Хронический вирусный гепатит B

Биохимический ответ – нормализация активности АЛТ в крови. Вирусная нагрузка – количество вирусной ДНК в крови. Вирусологический прорыв – 10-кратное возрастание вирусной нагрузки в сыворотке от ее минимального уровня, достигнутого во время лечения у пациента с начальным вирусологическим ответом. Вирусная супрессия (вирусологический ответ на лечении НА) - неопределяемый уровень ДНК HBV в крови. Гепатит – воспаление печени, критерием которого выступает повышение активности АЛТ в крови и/или наличие некровоспалительных изменений в биоптате печени. Гистологический ответ – уменьшение некровоспалительной активности не менее чем на 2 пункта по гистологическим шкалам активности гепатита без увеличения фиброза. Двойная профилактика – введение иммуноглобулина человека против гепатита В и вакцины для профилактики вирусного гепатита В** новорожденным от HBsAg-положительных матерей для профилактики перинатального инфицирования. Отсутствие ответа – снижение вирусной нагрузки ДНК HBV менее чем на один log 10 ( менее чем в 10 раз) от исходной через 3 месяца терапии НА Полный ответ – отсутствие кзкДНК по результатам исследования гепатибиоптата методом ПЦР (в рутинной клинической практике не оценивается). Стерилизационный ответ – исчезновение интегрированной в геном ДНК HBV (в рутинной клинической практике не оценивается). Сероконверсия – исчезновение из крови HBsAg и появление антител к нему. Серореверсия – повторное появление в крови HBsAg после ранее достигнутой сероконверсии. Стоп-правила – критерии прекращения терапии. Функциональный ответ – устойчивый клиренс HBsAg с HBs-сероконверсией или без нее и неопределяемая ДНК HBV в крови после курса лечения. Цитопатический эффект – гибель или иное повреждение инфицированных вирусом клеток.

Хроническая инфекция, вызываемая вирусом гепатита B (HBV- hepatitis B virus), может протекать как с развитием воспаления в ткани печени (гепатита), так и без признаков некровоспалительных изменений. В связи с этим, в настоящее время в в международной классификации используется два термина: хроническая HBV-инфекции, при отсутствие клинико-лабороаторных признаков некровоспалителения в ткани печени, и хронический вирусный гепатит В (ХВГВ), при наличии таковых [1]. Учитывая, что данные состояния являются фазами единого патологического процесса, в статистической номенклатуре используется термин ХВГВ [2].

Возбудителем ХВГВ является HBV, который представляет собой небольшой гепатотропный ДНК-вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae. Снаружи он покрыт липидной оболочкой, в которую встроен HBsAg (HBV surface antigen - поверхностный антиген вируса гепатита В). Оболочка окружает сердцевину-нуклеокапсид (core), включающую HBcAg (HBV core antigen - вирусный ядерный (сердцевинный) антиген). Внутри нуклеокапсида находится вирусная полимераза и вирусный геном, особенность которого состоит в том, что он представлен двойной цепью ДНК, одна из которых короче другой [3-5]. HBV способен интегрироваться в геном человека, что определяет его длительное персистирование и затрудняет эрадикацию данного инфекционного агента. Человек является единственным естественным хозяином для HBV [3-5]. В организме человека HBV сначала неспецифически прикрепляется к гепарансульфату, находящемуся на клеточной мембране гепатоцита, после чего создаются условия для взаимодействия HBsAg с трансмембранным белком гепатоцита NTCP (sodium-taurocholate cotransporting polypeptide — полипептид, совместно переносящий натрий и таурохолат), который является рецептором для вируса, определяя его гепатотропность. Далее происходит эндоцитоз вируса [8-11]. Мембрана эндосомы сливается с оболочкой вируса, освобождая в цитозоль нуклеокапсид, который далее траспортируется моторной системой микротрубочек гепатоцита к его ядру. Там нуклеокапсид освобождает вирусную ДНК, от которой отсоединяется ковалентно связанная с ней вирусная полимераза. Она достраивает меньшую из цепей ДНК вируса и ковалентно замыкает обе цепи, формируя ковалентно замкнутую кольцевидную ДНК ( кзкДНК ), которая служит матрицей для образования вирусных белков и прегеномной РНК. КзкДНК покрывается гистонами и негистонными белками, становясь своеобразной дополнительной микрохромосомой в ядре гепатоцита, где их может быть несколько десятков копий. КзкДНК весьма стабильна и может существовать довольно долго, также обеспечивая персистирование инфекции [12]. Часть молекул ДНК вируса встраивается в хромосомы гепатоцита в виде интегрированной ДНК, что может способствовать канцерогенезу. РНК-полимераза II гепатоцита осуществляет транкрипцию информационных РНК белков HBV, а также прегеномной РНК вируса, которые переправляются в цитоплазму гепатоцита, где прегеномная РНК вируса связывается с вирусной полимеразой и HBcAg, формируя незрелый нуклеокапсид. Внутри незрелого нуклекапсида вирусная полимераза по матрице прегеномной РНК сначала образует полную (-) ДНК цепь, а затем, используя уже последнюю как матрицу, - неполную (+) ДНК цепь, формируя таким образом зрелый капсид, который возвращается в ядро для пополнения пула кзкДНК вируса или отправляется в эндоплазматическую сеть, чтобы, покрывшись липидной оболочкой с HBsAg, покинуть клетку [13]. При этом HBsAg образуется с большим избытком, его молекулы формируют агрегаты, которые также частично выделяются в кровь. HBsAg в виде указанных агрегатов и как компонент вирусной оболочки присутствует в крови пациентов с первых недель инфицирования (за несколько недель до появления клинических и биохимических признаков заболевания) и до полного угнетения транскрипции вирусного генома. При благоприятном течении острого гепатита В это наблюдается в течение не более 6 месяцев заболевания. Если HBsAg персистирует в крови более 6 месяцев, это свидетельствует о развитии хронической HBV-инфекции [14]....

B18.1 - Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ-10

1.5.1 По фазам инфекционного процесса: Хроническая HBeAg-позитивная инфекция (ранее - фаза иммунной толерантности) Хронический HBeAg-позитивный гепатит (ранее - фаза иммунного клиренса) Хроническая HBeAg-негативная инфекция (ранее - фаза иммунного контроля) Хронический HBeAg-негативный гепатит (ранее - фаза реактивации) HBsAg – негативная фаза (скрытая HBV-инфекция) 1.5.2. По степени выраженности клинических проявлений: Клинико-лабораторная реактивация на доцирротических стадиях Обострение на фоне цирроза печени 1.5.3 По стадиям фиброза: 0 – без фиброза; 1 – слабовыраженный фиброз; 2 – умеренный фиброз; 3 – выраженный фиброз; 4 – цирроз печени. 1.5.4 По степени активности воспаления в ткани печени: минимальная; слабовыраженная; умеренная; выраженная. 1.5.5 По наличию осложнений (на стадии цирроза печени): без осложнений; с наличием осложнений. Хроническая HBV-инфекция имеет 5 фаз [1]. Их различают по наличию активного воспалительного процесса в печени (ХВГВ, если он есть, и HBV-инфекция, если его нет) и признаков репликации вируса, что определяется по наличию в крови HBeAg. Первая фаза получила название HBeAg-положительная HBV-инфекция . Как можно понять из названия, в эту фазу вирус активно размножается (вирусная нагрузка очень высокая и HBeAg выявляется в крови), но макроорганизм на него практически не реагирует, что проявляется отсутствием признаков гепатита (нормальная активность АЛТ крови, нет или минимальные некровоспалительные изменения в биоптате печени). В предыдущей классификации эта фаза имела название " иммунологическая толерантность ", то есть отсутствие реакции иммунной системы на вирус, что влечет за собой его активное размножение в сохранной печени, так как сам возбудитель не имеет цитопатического эффекта. Пациенты не имеют каких-либо признаков заболевания, но крайне заразны ввиду высокой концентрации возбудителя в биосредах. Эта фаза особенно длительная у инфицированных при рождении и детей. Со временем иммунная система начинает реагировать на возбудителя, повреждая инфицированные гепатоциты, что приводит к развитию воспаления и фиброза в печени, повышению активности АЛТ в крови и появлению иных клинических и лабораторных признаков гепатита. Однако вирус еще продолжает активно размножаться, что выражается в достаточно высокой вирусной нагрузке, правда, меньшей, чем в первой фазе. Данная фаза - HBeAg-положительный ХВГB . Ее исход зависит от...

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз хронической HBV-инфекции устанавливается на основании выявления в крови пациента HBsAg в течение не менее 6 месяцев наблюдения. Отсутствие HBV ДНК при наличии HBsAg не исключает HBV инфекции. Лица с отрицательными результатами на HBsAg, ДНК HBV и анти-HBs, но с положительным результатом на анти-HBc условно считаются не имеющими HBV-инфекции и излеченными от нее, однако возможно сохранение кзкДНК возбудителя в гепатоцитах, что создает вероятность реактивации заболевания при угнетении иммунной системы, в том числе ятрогенной. Рекомендовано скрининговое серологическое обследование на HBsAg групп людей с высоким риском заражения [1] , [2] [6, 7, 9, 10, 18, 21, 22, 26, 41, 47, 48]: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к данному контингенту относятся: Беременные женщины (в I и III триместрах беременности); Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование HBV и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови); Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям); Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям); Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии); Пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно – по показаниям); Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая пациентов с дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям); Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно – по показаниям); Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита В (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) пациента с ХВГВ); Лица, относящиеся к группам риска по заражению HBV (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального...

Первичная цель лечения - улучшение качества жизни и прогноза пациентов с HBV-инфекцией. Основной суррогатной целью является снижение вирусной нагрузки до неопределяемой. Также желательна элиминация из крови HBsAg и HBeAg (при его наличии) и нормализация активности АЛТ в крови. Показано, что высокий уровень репликации вируса, показателем которого выступает вирусная нагрузка, является самым сильным предиктором развития ЦП и ГЦК при HBV-инфекции, определяя прогноз [29-35]. Элиминация HBeAg с сероконверсией или без нее не является оптимальным биомаркером успешной терапии, так как после ее прекращения достаточно часто наблюдается повторное появление HBeAg в крови [37]. Элиминация HBsAg (« функциональный ответ» [36]) — показатель успешной терапии, но она происходит редко: менее чем у 10% пациентов. Повторное появление HBsAg в крови происходит крайне редко и, как правило, свидетельствует об угнетении иммунной системы [38-39]. У пациентов, ставших HBsAg-отрицательными, риск развития ГЦК значительно снижается, но все же остается около 0,5% в год [40]. Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой, как правило, сопровождается нормализацией активности АЛТ в крови, стиханием некровоспалительных процессов в печени и замедлением прогрессирования фиброза [41]. Если этого не происходит, следует провести поиск дополнительного фактора, приводящего к ее поражению (алкоголь, другой гепатотропный вирус, нарушение обмена липидов и прочие). К сожалению, в современных условиях добиться окончательного излечения от хронической HBV-инфекции практически невозможно из-за интеграции вируса в геном гепатоцитов и существования в ядре. Гипотетическая элиминация кзкДНК получила название «полного ответа, а удаление и интегрированной в геном человека ДНК вируса - «стерилизационного ответа» [36]. Рекомендовано пациентам с хронической HBV-инфекцией оценить показания к началу противовирусной терапии и выбрать режим [1, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1 Консервативное лечение 3.1 .1 Показания к началу антивирусной терапии (Алгоритм 1) При хронической HBV-инфекции рекомендуется начать антивирусную терапию при: ХВГВ (вирусная нагрузка более 2000 МЕ/мл, повышение активности АЛТ в крови и/или индекс гистологической активности некровоспалительных процессов в печени 6 и более по Knodell или А2-3 по METAVIR (приложение Г3); ЦП при любой...

CD4 - молекула кластера дифференцировки 4 HAV - вирус гепатита А (hepatitis А virus) HBcAg - HBV core antigen, ядерный (сердцевинный) антиген HBV HBeAg - HBV e antigen, экскретируемый антиген HBV HBsAg - HBV surface antigen, поверхностный антиген HBV HBV- вирус гепатита В (hepatitis B virus) HCV- вирус гепатита С (hepatitis С virus) HDV - вирус гепатита D (hepatitis D virus) АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза Вир. нагрузка - вирусная нагрузка ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГГТ - гамма-глютамилтрансфераза ГЦК - гепатоцеллюлярный рак ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота кзкДНК - ковалентно замкнутая кольцевая ДНК КТ - компьютерная томография МЕ - международная единица МРТ - магнитно-резонансная томография НА - нуклеотиды и нуклеозиды – ингибиторы обратной транскриптазы ПТИ - протромбиновый индекс РНК - рибонуклеиновая кислота СКФ - скорость клубочковой фильтрации ТАФ** - тенофовира алафенамид** ТДФ** - тенофовир** УЗИ - ультразвуковое исследование ХВГВ - хронический вирусный гепатит В ЦП - цирроз печени ЩФ - щелочная фосфатаза

По оценкам ВОЗ, в 2019 г. в мире насчитывалось 296 млн. больных хроническим гепатитом В [19]. В настоящее время за счет активного внедрения вакцинации наблюдается некоторое снижение заболеваемости [20]. Заболеваемость ХВГВ на территории РФ в 2000–2009 гг. стабилизировалась на уровне 14,0-16,0 на 100 тыс. населения. С 2010 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости ХВГВ в Российской Федерации. В 2018 г. выявлено 13615 новых случаев ХВГВ, показатель заболеваемости составил 9,28 на 100 тыс. населения. В 2019 г. в России заболеваемость ХВГВ существенно снизилась и составила 8,6 на 100 тыс. населения. Отмечается возможное влияние пандемии COVID-19 на показатель заболеваемости ХВГB вследствие недостаточного выявления новых случаев заболевания: так в 2020 и 2021 году заболеваемость ХВГВ составила 4,36 и 5,1 на 100 тыс. населения, а в 2022 году данный показатель составил 8,3 на 100 тыс. населения. В 2023 году показатель заболеваемости составил 8,4 на 100 тыс. населения. Эпидемический процесс, проявляющийся хроническими формами инфекции, играет ведущую роль в поддержании непрерывности процесса. Заболеваемость ХВГВ приближается в некоторых регионах к 1000 на 100000, т. е. составляет около 1% численности всего населения. Наиболее высокие уровни наблюдаются в самой активной социальной возрастной группе 30-39 лет [21]. HBV весьма устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняется 3 месяцев, в холодильнике - 6 месяцев, в высушенной плазме - 25 лет [22]. Источником инфекции является человек. Хотя вирус можно выявить практически из всех биологических жидкостей зараженного, реальную эпидемиологическую опасность представляют только кровь и сперма. В естественных условиях инфекция передается половым путем, при бытовых контактах ран с инфицированной кровью и вертикально, преимущественно при родах [14]. Инфицирующая доза возбудителя весьма мала, поэтому возможна передача через невидимые невооруженным глазом микрокапли крови, попавшие на микроскопические раны кожи и слизистых оболочек, например, при использовании общих расчесок, мочалок и прочих гигиенических предметов. При вагинальном сексе основным фактором риска выступает травматизация половых путей женщины и половых органов мужчины. Поскольку прямая кишка не приспособлена для сексуальных сношений, при анальном сексе риск ее травматизации довольно высок, что предопределяет более высокий риск...

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется или при обследовании в рамках предоперационной или предгоспитализационной подготовки или по поводу диспепсических явлений, как правило, не связанных прямо с наличием ХВГВ. От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет. Достаточно часто заболевание проявляется астеновегетативным синдромом, который выражается в слабости, выраженной утомляемости, нервозности, сниженной работоспособности. В ряде случаев первым проявлением заболевания являются иммунологически обусловленные внепеченочные состояния: артрит и артралгии, миозит, миокардит, перикардит, интерстициальные заболевания легких, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, узелковый полиартериит и другие васкулиты, анемия, панцитопения, полинейропатия, криоглобулинемия. Облегчает диагностику появление желтухи, что является нечастым проявлением заболевания. У достаточного числа пациентов диагноз устанавливается только после манифестации осложнений ЦП: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и развития асцита [74]. При физикальном осмотре при отсутствии желтухи патологических знаков может не выявляться вообще, или же они могут ограничиться только незначительной гепатомегалией [19]. У нелеченых пациентов с ХВГВ риск развития ЦП в течение 5 лет составляет 10–20%, при ЦП риск декомпенсации в течение 5 лет - 20% [31, 32], риск развития ГЦК при ЦП составляет 2-5% за год [27, 31]. Следует помнить, что ГЦК может развиться и у пациентов, получающих эффективную терапию [28]. К факторам риска развития ГЦК при HBV-инфекции относят: наличие ЦП, выраженный и длительный воспалительный процесс в печени, старший возраст, мужской пол, генетическую предрасположенность (ГЦК в семейном анамнезе), активное курение, сочетанное поражение печени (алкоголь, другие гепатотропные вирусы, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и другие), высокие вирусная нагрузка и содержание HBsAg в крови, генотип С вируса, его мутации [1, 28, 32, 138].

Не существует жалоб, специфических для хронической HBV-инфекции. Заболевание как правило, протекает бессимптомно или под маской астено-вегетативного синдрома и может манифестировать с осложнений ЦП (асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия) [74, 134].

Физикальный осмотр может не выявить каких-либо изменений. Возможно наличие желтухи, гепатомегалии и признаков ЦП (асцит, "печеночные ладони", варикозное расширение вен брюшной стенки, отеки, спленомегалия) [74, 134].

2.3.1. На этапе постановки диагноза: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГВ выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и уровня тромбоцитов в крови для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести заболевания [22, 119, 131, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5). Комментарии: выполняется для определения уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов пациента, а также для выявления общих воспалительных реакций. Рекомендовано проведение общего (клинического) анализ мочи пациентам с подозрением на ХВГВ во время первичного обследования для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей [1, 22, 119, 131, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для не осложненной формы вирусного гепатита характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ)) всем пациентам с подозрением на ХВГВ для оценки наличия и активности синдромов нарушения пигментного обмена, цитолиза и холестаза [1, 22, 119, 131, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГВ исследование уровня альбумина в крови для выявления снижения белково-синтетической функции печени [1, 22, 119, 131, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: характерна диспротеинемия. Рекомендуется пациентам с ХВГВ при наличии геморрагического синдрома выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ и МНО для оказания своевременной помощи [1, 22, 119, 131, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень...

Пациентам с хронической HBV-инфекцией рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) для своевременной диагностики ГЦК 1 раз в год, кратность УЗИ при циррозе печени раз в 3-6 месяцев. [27, 28 , 29, 119, 34, 58, 59, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: ЦП и ГЦК при HBV-инфекции могут протекать бессимптомно и выявляться только по данным УЗИ. Наличие ЦП является независим показанием для начала терапии. Несмотря на то, что прием противовирусных препаратов прямого действия приводит к значительному снижению риска развития ГЦК, он все равно остается выше среднего по популяции, что требует проведения периодического скрининга в объеме, определяемом клиническими рекомендациями по профилактике и лечению ГЦК. Проведение КТ и МРТ печени при начальном обследовании пациентов с HBV-инфекцией не рекомендовано , но может быть проведено при обнаружении в печени очагового образования по результатам УЗИ для уточнения его природы [28, 29, 119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : УЗИ печени в состоянии выявить признаки портальной гипертензии (асцит, расширение вен портальной системы, спленомегалия). КТ и МРТ не имеют в этом значимых преимуществ перед УЗИ, но значительно дороже. УЗИ печени также способно выявить ГЦК в большинстве случаев и является основным методом скрининга данного заболевания. При выявлении в печени образований следует руководствоваться имеющимися клиническими рекомендациями по диагностике и лечению образований печени [29, 119]. Рекомендуется пациентам ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) для оценки стадии заболевания, выявления очаговых образований в печени не реже 1 раза в 4-6 месяцев [132, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано пациентам с циррозом использование в качестве метода скрининга МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата для своевременной диагностики ГЦК [119, 134] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Частота обнаружения опухолей печени диаметром менее 1,0 см, точность диагностики и дифференциальная диагностика ГЦР увеличивается при использовании МРТ с парамагнитным контрастным средством,...

Рекомендуются перед проведением противовирусной терапии и во время проведения терапии при возникновении осложнений приём (осмотр, консультация) смежных специалистов – врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-гастроэнтеролога пациентам с наличием показаний для планирования ПВТ с использованием интерферонов и для купирования нежелательных явлений [1, 22, 60, 119, 131, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Рекомендовано проведение биопсии печени пациентам с противоречивыми данными неинвазивных методов диагностики фиброза печени для выявления степени активности воспаления, стадии фиброза, а также наличия ГЦК, НАЖБП, других наследственных и метаболических заболеваний, инфекционных поражений, вызванных другими возбудителями [22, 60, 119, 131, 132, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии: биопсия печени является инвазивной процедурой со значимым риском развития осложнений, поэтому ее следует проводить только в случае, если другие методы исследования дали противоречащие результаты и ее данные необходимы для определения тактики ведения [134, 161].

5.1 Диспансерное наблюдение После окончания ПВТ рекомендуется динамическое наблюдение врача-инфекциониста медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре. Частота и объём обследования зависит от варианта достигнутого ответа на проведенную противовирусную терапию и описана в разделе 2.3.4. 1 раз в год пациентам с ХВГВ и 1 раз в полгода пациентам с ЦП [1, 22, 119, 132, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 5.2 Профилактика Профилактика ГВ должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска [1] , [2] [1, 22, 119, 102, 134]. 5.2.1 Профилактика специфическая Рекомендовано проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В рамках национального календаря профилактических прививок всем гражданам с целью предупреждения развития заболевания [1, 22, 119, 132, 134, 145, 168]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2). Комментарии : Стандартная схема вакцинации от гепатита В: 0-1-6 месяцев. Первую прививку делают еще в роддоме, вторую – по достижению месячного возраста, а третью – не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни). Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (вторую инъекцию) делают через месяц после первого, а третий – через 5 месяцев). Основной принцип – придерживаться установленного интервала между прививками. Детей из группы риска (мать болеет любой клинической форой HBV-инфекции, мать перенесла ОГВ в третьем триместре беременности, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи) прививают по другой схеме: 0-1-2-12 месяцев. Рекомендовано применение вакцины для профилактики гепатита В рекомбинантной, содержащей S, pre-S1и pre-S2 антигены, адсорбированной ** взрослым старше 18 лет для активной профилактики инфекции, вызванной вирусом гепатита В [189-191]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2). Коментарии. Индуцирует сероконверсию у пациентов групп высокого риска и лиц «не отвечающих» на иммунизацию конвенциональными вакцинами, а также пациентов с коморбидностью, включая терминальную почечную недостаточность и у иммунокомпроментированных лиц [189-191]. Рекомендована экстренная профилактика...

Пациенты с ХВГВ должны находиться под наблюдением врача-инфекциониста и врача-гастроэнтеролога. Показания для экстренной госпитализации [1, 22, 119, 132, 133,134]. кровотечения; боли в животе; появление желтухи; головная боль с нарушением сознания; развитие острой печеночной недостаточности. Показания для плановой госпитализации [1, 22, 119, 132,133, 134]. начало ПВТ ХВГВ; побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ; длительно удерживающаяся гипертермия; обострение хронических заболеваний; снижение гематологических показателей ниже допустимых; выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости); тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ; декомпенсированный / субкомпенсированный цирроз печени в исходе ХВГВ. Выписка из стационара производится по клиническим показаниям [1, 22, 119, 132, 133,134]. Форма помощи Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при хроническом гепатите В, помощь носит неотложный характер . Отсрочка начала противовирусной терапии или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости у этих пациентов и утяжеляет прогноз у конкретного пациента. Условия оказания медицинских услуг Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период противовирусной терапии может осуществляться в условиях специализированного инфекционного стационара в амбулаторном режиме или режиме дневного стационара. В случае развития значимых нежелательных явлений пациент переводится (направляется) на стационарное лечение.

Лечение особых групп пациентов 7.1 Противовирусная терапия пациентов с реактивацией HBV-инфекции Реактивация HBV-инфекции, как правило, наблюдается при развитии различных иммунодефицитных состояний: посттрансплантационной иммуносупрессии, длительной терапии глюкокортикоидами и ингибиторами фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), у пациентов с онкогематологической и лимфопролиферативной патологией, у ВИЧ-инфицированных на любых стадиях инфекционного процесса при развитии СПИДа, а также у пациентов с хроническим микст гепатитом В+С на фоне ПВТ HCV-инфекции препаратами с прямым механизмом действия. Реактивация HBV-инфекции чаще отмечается у HBsAg-позитивных, чем у HBsAg-негативных/anti-HBc-позитивных пациентов. Однако, перед началом иммуносупрессивной терапии всем пациентам необходим скрининг на анти-HBc, поскольку возможна реактивация HBV-инфекции у HBsAg-негативных/анти-HBc-позитивных лиц. Таких пациентов также относят к группе риска по реактивации ВГВ. Реактивация ВГВ – абсолютное показание для немедленного назначения НА ингибиторов. Всем пациентам перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) в крови и антител к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови для исключения оккультной HBV-инфекции. Пациентам из групп риска целесообразно проводить профилактическую ПВТ перед назначением иммуносупрессантов и продолжать ее минимум до полного восстановления иммунной системы под контролем репликативной активности ВГВ и уровня АЛТ. Рекомендовано пациентам с наличием HBsAg назначать противовирусные препараты прямого действия в качестве упреждающей терапии на всем протяжении курса иммуносупрессии, вне зависимости от уровня ДНК ВГВ, и в течение 12 мес. после прекращения терапии [67, 154, 155]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: рекомендуется назначать противовирусные препараты прямого действия с высокой противовирусной активностью и высоким барьером развития резистентности: энтекавир** (0,5 мг/сут) для пациентов, получающих ПВТ впервые, и 1 мг/сут для пациентов, ранее получавших терапию ламивудином** или тенофовир** (300 мг/сут). Лицам с положительными анти-HBc должно быть выполнено определение ДНК вируса гепатита В (Нepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование. При выявлении в сыворотке крови ДНК HBV...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) На этапе постановки диагноза 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) Да/нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) Да/нет 3 Выполнена при наличии геморрагического синдрома коагулограмма (ориентировочного исследования системы гемостаза):; определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ и МНО Да/нет 4 Выполнено исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови 5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/нет 6 Выполнено определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (качественное исследование), антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови Да/нет 6 Выполнены скрининговые исследования всем пациентам при выявлении HBsAg: определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и ВИЧ – 2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; Да/нет 7 Выполнено всем пациентам с наличием HВsAg в крови определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови независимо от уровня ДНК вируса гепатита B (ДНК ВГВ), активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, наличия симптомов Да/нет 8 Выполнено для определения фазы заболевания (определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HBeAg) вируса гепатита B...

Абдурахманов Д.Т. – д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Бацких С.Н. – д.м.н., ведущий научный сотрудник Центра диагностики и лечения заболеваний печени Московского клинического научно-практического центра им.А.С.Логинова ДЗМ Жаркова М. С . – к.м.н., заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Жданов К.В. , член – корр. РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Ивашкин В. Т.– д.м.н. профессор, академик РАН, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования в 2013 г. Козлов К.В., д.м.н. профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Масленников Р.В. -. к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Новак К.Е. - к.м.н., доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Прийма Е.Н. - к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе HBV-инфекции, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмами ее диагностики и лечения. Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики (семейный врач); Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты (адъюнкты). В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все...

Данные клинические МЗ разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011г. №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Приказ Минздрава России от 17 декабря 2015г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Методические указания «МУ 3.1.2792-10. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.12.2010). Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 786н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите B" "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 14.02.2024) Статья 213. Государственная экспертиза условий труда. Приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н (ред. от 01.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса...

Алгоритм 1. Алгоритм отбора пациентов для назначения терапии хронической HBV-инфекции Алгоритм 2. Условия прекращения терапии противовирусными препаратами прямого действия (стоп-правила) Алгоритм 3. Действия при неэффективности терапии Алгоритм 4. Условия прекращения терапии препаратами интерферона (стоп-правила)

Уважаемый пациент! Вы инфицированы вирусом гепатита В (HBV - hepatitis B virus). К сожалению, даже современными средствами невозможно полностью излечиться от него, но они позволяют взять заболевания под контроль, что снижает риск развития цирроза и рака печени. Не все случаи заболевания следует лечить. В ряде случаев болезнь имеет крайне низкую активность и за ней следует только наблюдать. Необходимость и объем терапии определит Ваш лечащий врач. Он же назначит перечень необходимых исследований и их периодичность. Вам не следует самостоятельно отменять или заменять препараты, даже если Вы чувствуете себя лучше и считаете себя здоровым человеком. Болезнь может длительное время протекать скрытно. По всем появляющимся вопросам обращайтесь к лечащему врачу.

Приложение Г1. Оценка степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh Наименование: Шкала оценки степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh classification) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Child CG, Turcotte JG (1964). "Surgery and portal hypertension". In Child CG (ed.). The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders. pp. 50–64 Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British Journal of Surgery. 60 (8): 646–9. doi:10.1002/bjs.1800600817. PMID 4541913 Тип: шкала оценки Назначение: шкала оценки степени тяжести цирроза печени Содержание: Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются. Ключ: класс А (Child A): 5 – 6 баллов класс B (Child B): 7 – 9 баллов класс C (Child C): 10 – 15 баллов Оценка выживаемости пациентов с циррозом печени на основе классификации по шкале Child-Pugh Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. В частности, следующие: Класс по Child-Pugh Баллы Годичная выживаемость, % Двухлетняя выживаемость, % A 5–6 100 85 B 7–9 81 57 C 10–15 45 35 Приложение Г2. Стадии фиброза печени по шкале METAVIR Название: Шкала METAVIR Источник: Shiha G., Zalata K. Ishak versus METAVIR: terminology, convertibility and correlation with laboratory changes in chronic hepatitis C. Liver biopsy. 2011, 10, 155-170. Тип: Шкала Содержание и ключ (интерпретация): F0 Фиброз отсутствует F1 Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 Цирроз Приложение Г3. Стадии фиброза печени по шкале Knodell Наименование: Стадии фиброза печени по шкале Knodell Источник: E M Brunt . Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond. Hepatology. 2000 Jan;31(1):241-6. doi: 10.1002/hep.510310136. Тип: шкала Содержание и ключ (интерпретация): Оценка фиброза проводится в баллах от 0 до 4: 0 баллов — фиброз отсутствует; 1 балл — фиброз и расширение портальных трактов — слабовыраженный фиброз; 3 балла — порто-портальные и/или портоцентральные септы — выраженный фиброз (предцирроз); 4 балла — цирроз. показатели баллы I Перипортальные и мостовидные некрозы...