Переломы проксимального отдела бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы головки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости.

Диагностика и лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечения больных переломами головки бедренной кости, переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными и подвертельными переломами.

ППОБК подразделяют на низкоэнергетические и высокоэнергетические повреждения [202]. Низкоэнергетические повреждения возникают при незначительной травме (например, падение с высоты собственного роста). Причиной таких переломов может быть снижение количества костной ткани и изменение её качества при, например, остеопорозе, метастатических поражениях костной ткани и тому подобных процессах, сопровождающихся изменением микроархитектоники трабекул, накоплением их микропереломов, увеличением порозности кортикальной кости [27], в основном у пациентов старше 60 лет. Высокоэнергетические ППОБК возникают вледствие передачи тканям большого количества кинетической энергии, что приводит к значительному повреждению мягких тканей и кости; такой тип переломов чаще встречается у пациентов молодого возраста.

S72.0 Перелом шейки бедра Перелом в области тазобедренного сустава БДУ S72.1 Чрезвертельный перелом Перелом межвертельный Перелом вертела S72.2 Подвертельный перелом T93.1 Последствия перелома бедра

Переломы в метафизарных зонах делятся на внутрисуставные, когда линия перелома распространяется на суставную поверхность и внесуставные – переломы, отделяющие сустав от диафиза кости, но не распространяющиеся на суставную поверхность (могут быть внутрикапсульными) [129]. ППОБК подразделяют на распространяющиеся на суставную поверхность (переломы головки БК); и не распространяющиеся на суставную поверхность (переломы ШБК и вертельной области БК) [129]. В зависимости от локализации линии перелома по отношению к линии прикрепления капсулы тазобедренного сустава, внесуставные переломы делятся на внутрикапсульные (переломы ШБК) и внекапсульные переломы (переломы вертельной области БК) [169]. У детей выделяют эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) головки бедра, чресшеечные, межвертельные и чрезвертельные переломы, переломы (апофизеолизы) большого и малого вертелов, в том числе авульсивные [238, 243 , 245]. Травматические проксимальные эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) встречаются у детей любого возраста, в то же время являются крайне редким повреждением [243]. Авульсивные переломы большого и малого вертела встречаются в основном у подростков, занимающихся спортом [241, 245]. Классификация переломов головки бедренной кости Для систематизации переломов головки бедренной кости, по данным литературы, наиболее часто используют классификацию Pipkin [156], согласно которой выделяют 4 типа переломов (Рис. 1): I тип – переломы головки БК, дистальнее ямки головки бедренной кости II тип – переломы головки БК, проксимальнее ямки головки бедренной кости III тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом шейки бедренной кости IV тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины Рис. 1 Классификация переломов головки бедренной кости Pipkin. Классификация переломов шейки бедренной кости Для систематизации переломов ШБК в литературе наиболее широко используют классификации Garden [77] и Pauwels [152], позволяющие, в зависимости от типа перелома, определить тактику лечения и прогнозировать его результаты. Классификация переломов шейки бедренной кости Garden В основе классификации переломов ШБК Garden лежит степень и характер смещения отломков (Рис. 2.). I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы II тип – вальгусные, завершенные, стабильные III тип – варусные переломы с небольшим смещением IV тип – варусные переломы со значительным смещением Рис.2....

Критерии установки диагноза Критерием установки диагноза является наличие рентгенологических признаков перелома на стандартной плоскостной рентгенограмме в прямой проекции или признаки перелома по данным Компьютерной томографии нижней конечности или сустава, или Магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область).

3.1. Консервативное лечение 3.2. Экстренная медицинская помощь в приемном отделении Всем пациентам с подозрением на наличие ППОБК рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении: Обеспечение пациенту температурного комфорта. Полноценное обезболивание для обеспечения психоэмоционального комфорта и возможности смены позиции и транспортировки пациента (см. раздел 3.1.4 Анальгезия). Коррекция волемических и электролитных нарушений (при невозможности проведения этой коррекции в ПО, она проводится в отделении травматологии или в отделении реанимации и интенсивной терапии) [175, 246]. Детям рекомендовано наложение транспортной иммобилизации шинами транспортными лестничными проволочными. Детям до 10 лет может применяться одна шина транспортная лестничная проволочная протяженностью от стопы включительно до поясничной области, а у детей старше 10 лет дополнительно к указанной накладывается U-образно накладывается шина транспортная лестничная проволочнаяот верхней трети внутренней поверхности бедра до наружной поверхности туловища на уровне поясницы [248]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.3. Перевод пациента в травматологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии Всем пациентам с ППОБК рекомендуется своевременно и последовательно оказать медицинскую помощь в ПО с целью снижения риска дестабилизации состояния пациента и возникновения субкомпенсации сопутствующих заболеваний [107, 177]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: после обследования в ПО, выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом, пациента подают в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке, пациенты не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии. 3.4. Предоперационная иммобилизация Скелетное вытяжение Пациентам с ППОБК старше 50 лет наложение скелетного вытяжения не рекомендуется (исключением являются подвертельные переломы (32А/В/С.1 АО/ОТА)) с целью снижения риска развития делирия, гипостатических и гиподинамических осложнений...

ASA – Американское общество анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists); BIS – биспектральный индекс; DHS – динамический бедренный винт (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***); АБ – антибиотик (АТХ J01 Антибактериальные препараты системного действия); АД – артериальное давление; АМ – антимикробной; БК – бедренная кость; ВРШ – вербальная рейтинговая шкала оценки боли; ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения; ИОХВ – инфекция области оперативного вмешательства; КИ – клиническое исследование; КР – клинические рекомендации; КТ – компьютерная томография; МКФ – Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; МО – медицинская организация; НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; ОС – остеосинтез; ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика; ПО – приемное отделение; ППОБК – перелом проксимального отдела бедренной кости; РКИ – рандомизированное клиническое исследование; ТБС – тазобедренный сустав; ТП – тромбопрофилактика; ЭТСТ – эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное; УДД – уровень достоверности доказательств; УУР – уровень убедительности рекомендаций; ФМСМ – функциональная многоканальная стимуляции мышц во время ходьбы; ЦВД – центральное венозное давление; ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала оценки боли; ШБК – шейка бедренной кости; ЭП – эндопротезирование.

С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых людей, в том числе и с хронической соматической патологией, соответственно, растет количество регистрируемых ППОБК. Низкоэнергетические переломы БК происходят, как правило, вследствие падения с высоты роста на бок и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет [141]. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 1700000 случаев ППОБК [32]. К 2050 г. при сохранении основных демографических тенденций прогнозируется увеличение количества ППОБК до 6300000 случаев ежегодно [32]. В России, по данным эпидемиологических исследований населения старше 50 лет, частота ППОБК составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 - у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается [8]. Риск возникновения перелома в вертельной области в течение жизни у мужчин составляет 6%, а у женщин достигает 18% [80], в Норвегии в 2015 г. по данным национального регистра ППОБК, соотношение мужчин и женщин составило 3 к 7 [143]. Средний возраст пациентов с ППОБК, который в середине 1990-х составлял 81 год, вырос до 82 лет к 2015 г. [143, 190]. С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24% [94]. Кроме того, S.Berry сообщил [41], что у 15% людей с ППОБК в течение последующих 4-х лет жизни после этой травмы происходит перелом проксимального отдела контралатеральной БК. В 2011 г. в г. Санкт-Петербурге на базе трех крупных городских многопрофильных стационаров было проведено мультицентровое исследование, посвященное изучению контингента больных с ППОБК, а также видам, объемам и результатам оказываемой им специализированной помощи. Как и во всём мире, большинство пациентов составили женщины (71,7%) против 28,3% мужчин; весомая доля приходилась на пациентов старшей возрастной группы - 70 и более лет (71,4%). Две другие большие группы составили пациенты в возрасте 60 – 69 лет (11,9%) и 50-59 лет (10,2%). Среди всех пациентов с ППОБК чуть больше половины составили пациенты с переломами ШБК (52,0%), с чрезвертельными переломами - 41,9%. Пациентов с подвертельными переломами было значительно меньше (5,3%), а с изолированным переломом большого вертела БК – менее одного процента (0,8%). Исходя из расчётов, суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при переломах проксимального отдела бедренной...

Клиническая картина ППОБК характеризуется болью в паховой области и/или области верхней трети бедра, болезненной пальпацией области тазобедренного сустава. Пациент, лежа на спине не способен, в том числе из-за боли, поднять выпрямленную нижнюю конечность (положительный симптом «прилипшей пятки»), может быть отмечено укорочение поврежденной конечности, ее приведение и/или наружная ротация.

ППОБК характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности после низко- или высокоэнергетического воздействия на область тазобедренного сустава При подозрении на ППОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. За исключением случаев наличия абсолютных противопоказаний к транспортировке.

Для оценки степени повреждения мягких тканей рекомендуется выполнить визуальную и пальпаторную оценку местного статуса [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при ППОБК характерны следующие симптомы: пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация; Для определения общего состояния пациента требуется провести оценку соматического статуса и нижеследующих параметров не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в истории болезни результатов: √ Измерения АД на периферических аритериях; √ Термометрия общая; √ Оценки интенсивности болевого синдрома с использованием цифровой рейтинговой шкалы ( Приложение Г4 ) или вербальной рейтинговой шкалы оценки боли ( Приложение Г5 ); √ Оценки риска тромбоза вен и риска ТЭЛА по шкале Каприни (Caprini) ( Приложение Г3 ) [121].

Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний [52, 133, 136]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови для оценки функции почек [133, 136]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови для исключения сахарного диабета [122, 136]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Не рекомендуется всем пациентам, которым поставлен диагноз ППОБК, рутинно выполнять коагулограмму (исследование на автоматическом коагулометре), рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) при наличии клинических показаний (например, прием варфарина**, установленная коагулопатия) для определения сроков проведения оперативного лечения и выбора метода анестезии [82, 171]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем взрослым пациентам с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение обзорной рентенографии таза, рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции в течение первых 45 минут после поступления в стационар. Большинство ППОБК могут быть безошибочно выявлены при стандартном рентгенологическом исследовании ввиду высокой (90%-98%) чувствительности этого метода [139, 151]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК начинают с рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии таза, а также рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции. Тем не менее, отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает наличие этого перелома; в тех случаях, когда возникают сомнения относительно результатов инструментального исследования (например, при отсутствии признаков перелома на оцененной специалистом-врачом- рентгенологом рентгенограмме), но имеющемся характерном для низкоэнергетической травмы анамнезе (травма при падении с высоты роста на бок с последующим болевым синдромом) даже при отсутствии соответствующей симптоматики (пациент, лежа на спине не способен поднять выпрямленную нижнюю конечность – положительный симптом «прилипшей пятки», укорочение конечности, приведение и/или ее наружная ротация), должны быть применены альтернативные методы лучевого исследования. Частота рентгенонегативных переломов ШБК составляет 2-10% [139, 151]. Всем пациентам, c несоответствием клинических и рентгенологических данных, с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется Компьютерная томография тазобедренного сустава или Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), данные которых характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ППОБК [79, 146, 197, 240, 241, 242, 243]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При подозрении на перелом головки БК для формирования диагноза и определения тактики лечения всем взрослым пациентам рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного cустава или Магнитно-резонансной...

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде. Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, или врача-педиатра первичный для пациентов до 18 лет. Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный - при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей). Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный - при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности. Диагностика переломов ПОБК у детей Особенностью клинического исследования является то, что ребенок испытывает страх любого пассивного движения и не в состоянии двигаться активно. Всем пациентам детского возраста с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренных суставов на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции [139, 151, 240], которая позволяет поставить правильный диагноз в большинстве случаев, за исключением стресс-переломов ШБК, которые крайне редки и требуют проведения дифференциальной диагностиики с такими заболеваниями как транзиторный или инфекционный синовит, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, дисплазия тазобедренных суставов, злокачественное новообразование [247]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Детям с удовлетворительной амплитудой движений в поврежденной конечности, позволяющей выполнить дополнительные рентгенограммы, рекомендуется выполнить исследование в аксиальной проекции для проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями тазобедренного сустава [139, 240]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК при наличии выраженного болевого синдрома и ограничения движений поврежденной конечности начинают с рентгенологического исследования – рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции. При этом, детям с сомнительным анамнезом, наличием слабовыраженного болевого синдрома и удовлетворительной амплитудой движений в поврежденном сегменте для...

Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [139, 152]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: ранняя активизация пациента cпособствует предотвращению развития послеоперационных осложнений: образование пролежней, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмонии [139, 152]. Задачами предоперационного периода являются: обучение пациента правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики рисков осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, упражнениям для неповрежденных конечностей. Противопоказания к проведению реабилитации и активизации пациентов с ППОБК нет. Реабилитационные мероприятия должны проводиться всем, без исключения, больным в послеоперационном периоде лечиния ППОБК. Материально-техническое обеспечение: При проведении реабилитационных мероприятий у больных после операции по поводу ППОБК используют: - прикроватные балканские рамы (дуги (штанги) для подтягивания), оборудованные стандартными механотерапевтическими блоками и манжетами, - аппарат для длительной продолжительной пассивной мобилизации суставов коленного и тазобедренного, - зал групповой и индивидуальной лечебной гимнастики, комплект оборудования для лечебной физкультуры, велотренажеры (Велотренажер-велосипед реабилитационный с принадлежностями), тренажеры для механотерапии, брусья для обучения ходьбе, - тренажер динамический лестница-брусья (лестница-брусья с электронной регулировкой высоты ступеней), - кушетку медицинскую массажную, стол для кинезотерапии. Целью реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу ППОБК, (Международной классификации функционирования- МКФ) является восстановление: - функции оперированной конечности (на уровне повреждения, по МКФ), - возможности и передвижения и самообслуживания (на уровне активности, по МКФ), - социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ). Реабилитационные мероприятия пациентам осуществляют в соответствии со следующими принципами: раннее начало (12-48 часов), комплексность, обоснованность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики. После операции реабилитационные мероприятия начинают в течение первых суток в палате реанимации или травматологического...

Рекомендуется пациентам с переломами бедренной кости после выписки из стационара динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга по месту жительства с целью оценки восстановления функций и реабилитации [236]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: после выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт, травматологическое отделение поликлиники, участковому врачу-хирургу или врачу-хирургу, ведущему амбулаторное наблюдение пациентов по месту жительства с описанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения. Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм или СКТ, в том числе в режиме MAR, и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6-8 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность при внесуставных переломах), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность при внутрисуставных переломах), 24 недели после операции (оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов). Профилактика переломов бедренной кости заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде. Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма. Для предупреждения низкоэнергетических ППОБК всем гражданам старше 60 лет показана диспансеризация для определения как риска падений и/или возникновения переломов, так и необходимости диагностики и лечения. Показания для профилактики: всем гражданам старше 60 лет. Противопоказания для профилактики: нет. Диагностику и медикаментозное лечение системного остеопороза следует проводить в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями: «Патологические переломы, осложняющие остеопороз»...

Клиническое применение рекомендаций: травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Терапия, Гериатрия, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье. Цель клинических рекомендаций: клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – одна из наиболее распространенных причин поступления больных в стационар травматолого-ортопедического профиля, причем нередко не только у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [139]. Для абсолютного большинства пациентов с ППОБК такая травма означает потерю прежней степени мобильности, а для менее активных пациентов – стойкую потерю возможности к самообслуживанию даже в пределах своего жилища. Вынужденный период иммобилизации до хирургического лечения, при наличии уже имеющейся сопутствующей патологии, ведет к усугублению существующих соматических проблем; так, в течение первых трех месяцев после перелома шейки бедренной кости (ШБК) смертность достигает 5,75% у женщин и 7,95% - у мужчин [85]. В Санкт-Петербурге в 1996 г. смертность среди пациентов с ППОБК, получавших только консервативное лечение, составляла 42% [3], а в 2011 г., по данным ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, она составила уже 61%. В Ярославле в период с 1997 по 2004 г.г. средняя смертность в группе пациетов с ППОБК старше 60 лет в первые двенадцать месяцев после травмы составила 71.8% [5]. По данным зарубежных авторов, в 2007 г. смертность в течение 120 дней после травмы при консервативном лечении достигала 62% [59]. Следует отметить, что и после оперативного лечения количество осложнений и неудовлетворительных функциональных результатов остается очень высоким и достигает 30% [28, 45, 101]. Повторные операции после остеосинтеза при ППОБК во многом связаны как c ошибками выбора метода лечения, нарушением методики имплантации металлокострукций и техники операции, так и с неправильным послеоперационным ведением больного. Следовательно, при выборе хирургической тактики, представляется очень важным руководствоваться не только характером самого перелома и наличием достаточного материально-технического обеспечения МО для соблюдения техники имплантации той или иной металлоконструкции, но и уровнем...

На исход заболевания влияют срок выполнения оперативного лечения, правильный выбор типа имплантата и вида его фиксации, режим нагрузки на конечность вы послеоперационном периоде, соответствующих возрасту, физическому состоянию, активности каждого отдельного пациента. Необходимо выделять следующие факторы, влияющие на исход заболевания: Оперативное лечение в течение первых 48 часов значительно снижает смертность в течение первых двенадцати месяцев после травмы. У группы функционально активных пациентов старше 60 лет, с активным образом жизни до травмы, выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава тотального сопровождается лучшими функциональными результатами и меньшей интенсивностью болевого синдрома. У пациентов с переломами ШБК старше 70 лет с низким уровнем двигательной активности, когнитивной дисфункцией, тяжелой соматической патологией, выполнение гемиэндопротезирования характеризуется сокращением длительности операции, более низкой интраоперационной кровопотерей, низким риском вывихов эндопротеза. Остеосинтез внекапсульных переломов проксимального отдела бедренной кости стержнями проксимальными бедренными, с использованием динамического типа фиксации у пациентов старше 60 лет сопровождается лучшими функциональными результатами, более коротким периодом восстановления функции и опороспособности травмированной конечности. Остеосинтез чрезвертельных нестабильных переломов стержнями проксимальными бедренными, с использованием статического типа фиксации у пациентов моложе 60 лет сопровождается уменьшением потери длины ШБК, и, как следствие, лучшим функциональным результом. Остеосинтез подвертельных и межвертельных переломов стержнями проксимальными бедренными с использованием динамического дистального блокирования сопровождается низким риском несращений и переломов стержней на уровне отверстия для дистального блокирования.

№ Критерии качества Оценка выполнения Выполнена рентгенография проксимального отдела БК и тазобедренного сустава на стороне повреждения в прямой проекции не позднее 45 минут от момента поступления в стационар Да/Нет Выполнено обезболивание не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография при переломах головки бедренной кости Да/Нет Проведены периоперационная антибиотикопрофилактика, тромбопрофилактика Да/Нет Выполнен остеосинтез перелома чрезвертельного, межвертельного, подвертельного у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Выполнен остеосинтез или эндопротезирование перелома ШБК у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Проведена реабилитация в раннем послеоперационном периоде Да/Нет

Руководитель: Дубров В.Э. д.м.н., профессор. ГУНУ ФФМ «МГУ им. М.В. Ломоносова», г. Москва, член АТОР Исполнительный редактор: Шелупаев А.А. ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», г.Москва, член АТОР Эксперты разработчики: Арутюнов Г.П. д.м.н., профессор, член-корр. РАН. ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики, г. Москва, член РМНОТ Белов М.В. к.м.н., ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева», член АТОР Богопольская А.С. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Боярков А.В. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» ФДПО Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии, г. Москва, член ФАР Воронцова Т.Н. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Гильфанов С.И. д.м.н., профессор. ФГБУ ДПО «ЦГМА Управления Делами Президента Российской Федерации», г. Москва, член АТОР Губин А.В. д.м.н., профессор. ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва, член АТОР Загородний Н.В. д.м.н., профессор, член-корр. РАН. ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва, член АТОР Злобина Ю.С. к.м.н. ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», г. Москва, член АТОР Кокорев А.И. к.м.н. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР Корячкин В.А. д.м.н., профессор. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Костюк Г.П. д.м.н., профессор. ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Кафедра Психиатрии, г. Москва, член РОП Лазарев А.Ф., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР Литвина Е.А. д.м.н., профессор ФГБОУ ДПО «РМАНПО МЗ РФ», г. Москва, член АТОР Назаренко А.Г., д.м.н., директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР, член-корреспондент РАН Очкуренко А.А., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР Проценко Д.Н. к.м.н. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», ФДПО Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии, г. Москва, член ФАР Рунихина Н.К. д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» ,Российский Геронтологический Научно-клинический Центр, г. Москва, член РАГГ Стафеев Д.В. к.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Тихилов Р.М. д.м.н., профессор. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР Ткачева...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-анестезиологи-реаниматологи; Врачи-терапевты; Врачи-гериатры; Врачи физической и реабилитационной медицины; Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE. Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. При разработке клинических рекомендаций были использованы: Клинические исследования, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE. Материалы национальных гайдлайнов, Европейские и мировые клинические рекомендации оказания помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости: American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [32], National Institute of Health and Care Excellence (NICE) [139], Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [175], National Clinical Guideline Centre (NCGC) [137, 138], Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [29], Australian and New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR) Steering Group [36]. Результаты исследований ведущих мировых организаций: Anaesthesia Trauma and Critical Care; American Society of Anesthesiologists; American Society of Regional Anesthesia; International Association for Trauma Surgery and Intensive Care Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Australian Society of Anaesthetists; European Society of Anaesthesiology, American College of Surgeons Committee on Trauma. Российские национальные клинические рекомендации и стандарты по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений: «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов». Проблемы стандартизации в здравоохранении (2015); Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (2012), Клинические рекомендации «Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию. Регионарная анестезия и лечение острой боли»...

Приложение А3.1. Базовые требования к имплантации металлоконструкций и компонентов эндопротеза А3.1.1 Канюлированные винты А3.1.2 Динамический бедренный винт Корректная репозиция на ортопедическом столе: ➣ Закрытая репозиция ➣ Восстановление длины сегмента ➣ Восстановление ШДУ ➣ Восстановление антеверсии шейки(10-15º) Контроль репозиции и положения динамического винта в двух проекциях под контролем ЭОП Tip-Apex Distance (TAD) Величина TAD должна быть меньше 25 мм (увеличение значения данного коэффициента достоверно увеличивает частоту прорезываний имплантата) [40] Рис.8 Методика расчета ТАD (Tip-Apex Distance). А3.1.3 Три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине. Рис. Три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине. Контроль репозиции и положения винтов с использованием ЭОП в двух проекциях. Винты должны проходить в шейке и параллельно её продольной оси. Резьбовая часть винтов должна быть расположена за линией перелома. А3.1.4 Проксимальный бедренный штифт Целями операции являются: Восстановление длины сегмента. Восстановление ШДУ. Восстановление антеверсии шейки (10-15°). Базовые требования к установке проксимального бедренного штифта: Точка введения штифта в области верхушки большого вертела. Контроль положения винта в шейке и головке БК при помощи ЭОП в двух проекциях. Tip-Apex Distance (TAD) менее 25 мм. А3.1.5 Эндопротезирование Целями имплантации вертлужного компонента эндопротеза при ТЭТБС являются: сохранение центра ротации; обеспечение угла инклинации вертлужного компонента в пределах 25-45°; угол ацетабулярной антеверсии 15±10°; костное покрытие не менее 70% площади поверхности компонента. Бедренный компонент эндопротеза: сохранение длины конечности; восстановление офсета; нейтральное положение в диафизе; обеспечение толщины цементной мантии (при цементном типе фиксации) в пределах 2 мм. Приложение А3.2. Основные упражнения лечебной гимнастики на этапе ранней послеоперационной реабилитации 1-е упражнение. Исходное положение (далее - И. п.) лежа на спине, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох, сведение — выдох (3—4 раза). 2-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с опорой стоп на поверхность постели (4—6 раз). 3-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Опираясь на полусогнутую здоровую ногу и...

Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с переломом проксимального отдела бедренной кости Приложение Б2. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами головки бедренной кости Приложение Б3. Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости Приложение Б4. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в большинстве случаев связаны с остеопорозом и возникают в результате т.н. «низкоэнергетической травмы», например, падения с высоты собственного роста. При консервативном лечении пациентов старше 60 лет, получивших ППОБК, смертность очень высока и в первый год после травмы составляет более 70%, при этом смертность в течение первых шести месяцев после травмы достигает 62%. Оперативное лечение позволяет в несколько раз снизить смертность пациентов с переломами шейки бедренной кости и переломами вертельной области, поэтому все пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости должны быть госпитализированны в стационар. Операция остеосинтеза или эндопротезирования (показания к которым определяет врач-травматолог-ортопед) должна быть проведена в первые 48 часов после травмы.

Приложение Г1. Шкала оценки динамики активности в повседневной жизни Лекена (Leken's functional index) Название на русском языке: шкала оценки динамики активности в повседневной жизни Лекена. Оригинальное название: (Leken's functional index). Источник: Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991 Jun;20 (6 Suppl 2):48-54. Тип: шкала. Назначение: оценка динамики активности пациентов в повседневной жизни. Содержание (шаблон): Таблица 1. БОЛЬ ИЛИ ДИСКОМФОРТ Параметр Определение Баллы 1. Боль или дискомфорт во время ночного отдыха Нет 0 Только при движении или в определенных положениях 1 Без движения 2 2. Продолжительность утренней скованности или боли после вставания Нет 0 Менее 15 минут 1 Больше или равно 15 минутам 2 3. Продолжительное стояние в течение 30 минут усиливает боль Нет 0 Да 1 4. Боль при ходьбе Нет 0 Только через какое-то время 1 «стартовая» боль 2 5. Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов Нет 0 Да 1 Таблица 2. МАКСИМАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ Параметр Определение баллы 1. Максимальная дистанция передвижения Не ограничена 0 Более 1 км, но ограничена 1 Около 1 км (15 минут) 2 Около 500-900 м (8-15 минут) 3 От 300 до 500 м 4 От 100 до 300 м 5 Менее 100 м 6 2. Дополнительные средства опоры Нет 0 Одна трость опорная или костыль 1 Две трости опорные или костыли 2 Таблица 3. ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ Параметр Определение баллы 1. Можете ли Вы надеть носки, аклонившись вперед? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 2.Можете ли Вы поднять предмет с пола? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 3. Можете ли Вы преодолеть вверх или вниз обычный пролет лестницы? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 4. Можете ли Вы сесть или выйти из автомобиля? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 Ключ (интерпретация): индекс тяжести состояния определяется суммой баллов по всем признакам. минимальное число баллов для каждой подшкалы – 0 максимальное число баллов для каждой подшкалы – 0 минимальный суммарный индекс – 0 баллов максимальный суммарный индекс – 24 балла Таблица 4. Степень ограничения жизнедеятельности Ограничение жизнедеятельности суммарный индекс Нет 0 Легкое 1 – 4 Умеренное 5 – 7 Выраженное 8 – 10 Резко выраженное 11 –...