Хронический гепатит В (ХГВ) у детей

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хронический гепатит В (ХГВ) – инфекционно-воспалительное заболевание печени длительностью более 6-ти месяцев, в основе которого лежит некроз с лимфомоноцитарной инфильтрацией печёночных долек и портальных трактов, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В (Hepatitis В virus - HВV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи [1,2,3,4]. Заболевание отличается клиническим полиморфизмом, особенностями течения и исходами: от латентных форм без клинических проявлений до высокоактивных (агрессивных). На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы, может оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно. Гепатит В при хроническом течении протекает как системная инфекция [1,2,3,4,5,7].

Этиология. Возбудитель ХГВ - вирус гепатита В - мелкий ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. HBV характеризуется высокой ткане- и видоспецифичностью, уникальной организацией генома и механизма репликации [6,8,9,10,11,12,13]. Вирион HBV (вирус вне клетки хозяина) - частица диаметром 42-45 нм, состоящая из липопротеидной оболочки (суперкапсид), внутренней оболочки (капсид) и нуклеопротеида (ДНК) [1,8,10,12,13]. Суперкапсид представляет собой липидную мембрану, в которую встроены белки антигена наружной оболочки - HBsAg (от "Hepatitis B surface Antigen", в переводе с английского «поверхностный антиген вируса гепатита В»). В исторических источниках можно встретить упоминание HBsAg, как «австралийского антигена». «Австралийским» антиген назван его первооткрывателем B.S. Blumberg, так как впервые был обнаружен в крови туземцев Австралии. Помимо HBsAg, суперкапсид содержит pre-S1 и pre-S2 протеины [1,8,9,10,12,13]. Капсид (нуклеокапсид) имеет форму многогранника (икосаэдра) размером 28 нм. В состав капсида входит HBcoreAg/HBcAg (от Hepatitis B core Antigen, в переводе с английского «основной/сердцевинный/ядерный антиген вируса гепатита В»), его субъединица HBeAg (трансформированный HBcAg), HBxAg. Внутри капсида содержатся ферменты - ДНК-полимераза, обратная транскриптаза и нуклепротеид - генетический материал вируса. Геном HBV имеет нетипичное строение и представляет собой релаксированную кольцевую частично-двухцепочечную ДНК [1,8,10,12,13]. ДНК HBV имеет 4 открытые рамки считывания, кодирующие 7 белков: ген P (полимераза): Pol/RT HBV, - полимераза, обратная транскриптаза; ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg; ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg; ген X: HBxAg [10, 12, 13]. Антигены вируса и соответствующие им антитела отражают стадию инфекционного процесса (подробнее см. в разделе «Диагностика»). Каждый из белков HBV имеет свою функцию и играет роль в жизненном цикле вируса. HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2 -белками ответственны за интеграцию вируса в гепатоциты. НBcАg обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма. HBcAg можно обнаружить только в гепатоцитах. В периферической крови циркулирует трансформированный вариант НBcАg - НвеАg, являющийся маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАg активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов [1,8,9,10,12,13]. Исследования последних лет демонстрируют особую роль НВхАg в развитии эпигенетических мутаций и онкогенезе (формировании гепатоцеллюлярной карциномы) [11,14,15,16]. Мутации, происходящие в отдельных участках гена, особенно, ответственных за pre-S - pre-S1 и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса [10,17]. Наиболее консервативной антигенной детерминантой, является a-детерминанта (HBsAg), мутации в которой приводят к ускользанию от вакцины [18,19,20,21,22]. К настоящему времени описано 10 генотипов HBV (A-J), различие в нуклеотидных последовательностях между разными которыми составляет около 8%. Наиболее хорошо изученными являются варианты A-D [10,17,23]. Генотипы имеют филогенетически сложившееся географическое распределение (таб. 1). Различия между ними имеют клиническую значимость - оказывают влияние на эффективность проводимой терапии, частоту формирования хронической инфекции, тяжесть заболевания и пр....

1.5.1 По стадиям патологического процесса при естественном течении НВV-инфекции ( выделяют 5 фаз): НВеАg-положительная хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительный хронический гепатит В НВеАg-негативная хроническая НВV-инфекция НВеАg-негативный хронический гепатит В НВsАg-негативная НВV-инфекция (оккультный гепатит В) Данная классификация принята в 2017 г. Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), поскольку ранее использовавшиеся названия фаз не подтверждены иммунологическими данными и не являются определяющими в решении вопроса о показаниях к противовирусной терапии. Предложенная новая формулировка диагноза основана на описании двух основных характеристик хронизации: инфекция/гепатит [3,5,6,7,9,12,46]. Таблица 2 - Классификация фаз патологического процесса у больных с хронической НВV-инфекцией Маркеры Фазы процесса / прежнее название фазы HBeAg-положительная. хроническая HBV-инфекция/иммунотолерантная фаза HBeAg-положительный хронический ГВ/фаза иммунной реактивности HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция/неактивного носительства HBeAg-негативный хронический ГВ/фаза реактивации HBsAg-негативная латентная (оккультный ГВ) НВеАg + + − − − Анти-НВе − − + + − ДНК HBV +++ ++ + ++ + АЛТ N > N N > N N / > N HBsAg/ анти-HBs +/− +/− +/− +/− − /± Анти-НВc + + + + + В случае хронического течения по типу гепатита заболевание оценивается по уровню вирусологической, биохимической активности, по наличию осложнений и степени выраженности фиброза [2,3,5,6,7,9,12,47]: 1.5.2. По фазам репликативной активности инфекционного процесса: репликативная интегративная 1.5.3 По активности цитолитического синдрома: без цитолитической активности низкая цитолитическая активность умеренная цитолитическая активность высокая цитолитическая активность 1.5.4. По стадиям фиброза: F0 – без фиброза F1 – слабовыраженный фиброз F2 – умеренный фиброз F3 – выраженный фиброз F4 – цирроз печени В Приложении Г1 представлена таблица стадий фиброза печени по шкале METAVIR, в Приложении Г2 – оценка цирроза по Child-Pugh, в Приложениях Г3, Г4 - расчеты индекса фиброза APRI и FIB-4. 1.5.5 По наличию осложнений: без осложнений с наличием осложнений Общепринятым является оценка репликативной, вирусной активности по уровню вирусной нагрузки (ВН), которая подразделяется на: «низкую» (до 200 МЕ/мл) и «высокую» (более 20000 МЕ/мл). Допустимо выделение «умеренной» ВН, под которой подразумевается количество ДНК HВV от 2000 МЕ/мл до 20000 МЕ/мл [2,6,7,9,12]. Активность цитолитического синдрома оценивается по кратности превышения верхней границы нормы (ВГН) показателей АЛТ и АСТ - минимальная - в 1,5-2 раза выше нормы; низкая - в 2 - 5 раз; умеренная в 5 - 10 раз; выраженная (высокая) - более чем в 10 раз выше ВГН [3,5,6,7]. Примеры формулировки диагноза: Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание - случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ): Хронический гепатит В (ИФА крови - HBsAg положительно, анти-HBc положительно); Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB): HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F 1 по METAVIR. Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ : B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности....

Критерии установления заболевания/состояния. Окончательный диагноз острого и хронического гепатита В устанавливается при комплексном учете эпидемиологических, клинических, биохимических и серологических данных. Для постановки диагноза следует выявлять специфические серологические маркеры инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-НВс, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе) и ДНК ВГВ. В качестве скринингового обследования используется выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови пациента, вне зависимости от наличия или отсутствия характерного симптомокомплекса и/или отклонений в результатах лабораторного обследования, т.к. помимо клинически манифестных форм возможно и латентное течение заболевания. Критерием дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита является длительность течения заболевания. При течении заболевания менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит В.

Медикаментозная терапия ХГВ включает базисную (режим, диета) этиотропную (противовирусную), патогенетическую и симптоматическую терапию. Диета и режим Режим – важнейший фактор, позволяющий поддерживать компенсацию функции печени. Больным ХГ вне периода обострения необходим облегченный режим, с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При обострении процесса показан домашний режим с отдыхом в середине дня, который создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физического и психического напряжения. Cоблюдение специальной диеты при неосложненном течении хронического гепатита В не требуется, однако отягощенный преморбидный фон в виде метаболического синдрома и стеатоза печени, связанного с избыточным содержанием жиров и холестерина в рационе, способствуют прогрессированию патологических процессов в печени [4,31,46,48,70]. Плохо всасывающиеся дисахариды и растворимые пищевые волокна оказывают влияние на метаболизм азота в толстой кишке и полезны в терапии больных с печеночной недостаточностью. Дети с бессимптомным течением заболевания и нормальным уровнем АЛТ (иммунотолерантная фаза/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительная и фаза неактивного носительства/ хроническая НВV-инфекция НВеАg-отрицательная) не нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты. Им назначается общий режим с разрешением занятий физкультуры и основной вариант стандартной диеты (ОВД). Дети в фазе иммунного клиренса (хронический гепатит В НВеАg-положительный) и в фазе реактивации (хронический гепатит В НВеАg-отрицательный) нуждаются в щадящем режиме с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях). Категорически запрещается алкоголь в любых видах! [4,31,46,48,70,103]. Легкий асцит, вызывающий минимальный дискомфорт и затруднения при движении и дыхании, в большинстве случаев не требует специального лечения. В более тяжелых случаях схема лечения включает в себя, помимо медикаментозной терапии, ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки. Длительное ограничение соли и жидкости может приводить к замедлению роста у детей, и должно быть компенсировано повышением энергетической ценности рациона [4,31,46,48,70,103]. 3.1 Консервативное лечение Противовирусная терапия: Целью этиотропной терапии является эффективное и устойчивое подавление репликации HBV, в...

5.1 Профилактика Профилактика ГВ осуществляется в соответствии с СанПин 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" и включает комплекс мер, направленных на источник инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге больного ХГВ не проводятся. Однако проводится осмотр контактных с определением АЛТ, НВsAg, анти-НВs, а далее детей – 1 раз в 2 мес. в течение 6 мес., а взрослый через 6 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ГВ либо вакцинированные против ГВ [79]. 5.1.1. Специфическая профилактика Ведущим мероприятием в профилактике гепатита является активная и пассивная иммунизация населения. Рекомендуется проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В по схеме 0-1-6 мес. всем детям с целью предупреждения инфицирования HBV [1,2,5-7,9,31,41,45,47,51,70,81,145]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: активная иммунизация населения против гепатита В проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов. В РФ зарегистрированы как монопрепараты для профилактики гепатита В, так и комбинации противовирусных и противобактериальных вакцин. Все зарегистрированные в РФ вакцины взаимозаменяемы и могут вводиться одновременно с вакцинами против других инфекций. Основной схемой иммунизации является внутримышечное введение трех доз вакцины с интервалами в 0-1-6 месяцев (1 доза - в момент начала вакцинации (первые сутки жизни ребенка), 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала вакцинации). Для не привитых пациентов, которым планируются хирургические вмешательства экстренная вакцинация проводится по схеме 0-7-21 день с повторным введением через 12 месяцев от начала вакцинации. Поствакцинальный иммунитет сохраняется около 20 лет. Рекомендуется детям из группы риска (мать инфицирована HBV) проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В по схеме 0-1-2-12 и введение Иммуноглобулина человека против гепатита В в первые сутки жизни...

ANA – антинуклеарные антитела ASMA – антитела к гладким мышцам ALKM-1 – антитела к микросомам-1 печени и почек HBсAg – Ядерный антиген вируса гепатита В HВeAg – Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg – Поверхностный антиген вируса гепатита В НВV – Вирус гепатита В НВхAg – х-антиген вируса гепатита В НDV – Вирус гепатита D Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G METAVIR – шкала для оценки тяжести и степени активности печеночного фиброза RT-PCR – полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая определить вирусную нагрузку методом амплификации YMDD – мутация в участке генома ГВ на фоне терапии НИОТ АД – Артериальное давление АЛТ – Аланинаминотрансфераза Анти- HВe – Антитела к HВe-антигену Анти-HBs – Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В Анти-НDV – Антитела к вирусу гепатита D Анти-НВс – Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В АСТ – Аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГВ – Гепатит В ГГТП – Гаммаглютаминтранспептидаза ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ЖВП – Желчевыводящие пути ИВЛ – Искусственная вентиляция легких ИТШ – Инфекционно-токсический шок ИФА – Иммуноферментный анализ ИФН-ɑ 2b – Интерферон альфа-2b** кзкДНК – Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК МО – Медицинская организация МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНО – международное нормализованное отношение НИОТ – нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы ОКАК – Общий клинический анализ крови ОКАМ – Общий клинический анализ мочи ОАРИТ – Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ОГВ – Острый гепатит В ОПН – Острая печеночная недостаточность ПВТ – противовирусная терапия ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – Полимеразная цепная реакция ркДНК – Релаксированная кольцевая двухцепочечная ДНК СЗФО – Северо-Западный федеральный округ СКД – Средняя курсовая доза СОЭ – Скорость оседания эритроцитов ССД – Средняя суточная доза ФЗ – Федеральный закон ХГВ – Хронический гепатит В ХЛИА – Хемилюминесцентный иммунный анализ ЧД – Частота дыхания ЧСС – Частота сердечных сокращений ЩФ – Щелочная фосфатаза

ГВ относится к антропонозным инфекциям. Источником инфицирования всегда является человек - больной различными формами гепатита В (острыми (больной заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса) и хроническими). Особую опасность представляют больные бессимптомными формами гепатита B, а все варианты манифестной хронической инфекции могут представлять пожизненную опасность как источник заражения [9,16,39,40]. Механизм передачи - парентеральный (гемоконтактный). Инфицирование может происходить как естественными, так и искусственными путями. К естественным путям относятся половой, бытовой (гемоконтактный), перинатальный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей HBsAg при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.), при половых контактах [1,3,5,6,7,9,41,42]. Среди детей наиболее часто реализуется перинатальный путь - инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов [1,9,12,33,35,43]. Исследования показали, что у новорожденных от матерей позитивных по HBsAg и HBеAg, риск заражения выше (70-100 % по данным исследователей в Азии и 40 % по данным африканских исследователей), по сравнению с теми детьми, чьи матери позитивны только по HBsAg (5-30 % в Азии и 5 % в Африке) [39]. Наибольший риск инфицирования детей от матерей с высоким показателем репликации вируса и биохимической активностью [44]. Ряд авторов указывают на то, что кесарево сечение снижает риск передачи НВV в перинатальный период от HBsAg-позитивных матерей [9]. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции [31]. У детей старшего возраста и взрослых основными путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожи и слизистых оболочек. Заражение HBV при переливании инфицированной крови и ее компонентов, проведении инструментальных обследований в медицинских учреждениях возможно, но оно регистрируется сегодня крайне редко. Ведущими путями передачи вируса являются немедицинские - инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, ритуальных обрядах, косметических, маникюрных, педикюрных и других...

Клиническая картина ХГВ весьма вариабельна от бессимптомного носительства до тяжелых холестатических форм с развитием цирроза и фиброза печени и зависит от фазы патологического процесса, как уже было сказано выше. Однако у большинства детей с перинатальным инфицированием НBV-инфекция протекает малосимптомно. Гепатомегалия может быть единственным клиническим проявлением болезни. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек чаще умеренные и непродолжительные (повышение уровня билирубина до 2-6 норм). Гиперферментемия может быть от умеренной до выраженной (уровень АЛТ от 4-5 до 10-25 ВГН). Однако темпы развития фиброза значительно ниже, чем у взрослых, раннее прогрессирование фиброза регистрируется достаточно редко (1-2,5 %), причем, как правило это выявляется у детей, имеющих другие компрометирующие заболевания, в том числе и печени. У детей также могут развиваться «внепеченочные признаки» заболевания: кожные проявления (телеангиэктазии, пальмарная эритема), поражения других органов и систем, но они регистрируются существенно реже, чем у взрослых. Наиболее частым внепеченочным проявлением ХГВ у детей являются поражение почек (гломерулонефрит) [3,5,7,12,46]. Течение и исходы заболевания печени, вызванного НВV, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. Как отмечено выше, сегодня выделяют 5 фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ) [5,6,31]. Ниже приводится более подробная их характеристика. Фаза 1. HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция - типична для лиц, инфицированных перинатально, и ассоциируется с выявлением HBV при сохранной специфической функции Т-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста. Маркеры данной фазы: наличие в сыворотке крови HBeAg; очень высокий уровень ДНК HBV; стабильно нормальный уровень АЛТ (< 40 Еl/л) ; минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени; отсутствие или медленное прогрессирование фиброза; высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов (это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже в этой фазе инфекции). В этой фазе очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg. Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV. Особенностью детского возраста является длительность...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ХГВ при опросе обратить внимание на данные эпидемиологического анамнеза: наличие перинатального, бытового, полового контакта с лицами, инфицированными HBV, обязательно уточняются возможности парентерального инфицирования (операции, гемотрансфузии, инъекции), которые являются опорными признаками при диагностике ГВ [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : для детей раннего возраста первостепенное значение имеют сведения о наличии HBV-инфекции у матери. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ХГВ при опросе выяснять данные вакцинального статуса: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ГВ [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в случае диагностики заболевания у детей первого года жизни из перинатального контакта по гепатиту В факт вакцинации не должен быть основополагающим, т.к. инфицирование могло произойти в пренатальном периоде (до вакцинации). Рекомендуется при сборе жалоб у всех пациентов с подозрением на ХГВ обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту, периодическое появление желтухи и/или потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний у пациентов с подозрением на ХГВ [5,6,52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем детям с подтвержденным диагнозом ХГВ или подозрением на заболевание провести общий визуальный осмотр терапевтический с оценкой окраски кожного покрова и слизистых оболочек (выявление желтушного окрашивания кожи и слизистых) оболочек, оценить трофический статус с измерением роста, массы тела для уточнения степени тяжести и формы заболевания [5,6,52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется визуальная и мануальная оценка состояния живота и органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы для определения патологических изменений органов а также наличия асцита [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком ХГВ. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Рекомендуется всем пациентам с ХГВ или подозрением на него оценить окраску мочи и кала для выявления нарушений пигментного обмена [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у детей потемнение мочи и «пятнистый» или ахоличный стул появляется на 1-2 дня раньше, чем желтушность кожи. Рекомендуется провести определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) пациентам с подозрением на ХГВ для диагностики степени тяжести заболевания и назначения корригирующей терапии [5,65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

На этапе постановки диагноза Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХГВ выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) [91]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: данные клинического анализа (лейкопения, анемия, тромбоцитопения, признаки воспалительных реакций) позволяют своевременно выявить осложнения и неотложные состояния, развивающиеся при ХГВ. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи пациентам с подозрением на ХГВ во время первичного обследования для исключения сопутствующей (или сопряженной с HBV) патологии почек и мочевыводящих путей [113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при развитии внепеченочных проявлений, таких как гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит данные общего (клинического) анализа мочи (наличие лейкоцитов, белка, эритроцитов цилиндров) указывают на поражение почек или мочевыводящей системы. Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГВ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для определения степени нарушений функций печени [41,115]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: данные обследования позволяют оценить степень активности заболевания и выраженность нарушений функции печени (синдром цитолиза, холестаза и снижение белково-синтетической функции печени). Коэффициент де Ритиса (соотношение АСТ:АЛТ) > 1,0 свидетельствует в пользу длительного воспалительного процесса в печени. Рекомендуется пациентам с подозрением на ХГВ проведение коагулограммы (ориентировочное исследования системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ), определение международного нормализованного отношения (МНО) в плазме) для оценки степени тяжести заболевания...

На этапе постановки диагноза: Рекомендуется всем детям с подозрением на ХГВ выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного) для оценки состояния органов [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при УЗИ органов брюшной полости (комплексном) проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, увеличения диаметра сосудов, наличие или отсутствие выпота, для диагностики объемных образований, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углубленного инструментального обследования. Рекомендуется всем детям с ХГВ выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени – эластометрии печени (транзиентная ультразвуковая эластография сдвиговой волной) для оценки степени фиброза [1-3,6-8,47,31,50,51] и/или выполнение исследования активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе теста для определения комплекса сывороточных биомаркеров (исследование уровня альфа-2-макроглобулина в крови, исследование уровня гаптоглобина в крови, исследование уровня аполипопротеина А1 в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование общего билирубина в крови, определение активности АЛТ в крови - ФиброТест с учётом пола и возраста) для динамической оценки изменения степени выраженности фиброза печени [31,56,135,136,137]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: доказана диагностическая точность эластометрии печени и лабораторных тестов крови по определению активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров в неинвазивной оценке стадий фиброза печени Комбинация эластометрии печени и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза. Кратность проведения эластометрии печени зависит от фазы инфекционного процесса: при HВeAg-позитивном ХГВ 1 р. в год, при HВeAg-негативном ХГВ с ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл и HBV-инфекции– 1 р. в 2 года, ДНК HBV более 2000 МЕ/мл – 1 р. в год. Рекомендуется детям с ХГВ при циррозе печени выполнение...

Рекомендуется пациентам с тяжелым и осложненным течением ХГВ и имеющим сопутствующую патологию при наличии неотложных состояний прием (осмотр, консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный для определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный всех пациентов с хроническим вирусным гепатитом В при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме с целью выявления и своевременного лечения хирургической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный при развитии энцефалопатии у пациентов с ХВГ для оказания специализированной помощи [1-3,6-8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Для пациентов с ХГВ специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны. Диагноз ХГВ не является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения.

Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; плановой медицинской помощи. Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь детям с ХГВ может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно в инфекционных отделениях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, по показанию и в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с почасовым наблюдением). Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях (деткой кабинет инфекционных заболеваний – ДКИЗ в детской поликлинике. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Экстренная – резкое ухудшение общего состояния больного ХГВ, появление желтухи, боли в животе, головная боль с нарушением сознания [5,6,31,73]. Плановая – проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза, выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов (при необходимости), начало противовирусной терапии и в случае...

Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека; соматическая патология – язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; инфекция – одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез; алкоголизм, наркомания и токсикомания; лекарственные токсические гепатиты; иммунодефицитные состояния; алиментарная дистрофия, несбалансированное питание; трансплантация печени [5,6,23,67,77,78,82,83,84,85,86,87,88,89]. Отрицательно влияют на исход противовирусной терапии: присоединение нежелательных явлений, требующих снижения дозы противовирусных препаратов системного действия; нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов системного действия; присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ [6,23,64,67,68,77,78,83,84,85,86,87,88,89].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, проведено определение соотношения белковых фракций методом электрофореза Да Нет 2 Выполнена коагулограмма - ориентировочное исследование системы гемостаза (исследование уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ) в плазме и/или определение международного нормализованного отношения (МНО) Да Нет 4 Выполнено определение серологических маркеров вируса гепатита В (HBV): определение поверхностного антигена (HВsAg) вируса гепатита B в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови Да Нет 5 Выполнено определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование Да Нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в год Да Нет 7 Выполнена неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия печени не реже 1 раза в 2-3 года) Да Нет 8 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (1 раз в год) при наличии цирроза печени Да Нет 9 Выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при подозрении на очаговое образование печени Да Нет

Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит В у детей» разработаны членами «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города Конфликт интересов Грешнякова Вера Александровна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Руководитель НИО вирусных гепатитов и заболеваний печени, ст.н.с., к.м.н. 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-34-16 нет Жданов Константин Валерьевич Директор ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, член-корр. РАН, д.м.н., профессор 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-60-04 нет Лобзин Юрий Владимирович Президент ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, академик РАН, д.м.н., профессор 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-60-04 нет Горячева Лариса Георгиевна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. вед. н.с. НИО вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н. 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-34-16 нет Рычкова Светлана Владиславовна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Руководитель НИО организации медицинской помощи, д.м.н., профессор 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-37-18 нет Шилова Ирина Васильевна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Научный сотрудник НИО вирусных гепатитов и заболеваний печени 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-34-16 нет

Целевая аудитория клинических рекомендаций : Врач-инфекционист; Врач-педиатр; Врач общей практики (семейный врач); Врач-гастроэнтеролог; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-­правовых документов: Федеральный закон от 17.09.1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России № 804н от 13.10.2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздрава России от 06.12.2021 г. № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2021 г. № 66435). Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 г. № 73664). Приказ Минздрава России от 07.10.2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 г. № 39696). Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 г. № 46740). Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4). Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 г. № 24867). Приказ Минздрава РФ от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.09.2020 г. № 60137. Дифференциальная диагностика ХГВ Дифференциальная диагностика ХГВ проводится с хроническим вирусным гепатитом С, аутоиммунным гепатитом (АИГ), лекарственно-индуцированным поражением печени, обменными заболеваниями (Болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит альфа1-антитрипсина и др.)....

Хронический вирусный гепатит В – заболевание, протекающее с поражением печени, вызываемое вирусом гепатита В. По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ГВ. Клинические проявления ГВ разнообразны от малосимптомных и бессимптомных форм болезни до тяжелых случаев, нередко заканчивающихся формированием хронического гепатита В, цирроза печени и гепатокарциномой со смертельным исходом. Источником заражения является больной человек или носитель этого вируса. Большинство инфицированных лиц, являющихся постоянным резервуаром вируса, не подозревают, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности. Путь заражения парентеральный (при попадании инфицированной вирусом крови в кровь заболевшего). В настоящее время наиболее распространен немедицинский парентеральный путь - инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ. Но возможны и другие пути передачи инфекции в быту - гемоконтактный (через зубные щетки, расчески, бритвенные и другие парикмахерские и косметические инструменты, при пирсинге и татуаже), а также половой и перинатальный от больной матери ребенку (во время родов, реже при уходе за новорожденным и чрезвычайно редко внутриутробно). Медицинский парентеральный путь - в медицинских учреждениях при переливании крови, плазмы, при использовании инфицированного (плохо обработанного) медицинского инструментария во время обследования, лечения у стоматолога и других медицинских манипуляциях. Инкубационный период при ГВ длится от нескольких недель до 6 мес. Скрининговым методом подтверждения диагноза является обнаружение поверхностного антигена - HBsAg. Хроническая инфекция характеризуется его персистенцией в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Вероятность хронизации вирусного гепатита В зависит от возраста ребёнка, в котором произошло инфицирование. Наиболее часто хронические формы развиваются при заражении детей до 6 лет (частота хронизации ГВ у детей грудного возраста достигает 90 %). При хроническом гепатите В может назначаться медикаментозное лечение. Лечение позволяет замедлить процесс развития цирроза печени, снизить заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой и повысить показатели долгосрочной выживаемости больных. До, во время и после проведения...

Приложение Г1. Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR (Meta-analysis of histological data in viral hepatitis) – Метаанализ гистологических данных при вирусных гепатитах Источник: Bedossa, P., Poynard, T., and The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology. 1996; 24: 289 – 293. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка степени фиброза печени. Оценочный инструмент: шкала. Содержание и ключ: Значения эластичности печени при различных стадиях фиброза (транзиентная фиброэластометрия) (Эластометрия печени): F0 - менее 6.2 кПа - нет фиброза F1 - 6.2-8.3 кПа - минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 - 8.3-10.8 кПа - умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 - 10.8-14 кПа -выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 - более 14 кПа - цирроз печени Приложение Г2. Шкала Чайлд-Пью - Child-Pugh Источник: Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child–Pugh versus MELD //Journal of hepatology. – 2005. – Т. 42. – №. 1. – С. S100-S107. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка степени печеночной недостаточности. Оценочный инструмент: шкала. Содержание и ключ: Параметр 1 балл 2 балла 3 балла Билирубин, мкмоль/л, (мг %) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0) Альбумин, г более 3,5 2.8-3.5 менее 2,8 ПТВ (сек.) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40) Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению Печеночная энцефалопатия Нет Лёгкая (I—II степень) Тяжёлая (III—IV степень) Комментарии: Оценка степени печеночной энцефалопатии: Отсутствует (1 балл) Степень I: Смена настроения/спутанность сознания Степень II: Неподобающее поведение, развивающийся ступор, сонливость Степень III: Выраженная спутанность сознания, ступор, но возможно вывести из ступора Степень IV: В состоянии комы/не реагирует Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С: 5-6 баллов: Класс А по Чайлд-Пью 7-9 баллов: Класс В по Чайлд-Пью 10-15 баллов: Класс С по Чайлд-Пью Приложение Г3. Расчет индекса фиброза APRI Название: Расчет индекса фиброза APRI. Источник: Yen Y. H. et al. APRI and FIB-4 in the...