Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, устанавливаемый в ходе хирургического вмешательства и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Открытый перелом – нарушение целостности кости, которое сопровождается повреждением кожных покровов в зоне перелома и повреждением окружающих мягких тканей. Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними. Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции кости после их фиксации металлоконструкцией. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома. Депрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности кости вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, при котором зона импрессии отделяется от основной суставной поверхности. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы). Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие процесса репаративной регенерации. Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, проявляющиеся в снижении скорости или прекращении неоостеогенеза, приводящие к невозможности осуществления механической функции кости. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками. Костный аутотрансплантат – фрагмент костной ткани самого пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и/или восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта). Костный аллотрансплантат – фрагмент костной ткани представителя живого мира (донора), прошедший процедуру специальной подготовки консервации. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе. Надколенник – большая сесамовидная кость, заключенная в сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Пателлофеморальное сочленение – сустав, образованный задней суставной поверхностью надколенника и надколенниковой поверхностью бедренной кости.

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) – внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы ДОБК. Эти переломы представляют собой нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза. По количеству отломков переломы диафиза и ДОБК делятся на простые и оскольчатые.

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости возникают в результате воздействия внешнего травматического агента. По механизму травмы различают прямое и непрямое воздействие. При прямом механизме травмы сила прилагается непосредственно к месту перелома. Непрямой механизм травмы характеризуется тем, что травмирующая сила прилагается вдали от места перелома. По энергии повреждения различают высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Первые являются, как правило, результатом прямой травмы и сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы имеют непрямой механизм травмы и происходят у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани. Переломы диафиза бедренной кости в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетической травмы [1]. Переломы ДОБК чаще возникают вследствие непрямого воздействия травмирующего агента. Наиболее частыми являются низкоэнергетические переломы вследствие падения с высоты собственно роста на коленный сустав. Высокоэнергетические травмы диафиза и ДОБК происходят при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, занятий спортом [2].

S72.3 – перелом тела (диафиза) бедренной кости. S72.30 – перелом тела (диафиза) бедренной кости закрытый. S72.31 – перелом тела (диафиза) бедренной кости открытый. S72.4 – перелом нижнего конца бедренной кости. S72.40 – перелом нижнего конца бедренной кости закрытый. S72.41 – перелом нижнего конца бедренной кости открытый. S72.7 – множественные переломы бедренной кости. S72.8 – перелом других частей бедренной кости. S72.9 – перелом неуточнённой части бедренной кости. Т02.6 – переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности. Т02.3 – переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей. Т02.5 – переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей. T93.1 – последствия перелома бедра.

Диафизарные переломы бедренной кости делятся на простые, клиновидные и многооскольчатые (сложные). Простой перелом – это перелом с одной линией, у которого площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Простые переломы подразделяются на винтообразные, косые и поперечные или близкие к ним. Перелом с наличием клина , или клиновидный перелом, содержит 3 фрагмента и более. После репозиции этого перелома основные его фрагменты контактируют друг с другом. Клин может быть интактным или фрагментированным. Многооскольчатый (сложный) перелом также содержит 3 фрагмента и более, однако, в отличие от клиновидного, после его репозиции контакт между основными фрагментами отсутствует. Промежуточный фрагмент сложного перелома может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным. Для точного определения анатомической локализации перелома необходимо определить его центр. Для простого перелома центр – это средняя точка косой или спиральной линии перелома, для переломов с наличием клина – это наиболее широкая часть клина или средняя точка фрагментированного клина после репозиции, для сложных переломов центр определяется после репозиции с восстановлением длины кости как середина между проксимальной и дистальной границами перелома. Метаэпифизарные переломы делятся на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на неполные, при которых часть суставной поверхности остаётся интактной и сохраняет связь с неповреждённым диафизом, и полные, при которых повреждается весь поперечник метафизарной кости. Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно классификации АО, бедренная кость имеет номер 3. Диафиз бедренной кости кодируется как 32, дистальный отдел бедренной кости – 33. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С. Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам диафиза бедренной кости соответствует код 32-. Переломы данной локализации делятся на следующие группы: 32-А – простой перелом (рис. 1): 32-А1 – простой перелом, спиральный; 32-А2 – простой перелом, косой (> или = 30 0 ); 32-А3 – простой перелом, поперечный ( или = 30 0 ); в) 32-А3 – простой перелом, поперечный (<30 0 ) [14]. 32-В – клиновидный перелом (рис. 2):...

Критерии установления диагноза /состояния: данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение, удар по данному сегменту, ДТП и др.); данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, изменение формы конечности, наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков, визуально определяемые костные отломки в ране (при открытых переломах); данные инструментального обследования: признаки перелома бедренной кости по результатам рентгенографии в 2 проекциях, СКТ или МРТ. При выполнении СКТ поврежденного сегмента выполнение рентгенографии нецелесообразно. Дополнительное, после рентгенографии выполнение СКТ возможно по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Медикаментозное лечение Основными направлениями медикаментозного лечения пациента с переломами диафиза или дистального отдела бедренной кости являются адекватное обезболивание, коррекция волемических и электролитных нарушений, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП), антибиотикотерапия сопутствующей патологии, профилактика кровопотери и коррекция анемии. Кроме того, по показаниям, включая коррекцию сопутствующей патологии, пациентам может проводиться дополнительная медикаментозная терапия. Всем пациентам с переломами диафиза или ДОБК при поступлении в стационар рекомендуется в приёмном отделении обеспечить системное обезболивание, коррекцию гипотермии, а также волемических и электролитных нарушений с целью стабилизации общего состояния, а также профилактики развития осложнений [133, 134, 135, 136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Коррекцию волемических и электролитных нарушений проводят с учетом общего состояния пациента, изменения гомеостаза, кислотно-основного состояния и т.д. на момент поступления в стационар. Используют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс. Обеспечение защиты пациента от охлаждения тела с помощью инфузии теплых растворов, согревающих одеял и электронагревателей снижает риски развития осложнений и позволяет снизить объем трансфузии крови [45, 46, 47]. Послеоперационное обезболивание С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию для взрослых и детей с учётом возрастных ограничений, которая может включать НПВП (из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), парацетамол**, габапентиноиды (АТХ код группы N02BF) и опиоиды (АТХ код группы N02A) немедленного высвобождения, при невозможности её назначения – мономодальную [48–50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении...

АВК – антагонист витамина К ABCК – активированное время свертывания крови АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДОБК – дистальный отдел бедренной кости ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НМГ – низкомолекулярные гепарины из «группы гепарина» (АТХ-код группы B01AB) НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (АТХ-код группы M01A) НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) из «группы гепарина» (АТХ-код группы B01AB) ПАИ – перелом-ассоциированная инфекция СКТ – спиральная компьютерная томография ТГВ – тромбоз глубоких вен ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика ЭКГ – электрокардиография DCS – Dynamic Condylar Screw (англ.) – динамический мыщелковый винт EAC – early appropriate care (англ.) – раннее допустимое лечение LCP – Locking Compression Plate (англ.) – пластина с угловой стабильностью LISS – Less Invasive Stabilization System (англ.) – предызогнутая пластина для остеосинтеза дистального отдела бедренной кости с применением малоинвазивной техники имплантации MAR – Metal Artifact Reduction (англ.) – режим подавления помех от металлических имплантатов ORIF – Open Reduction Internal Fixation (англ.) – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Частота встречаемости переломов диафиза бедренной кости составляет 10-37 случаев на 100 000 населения в год [3]. Распределение между высокоэнергетическими и низкоэнергетическими переломами составляет 48% и 35%, догоспитальной летальность – 17%. Возрастной состав пострадавших имеет две пика: молодые пациенты с высокоэнергетическими травмами и пациенты старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами. Последние нередко бывают периимплантными или перипротезными [4]. Переломы ДОБК встречаются менее чем в 1% случаев от всех переломов костей [5]. На долю переломов ДОБК среди всех повреждений бедренной кости по различным данным приходится от 0,4% до 7% [6-10]. У пациентов с политравмой частота переломов ДОБК намного выше и составляет 13-17% от общего числа переломов бедренной кости [11]. В 84% случаев возраст пациентов с переломами ДОБК превышает 50 лет. Возраст пациентов с переломами ДОБК, в среднем, составляет 62,2 года, включая средний возраст пациентов-мужчин – 44,0 лет, пациентов-женщин – 71,6 лет. Причем у женщин переломы данной локализации случаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отмечается увеличение частоты переломов данной локализации среди людей старше 60 лет со значительным преобладанием женщин [2] и низкоэнергетических травм в результате падения с высоты собственного роста. Высокоэнергетическая травма, обусловленная падением с высоты или дорожно-транспортными происшествиями, преимущественно характерна для молодых пациентов мужского пола [10]. Причем изолированный перелом ДОБК у таких пострадавших наблюдается только в 20% случаев [1]. Наиболее частыми причинами патологических переломов являются остеопороз и терапия бисфосфонатами, прием препаратов глюкокортикостероидов, а также онкологические заболевания [12]. При лечении пациентов с патологическими переломами необходимо учитывать патологию, приведшую к изменению костной ткани, в связи с чем патологические переломы бедренной кости в настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются. Особенности у детей Переломы бедренной кости у детей составляют около 4% в структуре всех костных повреждений. Большинство из них приходится на диафизарый отдел. Реже встречаются переломы дистального отдела бедра, включающие в себя переломы на уровне метафиза и повреждения по ростковой зоне. С точки зрения возрастных пиков, переломы бедра чаще возникают у детей в возрасте 2-3 лет и в 15-17 лет [113].

Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости может характеризоваться выраженным болевым синдромом с преимущественной локализацией боли в зоне перелома, однако, в случае развившегося травматического шока, пациент может не предъявлять жалобы на боль. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, достигающее 8-10 см. Для переломов диафиза бедренной кости характерно наличие патологической подвижности в меcте перелома. Типичное смещение отломков обусловлено тягой прикрепляющихся к бедренной кости мышц. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. При внутрисуставном характере перелома определяется сглаженность контуров коленного сустава за счёт гемартроза, баллотирование надколенника [17]. При подозрении на перелом диафиза или ДОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь для верификации диагноза. Жалобы: на боли в области бедра и/или коленного сустава, нарушение опороспособности конечности, деформация бедра или области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах). Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы. В случае невозможности словесного контакта с пациентом, обусловленной сопутствующими заболеваниями, тяжестью общего состояния (развитие шокового состояния), обстоятельства травмы, а также, по возможности, данные анамнеза жизни выясняются у очевидцев или родственников пациента. Механизм травмы может быть непрямой – падение с высоты собственного роста на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленную нижнюю конечность, избыточное отклонение голени во фронтальной плоскости. В ряде случаев может наблюдаться прямой механизм повреждения – удар травмирующего агента непосредственно по средней или нижней трети бедра. Объективно: отек бедра и/или области коленного сустава и нижней трети бедра, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально...

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина». Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в диагностических целях [1, 5, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина». Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК оценку нижеследующих параметров в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 15 минут от поступления пациента в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов: - оценки соматического статуса; - визуальной и пальпаторной оценки местного статуса [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - измерения АД; - измерения температуры тела; - оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА (Приложение Г1) [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в травмированной конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома, дистальнее или проксимальнее его [1, 5, 10, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется клиническая и инструментальная (измерение окружности бедра и сравнение показателей с контралатеральной конечностью, УЗИ мягких тканей и коленного сустава, измерение внутрифасциального давления, МРТ бедра) оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, гемартроза, развивающегося компартмент-синдрома и открытых переломов [133]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). При принятии решения о проведении хирургического лечения переломов диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [21, 22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [21]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую...

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома диафиза бедренной кости или ДОБК, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический (Исследование уровня общего билирубина в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня глюкозы в крови); - определение активности лактатдегидрогеназы в крови; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - исследование кислотно-основного состояния и газов крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения (МНО) [28-31, 131]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Всем пациентам с подозрением на перелом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение рентгенографии бедренной кости, рентгенография коленного сустава в двух проекциях с диагностической целью [1, 5, 10, 18, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выполнение рентгенографии бедренной кости с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза или ДОБК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях [18, 34]. После подтверждения перелома диафиза или ДОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар. В случае отказа пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в истории болезни ПО с личной подписью пациента или его опекунов (в случае юридически установленной недееспособности пациента) с последующей передачей лечащим (дежурным) врачом активного вызова пациента в поликлинику по месту жительства. Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение компьютерной томографии нижней конечности (бедра, коленного и тазобедренного суставов) при подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОБК с целью уточнения диагноза после первичной стабилизации отломков [1, 5, 10, 18, 34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Компьютерная томография нижней конечности (A06.03.036.001) предоставляет травматологу дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, выраженности повреждения суставной поверхности, тем самым позволяя существенно повысить качество предоперационного планирования [1, 5, 35, 36]. Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления социально значимых заболеваний органов грудной полости, а также выявления острой легочной патологии [17, 19]. В случае если пациенту показана однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией костей всего тела (A07.03.004), то выполнение рентгенографии органов грудной клетки нецелесообразно. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с переломом диафиза бедренной кости или ДОБК рекомендуется выполнение...

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде: - консультация анестезиолога-реаниматолога: для определения наличия или отсутствия показаний к проведению интенсивной терапии и для определения возможности выполнения оперативного вмешательства; - консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - консультация хирурга: при подозрении на острую хирургическую патологию, подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота; - консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза), а также в рамках осмотра перед проведением оперативного лечения. Взрослым пациентам с наличием или подозрением на наличие отдаленного острого или хронического гнойного очага или с наличием или подозрением на наличие перелом-ассоциированной инфекции (ПАИ) рекомендуется наложение АВФ с целью стабилизации костных отломков с последующими пункцией гнойного очага, микробиологическим (культуральным) исследованием гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, исследованиями при помощи лучевых и радиоизотопных методов и санацией [132]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объёма движений в тазобедренном и коленном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [1, 105]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3) Пациентам с переломами диафиза и внесуставными переломами ДОБК после стабилизации интрамедуллярным стержнем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами разрешается нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [ 106 ]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6-8 недель после операции [1]. В травматологии курс ЛФК разделяют на 3 периода: Ранний послеоперционный период. Поздний послеоперационный период. Восстановительный период. Основные задачи физической реабилитации: восстановление нарушенного равновесия основных функций центральной нервной системы; повышение общего жизненного тонуса пациента, улучшение его настроения, устранение «психогенного тормоза»; улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем; ликвидация застойных явлений в органах грудной клетки (профилактика гипостатической пневмонии), брюшной полости, области малого таза. активное предупреждение развития местных нарушений; улучшение трофических процессов в тканях: стимуляция общего и местного крово- и лимфообращения, улучшение обменных процессов, стимуляция регенерации тканей (образование в местах повреждений качественно полноценной костной, рубцовой и других тканей); восстановление нарушенных функций опорно-двигательного аппарата. Общие принципы физической реабилитации: Раннее (своевременное) начало – с первых дней поступления пациента в стационар с целью ликвидации или уменьшения проявлений общей реакции организма на травму, предупреждение явлений гиподинамии. Непрерывность в течение всего курса лечения (физическая реабилитация – неотъемлемая часть комплексного лечения). Сочетание лечения физическими упражнениями с иммобилизацией. Постепенное повышение нагрузки. Комплексность – использование наряду с физическими упражнениями массажа, механотерапии, бальнеотерапии, трудотерапии и т.д. Противопоказание к назначению ЛФК у пациентов травматологического профиля: Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное...

Профилактика переломов бедренной кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Рекомендуется пациентам с переломами диафиза большеберцовой кости после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [17, 133, 136]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: После выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт, травматологическое отделение поликлиники, участковому хирургу или хирургу, ведущему амбулаторное наблюдение пациентов по месту жительства с описанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм или СКТ, в том числе в режиме MAR, и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6-8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами диафиза и дистального отдела бедренной кости. Показания для плановой госпитализации: 1. Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом перелома бедренной кости подлежат направлению в стационар с целью экстренной госпитализации. Показания для экстренной госпитализации: 1) наличие у пациента жалоб, позволяющих заподозрить перелом бедренной кости; 2) наличие характерных клинических признаков перелома бедренной кости; 3) наличие у пациента признаков перелома бедренной кости, полученных методами лучевой диагностики. Показания к выписке пациента из стационара: 1. Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией или стабилизация аппаратом наружной фиксации или выполнена иммобилизация гипсовой, полимерной повязкой или ортезом при консервативном лечении. 2. Проведен первый этап реабилитации. 3. Отсутствует острый инфекционный процесс. 4. Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью пациента или его опекунов).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом травматологом-ортопедом или врачом-хирургом Да/нет 2 Выполнена рентгенография при поступлении в стационар Да/нет 3 Выполнено обезболивание при поступлении пациента в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4 Выполнена компьютерная томография поврежденной конечности и/или магнитно-резонансная томография нижней конечности, магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при наличии технической возможности и наличии показаний) Да/нет 5 Выполнено лабораторное обследование при поступлении в стационар Да/нет 6 Проведена хирургическая антибиотикопрофилактика Да/нет 7 Проведена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Да/нет 8 Выполнено наложение иммобилизационной повязки при переломах костей и/или репозиция отломков костей при переломах, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией и/или наложение наружных фиксирующих устройств Да/нет

Беленький И.Г., д.м.н., доцент, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А. д.м.н., доцент ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ г. Санкт-Петербург, член АТОР Василькин А.К., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург, член АТОР Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Дубров В.Э. д.м.н., профессор. ГУНУ ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова г. Москва, член АТОР Зорин В.И., к.м.н., доцент, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Майоров Б.А., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Назаренко А.Г., д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Науменко М.В., к.м.н., заместитель главного врача ГБУЗ «Больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения г. Москвы, член АТОР Отделенов В.А., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Сергеев Г.Д., к.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, член АТОР Шелупаев А.А., сотрудник ОМО по травматологии-ортопедии ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения г. Москвы, член АТОР Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-травматологи-ортопеды 2. Врачи-хирурги 3. Врачи-детские хирурги 3. Врачи общей практики 4. Врачи-анестезиологи-реаниматологи 5. Врачи-трансфузиологи 6. Врачи по медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: 1. Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. 2. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и...

Приложение А3.1. Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами у взрослых пациентов Антикоагулянт Перед нейраксиальным вмешательством (минимальное время между последним применением антикоагулянта и нейраксиальной процедурой) При установленном эпидуральном катетере После удаления эпидурального катетера (сроки возобновления применения антикоауглянта) Гепарин натрия** 4-6 ч Предпочтительный антикоагулянт 1 ч НМГ B01AB в профилактической дозе - эноксапарин натрия** 40 мг 1 раз в день п/к (при нормальной функции почек); - эноксапарин натрия** 20 мг 1 раз в день п/к (при клиренсе креатинина 1,5, АЧТВ >44 с, фибриноген <100 г/дл или тромбоциты <50 000/мкл. Приложение А3.7. Факторы риска ВТЭО у детей от 6 месяцев до 18 лет Острые состояния Снижение подвижности более 72 часов Устройство центрального венозного доступа Активная инфекция Серьезная травма или ожог Обширное оперативное вмешательство Беременность Критически болен Хронические заболевания Аутоиммунные нарушения, связанные с тромбозом Тромбофильное состояние Активное злокачественное новообразование Активное воспалительное состояние Курение Эстрогенная терапия Ожирение Анамнестические факторы Аспарагиназа** в течение предыдущих 30 дней Недавняя операция в течение последних 30 дней История тромбоза Семейный анамнез ВТЭО у родственника 1-й степени родства < 40 лет на момент образования тромба Примечания: − Снижением подвижности считается снижение подвижности по сравнению с исходным уровнем или не может участвовать в лечебной физкультуре. − Устройство центрального венозного доступа определяется как нетуннельный катетер, туннельный катетер, или центральный венозный катетер. − Под обширным ожогом понимается ожог более 50% поверхности тела. − К обширным хирургическим вмешательствам относятся операции продолжительностью более 45 минут. − Критически больные определяются как пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии (инотропная поддержка, с механической вентиляцией). − Тромбофильные состояния включают дефекты антитромбина, дефицит протеина C или S, фактор V Лейдена, или мутация гена протромбина. − Активное злокачественное новообразование определяется как получение химиотерапии/лучевой терапии в течение предшествующих 6 месяцев. − Активное воспалительное заболевание включает болезнь Кавасаки, воспалительное...

Приложение Б1. Алгоритм действий при поступлении пациента с подозрением на перелом бедренной кости Приложение Б2. Оценка сердечно-сосудистого риска операции Примечания и сокращения: ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ( артериальная гипертензия, курение, дислипидемия (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП >3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ( ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии); rRCRI – реконструированный индекс RCRI; ФС – функциональный статус (способность пациента до получения травмы подниматься самостоятельно на 2 лестничных пролета без остановки). * – региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение.

Переломы диафиза бедренной кости – это переломы, затрагивающие преимущественно среднюю часть бедренной кости. Переломы дистального отдела бедренной кости – переломы нижней трети бедренной кости. Оба варианта переломов являются тяжёлой травмой, нуждающейся в специализированном лечении в условиях стационара. Консервативное лечение подобных травм имеет множество недостатков, в связи с чем в настоящее время практически не применяется. Одним из недостатков консервативного лечения является увеличение продолжительности лечения и необходимость длительной реабилитации, так как результатом иммобилизации является контрактура тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Как правило, пациенты с такими переломами нуждаются в хирургическом лечении – операции остеосинтеза. До операции необходимо временно иммобилизировать поврежденную конечность с помощью скелетного вытяжения или аппарата наружной фиксации. При тяжелом общем состоянии пациента временная иммобилизация выполняется только с помощью аппарата наружной фиксации. Для лечения переломов диафиза и внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости могут быть использованы пластины различной конфигурации, интрамедуллярные стержни, а также различные виды аппаратов наружной фиксации. Лечение может быть одноэтапным (при изолированных закрытых переломах и удовлетворительном состоянии мягких тканей) и двухэтапным, когда сначала перелом временно фиксируется наружным фиксатором с последующим переходом на внутреннюю фиксацию (при множественных и сочетанных повреждениях, тяжёлых открытых переломах, значительной травме мягких тканей). В большинстве случаев для этого используются малотравматичные хирургические методики остеосинтеза, при которых зона перелома не вскрывается. Внутрисуставные переломы требуют полного восстановления анатомии поврежденного сустава. С этой целью обычно приходится выполнять вскрытие зоны перелома и сопоставлять отломки под контролем глаза. После выполнения операции остеосинтеза в дополнительной иммобилизирующей повязке нет необходимости. Это даёт возможность приступать к раннему реабилитационному лечению. Реабилитационное лечение следует начинать непосредственно после операции. Оно заключается в разработке движений в суставах нижней конечности, физиотерапевтических процедурах и упражнениях, направленных на улучшение питания повреждённых мягких тканей и кости. Сроки разрешения нагрузки на...

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41-60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м 2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61-74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование105 Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0-1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск:...