтушность кожи и слизистых, сухость во рту; боль в животе, вздутие живота, задержка стула; головные боли, эйфория, возбуждение, бред, заторможенность, нарушение сознания вплоть до комы; боль в пояснице, отсутствие или малый объем мочи (диурез менее 0,5 мл/кг/час более 2-х часов подряд); кровоизлияние под кожей, кровоточивость десен, носовое кровотечение. При сборе анамнеза обратить внимание на наличии предсуществующего/имеющегося воспалительного или гнойного заболевания/процесса, причем не только хирургического, но и, например, пневмонии.

При подозрении на сепсис рекомендуется проведение физикального обследования с целью выявления воспалительного или гнойного заболевания/процесса, а также связанных с ним органных нарушений [2, 37]. УДД 5, УУР С Комментарии: при общем осмотре кожных покровов и слизистых могут быть выявлены горячие кожные покровы; бледность, мраморность кожи; гиперемия лица, акроцианоз; желтушность склер и кожных покровов; геморрагическая сыпь (от точечных петехий до сливных экхимозов и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках) при коагуолопатии и тромбоцитопении; увеличение размеров локальных лимфоузлов, полилимфоаденопатия. При сепсисе, как правило, отмечаются лихорадка, обильное потоотделение. Также могут присутствовать другие локальные признаки инфекции, являющиеся причиной сепсиса. Оценка состояния дыхания: тахипноэ, диспноэ, одышка смешанного характера; изменение перкуторной картины: над участками уплотнения легочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости обнаруживается укорочение/притупление перкуторного звука; изменение голосового дрожания: его ослабление над участками с плевральным выпотом, усиление над участками консолидации/инфильтрации легочной ткани; изменение аускультативной картины над легкими: ослабленное, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание; появление влажных хрипов и крепитации над пневмоническими участками. Физикальное исследование сердца (аускультация и перкуссия сердца, исследование пульса и верхушечного толчка и пр.): ослабление звучности тонов сердца; тахикардия, тахиаритмия; расширение границ относительной тупости сердца (при развитии миокардита). Исследование живота: обратить внимание на наличие перитонеальных симптомов (выявление первичного инфекционного очага) и признаков внутриабдоминальной гипертензии, как фактора, влияющего на дыхательный, гемодинамический статус, выделительную функцию почек и спланхнический кровоток (в органах брюшной полости); для сепсиса характерны спленомегалия и гепатомегалия; вздутие живота (тимпанит), ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, гастростаз. Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными, часто органная дисфункция, в случае её развития, нередко принимается за проявления других заболеваний (например, алкогольный делирий, заболевание сердца, эмболия легочной артерии), особенно у...

Лабораторная диагностика проводится с целью оценки выраженности воспаления, степени дисфункции жизненно важных органов, а также выявления возбудителей инфекции с определением их характеристик. Лабораторные изменения могут быть разнообразными и свидетельствовать о наличии: печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, удлинение МНО (международного нормализованного отношения) > 1,5 раза); цитолизе клеток печени (повышение активности трансаминаз в крови более чем в 2 раза) и холестазе (увеличение активности щелочной фосфатазы в крови); остром повреждении почек (повышение уровня креатинина и мочевины в крови, снижение скорости клубочковой фильтрации, декомпенсированный метаболический ацидоз); острой надпочечниковой недостаточности (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия); некоронарногенного повреждения миокарда (повышение уровня тропонина Т); коагулопатии (дисбаланс между факторами свертывающей и/или противосвертывающей систем и/или фибринолиза, тромбоцитоз или тромбоцитопения, возможна тромбоцитопатия); метаболическом и/или дыхательном ацидозе и компенсаторных реакциях; развитии ОРДС (уменьшение соотношения РаО 2 /FiO 2 или SpO 2 /FiO 2 ); реакции на инфекционное воспаление со стороны системы крови (лимфоцитоз или лимфопения, анемия, гемоконцентрация). При подозрении на сепсис у взрослого пациента рекомендуется провести дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня тромбоцитов, общего билирубина, креатинина в крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, кислотно-основного состояния и газов крови, проанализировать имеющиеся результаты микробиологических исследований. При появлении артериальной гипотензии рекомендуется дополнительно исследовать уровень лактата в артериальной крови [2, 37]. УДД 5, УУР С Комментарий. Исследуемые показатели нужны для оценки наличия ССВР, органной дисфункции, микробной инвазии и определения тяжести органных нарушений по шкале SOFA. ССВР характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура >38°С или 90/мин, ЧД >20/мин или гипервентиляция (PaCO 2 12х10 9 /л или 10% [2, 22]. Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных препаратов системного действия повышение температуры тела > 38 °C выявляют у 82% больных, синдром полиорганной недостаточности – у 48%, ДВС – у 13%. При остром...

У взрослых больных сепсисом при неясном источнике инфекции для его быстрой идентификации рекомендуется использовать визуализационные методы диагностики [62]. УДД 5, УУР С Комментарий . Методы диагностической визуализации для выявления источника инфекции включают обзорную рентгенографию, ультрасонографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. В сложных случаях обойтись без использования этих технологий невозможно. Поэтому в японских международных рекомендациях данная рекомендация получила статус «лучшая клиническая практика» [62]. Методы визуализации полезны для уточнения диагноза и выбора оптимального метода лечения. Между тем, необходимо учитывать риск воздействия рентгеновского излучения и использования контрастных средств, а также возможное ухудшение состояния пациента при транспортировке и во время исследования. Выбор наиболее эффективного метода визуализационной диагностики определяется предполагаемой локализацией инфекционного процесса (прил. А.3.1.) Голова и шея. Церебральный абсцесс: магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием является наиболее информативным методом визуализации, поскольку позволяет обнаружить распространение воспаления на ткань, прилежащую к (окружающую) абсцессу [63]. Флегмоны шеи (нисходящий медиастинит): поверхностно расположенные процессы могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования, однако для выявления глубоко расположенных очагов лучше использовать компьютерную томографию мягких тканей с контрастированием, которая позволяет четко дифференцировать скопление жидкости в результате инфекции и кровеносные сосуды [64]. Грудная полость. Пневмония: инструментальная диагностика включает лучевые методы исследования – прицельную рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование легких. Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса - в правой боковой проекции) выполняют всем пациентам с подозрением на пневмонию [65, 66]. Эмпиема плевры: прицельная рентгенография и ультразвуковое исследование плевральной полости являются методами первой линии диагностики. Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием эффективна для контроля проводимого лечения [62]. Медиастинит: компьютерная томография органов...

Мониторинг у всех пациентов с сепсисом рекомендуется направлять на оценку эффективности мер по контролю очага инфекции и проводимой интенсивной терапии, включая антимикробную и инфузионную терапию. Важными являются критерии оценки восстановления перфузии, динамики множественной органной дисфункции и синдрома системной воспалительной реакции, а также изменение клинической картины, отражающей состояние очага инфекции [37, 78, 79]. УДД 5, УУР С Комментарий . Улучшение результатов лечения пациентов с сепсисом связано с разными аспектами: рутинным проведением скрининга по диагностике сепсиса, повышением квалификации врачебного и среднего медицинского персонала по вопросам лечения таких больных, использованием современных технологий для контроля очага инфекции и поддержания функций систем жизнеобеспечения, способностью своевременной коррекции программы лечения на основе оценки динамики процесса [78,79]. Метаанализ 50 обсервационных исследований, обобщивших эффективность влияния различных компонентов лечебной тактики на смертность, показал, что именно комплексный подход с повышением внимания к проблеме, а не отдельные конкретные специфические меры сыграл ключевую роль в улучшении результатов лечения пациентов с сепсисом и септическим шоком (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,61–0,72) [80]. Для оценки динамики процесса и эффективности проводимой терапии всем пациентам с установленным диагнозом сепсис в ОРИТ рекомендуется ежедневно проводить расчеты по шкале SOFA в динамике [81, 82, 83]. УДД 2, УУР А Комментарий . Разнообразие вариантов множественной органной дисфункции по сочетанию синдромов и их тяжести, а также разнонаправленность их развития в процессе проводимой интенсивной терапии требует использования интегральной количественной системы, чтобы индивидуализировать подходы к терапии, прогнозировать вероятность осложнений; сопоставлять результаты лечения в различных лечебных учреждениях; оценивать эффективность внедрения новых препаратов или методов интенсивной терапии. С этих позиций, использование расчетов по шкале SOFA позволяет не только решать задачу скрининга больных с сепсисом, но и оценивать динамику течения процесса и прогнозировать исход [81]. Многочисленные исследования показали, что данная шкала по своей прогностической информативности, чувствительности и точности значительно превосходит шкалы qSOFA и SIRS [82, 83]. Вместе с тем, динамический контроль системного...

Целью реабилитации пациентов с сепсисом является восстановление и сохранение здоровья и полной социально-бытовой активности [426, 427]. Медицинская реабилитация показана всем пациентам, перенесшим сепсис; выбор оптимального метода реабилитации зависит от конкретного заболевания, его вызвавшего [428, 429]. Основные задачи реабилитации пациентов с сепсисом: 1) предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма, 2) предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений, 3) устранение и коррекция эмоционально-психологических расстройств, 4) снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам. [430]. Индивидуальную программу реабилитации рекомендуется проводить пациентам с сепсисом ежедневно продолжительностью от 1 до 3 часов c учетом статуса сознания, состояния гемодинамики и уровня мобильности с акцентом на систему дыхания [431, 432, 433]. УУД 5, УУР С. Комментарий. В зависимости от возможности участия пациента в реабилитационных мероприятиях (тяжесть состояния, уровень сознания) реабилитация проводится в активном (для пациентов, способных к взаимодействию с медицинским персоналом) и в пассивном (для пациентов с измененным уровнем сознания) режимах. Программа реабилитации включает комбинацию как простых (позиционирование), так и более сложных (электростимуляция мышц, автоматизированная электромиостимуляция с вертикализацией и др.) методик, реализуемых как персоналом ОРИТ, так и мультидисциплинарной реанбилитационной бригадой при наличии ее в медицинской организации [431]. Рекомендуется проводить невертикализирующее позиционирование тела пациента с сепсисом независимо от тяжести его состояния посредством изменения положения конечностей и туловища по отношению к горизонтальной плоскости не реже чем каждые 2 ч c перерывом на ночной сон [430, 431]. УУД 5, УУР C Комментарий . Невертикализирующее позиционирование не имеет абсолютных противопоказаний и должно использоваться с 1-х суток дежурным медицинским персоналом [435]. В частности, позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. В ходе позиционирования необходимо...

Профилактикой сепсиса служит своевременная диагностика и полноценное устранение имеющихся инфекционно-воспалительных очагов, а также предупреждение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [2, 439, 440]. Вопросы диагностики хирургической тактики санации очага при инфекциях различной локализации: оперативно-технические приемы, выбор метода и способа операции, особенности дренирования; ведение послеоперационной раны и пр. подробно изложены в различных российских и международных рекомендациях, руководствах, публикациях, перечень которых представлен в разделе 3.1. данных клинических рекомендаций. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, представлена в соответствующих разделах САНПИН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление главногосанитарного врача РФ от 15.02.2021 г). Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших сепсис, рекомендуется осуществлять с учетом профиля основного и сопутствующих заболеваний, а также характера перенесенного оперативного вмешательства, [37, 438]. УДД 5, УУР С

При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции 2 и более баллов по шкале qSOFA, возникшей после появления симптомов предполагаемого очага. У пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза [37]. УДД 5, УУР С Комментарий . Диагноз «Сепсис» клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен, по возможности, максимально быстро переведен в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. В каждом регионе целесообразно разработать региональные правила экстренного перевода, протокол маршрутизации пациентов с сепсисом с учетом особенностей региона, а также механизм реализации телеконсультаций соответствующим информационно-консультативным центром, в зоне ответственности которого находится данная медицинская организация. Пациента, доставляемого в медицинскую организацию с явными признаками сепсиса, рекомендуется госпитализировать в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (при его наличии) либо непосредственно в ОРИТ (ОАР) для проведения интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических мероприятий [37]. УДД 5, УУР С Комментарий. Отсроченная госпитализация пациентов с сепсисом в ОРИТ ассоциирована с увеличением смертности, продолжительности как ИВЛ, так и пребывания в ОРИТ (ОАР) и в стационаре [441]. Данный вывод подтвердило обсервационное исследование L.T. Cardoso et al. (401 пациент), показавшее увеличение смертности в ОРИТ на 1,5% на каждый час задержки...

Коморбидная патология у пациента может затруднить диагностику и утяжелить течение заболевания. Это важно учитывать при поливалентной аллергии, наличии в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза; первичном и вторичном иммунодефиците, ВИЧ-инфекции; гепатитах В и С; заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся нарушениями ритма и миокардиальной слабостью (постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, хроническая сердечная недостаточность III - IV степени по NYHA и т.п.), а также легких (хроническая обструктивная болезнь и др.).

N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 При подозрении на сепсис в профильном отделении проведена оценка состояния по шкале qSOFA Да/Нет 2 Выполнена оценка состояния по шкале SOFA для установления диагноза сепсис Да/Нет 3 В ОРИТ выполнена ежедневная оценка состояния пациента с сепсисом по шкале SOFA Да/Нет 4 В ОРИТ при подозрении на сепсис проведен дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), количества тромбоцитов, исследован уровень общего билирубина, креатинина крови, кислотно-основного состояния и газов крови Да/Нет 5 В ОРИТ при подозрении на септический шок выполнено исследование концентрации лактата в крови Да/Нет 6 Начата антимикробная терапия не позднее 3-х часов от момента установления диагноза сепсис и/или не позднее 1-го часа от момента установления диагноза септический шок Да/Нет 7 При сепсисе со стойкой гипотензией в течение 3-х часов проведена инфузия растворов электролитов в стартовом объеме до 30 мл/кг массы тела Да/Нет 8 Выполнены необходимые хирургические вмешательства по санации очага инфекции, который подвержен хирургическому контролю Да/нет 9 Наличие результатов микробиологического исследования биологического материала из очага инфекции и/или крови c определением чувствительности возбудителя к АМП Да/Нет 10 При выявлении полирезистентных бактерий и грибов режимы антимикробной терапии назначены в соответствии с данными рекомендациями Да/Нет

Багненко С.Ф. (Санкт-Петербург) – академик РАН, д.м.н., профессор, член Правления Российского общества хирургов (РОХ), Председатель правления Российского общества скорой медицинской помощи, ректор ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по скорой медицинской помощи Горобец Е.С. (Москва) – д.м.н., профессор, член Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Гусаров В.Г. (Москва) – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, главный врач стационара ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Дехнич А.В. (Смоленск) – к.м.н., член Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), заместитель директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Руководитель Методического верификационного центра по вопросам антимикробной резистентности – референс-центра по клинической фармакологии. Дибиров М.Д. (Москва) – д.м.н., профессор, президент Российской Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), член Правления Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Ершова О.Н. (Москва) – д.м.н., член Совета экспертов Российского Сепсис-форума, профессор кафедры гигиены, эпидемиологии и инфекционных заболеваний Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, член Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Замятин М.Н. (Москва) – д.м.н., профессор, член Координационного совета Российской некоммерческой организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», член Общероссийской общественной организации специалистов в сфере медицины катастроф, директор федерального центра медицины катастроф ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой организации медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях ИУВ, главный анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»...

Разработка данных клинических рекомендаций произведена в несколько этапов. Сначала группа специалистов разного профиля, занимающихся проблемой лечения тяжелых инфекций, по инициативе общественной организации «Российский Сепсис-форум», подготовила пробный вариант рекомендаций, учитывающий основные положения вышедших в 2021 г. международных клинических рекомендаций по лечению сепсиса SSC-2021 (Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock) [111], а также отечественных междисциплинарных методических рекомендаций «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.) [65]. Проект был одобрен Координационным советом «Ассоциации анестезиологов-реаниматологов», заседание которого состоялось в рамках 4-го Конгресса «Актуальные вопросы медицины критических состояний» (май 2022 г.) и поддержан президиумом Российского общества хирургов, после чего была сформирована междисциплинарная рабочая группа для его доработки из числа экспертов - членов различных общественных организаций: «Российского общества хирургов», «Ассоциации анестезиологов-реаниматологов», «Российского Сепсис-форума», «Российской Ассоциации специалистов по лечению хирургических инфекций» (РАСХИ), «Межрегиональной Ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Российского общества скорой медицинской помощи. Итогом работы группы явился проект клинических рекомендаций, который 1.07.22 г. был размещен для общественного обсуждения на сайтах «Российского общества хирургов», «Ассоциации анестезиологов-реаниматологов», «Российского сепсис-форума» и «Межрегиональной Ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии». Предложения по его коррекции принимались до 22.08.22 г. и затем были учтены при окончательной редакции документа. С учетом активного подключения к обсуждению проекта представителей «Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии», она была добавлена в число общественных организаций – разработчиков клинических рекомендаций. Утверждение окончательного варианта рекомендаций проведено сначала на заседании рабочей группы, готовившей документ (дистанционно), а затем всеми общественными организациями,...

Приложение А.3.1. Заболевания, требующие контроля источника инфекции и визуализации Анатомическая локализация Диагноз Методы визуализации Рентгенография УЗИ КТ МРТ Голова и шея Абсцесс мозга/ менингоэнцефалит +* +* менингоэнце-фалит Флегмона шеи/ нисходящий медиастинит + +* Грудная полость Эмпиема плевры + + +* Медиастинит +* + Инфекционный эндокардит +** Брюшная полость Перфорация ЖКТ/ перитонит + + +* Холецистит/холангит + +* + МРТ холангиография Забрюшинное пространство Инфицированный панкреонекроз + + Обструктивные инфекции мочевыводящих путей + + +* Кожа и мягкие ткани Некротические инфекции кожи и мягких тканей + +* Примечание: * КТ с контрастированием ** чреспищеводная эхокардиография может быть выполнена для уточнения диагноза при отрицательном результате трансторакальной эхокардиографии Приложение А.3.2. Базовый перечень парентеральных форм антибактериальных и противогрибковых препаратов системного действия «круглосуточной доступности» для крупного многопрофильного стационара Препарат Критичность круглосуточной доступности Основные целевые микроорганизмы Антибактериальные препараты системного действия (коды болезней по МКБ-10 А40-А41) Азтреонам Критично Enterobacterales, продуцирующие металло-карбапенемазы (NDM), P. aeruginosa , продуцирующие металло-карбапенемазы (NDM) Ампициллин** Желательно Enterococcus faecalis, Streptococcus spp. (включая S.pneumoniae ) Амоксициллин+[Клавулановая кислота]** Критично Streptococcus spp. (включая S.pneumoniae ), S.aureus (MSSA), E.coli (не-БЛРС), анаэробы (кроме C.difficile ) Амикацин** или Гентамицин** Желательно Enterobacterales, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. Азитромицин** или Кларитромицин** Критично L.pneumophila Ванкомицин** Критично Staphylococcus spp. (включая MRSA и MRSE), Enterococcus spp. (кроме VRE), Streptococcus spp. (включая пенициллинорезистентные S.pneumoniae ), C.difficile Даптомицин** Желательно Staphylococcus spp. (включая MRSA и MRSE), Enterococcus spp. (только при применении повышенных доз), Streptococcus spp. (кроме S.pneumoniae ) Карбапенем (Эртапенем** или Биапенем, или Имипенем+Циластатин **, или Меропенем **, или Дорипенем) Критично Enterobacterales (карбапенем-чувствительные), P. aeruginosa (карбапенем-чувствительные), Acinetobacter spp. (карбапенем-чувствительные), S.aureus (MSSA), Streptococcus spp. (включая S.pneumoniae ), анаэробы (кроме C.difficile ) Сульфаметоксазол +...

Приложение Б.1. Скрининг при подозрении на сепсис вне ОРИТ Последовательность действий при подозрении НА СЕПСИС Шаг 1. Вне стационара и вне ОРИТ (ОАР) . Скрининг вероятности развития органной дисфункции с помощью шкалы Quick SOFA (qSOFA, прил. Г.2 ): По одному баллу за каждый пункт: Частота дыхания ≥22 в минуту Изменение сознания - шкала комы Глазго менее 15 ( прил. Г.3) Систолическое артериальное давление ≤100 мм рт.ст. Шаг 2. При наличии очага инфекции и оценке состояния по шкале qSOFA ≥ 2 баллов вне стационара – госпитализация в медицинскую организацию, в любом профильном отделении стационара – консультация врачом-анестезиологом-реаниматологом Шаг 3. При подтверждении подозрения на связь органных нарушений с наличием явного или предполагаемого очага инфекции госпитализация в ОРИТ Шаг 4. Продолжение скрининга сепсиса и септического шока по алгоритму ( прил. Б.2 ) Приложение Б.2. Скрининг при подозрении на сепсис в ОРИТ Последовательность действий при подозрении на сепсис в ОРИТ Шаг 1. Оценка клинических показателей: Оценка системы дыхания: Проходимость дыхательных путей Частота дыхания Пульсоксиметрия Оценка системы кровообращения Частота сердечных сокращений, артериальное давление Состояние кожных покровов (температура, цвет, симптом белого пятна) Центральное венозное давление Оценка системы выделения Диурез Шаг 2. Лабораторный скрининг Газовый состав крови и КОС Лактат артериальной крови Общий анализ крови с обязательной оценкой: Билирубин Креатинин Тромбоциты Лейкоциты и лейкоцитарная формула Прокальцитонин Шаг 3. Оценка выраженности органной дисфункции по SOFA (гл. 2.2, 2.3, прил. Г.1) Шаг 4. Диагностика септического шока по критериям: использование норэпинефрина** (эпинефрина**) для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт.ст. (+), уровень молочной кислоты в крови (лактат артериальной крови) > 2 ммоль/л, несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей крови Шаг 5. Поиск вероятного источника сепсиса с использованием методов визуализации ( прил. А.3.1.) Голова, шея (абсцесс мозга/менингоэнцефалит, флегмона шеи/нисходящий медиастинит Грудная полость (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит, инфекционный эндокардит) Брюшная полость (перфорация ЖКТ/перитонит, абсцесс, холецистит/холангит) Забрюшинное пространство (инфицированный панктеонекроз) Уроинфекция (пиелонефрит, обструктивные инфекции мочевыводящих путей) Кожа и мягкие ткани...

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. Если сепсис не распознать на ранней стадии и не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к антибактериальным препаратам системного действия является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственноустойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности. Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения, такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой. Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле. При выявении таких признаков необходимо незамелительно обратиться за медицинской помощью.

Приложение Г.1. Шкала оценки тяжести органной дисфункции SOFA Название на русском языке : Шкала оценки тяжести органной дисфункции (SOFA) Оригинальное название (если есть) : Sepsis (sequential) Organ Failure Assessment (SOFA) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) : Vincent J.L, Moreno R., Takala J., Willatts S., Mendonça A.De., Bruining H., Reinhart C.K., Suter P.M., Thijs L.G. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine//Intensive Care Med .1996 Jul;22(7):707-10 [38]. Тип (подчеркнуть) : шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить)___________________ Назначение : для оценки тяжести органной дисфункции Содержание (шаблон) : Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла Оксигенация PaO2/FiO2 Более 400 Менее 400 Менее 300 Менее 200 с респираторной поддержкой Менее 100 с респираторной поддержкой Коагуляция Тромбоциты, x 10 3 /мм 3 Более 150 Менее 150 Менее 100 Менее 50 Менее 20 Печень Билирубин, мкмоль/л 20 20 - 30 33 - 101 102 - 204 > 204 Сердечно-сосудистая система Гипотензия АДср более 70 мм рт.ст. АДср. менее 70 мм рт. ст. Допамин** менее 5, или добутамин** (любая доза) Допамин** 5 - 15, или эпинефрин** 15, или эпинефрин** > 0,1 или норэпинефрин** > 0,1 Центральная нервная система Показатель шкалы комы Глазго, балл 15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 = 22 дыханий/мин) 1 Нарушение сознания (по шкале Глазго < 15) 1 Ключ (интерпретация) : Баллы суммируются. Возможный результат: два и более баллов по шкале qSOFA указывает на высокий риск развития органной дисфункции; при наличии очага инфекции два и более баллов по шкале qSOFA следует предпринять соответствующих организационные и лечебные действия, направленные на подтверждение или исключение развития сепсиса. Приложение Г.3. Шкала комы Глазго Название на русском языке : Шкала комы Глазго Оригинальное название (если есть) : Glasgow coma scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) : Teasdale G.M., Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet, 1974 [468]. Тип (подчеркнуть) : шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить)___________________ Назначение : для оценки уровня сознания Содержание (шаблон) : Действия Признаки Балл Словесный ответ и ориентация...