Сепсис

Локальная инфекция – наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции – ССВР [1-3]. Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию [1-3]. Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом [1-3].

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию [1-3]. В качестве критериев дисфункции внутренних при инфекции у детей с сепсисом / СШ целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA – рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), которая предназначена для оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем [4]. Главным критерием сепсиса у детей является прогрессивное ухудшение состояния с явлениями полиорганной дисфункции и оценкой по шкале pSOFA ≥ 2 баллов на фоне подозреваемой или подтверждённой инфекции. Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом [1-3]. Для СШ характерна необходимость применения кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референтным значениям по шкале рSOFA (несмотря на адекватную инфузию) и сохраняющаяся гиперлактатемия. В качестве критериев СШ необходимо использовать показатели оценки сердечно-сосудистой дисфункции шкалы Phoenix Sepsis Score [2]. Критерием СШ у детей является наличие подтверждённой инфекции / сепсиса и кардиоваскулярной дисфункции (оценка по модифицированной шкале pSOFA 1 и более баллов), проявляющейся стойкой артериальной гипотензией и гиперлактатемией (более 5 ммоль/л), несмотря на адекватную инфузионную терапию, что требует назначения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C).

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию [5]. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50 % пациентов с септическим шоком [6]. Установлено, что смертность у детей с подтвержденной бактериемией при отсутствии органной дисфункции близка к нулю и увеличивается до 17 % при дисфункции какого-либо органа, подтверждая различия «инфекции» и «сепсиса», который трактуется как инфекция с нарушением функции органа [7]. Патогенез Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразные неспецифические клинические проявления, возникающие у разнородных групп пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто [8] . Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней [9]. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока [10]. Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространённым повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов: Гипоксическая гипоксия - септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов. Прямая цитотоксичность - эндотоксин, TNF-α и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена. Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) - нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом. Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно [11] .

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз «Сепсис» кодируется в следующих рубриках: B37.7 – Кандидозный сепсис A39.2 – Острая менингококкемия А39.3 – Хроническая менингококкемия A39.4 – Менингококкемия неуточненная A42.7 – Актиномикозный сепсис O85 – Послеродовой сепсис А40.0 – Сепсис, вызванный стрептококком группы A А40.1 – Сепсис, вызванный стрептококком группы B А40.2 – Сепсис, вызванный стрептококком группы D A40.3 – Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae А40.8 – Другие стрептококковые сепсисы А40.9 – Стрептококковый сепсис неуточнённый В рубрику «Другой сепсис (A41)» входят: А41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus А41.1 – Сепсис, вызванный другим уточнённым стафилококком; А41.2 – Сепсис, вызванный неуточнённым стафилококком А41.3. – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae А41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами (исключена газовая гангрена (A48.0) А41.5 – Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами A41.8 – Другой уточненный сепсис A41.9 – Сепсис неуточненный А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная B00.7 – Диссеминированная герпетическая болезнь При наличии у пациента септического шока к основному коду добавляется дополнительный: R57.2 – Септический шок. Согласно международной классификации болезней XI пересмотра, которая была предложена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 года и утверждена в рамках 72 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 2019 года диагноз «сепсис» может быть отнесен к следующим рубрикам [19]: 01 Некоторые инфекционные или паразитарные заболевания (1A00-1K6Z) Сепсис из-за определенных бактерий (1С30-1С35): 1C30 – Сепсис вследствие стрептококков группы А 1C31 – Сепсис вследствие стрептококка группы В 1C32 – Сепсис из-за золотистого стафилококка 1C33 – Сепсис из-за кишечной палочки 1C34 – Сепсис в связи с анаэробными бактериями 1C35 – Сепсис после осложнённых родов 1D30-1D3Z – Менингококковый сепсис 19 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном и неонатальном периоде: KA70 – Сепсис плода или новорожденного Переход на новый классификатор рекомендован ВОЗ с 1 января 2022 года, переходной период продлён до 2027 года.

В настоящее время общепринятая классификация сепсиса у детей отсутствует. Используемый ранее подход к классификации сепсиса в зависимости от наличия и локализации первичного очага инфекции, вида и характера возбудителя в настоящее время полностью потерял свою актуальность [5].

Критерии диагностики сепсиса 2.1 Жалобы и анамнез Наличие симптомов доказанной или подозреваемой инфекции является веским основанием для верификации сепсиса у детей. 2.2 Физикальное обследование ➣ лихорадка (температура тела > 38.5°C); ➣ гипотермия (температура тела 3 с; ➣ систолическое АД ниже возрастной нормы на два квадратичных отклонения; ➣ ЧД выше возрастной нормы на два квадратичных отклонения. Нарушения органных функций: тяжесть ПОД нарушений определяется по шкале рSOFA (не менее одного симптома из выделенных четырех групп симптомов). 2.3 Лабораторные диагностические исследования ▪ Лейкоцитоз (количество лейкоцитов в крови > 12 x 10 9 /л). ▪ Лейкопения (количество лейкоцитов в крови 20 мг/л. ▪ Абсолютное количество нейтрофилов; > 10 000/мм 3 . ▪ Тромбоцитопения или тромбоцитоз. ▪ Лабильность уровня глюкозы в крови: гипо- ( 10 ммоль/л). ▪ Метаболический ацидоз, выраженный дефицит оснований (BE > (– 4 ммоль/л). ▪ Лактат-ацидоз (уровень лактата в крови более 2 ммоль/л). ▪ Положительные результаты бактериологического исследования крови на стерильность (выделение культуры микроорганизмов). 2.4 Органная дисфункция: для оценки степени выраженности органной дисфункции и вероятности летального исхода при сепсисе у детей целесообразно использовать шкалы pSOFA – Pediatric sequential organ failure assessment score или её модифицированный вариант (см. Приложения Г1-Г3 ) [4]. В 2024 году общество критической медицины США (SCCM) на основании заключения группы экспертов рекомендовало идентифицировать сепсис у детей с предполагаемой инфекцией при оценке по шкале Phoenix Sepsis Score ≥ 2 баллов, что указывает на потенциально опасную для жизни органную дисфункцию Шкала Phoenix Sepsis Score, в отличие от шкалы рSOFA, основана на оценке критериев дисфункции четырёх систем - сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и системы гемостаза. Диагноз «Сепсис» устанавливается при подозрении на инфекции и оценки по шкале mpSOFA ≥ 2 баллов. Диагноз «Септический шок» устанавливается при наличии подтверждённого сепсиса и оценка степени выраженности кардиоваскулярной дисфункции ≥ 1 балла [2]. Оценка по шкалам полиорганной дисфункции у детей, находящихся в ОРИТ, производится ежедневно и осуществляется путём суммирования оценок состояния систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая системы, система крови и др.). Для оценки каждой из систем выбирается самый худший показатель,...

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Антимикробная терапия У детей с СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 1 ч после постановки диагноза [17, 55, 56]. Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – A) У детей с сепсисом без явлений СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 3 часа после постановки диагноза [17, 55, 56]. Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – А) Комментарий: антибиотики являются единственной группой ЛС, действие которых направлено непосредственно на возбудителя сепсиса, при этом существует серьёзное биологическое обоснование для максимально раннего начала антимикробной терапии у пациентов с сепсисом [53]. В ряде исследований показано улучшение исходов при сепсисе у детей, благодаря реализации комплекса интенсивной терапии, включающего раннее начало в/в антибиотикотерапии [53, 54]. Существует взаимосвязь между временем начала антибиотикотерапии и исходом заболевания у больных с сепсисом и септическим шоком. В когортном исследовании, в которое было включено 1179 пациентов в возрасте 18 лет и младше с сепсисом (69 % из них с СШ) исследован эффект от выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий (выполнение посева крови, назначения антибиотика и в/в ведение болюса жидкости 20 мл/кг) в течение 1 ч. после постановки диагноза и было показано статистически значимое снижение летальности. При этом изолированное применение антибиотиков в течение 1 часа после постановки диагноза сепсиса не сопровождалось статистически значимым снижением летальности [55]. Ещё в одном ретроспективном исследовании, куда вошло 130 детей с сепсисом, было установлено, что к значимому росту летальности приводит задержка с назначением антибиотикотерапии в течение 3 ч и более [56]. Таким образом, начало антимикробной терапии в течение 3 ч с момента постановки диагноза сепсиса (в течение 1 ч – при СШ), несмотря на отсутствие строгих доказательных данных, может рассматриваться в качестве рекомендуемого мероприятия при соответствующих состояниях [17]. Важным аспектом при этом также является проведение адекватной клинической и лабораторной диагностики, позволяющей в сжатые сроки выявить пациентов с сепсисом и инициировать проведение комплекса интенсивной терапии данного состояния. Сразу после постановки диагноза всем детям с сепсисом / СШ рекомендуется...

АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время АСТ – аспартатаминотрансфераза ВПС – врожденный порок сердца ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких иОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления ИЧН – Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM] КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство МНО – международное нормализованное отношение МПК – минимальная подавляющая концентрация МРТ – магнитно-резонансная томография ОПП – острое почечное повреждение ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ПВ – протромбиновое время ПДФ – продукты деградации фибрина ПКТ – прокальцитонин ПОД – полиорганная дисфункция ПОН – полиорганная недостаточность ПП – парентеральное питание ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНГА – реакция непрямой гемагглютинации СВ – сердечный выброс СЗП – свежезамороженная плазма СИ – сердечный индекс СРБ – С-реактивный белок ССВР – синдром системной воспалительной реакции СШ – септический шок ТВ – тромбиновое время УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УИ – ударный индекс УО – ударный объем УУР – уровень убедительности рекомендаций ЦВД – центральное венозное давление ЦВК – центральный венозный катетер ЦНС – центральная нервная система ЧCC – частота сердечных сокращений ЧД – частота дыхания ЭКГ – электрокардиограмма ЭП – энтеральное питание mpSOFA – модифицированная шкала рSOFA PEEP – positive end-expiratory pressure – положительное давление в конце выдоха рSOFA – Pediatric Sequential Organ Failure Assessment – педиатрическая модификация шкалы SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

Распространённость сепсиса у детей варьирует в зависимости от используемых критериев диагностики, методологии исследования, клинико-демографической характеристики популяции, уровня социально-экономического развития и системы здравоохранения [12]. Сепсис и СШ считаются основной причиной смерти от инфекции в детском возрасте [13]. При этом распространённость сепсиса у детей варьирует до 7 раз в зависимости от тактики, используемой для выявления заболевания [14]. В международном многоцентровом исследовании SPROUT, оценивали распространённость и смертность при тяжёлом сепсисе у 6925 детей в 128 педиатрических ОРИТ из 26 стран. Авторы сообщили о высокой распространённости сепсиса в педиатрических ОРИТ – 8,2 %. Кроме того, наблюдали широкий разброс распространённости тяжёлого сепсиса среди детей на разных континентах, начиная с 6,2 % в Европе до 23,1 % в Африке (р < 0,001). Общая летальность в регионах варьировала в зависимости от географии: 21 % в Северной Америке, 29 % в Европе, 32 % в Австралии / Новой Зеландии, 40 % в Азии, 11 % в Южной Америка, и 40 % в Африке. Существенно, что среди выживших у пятой части детей после выписки из стационара была выявлена умеренная функциональная инвалидность. В целом было показано, что в отделении на 16 коек и более в педиатрическом ОРИТ скорее всего должен находиться ребёнок с сепсисом [15]. В недавнем метаанализе, посвящённом эпидемиологии сепсиса заболеваемость у детей в Европе, составляла 48 случаев, а тяжёлого сепсиса 22 случая на 100 тыс. человек в год. В целом авторы определили заболеваемость 1,2 млн. случаев сепсиса у детей в год. Смертность детей при тяжёлом сепсисе колебалась от 9 до 20 %. Следует отметить, что в этот систематический обзор не были включены исследования из стран с низким уровнем дохода, где заболеваемость и смертность от сепсиса у детей, вероятно, выше [16]. В целом смертность при сепсисе у детей колеблется от 4 % до 50 %, в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения [17]. Важно отметить, что почти 25 % детей, выживших после сепсиса, имели клинически значимое ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем – один ребёнок из трех выживших был выписан с инвалидностью, 24 % ранее здоровых детей выписались с какой-либо формой инвалидности [18].

Типичной клинической картины сепсиса не существует. Симптоматика варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инфекционного очага. Обычно выявляются неспецифические симптомы и признаки особенно у младенцев. Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребенка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса. Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса (например, очень маленький возраст (< 1 года); недавняя травма, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, нарушение иммунитета вследствие болезни или приёма лекарственных препаратов, материнская инфекция в течение перинатального периода (напр., инфицирование матери стрептококками группы B), полостной катетер или любое нарушение целостности кожи (напр., порезы, ожоги, волдыри или инфекции кожи), а также определение показателей, вызывающих клиническое беспокойство, таких как аномалии поведения, кровообращения или дыхания. Несмотря на то, что лабораторные исследования (например, бактериологическое исследование крови, биомаркеры) полезны для подтверждения диагноза, все же диагноз должен сначала устанавливаться на основании клинической оценки. Диагностические критерии международных консенсусных установок в первую очередь рассматриваются как критерии для исследований, направленные на то, чтобы способствовать проведению информативных исследований. Критерии исследований и клиническая оценка согласуются не всегда: до одной трети пациентов с клиническим сепсисом не соответствуют диагностическим критериям исследований.

При подозрении на сепсис рекомендуется тщательно изучить анамнез жизни и течения заболевания с целью выявления факторов риска развития сепсиса [1, 2, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: к факторам риска развития сепсиса у детей относятся онкологические заболевания, аспления, трансплантация костного мозга, центральная или постоянная венозная линия, трансплантация внутренних органов, иммунодефицитное состояние, тяжелое поражение ЦНС, детский церебральный паралич.

Всем детям с подозрением на сепсис рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [1, 2, 17, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: все симптомы сепсиса и СШ у детей неспецифичны и отражают наличие полиорганной дисфункции. Для оценки тяжести состояния и степени выраженности полиорганной дисфункции у детей с сепсисом и СШ рекомендуется использовать шкалу pSOFA [22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: оценку по шкале pSOFA следует выполнять при любом подозрении на сепсис: при поступлении в стационар, при переводе в ОРИТ и каждые сутки лечения в ОРИТ.

Всем детям с подозрением на сепсис с целью верификации системного (генерализованного) инфекционно-воспалительного процесса и подтверждения диагноза рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. Все лабораторные исследования, как минимум, необходимо проводить три раза: на момент постановки диагноза, в течение одного часа после поступления в ОРИТ, через 72 часа от начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения [1, 2, 17, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении решение о необходимости дополнительного проведения анализов принимается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания. Всем детям с сепсисом и СШ с целью исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии рекомендуется оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и исследование уровня тромбоцитов в крови [24, 25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: коагулопатия является неизменным спутником тяжёлого течения инфекций, сепсиса и СШ и ассоциирована с неблагоприятным исходом. С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии у всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной (венозной или артериальной) крови каждые 6-12 часов при наличии необходимого материально-технического оснащения [26-35]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: у детей с сепсисом и СШ несколько исследований продемонстрировали, что увеличение начального уровня лактата крови коррелирует с увеличением летальности, а его последующее снижение – с уменьшением летальности при септическом шоке [26-28]. Кроме этого, уменьшение лактата крови в процессе интенсивной терапии у детей с...

Для оптимизации инфузионной, инотропной и вазопрессорной поддержки всем детям с сепсисом и СШ рекомендуется проведение эхокардиографии [48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: своевременная диагностика СШ у детей затруднена тем, что сепсис протекает на фоне физиологических особенностей, присущих ребёнку. Вместе с тем клинические проявления сепсиса могут совпадать с клиническими проявлениями гемодинамических нарушений при врожденных пороках сердца, инструментальная диагностика которых может быть не всегда возможной на начальном этапе терапии. Поэтому ошибочная диагностика септического шока и проведение массивной инфузионной терапии при декомпенсированных врожденных пороках сердца может иметь катастрофические последствия для пациента. Эхокардиография перед инициацией гемодинамической поддержки позволяет исключить дуктус-зависимый критический врожденный порок сердца, гемодинамически значимый перикардиальный выпот, верифицировать гиповолемию, дисфункцию миокарда, периферическую вазодилятацию, персистирующую легочную гипертензию, внутри- и внесердечные коммуникации, а также направление шунта. У всех детей с сепсисом и клиническими признаками респираторного дистресса рекомендуется рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью исключения инфильтративных изменений в легких, пневмоторакса, сопутствующих заболеваний и врождённых пороков развития [1, 2, 17, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: респираторный дистресс на фоне пневмонии является наиболее частым клиническим проявлением раннего неонатального сепсиса, что требует проведения рентгенологического исследования с целью оценки степени выраженности инфильтративных изменений и исключения возможных осложнений. У всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) с целью исключения патологии внутренних органов и продолжающегося кровотечения [1, 2, 17, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: у детей с сепсисом и СШ следует обязательно исключить острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства и инфекции центральной нервной системы, поскольку перитонит и менингит являются самыми частыми...

При назначении детям с сепсисом и СШ препаратов, применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению (off-label), с целью исключения негативных побочных эффектов лекарственных препаратов, рекомендуется консультация врача-клинического фармаколога [50-52]. При необходимости назначения препаратов в незарегистрированном в Российской Федерации режиме дозирования или показаниям требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента. Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – C) Комментарий: в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании было продемонстрировано, что участие врача-клинического фармаколога в лечении пациентов в ОРИТ способствует уменьшению частоты негативных побочных эффектов лекарственных препаратов [51, 52]. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации», где к ним предъявляются следующие требования: – эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, подтверждаются опубликованными в научных изданиях данными научных исследований и (или) описаниями клинических случаев, размещенных в базе данных Российского индекса научного цитирования и (или) в журналах «Белого списка», в отношении каждого отступления от инструкции по его применению в части показаний к применению, и (или) режима дозирования, и (или) способа применения, и (или) взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия; – указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями.

Целью реабилитации пациентов с сепсисом является восстановление и сохранение здоровья и полной социально-бытовой активности [225]. Основные задачи реабилитации пациентов с сепсисом: предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма; предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений; устранение и коррекция эмоционально-психологических расстройств; снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам; продолжение обучения. Реабилитация может начинаться одновременно с лечением, может запаздывать, но не может опережать лечение. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций, при отсутствии противопоказаний к применению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза. Этапы медицинской реабилитации и уровни курации В зависимости от тяжести состояния пациента медицинская реабилитация осуществляется в три этапа. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций при наличии подтверждённой результатами обследования перспективы восстановления функций и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в раннем реабилитационном периоде в стационарных условиях медицинских организаций: в реабилитационных центрах, отделениях реабилитации. В стационаре медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой. Реабилитационные мероприятия могут проводиться в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования для лечебной физкультуры или в кабинетах лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии. Лечащему врачу специализированного отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо определить факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий, осуществлять динамическое наблюдение за...

Профилактика Установлена эффективность некоторых сравнительно простых мер первичной и вторичной профилактики сепсиса [17, 20, 226-227]: ▪ пропаганда здорового образа жизни, как основы повышения иммунорезистентности; ▪ санация полости рта и иных очагов хронической инфекции; ▪ предупреждение травмы слизистых оболочек и иных тканей; ▪ соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой; ▪ профилактика инфицирования ожоговой поверхности; ▪ адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика хирургических пациентов (при вмешательствах на парадонте, мягких тканях, носоглотке, в торакальной, абдоминальной хирургии, кардиохирургии); ▪ соблюдение правил постановки и ухода за катетерами (сосудистыми, мочевыми) с максимально ранним их удалением при исчезновении необходимости в их дальнейшем использовании; ▪ соблюдение принципов гигиены рук медицинскими работниками и посетителями; ▪ изоляция в стационаре пациентов, колонизированных экстремально- и панрезистентными микроорганизмами, с выделением отдельного медицинского персонала для оказания им медицинской помощи; ▪ вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов первичными иммунодефицитами, с аспленией и др.); ▪ тестирование методик селективной деконтаминации полости рта по данным «СТРЕПТО-ТЕСТА» (при повторных ангинах или обострениях хронического тонзиллита, высоких значениях антистрептолизина О). Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение представляет собой необходимое обследование детей и подростков, перенесших сепсис, страдающих какими либо осложнениями или последствиями этого заболевания, перешедшими в хронические заболевания или функциональные расстройства, проводимое с определённой периодичностью в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленным соответствующими приказами. При диспансеризации детей и подростков «реконвалесцентов сепсиса» целесообразно ориентироваться на «Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"; ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...

Медицинская помощь детям с сепсисом и СШ, направленная на первичную стабилизацию состояния, должна осуществляться на всех этапах, начиная с догоспитального, независимо от профиля и особенностей структуры медицинской организации. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции, возникшей после появления симптомов неблагополучия. У пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз «Сепсис» клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. Показания для госпитализации в стационар: Все пациенты с подтвержденным или подозреваемым сепсисом нуждаются в экстренной госпитализации в стационар. СШ является абсолютным показанием для госпитализации. Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в педиатрический многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен по возможности максимально быстро переведён в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. Медицинская эвакуация пациентов с сепсисом в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, осуществляется силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи, или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи. В каждом регионе рекомендуется разработать региональные правила экстренного перевода и региональный протокол маршрутизации детей с сепсисом с учетом особенностей региона. Пациент с явными признаками сепсиса должен быть помещен в палату...

N п/п Критерии качества специализированной медицинской помощи сепсисе и септическом шоке (коды по МКБ-10: A41; R57.2) Оценка выполнения 1. Проведено измерение частоты сердцебиения, дыхания, артериального давления на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина при поступлении и каждые сутки лечения в ОРИТ Да/Нет 2. Выполнена оценка состояния по шкале pSOFA при подозрении на сепсис на момент поступления в стационар / ОРИТ и каждые сутки лечения в ОРИТ Да/Нет 3. Проведён общий (клинический) анализ крови не позднее чем через 1 ч от момента поступления в ОРИТ Да/Нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ мочи не позднее чем 1 ч от момента поступления в ОРИТ Да/Нет 5. Проведено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам перед началом антибиотикотерапии или перед введением очередной дозы антибиотиков (если антибиотикотерапия уже начата) Да/Нет 6. Начата терапия противомикробными препаратами системного действия не позднее 3 ч после диагностирования сепсиса (в зависимости от показаний и при отсутствии противопоказаний) Да/Нет 7. Начата терапия противомикробными препаратами системного действия не позднее чем через 1 ч с момента диагностики септического шока. (в зависимости от показаний и при отсутствии противопоказаний) Да/Нет 8. Проведена инфузионная терапия при септическом шоке в стартовом объёме не более 40 мл/кг массы тела Да/Нет 9. Проведена санация очага инфекции, который подвержен хирургическому контролю Да/Нет 10. Наличие результатов микробиологического (культурального) исследования биологического материала из очага инфекции и/или крови c определением чувствительности возбудителя к противомикробным препаратам системного действия Да/Нет 11. Проведена коррекция антибактериальной терапии (при необходимости) с учётом результатов бактериологического исследования Да/Нет 12. При выявлении полирезистентных бактерий и грибов режимы антимикробной терапии назначены в соответствии с данными рекомендациями Да/Нет 13. Проведена ежедневная оценка эффективности терапии с учётом выраженности воспалительной реакции, органной дисфункции по шкалам Да/Нет 14. Проведена медицинская эвакуация в специализированное детское отделение анестезиологии и реанимации (для медицинских организаций I уровня) Да/Нет

Азовский Дмитрий Кириллович – доктор медицинских наук, руководитель центра анестезиологии-реанимации № 2 ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» Департамента здравоохранения Москвы. Александрович Юрий Станиславович − главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Северо-Западного федерального округа Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, президент НКО «Ассоциация детских анестезиологов и реаниматологов» России, профессор, д.м.н. Лекманов Андрей Устинович − доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва. Миронов Петр Иванович − доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа. Музуров Александр Львович – кандидат медицинских наук, заведующий центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «ДГКБ Святого Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы», доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва. Попов Дмитрий Александрович – доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической микробиологии и антимикробной терапии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики ИПКВК и ПО ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, член Президиума правления МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов». Пшениснов Константин Викторович – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. Конфликт интересов: отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research. Глубина поиска составила 5 лет. В процессе подготовки клинических рекомендаций были сформулированы ключевые вопросы по формуле PIPOH: – P (population) – популяция пациентов и характеристика заболевания (новорожденные с сепсисом и СШ); – I (interventions) – вмешательства (мероприятия интенсивной терапии); – P (professionals) – целевая аудитория КР (врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи-неонатологи, врачи-педиатры, врачи-хирурги, врачи-инфекционисты); – О (outcomes) – ожидаемые исходы, которые могут быть улучшены (исходы пациентов, показатели системы здравоохранения, эпидемиологические показатели и др.); – H (health care setting) – место оказания медицинской помощи (амбулатория, стационар, ОРИТ). Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и...

Приложение А3.1 Связанные документы Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями от 2 августа 2010 г., 15 марта 2011 г.). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология». «Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н «Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». Приложение А3.2 Схемы применения антимикробных препаратов для лечения сепсиса у детей (Государственный реестр лекарственных средств) № МНН Возраст Рекомендуемые дозы 1 Ампициллин** С 0 мес. 100-200 мг/кг/сутки в 3-6 введений, в/в 2 Ампициллин + [Сульбактам]** С 0 мес. 100-200 мг/кг/сутки в 3-6 введений, в/в 3 Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** С 0 мес. 0 – 3 мес, вес 4 кг: 75 мг/кг/сутки (по амоксициллину), в 3 введения, в/в 3 мес. – 12 лет: 75-100 мг/кг/сутки (по амоксициллину), в 3-4 введения, в/в 4 Пиперациллин + [Тазобактам]** С 2 лет 100/12,5 мг/кг в/в 3 раза в сутки 5 Цефазолин** 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения; в/в 6 Цефтриаксон** С 0 мес. 150 мг/кг/сутки в 3-4 введения; в/в Менингит: 200 мг/кг/сутки в 4-3 введения; в/в 7 Цефоперазон + [Сульбактам]** С 0 мес. 40-80 мг/кг/сутки, в 2-4 введения; в/в При тяжёлых, длительно протекающих инфекциях – 160 мг/кг/сутки. Максимальная суточная доза – 160 мг/кг/сутки! 8 Цефтазидим** С 0 мес. 150 мг/кг/сутки в 3 введения; в/в Менингит: 150 мг/кг/сутки, в/в в 3 введения 9 #Цефтазидим + [Авибактам]** С 3 мес. При инфекциях, вызванных аэробными грамотрицательными микроорганизмами у пациентов с ограниченным выбором антибактериальной терапии: 3 – 6 мес.: 120 мг/кг/сутки (по цефтазидиму), в 3 введения, в/в в течение 2 ч. 6 мес. – 18 лет: 150 мг/кг/сутки (по цефтазидиму) в 3 введения, в/в в течение 2 ч Максимальная разовая доза по цефтазидиму не должна превышать 2 г! 10 Цефепим** С 2 мес. 100-150 мг/кг/сутки в 2-3 введения; в/в 11...

Сепсис является одним из самых тяжёлых заболеваний детского возраста, причины которого весьма многочисленны. Чаще всего сепсис развивается у детей, имеющих различные факторы риска (иммунодефицитное состояние, тяжёлое органическое поражение ЦНС, наличие имплантируемых устройств) и нуждающихся в длительном лечении в отделении интенсивной терапии. О сепсисе говорят в случае, если у ребёнка отмечаются признаки тяжёлого течения инфекции с вовлечением в патологический процесс самых разных систем органов, при этом чаще всего первыми симптомами сепсиса является выраженная бледность, желтушность, серый или синюшный колорит кожи, отказ от еды, чрезмерная вялость ребёнка, стонущее дыхание. Наиболее высокий риск тяжёлого течения сепсиса характерен для детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Если диагностирован сепсис, Вашему ребёнку, вероятнее всего, потребуется длительное лечение в отделении интенсивной терапии, где ему будут назначены лекарственные препараты, воздействующие на возбудителя инфекции и позволяющие устранить имеющиеся нарушения в функции органов. В тяжёлых случаях может потребоваться проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), когда в трахею ребёнка будет вставлена специальная трубка, к которой будет подключен аппарат ИВЛ. При отсутствии проблем со стороны желудочно-кишечного тракта ребёнок сможет получать грудное молоко или питательные смеси через специальную трубочку (зонд), вставленную в желудок, поэтому маме ребенка очень важно сохранить грудное молоко как можно дольше, поскольку это самое главное и нужное, чем мама может помочь своему малышу. Если же это будет невозможно, тогда всё питание и витамины малыш будет получать в виде лекарственных растворов, которые будут вводиться внутривенно. До недавнего времени риск летального исхода при развитии сепсиса у детей был крайне высок, сегодня у врачей-реаниматологов педиатрических ОРИТ появился мощнейший арсенал оборудования и лекарственных препаратов, позволяющий спасать даже самых безнадёжных пациентов, однако прогноз при этом заболевании даже с учётом достижений современной реаниматологии остаётся крайне серьезным. После стабилизации состояния в отделении интенсивной терапии может потребоваться длительное лечение и реабилитация, как в стационаре, так и в ближайшие месяцы после выписки домой. Очень важно понимать, что сепсис – крайне серьёзное заболевание, которое нельзя...

Приложение Г1. Название на русском языке: Педиатрическая шкала SOFA. Оригинальное название: Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score (pSOFA). Источник: Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children. JAMA Pediatr. 2017;171(10):e172352. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.2352 Тип: шкала оценки. Назначение: оценка степени выраженности полиорганной дисфункции у детей с сепсисом. Содержание: Дисфункция Баллы 0 1 2 3 4 Дыхательная система PaO 2 /FiO 2 ≥ 400 300 – 399 200 – 299 100 – 199 292 264 – 291 221 – 264 148 – 220 5 мкг·кг -1 ·мин. -1 Эпинефрин** или норэпинефрин** ≤ 0,1 мкг·кг -1 ·мин. -1 Допамин** > 5 мкг·кг -1 ·мин. -1 Эпинефрин** или норэпинефрин** > 0,1 мкг·кг -1 ·мин. -1 1 – 11 месяцев 30 дней ≥ 55 11 (2 балла) Среднее артериальное давление, мм рт. ст. Возраст 0 баллов 1 балл 2 балла 30 17 – 30 38 25 – 38 43 31 – 43 44 32 – 44 48 36 – 48 51 38 – 51 1,3 D-димер ≤ 2 мг/л > 2 мг/л Фибриноген ≥ 100 мг/дл 10 баллов ≤ 10 баллов – Реакция зрачка на свет Сохранена Двусторонний мидриаз Интерпретация: Сепсис – подозрение на инфекцию + оценка по шкале Phoenix Sepsis Score более двух баллов. Септический шок – сепсис + оценка степени выраженности кардиоваскулярной дисфункции более 1 балла. Пояснение: а) Оценка по шкале Шкала Phoenix Sepsis Score может быть рассчитана даже при отсутствии некоторых переменных. Степень выраженности кардиоваскулярной дисфункции может быть оценена при отсутствии некоторых показателей. Если уровень лактата не известен и вазоактивные препараты не используются, оценка должна быть основана на показателях артериального давления. Лабораторные исследования и другие измерения должны проводиться по усмотрению медицинской бригады на основании клинического заключения. Неизмеренные переменные не оцениваются. Возраст не корректируется с учетом недоношенности, и критерии не применяются к госпитализированным в родах, новорожденным, постконцептуальный возраст которых моложе 37 недель, а также к лицам в возрасте 18 лет и старше. b) Отношение SpO 2 /FiO 2 рассчитывается только в том случае, если SpO 2 составляет менее 97 %. c) Дыхательная дисфункция (1 балл) может быть диагностирована у любого пациента, получающего кислород, высокий поток, неинвазивное положительное давление или ИВЛ, и включает отношение PaО 2...