Недержание мочи

Алгоритм - набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата. Визуализация - метод и процесс создания визуальных представлений внутренних структур тела для клинического анализа и медицинского вмешательства, а также визуального представления функций некоторых органов или тканей. Дневник мочеиспусканий - запись частоты и объема мочеиспусканий, а также объема и характера потребляемой жидкости, в течение определенного промежутка времени. Заболеваемость - медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является одним из критериев оценки здоровья населения. Инструментальные методы исследования - методы, для выполнения которых требуется специальная аппаратура. Недержание мочи – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры. Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании. Ургентное (императивное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию. Энурез (ночное недержание мочи) — жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры во время сна. Ситуационное недержание мочи — жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.; Парадоксальная ишурия – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при одновременно существующей хронической задержке мочи. Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли. Гиперактивный мочевой пузырь - комплекс симптомов, сопровождающийся ургентными позывами к мочеиспусканию, а также учащенным мочеиспусканием и ноктурией, НМ или без такового, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей. Распространенность заболевания - медико-статистический показатель, определяющий распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были первичные обращения в календарном году. Скрининг - система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания. Факторы риска - любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни. Остаточная моча - объём мочи, который остается в мочевом пузыре после мочеиспускания (в норме до 50 мл).

Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

Выделяют четыре вида недержания мочи: ургентное (от англ. urge — повелительное), стрессовое (от англ. stress - напряжение) (недержание мочи при напряжении), вследствие переполнения мочевого пузыря и функциональное. Недержание мочи (НМ) при напряжении, или стрессовое недержание мочи (СНМ), может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата. Ургентное недержание мочи (УНМ) связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря. Недержание мочи у мужчин возникает, как правило, после ранее перенесенных операций на предстательной железе, в ходе которых может быть повреждение сфинктера уретры. Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются радикальная простатэктомия и трансуретральные операции на простате. У мужчин в такой ситуации чаще имеет место стрессовая форма недержания мочи. Ургентное недержание мочи у мужчин может иметь место независимо от ранее проводимых операций и встречается чаще с увеличением возраста больных. К недержанию мочи при переполнении мочевого пузыря приводят снижение или отсутствие сократительной активности детрузора и длительно существующая инфравезикальная обструкция. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора - результат нарушения иннервации мочевого пузыря (травмы и заболевания на уровне сакрального отдела спинного мозга, диабетическая полинейропатия, повреждение нервных волокон при операциях на органах малого таза и др.). Наличие остаточной мочи отражает плохую эффективность мочеиспускания. К появлению остаточной мочи приводят инфравезикальная обструкция (чаще у мужчин с заболеваниями предстательной железы), а также снижение или отсутствие сократительной способности детрузора идиопатического или нейрогенного характера. Остаточная моча может являться причиной ИМП, приводить к расширению ВМП и почечной недостаточности. Для измерения объема остаточной мочи используют катетеризацию мочевого пузыря или ультразвуковое исследование (предпочтительно). Инфравезикальная обструкция чаще встречается у мужчин. Ее вызывают доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, стриктура уретры и др. Функциональное недержание мочи возникает при наличии внешних функциональных препятствий для мочеиспускания на фоне нормального функционирования мочевыводящих путей. Может быть связано со снижением когнитивных функций, мобильности, действием психологических факторов (например, снижение мотивации) или факторов окружающей среды (ограничение доступности туалета). Ситуационное НМ, как правило, вызвано непроизвольным сокращением мочевого пузыря, вызванным определенными провоцирующими факторами. Патогенез этого состояния чаще всего схож с таковым при ургентном недержании. Недержание мочи, особенно у пожилых людей, связано с различными сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность,...

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание R32 – Недержание мочи неуточненное N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи N39.8 Другие уточненные болезни мочевыделительной системы N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи: стрессовое недержание мочи (СНМ) или недержание мочи при напряжении, — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.; ургентное (императивное) недержание — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора; служит проявлением ГАМП; смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается проявлением и стрессового, и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует ещё несколько редко встречающихся типов: энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна; ситуационное недержание — непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, оргазме, смехе и т.д.; парадоксальная ишурия – жалоба на недержание мочи при одновременной хронической задержкой мочи; недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия) – сочетание недержания мочи с хронической задержкой мочи. В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень тяжести недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую [2]. При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями. При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д. При тяжёлой степени – пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных. Для стрессового недержания мочи: 1) наличия в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. 2) физикального обследования – наличие положительной кашлевой пробы 3) инструментального обследования (отсутствие остаточной мочи при УЗИ) Для ургентного недержания мочи 1) наличия в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с повелительными позывами к мочеиспусканию, иногда сопровождающемуся учащенным мочеиспусканием и ноктурией. 2) физикального обследования – наличие отрицательной кашлевой пробы 3) инструментального обследования (отсутствие остаточной мочи при УЗИ) Для смешанного недержания мочи: 1) наличия в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с повелительными позывами к мочеиспусканию, иногда сопровождающемуся учащенным мочеиспусканием и ноктурией в сочетании с наличием в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. 2) физикального обследования – наличие положительной кашлевой пробы 3) инструментального обследования (отсутствие остаточной мочи при УЗИ) Для парадоксальной ишурии: 1) наличия в анамнезе эпизодов недержания мочи в сочетании с хронической задержкой мочи. 2) инструментального обследования (наличие остаточной мочи при УЗИ) Для ситуационного недержания мочи: 1) жалобы на непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, оргазме, смехе. 2) инструментального обследования (отсутствие остаточной мочи при УЗИ)

3.1 Консервативные методы лечения Принимая во внимание тот факт, что недержание мочи в большинстве случаев не представляет собой угрозу жизни, в клинической практике принято начинать лечение с нехирургических методов лечения, поскольку они имеют менее значимые побочные эффекты. У пациентов пожилого и старческого возраста, у которых вследствие сопутствующих заболеваний имеются высокий риск оперативных вмешательств или противопоказания для медикаментозного и других видов консервативного лечения, важную роль в поддержании личной гигиены играют специальные средства для сбора мочи. 3.1.1. Лечение сопутствующих заболеваний Рекомендуется пациентам с НМ лечение сопутствующих заболеваний для уменьшения выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: В клинической практике в отношении НМ принято вначале использовать нехирургические методы лечения, поскольку они обычно несут наименьший вред. Коррекция сопутствующих заболеваний, вероятно, позволяет уменьшить выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания. Однако, часто это трудно оценить, поскольку пациенты могут страдать более чем одним заболеванием. Кроме того, вмешательства могут быть комбинированными или индивидуализированными, что не дает возможности определить, как изменение сопутствующей патологии влияет на НМ [18,89] . Рекомендуется тщательно собирать лекарственный анамнез у всех пациентов с недержанием мочи с целью выявления препаратов, которые вызвали или усилили недержание мочи [18, 89]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Несмотря на то, что недержание мочи описано как побочный эффект многих лекарственных препаратов, эта информация получена преимущественно из неконтролируемых отчетов пациентов и постмаркетинговых наблюдений. У пациентов, особенно пожилого возраста, иногда трудно или невозможно дифференцировать влияние препаратов, сопутствующих заболеваний или старения на недержание мочи [18,19] . Рекомендуется у пациентов с НМ и сопутствующей симптоматической ИМП купировать инфекционный агент и устранить проявления инфекции. [86,87] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: НМ может развиваться на фоне симптоматической ИМП, которая может быть причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих...

ГАМП – Гиперактивный мочевой пузырь ДИ – доверительный интервал ИВО – инфравезикальная обструкция ИМП — инфекция мочевыводящих путей КТ – компьютерная томография КУДИ - комплексное уродинамическое исследование. мл – миллилитр МП - мочевой пузырь МРТ – магнитно-резонансная томография НМ – недержание мочи НМУ – номенклатура медицинских услуг НМПН - НМ при напряжении ОМТ – органы малого таза ПТО – пролапс тазовых органов р – статистическая вероятность ошибки (англ.) СНМ - стрессовое недержание мочи УЗИ - ультразвуковое исследование УНМ - ургентное недержание мочи. ICS - International Continence Society (англ.) OAB-q – Overactive bladder Questionnaire (англ.) TVT – tension free vaginal tape (англ.)

Эпидемиологические данные показывают, что НМ при напряжении (НМПН) –широко распространено в Северной Америке и странах Европы, где от 34 до 38% женщин страдают этим заболеванием, распространённость ургентного недержания мочи согласно тому же эпидемиологическому исследованию, составляет до 14%. Распространенность недержания мочи у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 10,4% среди мужчин и 19,3% среди женщин и увеличивается с возрастом. [1] Несмотря на то, что НМ достаточно широко распространено, обращаемость за помощью в нашей стране низкая. В развитых странах число обращающихся к специалисту пациенток составляет около 30%, а в России – не более 10% [2]. Данный факт обусловлен многими причинами, в частности неосведомленностью пациентов и врачей амбулаторного звена, отсутствием информации, интимностью проблемы и отношением больных к данной проблеме как к естественному процессу старения. Недержание мочи не представляет угрозу для жизни, но значительно нарушает ее качество, функциональную активность, приводит к развитию социальной изоляции и депрессии, повышает риск развития падений и пролежней. Кроме того, недержание мочи является одной из причин институализации пожилых людей и приводит к большим экономическим затратам.

Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Истинное НМ при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. Основной жалобой пациентов со стрессовым недержанием является самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке. Ургентное недержание мочи сопровождается ургентными (императивными) позывами к мочеиспусканию, которые невозможно отсрочить и, которые зачастую, вызваны непроизвольным сокращением мочевого пузыря. Выделение мочи в таких случаях обильное. Нейрогенное НМ возникает при повреждениях головного и спинного мозга, спинномозговой грыже. Оно может быть как стрессовым, так и ургентным. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи (ложное недержание) может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Также могут врожденные изменения - врожденные или приобретенные дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии уретры, тотальной гипоспадии уретры, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище.

Тщательный сбор анамнеза имеет фундаментальное значение в клиническом процессе. Несмотря на отсутствие формальных данных, достигнуто однозначное согласие в том, что сбор анамнеза представляет собой первый шаг в обследовании пациента с НМ. Он должен включать тип, длительность и тяжесть недержания мочи и связь с другими симптомами нарушенного мочеиспускания. После сбора анамнеза необходимо определить тип недержания мочи: стрессовое, ургентное или смешанное. Также следует выявлять пациентов, которых необходимо срочно направлять другим специалистам, включая лиц с болевым синдромом, гематурией, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), операциями на органах малого таза (ОМТ), особенно на предстательной железе, лучевой терапией, постоянным подтеканием мочи, свидетельствующим о наличии свища, затрудненным мочеиспусканием или подозрением на неврологические заболевания. У женщин сбор акушерского и гинекологического анамнеза помогает понять причину и выявить факторы риска, которые могут определять тактику лечения. Кроме того, необходимо спрашивать пациента о сопутствующих заболеваниях и приеме каких-либо медикаментозных препаратов, поскольку они могут влиять на развитие недержания мочи. Рекомендуется при сборе жалоб и анамнеза у пациентов с недержанием мочи выявлять характер жалоб, факторы, провоцирующие недержание, наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), операций на ОМТ, лучевой терапии, наличие сопутствующих заболеваний и приеме лекарственных препаратов [2][3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: При сборе анамнеза и оценке общего состояния пациента следует обратить внимание на следующие аспекты: время и причины начала заболевания, характер провоцирующих факторов, способствующих недержанию мочи, выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, которые могут способствовать возникновению недержания мочи. Анамнестическим сведением также является уточнение количества приема жидкости, в том числе характер принимаемой жидкости. У мужчин следует уточнить, какие операции ранее выполнялись на предстательной железе и мочевом пузыре. Гематурия является показанием к выполнению цистоскопии. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гериатра пожилым пациентам, страдающим недержанием мочи и когнитивными...

В клинических исследованиях получено мало данных о том, что проведение физикального исследования способствует более эффективному лечению, но достигнут консенсус, что оно остается важной частью обследования пациентов с НМ. Обследование должно включать осмотр области живота для пальпации мочевого пузыря (наполненного) или других образований, осмотр промежности и трансректальное пальцевое исследование предстательной железы и/или бимануальное влагалищное исследование. Исследование промежности у женщин включает оценку эстрогенного статуса и тщательный осмотр на предмет сопутствующего пролапса ОМТ. При достаточном наполнении мочевого пузыря кашлевой тест позволяет диагностировать СНМ, а с помощью влагалищного исследования можно оценить способность мышц тазового дна к сокращению и подвижность уретры. Рекомендуется перед началом лечения проводить тщательный физикальный осмотр с обязательным осмотром в гинекологическом кресле пациенток женского пола для дифференциальной диагностики между различными типами недержания мочи и планирования дальнейшего лечения [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при физикальном осмотре пациента следует обратить внимание на нижеследующие аспекты. Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов. При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. У мужчин проводится тщательный осмотр мочеполовых органов, в том числе трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Трансректальное пальцевое исследование является обязательным также у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию для исключения локального роста опухоли простаты. Рекомендуется выполнение кашлевого теста при наполненном мочевом пузыре всем пациентам с НМ для дифференциальной диагностики между различными типами недержания мочи и планирования дальнейшего лечения [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Положительным считается тест, при котором при кашле, натуживании или другом физическом усилии отмечается выделение мочи из наружного отверстия уретры. Следует обратить внимание, что кашлевой тест следует выполнять при наполненном мочевом пузыре не менее 300 мл. Кашлевой тест можно выполнять как в гинекологическом кресле, так и в...

Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ мочи с исследованием уровня нитритов в моче при первичном обследовании пациентов с НМ, для достоверного исключения ИМП [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется для исключения ИМП (при положительном результате теста на нитриты и наличии лейкоцитурии) выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование осадка мочи на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева, определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. [86,87] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: По данным общего (клинического) анализа мочи, среди пациентов с НМ легко обнаружить группу пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, которая может служить причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Общий (клинический) анализ мочи с отрицательным результатом теста на нитриты и лейкоцитурию позволяет исключить ИМП у пациентов с НМ, поэтому его необходимо включать в обследование всех пациентов с НМ, с выполнением при необходимости микробиологического (культурального) исследования мочи и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам). НМ может развиваться на фоне симптоматической ИМП или усиливаться на фоне ИМП [7,8]. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, микробиологического (культурального) исследования осадка мочи на дрожжевые грибы, микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева, определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (при наличии показаний).

Рекомендуется ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи у пациентов с НМ и симптомами нарушенного мочеиспускания для исключения хронической задержки мочи и парадоксальной ишурии [9,10] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических пациентов). Ультразвуковое исследование для определения остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевыводящих путей. В случае парадоксальной ишурии у больного НМ сочетается с хронической задержкой мочи. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения. Рекомендуется выполнять КУДИ для оценки степени дисфункции НМП в следующих случаях [11–13] [14]: когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и ПТО; в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей; у пациентов с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания; в случае осложнённого недержания мочи; в случае недержания мочи у мужчин. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевыводящих путей у нейрогенных пациентов с НМ, с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры, а также синхронность функционирования при мочеиспускании. Для объективной оценки функции и дисфункции НМП пациентам с нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей и нейрогенным НМ рекомендовано проводить комплексное уродинамическое исследование для всех пациентов. Не рекомендуется рутинное выполнение комплексного уродинамического...

Всем пациентам с НМ рекомендуется проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей, ультразвукового исследования мочевого пузыря, ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) или проведение обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы) для исключения сопутствующей патологии нижних мочевыводящих путей и органов малого таза [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Начальным может быть ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) или обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы). По результатам исследований ультразвуковое исследование обладает большей диагностической ценностью, чем обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы). Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и мочеточников в конкретных клинических ситуациях: • При наличии гематурии; • При нейрогенном недержании мочи, например, при миелодисплазии, травмах спинного мозга; • При недержании мочи в сочетании со значительным количеством остаточной мочи; • При сосуществующей боли в пояснице (в области почек); • При выявлении выраженного ПТО, ранее не леченного; • При подозрении на экстрауретральное НМ; • У детей с НМ и инфекцией мочевыводящих путей; • Если полученные ранее результаты уродинамического исследования указывают на низкую растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря.[88] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При недостаточной информативности ультразвукового исследования или обзорной урографии рекомендуется проведение компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансной томографии урографии или сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы. [88] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Цистоскопия и/или уретроскопия не рекомендуются как рутинные исследования всем пациентам НМ, и могут выполняться при наличии следующих показаний [3,16] [17]: • у пациентов с осложнённым и рецидивирующим НМ (например, после неудачной хирургической операции). • если при первоначальном обследовании выявлены другие патологические изменения, например, гематурия; • при наличии боли или дискомфорта в области мочевого пузыря (у...

При ургентной и стрессовой формах НМ рекомендуется реабилитация в виде специальных курсов ЛФК (упражнения для укрепления мышц тазового дна для достижения стойкой компенсации или стойкой ремиссии НМ [25] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-уролога пациентов с НМ, не поддающемся коррекции медикаментозными или хирургическими методами лечения при наличии нейрогенных расстройств мочеиспускания с целью предотвращения прогрессирования заболевания [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Мероприятия по профилактике НМ заключаются в устранении факторов риска заболевания: курения, хронического кашля, излишнего веса и родовой акушерской травмы. Требуется диспансерное наблюдением урологом. Условием постановки на диспансерный учет является недержание мочи, не поддающееся коррекции медикаментозными или хирургическими методами лечения при наличии нейрогенных расстройств мочеиспускания. Периодичность осмотров – 2 раза в год. Объем диспансерного обследования включает в себя прием и консультацию врача-специалиста, заполнение опросников и дневников мочеиспускания, общий (клинический) анализ мочи, ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Объем дополнительного диспансерного обследования определяется врачом-урологом. Основанием для прекращения диспансерного наблюдения является достижение стойкой компенсации или стойкой ремиссии недержания мочи.

Показания для плановой госпитализации: 1) хирургическое лечение стрессового НМ; 2) хирургическое лечение рефрактерного к медикаментозной терапии ургентного НМ. Показания для экстренной госпитализации: 1) Экстренная госпитализация не показана Показания к выписке пациента из стационара: 1) Восстановление полного или частичного удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания

С возрастом повышается риск неэффективности хирургического лечения стрессового НМ или развития осложнений. Эффективность операций у пациентов c осложненным НМ ниже, чем у первичных пациентов. Одновременное выполнение операций по устранению НМ и ПТО у женщин может привести к увеличению рисков развития осложнений, в то время как преимущества одномоментного хирургического пособия не однозначны. Эффективность операций, у пациентов, которым ранее проводились лучевая терапия, а также пациентов с нейрогенными дисфункциями, ниже, а вероятность развития осложнений выше.

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Собран анамнез заболевания, проанализированы принимаемые для сопутствующих заболеваний медикаментозные препараты, которые могут приводить к недержанию мочи 5 С 2 Выполнен осмотр пациента, в том числе в гинекологическом кресле (для женщин) с кашлевым тестом 5 С 3 Пациентом заполнен 3-дневный дневник мочеиспусканий 4 С 4 Выполнен общий (клинический) анализ мочи 5 С 5 Выполнено ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи 2 В 6 Выполнено комплексное уродинамическое исследование в следующих случаях: когда результаты могут изменить выбор лечения, при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей, при рецидивах недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания, в случае осложнённого недержания мочи, а также в случае осложненного недержания мочи у мужчин 1 А Выполнена цистоскопия при гематурии, боли в мочевом пузыре, рецидивном недержании мочи, при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауретрального недержания мочи 2 В 7 Назначена консервативная поведенческая терапия, в том числе модификация диеты, образа жизни, тренировка мочевого пузыря, а также тренировка мышц тазового дна 1 А 8 Назначена медикаментозная терапия ургентного недержания мочи препаратами, входящими в АТХ группу G04BD средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи 1 А 9 При ургентном недержании мочи, рефрактерном к приему медикаментов, или при выраженных побочных эффектах выполнено внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А-гемагглютинин комплекс** 1 А 10 Женщинам, страдающим неосложненным стрессовым НМ, выполнить операцию с применением субуретрального синтетического слинга, в качестве альтернативного хирургического метода для лечения стрессового НМ у женщин рекомендуется выполнение кольпосуспензии (операции Берча) или операции с применением аутологичного фасциального слинга, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 1 А 12 Мужчинам, страдающим стрессовым НМ, выполнить операцию с применением субуретрального слинга или искусственного сфинктера уретры, при отсутствии эффекта от консервативной терапии при ее продолжительности не менее 12 месяцев, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 3 В

Адамян Лейла Владимировна – доктор медицинских наук, академик РАН, главный внештатный специалист акушер-гинеколог Минздрава России Гаджиева Заида Камалудиновна — доктор медицинских наук, врач- уролог урологического отделения УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), научный редактор журнала «Урология», помощник председателя Российского общества урологов по работе с регионами. Газимиев Магомед Алхазурович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по образованию института урологии и репродуктивного здоровья человека, директор НМИЦ по профилю урология Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, член Правления Российского общества урологов Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Кривобородов Григорий Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, зав.отд. урологии РГНКЦ, председатель общества «Нейроурологии и нарушений акта мочеиспускания», Председатель Общества нейроурологии и специалистов нарушения акта мочеисускания, член Российского общества урологов, член Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Ткачёва Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России-ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, главный внештатный специалист гериатр Минздрава России, Президент Российской ассоциаци геронтологов и гериатров. Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: урология; гинекология терапия; геронтология общая врачебная практика (семейная медицина); хирургия; акушерство и гинекология. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Связанные документы Клинические рекомендации Российского общества урологов. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология». Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г.2018 N 137н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-уролог" (с изменениями и дополнениями)

НМ при напряжении – состояние, характеризующееся потерей мочи при ежедневных нагрузках, кашле, чихании, смехе. Это очень распространенная проблема, затрагивающая почти каждую третью женщину. СНМ часто встречается как в амбулаторной, так и в клинической практике. По поводу этого страдания лечатся примерно 15-20 % больных урогинекологических отделений. По данным опросов, частота недержания мочи еще выше. Беременность и родоразрешение через естественные родовые пути являются факторами риска развития стрессового недержания мочи. Поэтому СНМ чаще встречается у рожавших женщин. С возрастом, а именно у женщин пожилого и старческого возраста НМ при напряжении наблюдают чаще, чем у молодых женщин. Однако, в последнее время отмечают тенденцию к увеличению распространенности этого заболевания и среди женщин молодого возраста. Признаки недержания мочи возникают постепенно. Вначале непроизвольное отхождение мочи отмечают при значительном повышении внутрибрюшного давления, например, при подъёме тяжелых предметов, позднее, — и при малейшем напряжении, независимо от степени наполнения мочевого пузыря. Ургентным НМ (другие термины – повелительное, императивное недержание) называют непроизвольную потерю мочи, возникающую вследствие выраженного неудержимого позыва к акту мочеиспускания. УНМ не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, который указывает на нарушение способности мочевого пузыря накапливать мочу вследствие различных заболеваний. УНМ часто сочетается с ургентным (повелительным) и учащенным мочеиспусканием в течение дня и ночи. Для диагностики недержания мочи всегда требуется заполнение дневника мочеиспусканий. Дневник мочеиспусканий ведется в течение не менее 3 дней (от 3 до 7 дней). За это время пациентом вносятся данные относительно времени и объема мочеиспусканий (например, 8:00 – 180 мл мочи), а также времени, объема и характера выпитой жидкости (например, 9:15 – 200 мл кофе), время отхода ко сну и пробуждения, использование урологических прокладок, наличие ургентных позывов к мочеиспусканию и эпизодов недержания мочи, что позволяет рассчитать суточный и ночной диурез, определить наличие или отсутствие ноктурии и никтурии, частоту мочеиспусканий и объем каждого мочеиспускания, тем самым объективно оценить клиническую картину заболевания. В дополнение, учитываются эпизоды потери мочи, их значительность, неудержимые позывы, а также...

Приложение Г1. Опросник для оценки недержания мочи The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q SF), русскоязычная версия. Опросники для оценки недержания мочи Название на русском языке: Опросник для оценки недержания мочи OAB-q Оригинальное название (если есть): The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q SF) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): http://www.urocon.ru/web/doc/oabq.pdf Тип (подчеркнуть): вопросник Назначение: Опросник OAB-q может использоваться для дифференциальной диагностики типов недержания мочи и оценки эффективности лечения. Пациент должен заполнять его самостоятельно (по возможности, без участия медицинского персонала), отмечая степень выраженности тех или иных симптомов. Содержание (шаблон): Цель этого опросника – выяснить, насколько Вас беспокоили нижеперечисленные симптомы расстройства мочеиспускания за последние 4 недели. В каждом вопросе поставьте галочку 􀀹 или крестик «х» в квадрате, который лучше всего соответствует тому, насколько Вас беспокоил данный симптом за последние 4 недели. Помните, что здесь нет неправильных ответов. Ответьте, пожалуйста, на все вопросы . Ключ (интерпретация): Пациент должен заполнять его самостоятельно (по возможности, без участия медицинского персонала), отмечая степень выраженности тех или иных симптомов. Некоторые вопросы, например, характерны для ургентного недержания мочи (№2,6), другие для стрессового недержания (№3), вопросы №4-5 относятся ноктурии. Анализ результатов опросника позволит документировать субъективные жалобы пациента и выявить те, которые наиболее выражены. Повторное использование опросника после проведенного лечения позволит специалисту оценить эффективность лечебных мероприятий. Дополнительный расширенный опросник относится к оценке качества жизни пациента с недержанием мочи и может быть использован наряду с основным. Следует отметить, что наряду с представленными опросниками существуют и другие, которые тоже могут применяться для диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с недержанием мочи. Приложение Г2. Опросник для оценки недержания мочи Международного общества по континенции The Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), русскоязычная расширенная версия Название на русском языке : Опросник для оценки недержания мочи Международного общества по континенции OAB-q Оригинальное название (если есть): The Overactive...