Перикардиты и заболевания перикарда у детей

Перикардит острый – клинический синдром, характеризующийся воспалением перикарда с сопутствующим перикардиальным выпотом или без него. Перикардит постоянный – это перикардит с непрерывным течением после острого эпизода без достижения ремиссии. Перикардит хронический – это наличие перикардиального выпота, который продолжается более 3 месяцев. Перикардит рецидивирующий – это состояние, при котором после документально подтвержденного первого эпизода острого перикардита, отмечается бессимптомный период продолжительностью 4-6 недель или более с последующим появлением признаков рецидива перикардита. Перикард – это замкнутая щелевидная полость, окружающая сердце и содержащая около 10-50 мл серозной жидкости. Констриктивный перикардит – это заболевание, характеризующееся утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения. Выпот в полость перикарда – воспаление перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Тампонада сердца – это жизнеугрожающее состояние, характеризующееся быстро нарастающим и постепенным сдавлением сердца за счет накопления вокруг него жидкости, крови, гноя, тромботических масс, газа в результате воспаления, травмы, разрыва сердца или диссекции аорты. Гидроперикард – это избыточное скопление транссудата в полости перикарда. Хилоперикард – это избыточное скопление хилезного выпота в полости перикарда Перикардиоцентез – это лечебная и диагностическая процедура, предполагающая пункционный прокол грудной стенки и перикарда для удаления жидкости, крови, гноя, лимфа, транссудата), в ряде случаев с последующим дренированием полости перикарда. Перикардэктомия – это хирургическая операция иссечения листков перикарда.

Перикардит – это наиболее распространенная форма заболевания перикарда, характеризующееся воспалением слоев перикарда различной этиологии с выпотом в его полость или без него [1]. Перикардит может быть самостоятельным патологическим процессом (изолированная форма) или быть кардиальным проявлением системного заболевания (например, аутоиммунного или аутовоспалительного заболевания) [2,3]. Клиническая картина перикардита вариабельна по времени проявления, симптомам и прогнозу.

Этиология перикардита Перикардит может быть, как самостоятельным заболеванием, так и вторичным при других состояниях. Все этиологические факторы, которые могут быть причастны к развитию перикардита, можно условно разделить на три группы: инфекционные, неинфекционные и идиопатические [4]. Инфекционные причины: - вирусные: энтеровирусы (такие как Коксаки A и B, ECHO); вирусы из семейства Coronaviridae; принадлежащие к семейству Herpesviridae (такие как вирус герпеса человека 6 (HHV6), вирус Эпштейна-Барра и Цитомегаловирус); Парвовирус B19; вирус гриппа, аденовирусы, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, вирусы гепатита B и гепатита C, ВИЧ; - бактериальные: Mycobacterium Tuberculosis (часто, другие бактерии редко), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, редко: Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Chlamydia spp., Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Listeria, Providencia stuartii. У детей Staphylococcus aureus является наиболее распространенной причиной бактериального перикардита, составляя 40–80% случаев. В течение первых 3 месяцев после операции на сердце S. aureus является наиболее частой причиной гнойного перикардита. - грибковые (очень редко): Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp. (наиболее часто встречается у детей с иммунодефицитом), Histoplasma spp. (наиболее часто при сохраненном иммунитете; - паразитарные (очень редко): Toxoplasma spp., Echinococcus spp., Trypanosoma cruzi. Неинфекционные причины: Аутоиммунные (частые): - системные воспалительные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Шегрена, васкулит, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани; - аутовоспалительные заболевания: семейная средиземноморская лихорадка и периодический синдром, связанный с фактором некроза опухоли (TRAPS), заболевания, связанные с IgG4; - синдромы посткардиального повреждения: иммуноопосредованные после травмы сердца у предрасположенных лиц; - прочие: гранулематоз Вегенера с полиангиитом, аллергический гранулематоз Черджа-Стросса, узелковый полиартериит, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), синдром Уиппла, гигантоклеточный артериит, синдром Бехчета, ревматическая лихорадка; - хроническая реакция «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови; Неопластические: - Первичные опухоли (редко): злокачественные – мезотелиома перикарда, фибро- и ангиосаркомы; доброкачественные – липомы, фибромы; - Вторичные метастатические опухоли: часто при раке легких и молочной железы, лимфоме, меланоме и др.; Метаболические: - Уремия, гипотиреоз, гипотиреоз, нервная анорексия; Травматические: - Раннее начало (редко): прямое повреждение: проникающее ранение, перфорация пищевода. Непрямое повреждение: непроникающее ранение грудной клетки, тупые травмы грудной клетки - Отсроченное начало: синдромы после кардиального повреждения (например, посткардиотомный синдром, после инфаркта миокарда) Ятрогенные причины: после чрескожного коронарного вмешательства, установки электрода кардиостимулятора и радиочастотной абляции и др.; Лекарственные причины: волчаночноподобные синдромы, вызванные приемом таких препаратов как прокаинамид**, изониазид**, метилдопа**; реакция гиперчувствительности с эозинофилией (бета-лактамные...

I30 – Острый перикардит I30.0 – Острый неспецифический идиопатический перикардит I30.1 – Инфекционный перикардит I30.8 – Другие формы острого перикардита I30.9 – Острый перикардит неуточненный I31 – Другие болезни перикарда I31.0 – Хронический адгезивный перикардит I31.1 – Хронический констриктивный перикардит I31.2 – Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках I31.3 – Перикардиальный выпот невоспалительный (хилоперикард) I31.8 – Другие уточненные болезни перикарда I31.9 – Болезни перикарда неуточненные (тампонада сердца) I32* – Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I32.0 – Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.1 – Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.8 – Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

По длительности течения различают: - острый перикардит (до 4-6 недель); - подострый/постоянный перикардит (более 4-6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии); - хронический перикардит (более 3 месяцев); - рецидивирующий перикардит (возникает после первого эпизода острого перикардита при наличии бессимптомного периода не менее 4-6 недель): может быть интермиттирующим или перемежающимся (с бессимптомными периодами без применения терапии более 6 недель) и непрерывно-рецидивирующим (прекращение или снижение интенсивности противовоспалительной терапии вызывает рецидив менее чем за 6 недель). По наличию или отсутствию выпота выделяют: - сухой (фибринозный); - экссудативный/экссудативно-констриктивный: по характеру выпота: – транссудат (гидроперикард), – экссудат: серозный, геморрагический, гнойный (пиоперикард), хилезный (хилоперикард). По объему выпота при измерении на ЭхоКГ в конце диастолы для детей школьного возраста и подростков: - небольшой выпот (50-100 мл или 500 мл или >20 мм). По наличию гемодинамических нарушений: - без гемодинамических нарушений; - тампонада сердца; - перикардиальная констрикция.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2015 г.), для постановки диагноза острый перикардит необходимы, как минимум, 2 из 4 критериев: 1) боль в груди; 2) шум трения перикарда; 3) изменения на электрокардиограмме и 4) наличие перикардиального выпота [1]. Для оценки активности заболевания определяют маркеры воспаления (например, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование скорости оседания эритроцитов и дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) в крови) и признаки воспалительного поражения перикарда с помощью различных методов визуализации (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием [1]. Учитывая ограниченное количество исследований по перикардиту в группе педиатрических пациентов, в настоящее время отсутствуют научно обоснованные рекомендации по мультимодальной визуализации при детском перикардите, в отличие от взрослых. Необходимость использования дополнительных диагностических исследований зависят от этиологии перикардита, является ли он изолированным или частью системного заболевания, а также от длительности течения [1,4,19,20].

Существует ограниченное количество исследований по лечению перикардитов у детей [8]. Рандомизированные клинические исследования в педиатрической группе не проводись. В основу данных рекомендаций положены рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний перикарда 2015 г [1], которые основаны на мнение экспертов, либо заимствованы из исследований, проведенных у взрослых [8,36]. Лечение перикардитов включает немедикаментозное (режим, диетотерапию), медикаментозную терапию (этиотропную, симптоматическую, терапию основного заболевания), лечение осложнений, хирургическое лечение. 3.1. Консервативное лечение 3.1.1. Лечение острого перикардита Немедикаментозное лечение. Рекомендуется резкое ограничение физической активности и строгий постельный режим в первые дни болезни и на всё время декомпенсированного течения заболевания пациентам с острым перикардитом [1,37,38]. УУР С, УДД 5 Комментарии: при достижении компенсированного состояния ребенок переводится на полупостельный режим, который продолжается весь период наличия болевого синдрома, лихорадки, до нормализации биохимических показателей воспалительного процесса [1,37,38]. Рекомендовано отстранение от занятий спортом не менее чем на 3 месяца лицам, занимающимся профессиональным спортом [1,39-43]. ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C) Комментарии: возобновление тренировок через 3 месяца после острого перикардита возможно только после стойкого исчезновения клинической симптоматики и нормализации уровня маркеров воспаления (CРБ, СОЭ), ЭКГ и данных ЭхоКГ [1,39-43]. Медикаментозное лечение. Основой медикаментозной терапии является назначение препаратов, обладающих противовоспалительным действием. #Ибупрофен**, #Нимесулид и #колхицин являются базовыми препаратами для лечения острого неспецифического перикардита. По показаниям могут назначаться глюкокортикоиды. Выбор препарата должен основываться на анамнестических данных, в том числе на анализе эффективности ранее использованных препаратов, индивидуальной переносимости с учетом имеющихся у больного противопоказаний к приему препарата в связи с наличием сопутствующих заболеваний. [1,8,14,15,25,26,36]. В таблице 2 представлена стратегия выбора лекарственных средств у детей, согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний перикарда 2015 г [1]. Таблица 2. Стратегия выбора лекарственных средств для лечения перикардита, классы показаний...

АД – артериальное давление АСК** – ацетилсалициловая кислота** АСЛО – антистрептолизин-О ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВПС – врожденный порок сердца ВСС – внезапная сердечная смерть ГК – глюкокортикоиды ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани ИЛ-1 – интерлейкин-1 ИТР – идиопатический рецидивирующий перикардит КТ – компьютерная томография КТИ – кардиоторакальный индекс КФК – креатинфосфокиназа ЛЖ – левый желудочек сердца МЖП – межжелудочковая перегородка МКФ – Международная классификация функционирования МРК – многопрофильная реабилитационная команда МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПН – почечная недостаточность ППТС – посткардиотимический синдром ПЦР – полимеразная цепная реакция РП – рецидивирующий перикардит САД – систолическое артериальное давление СКВ – системная красная волчанка СН – сердечная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов СППС – синдромы после повреждения сердца СРБ – С-реактивный белок ТТГ – тиреотропный гормон ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФН – физическая нагрузка ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства ЭКГ – электрокардиограмма (регистрация электрокардиограммы) ЭхоКГ – эхокардиография ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов # – при использовании препарата возможны отклонения от официальной инструкции по его применению

Эпидемиологические данные об остром перикардите ограничиваются сообщениями отдельных центров и достаточно скудны. По этим данным частота встречаемости острого перикардита в общей популяции составляет 30-150 случаев на 100 000 в год и составляет от 0,2% до 5% всех обращений в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в груди [9,10,11,12]. Рецидивирующий перикардит формируется у 35% педиатрических пациентов, фактором риска формирования данной формы заболевания является отказ от колхицина при первичном остром эпизоде или быстрое снижение дозировки и ранняя отмена глюкокортикоидов [13,14,15].

В клинической практике встречаются следующие формы перикардита: Острый перикардит – это воспалительное поражение перикарда с выпотом или без выпота в его полость. Болезнь имеет острое начало, в дебюте отмечается боль в груди, обычно острая, но также может быть описана как тупая, сдавливающая или пульсирующая. Обычно она усиливается в положении лежа на спине и ослабевает или проходит, когда пациент садится или наклоняется вперед. Вдох и кашель могут усилить боль, что требует дифференциального диагноза с плевритом. Боль может отдавать в спину и плечи [1,4,11,13]. В младшем возрасте часто отмечаются боли в животе, диспептические явления, рвота, болезненность при пальпации, заставляющие исключать хирургическую патологию брюшной полости и заболевания желудочно-кишечного тракта. Возможно усиление боли при быстром отклонении головы назад (симптом Герке). Эквивалентом болевого синдрома у грудных детей могут быть внезапные, немотивированные приступы резкого беспокойства, побледнения, иногда рвоты, усиления одышки и тахикардии [1,4,11,13]. Возможны слабость, лихорадка, миалгии, нарушения сердечного ритма. Одышка развивается реже, ее появление или усиление свидетельствуют о нарастании объема экссудата. При быстром накоплении выпота возможна боль в животе, вызванная растяжением капсулы печени. При осмотре выявляют шум трения перикарда, который лучше слышен вдоль левого края грудины при наклоне пациента вперед, однако при большом объеме выпота шум трения перикарда может отсутствовать [1,4,13,15]. Рецидивирующий перикардит – при идиопатическом рецидивирующем перикардите отмечается чередование эпизодов ремиссии и стерильного воспаления в околосердечной сумке в сочетании с лихорадкой и повышением белков острой фазы воспаления, у ряда пациентов регистрируют полисерозит, артралгии, миалгии, поражение печени [16]. Хронический перикардит – клиническая картина не имеет принципиальных отличий от рецидивирующего, однако симптомы могут быть менее выражены [16]. Констриктивный перикардит – вызывается воспалением, фиброзом и кальцификацией перикарда с последующим развитием диастолической право- и/или левожелудочковой сердечной недостаточности [17]. Начальный период заболевания характеризуется появлением нарушений гемодинамики только при физической нагрузке. Классическая клиническая картина в периоде выраженных клинических проявлений характеризуется симптомами преимущественно...

Рекомендуется провести оценку жалоб и сбор анамнеза всем пациентам при подозрении на перикардит [1,4,11,21]. УУР С, УДД 5 Сбор анамнеза должен включать в себя следующие положения сроки возникновения симптомов и их изменение в динамике предшествующие эпизоды вирусных, бактериальных инфекций наличие сопутствующий заболеваний (ДБСТ, системные васкулиты, аутовоспалительные синдромы, гипотиреоз, ПН, амилоидоз, опухоли), данных о диспансерном учете у врача-детского-кардиолога или иных специалистов, оперативных вмешательствах (коррекция ВПС и тд.) данные о профилактических прививках и туберкулиновых пробах эпидемиологический анамнез данные о медикаментозной терапии, которую получает пациент на момент осмотра (лекарственные средства и токсины, ассоциированные с заболеваниями перикарда: прокаинамид**, метилдопа**, изониазид** (синдром лекарственной волчанки); бензилпенициллин**, триптофан, кромоглициевая кислота** (реакция гиперчувствительности); миноксидил, циклоспорин**, бромокриптин**, амиодарон**, сульфаниламиды (идиосинкразия); ингибиторы тирозинкиназы (цитотоксичность химиотерапии). Основной жалобой пациентов с острым перикардитом, которая выявляется у подавляющего большинства пациентов, является боль в груди. Комментарии: характер болевого синдрома широко варьирует от умеренных до «инфарктоподобных», отмечается связь со вдохом, кашлем, переменой положения тела, а также иррадиация в трапециевидную мышцу, характерно уменьшение интенсивности боли в положении сидя с наклоном вперёд. Одышка наиболее часто имеет место при остром перикардите и обусловлена развитием диастолической дисфункции. В рамках системного заболевания могут преобладать внекардиальные проявления основного заболевания (лихорадка, ночная потливость, артрит, потеря веса и сыпь). Редко отмечаются боли в животе и диспепсические явления, преимущественно в младшем возрасте. Эквивалентом болевого синдрома у грудных детей могут быть внезапные, немотивированные приступы резкого беспокойства, побледнения, одышки и тахикардии, иногда рвоты [1,4,11,21]. В исследовании Ratnapalan S. et al. наиболее распространенными симптомами острого перикардита среди детей и подростков, поступивших в отделение неотложной помощи, были боль в груди (96%), лихорадка (55%) и рвота (32%), реже отмечались кашель, одышка и повышенная утомляемость [11].

Рекомендуется проведение физикального исследования, пальпации, перкуссии, аускультации при патологии сердца и перикарда всем пациентам при подозрении на перикардит [1,4,11,21-24]. УУР С, УДД 5. При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: вынужденную позу: сидя с наклоном туловища вперед, иногда с опорой на лоб реже отмечаются выпячивание в области сердца и мечевидного отростка, отсутствие активных дыхательных движения мышц в области эпигастрия, сглаженность межреберных промежутков слева при констриктивном перикардите выявляются отечность лица и шеи, акроцианоз, одышка, симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе), парадоксальный пульс, признаки право- и левожелудочковой сердечной недостаточноcти. При пальпации верхушечный толчок сердца резко ослаблен и смещен вверх и кнутри, в положении лежа усиливается. При перкуссии границы относительной сердечной тупости резко расширены влево (кнаружи от сердечного толчка), вправо и вверх и меняются в зависимости от положения тела больного. При значительном выпоте определяется притупление перкуторного звука бронхиальный оттенок дыхания и бронхофония книзу от угла левой лопатки (синдром Эварта), вследствие сдавления нижней доли левого легкого. При наклоне больного вперед жидкость в перикарде смещается и легкое расправляется, что сопровождается исчезновением тупости и появлением крепитирущих хрипов (признак Пинса). При аускультации сердца: тоны сердца будут приглушены в зависимости от объема и характера выпота. может отмечаться тахикардия без других признаков сердечной недостаточности. шум трения перикарда является специфичным признаком острого перикардита, может выслушиваться по левому нижнему краю грудины и усиливаться при наклоне вперед, не имеет связи с сердечными тонами и фазами сердечного цикла, но зависит от фазы дыхания. при констриктивном перикардите появляется трехчленный сердечный ритм (определяется «тон броска» – дополнительный звук в начале диастолы, характеризующий быстрое диастолическое наполнение). Комментарии: шум трения перикарда может быть узко-локализованным (выслушиваться в одной точке) или распространенным, но всегда ограничен зоной абсолютной сердечной тупости, сильно варьирует по тембру от нежного, короткого до грубого «скребущего» или «скрипящего» (при увеличении фибринозных наложений на листках перикарда), выслушивается либо только на выдохе, либо только на вдохе, тогда как...

Важным моментом является интерпретация результатов лабораторных тестов в совокупности с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, так как патогномоничные лабораторные маркеры для перикардита отсутствуют. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с подозрением на перикардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [1,2]. УУР С, УДД 5 Комментарии: изменения в общем (клиническом) анализе крови определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью, но не являются ни чувствительными, ни специфичными для острого перикардита . Однако маркеры воспаления играют важную роль в определении активности процесса и оптимальной продолжительности терапии. Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, общего билирубина, мочевой кислоты в крови, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты в крови у всех пациентов с подозрением на перикардит в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний [1,2]. УУР С, УДД 5 Комментарии: отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, увеличение α2 и γ-глобулинов), уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии. Активность ЛДГ, АЛТ, АСТ – отражает активность общего инфекционно-воспалительного процесса. Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, T в крови и уровня МВ-фракции креатинкиназы в крови у всех пациентов с перикардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения [1,4,24,25]. УУР С, УДД 4 Комментарии: сердечные изоферменты (тропонин, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ) повышаются при остром перикардите у 30% исследуемых, как правило, с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите. В отличие от острого коронарного синдрома повышение тропонина I или Т не является отрицательным прогностическим маркером при миоперикардите. Другие лабораторные исследования проводятся для уточнения предполагаемой этиологии перикардита [21]: внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (аллерген...

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях в покое всем пациентам с подозрением на перикардит [1,4,10,11,19-21,26]. УУР С, УДД 5 Комментарии: для острого перикардита характерны распространённый подъём ST или депрессия PR, при этом отмечается стадийность изменений (рисунок 1,2): 1 фаза: распространенный подъем сегмента ST, депрессия сегмента PR; 2 фаза: подъем ST нивелируется, снижение амплитуды зубцов Т 3 фаза: инверсия зубцов Т; 4 фаза: нормализация ЭКГ параметров; Следует помнить, что изменения на ЭКГ связаны с вовлечением миокарда, прилежащего к эпикарду. Депрессия сегмента PR с подъемом сегмента ST достаточно специфичны для перикардита, но до 40% больных имеют атипичные изменения или полное их отсутствие. Рисунок 1. Стадийность ЭКГ изменений при остром перикардите (1-4 фазы слева направо) [26]. Рисунок 2. ЭКГ-признаки острого перикардита: элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и незначительная элевация ST в V4-V6 (черные стрелки; депрессия сегмента ST в aVL (синие стрелки) [27]. Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на перикардит [1,4,11,19-21,28,29]. УУР С, УДД 3 Комментарии: эхокардиография является диагностическим тестом первой линии и может помочь не только в верификации диагноза, но и в выявлении пациентов с высоким риском развития осложнений. ЭхоКГ позволяет оценить количество выпота в перикарде, измеряя его между листками перикарда в диастолу в сантиметрах. В соответствии с этим размером выделяют: Незначительный выпот (видимый только в систолу) Малый выпот – сепарация листков перикарда в диастолу 25 мм – «плавающее сердце». Также по данным ЭхоКГ при перикардите могут быть выявлены такие особенности перикардиального выпота, как наличие фибринозных нитей и сгустков. По данным ЭхоКГ при тампонаде сердца выявляются следующие изменения: «плавающее» сердце», ранний диастолический коллапс правого желудочка, поздний диастолический коллапс правого предсердия, расширение нижней полой вены, которая практически не спадается на вдохе, аномальное движение межжелудочковой перегородки, повышенная дыхательная вариабельность (>25%) скорости митрального потока, снижение на вдохе и повышение на выдохе прямого диастолического потока в лёгочных венах, дыхатель­ная вариабельность объёмов желудочков, скорости потока в аорту (видимость парадоксального пульса по ЭхоКГ) и переполнение нижней полой...

Анализ перикардиальной жидкости, полученной при перикардиоцентезе. Перикардиоцентез используется как в диагностических, так и в терапевтических целях Показаниями к перикардиоцентезу являются [1,4,20,32-35]: Признаки тампонады сердца. Умеренный/выраженный выпот, сопровождающийся клиническими симптомами и не отвечающий на лекарственную терапию. При наличии большого перикардиального выпота диагностический перикардиоцентез показан при подозрении на бактериальную или опухолевую природу, когда диагноз может быть установлен только путем идентификации этиологического агента в перикардиальной жидкости. Комментарии: определяют плотность, рН перикардиальной жидкости, число форменных элементов, содержание белка, концентрацию глюкозы и триглицеридов. Однако, данные показатели не являются специфическими и не позволяют установить этиологию. При подозрении на онкологические заболевания проводят цитологическое исследование и анализ опухолевых маркеров. При подозрении на туберкулез проводят молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости для дифференциации видов Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG. С целью поиска этиологии проводят посев на флору, микробиологическое (культуральное) исследование перикардиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, для подтверждения вирусной этиологии, используют ПЦР метод для выявления инфекционного агента.

Реабилитационные мероприятия при перикардитах определяются фазой заболевания, базируются на принципах реабилитации детей с сердечной недостаточностью и предусматривают этапность и преемственность. Реабилитация включает медицинский, психологический, социально -экономический аспекты [82,83]. Реабилитация детей с перикардитом предусматривает оценку реабилитационного потенциала ребенка, разработку индивидуального плана реабилитационных мероприятий, определение системы мер, структур, методик, а также прогнозирование ожидаемых положительных результатов на основании реабилитационного диагноза [84-85]. Методы физической реабилитации у больных перикардитом не разработаны. Не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка пациентам в течение первых 3-6 месяцев периода реконвалесценции [42,43]. УДД 5 УУР C Комментарии: Ограничений обычной физической нагрузки нет. Допуск к занятиям физкультурой во 2 физкультурной группе возможен через 6 месяцев при полном отсутствии симптомов заболевания, включая маркеры воспаления и выпот в перикарде, а также отсутствии симптомов формирования констриктивного перикардита с последующим переводом в 1 физкультурную группу [42,43]. Спортсмены с перикардитом вне зависимости от этиологии должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта во время острой стадии заболевания не менее, чем на 3 месяца. Спортсмены могут возобновить занятия спортом вне острой стадии заболевания, включая отсутствие выпота по данным ЭхоКГ, при условии нормализации маркеров воспаления. Не рекомендуется заниматься спортом спортсменам с хроническим констриктивным перикардитом [42,43,82,83]. УУР C, УДД 5

Первичной профилактикой перикардита является адекватная профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, закаливание, иммунореабилитация «часто болеющих» детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, регулярные профилактические осмотры, санация очаговой инфекции [21]. Рекомендуется проведение вакцинации детям согласно Национальному календарю профилактических прививок с целью первичной профилактики перикардитов [21]. УРР С, УДД 5 Комментарии: в случае, если пациент получает препараты, блокирующие интерлейкин-1 (ингибиторы интерлейкина) (#Анакинра**, #Кананикумаб**) в ходе вакцинации следует избегать введения живых вакцин [36]. Вторичная профилактика рецидивирующего и констриктивного перикардита заключается в адекватном диспансерном наблюдении и реабилитации реконвалесцентов перикардита, особенно тех из них, кто имеет факторы риска хронизации процесса, детей с латентными и субклиническими формами очаговой инфекции [1,21]. Рекомендуется постановка на диспансерный учет детей, перенесших острый перикардит, в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара, больными хроническим перикардитом – постоянно [21,155]. УРР С, УДД 5 Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный и прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный для детей, перенесших острый перикардит, в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара, больными хроническим перикардитом – постоянно [1,21]. УРР С, УДД 5 Комментарии: на первом году наблюдения после выписки из стационара первые 3 месяца дети осматриваются ежемесячно, затем 1 раз в квартал, при необходимости чаще. На каждом приеме контролируют самочувствие, общее состояние больного, проводится объективный осмотр, общий (клинический) анализ крови, ЭКГ у всех пациентов с перикардитом 1 раз в 3-6 мес. ЭХОКГ показано 2 раза в год с проведением первого исследования в течение первых 12 недель после выписки из стационара. В течение первых 12 недель также необходимо исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке. Высокий уровень СРБ должен рассматриваться как...

Показания для плановой госпитализации: Пациенты с факторами высокого риска развития осложнений нуждаются в стационарном лечении. Такими факторами являются: - подострое начало, высокая лихорадка и лейкоцитоз, - подозрение на развитие тампонады сердца или гнойный перикардит, - большой перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ, - резистентность к терапии НПВП в течение 7 дней, - иммунокомпрометированные пациенты, - оральная антикоагулянтная терапия в анамнезе, - острая травма. Средняя длительность нахождения в стационаре: 14-21 день и зависит от тяжести состояния. Показания к выписке пациента с острым перикардитом из стационара При стойком улучшении клинической картины, отсутствии болевого синдрома, исчезновении лихорадки, нормализации маркеров воспаления СРБ, СОЭ, возвращении сегмента ST на изолинию, нормализации эхокардиографической картины (регресс перикардиального выпота), осуществляется выписка из стационара с дальнейшим наблюдением и лечением на амбулаторном этапе. Дети с неосложненными острыми перикардитами и небольшим количеством выпота в перикарде могут лечиться и наблюдаться амбулаторно.

7.1 Синдромы после поражения сердца Термин «синдромы после поражения сердца» (СППС) используется для обозначения перикардиальных синдромов, возникающих после каких-либо повреждений оболочек сердечной мышцы, включающих в себя постинфарктный перикардит, посткардиотомический синдром (ППТС) и посттравматический перикардит [1,18,88,89,90]. 7.1.1 Посткардиотомный (посткардиотомический, постперикардиотомный) синдром Посткардиотомный синдром – это состояние, после открытого кардиохирургического вмешательства, которое носит воспалительный характер. Патогенез связан с аутоиммунными процессами, возникающими вследствие повреждения (некроза) миокарда, после хирургических вмешательств, либо травмы грудной клетки [89,90,91]. ППТС характеризуется признаками системного воспаления, лихорадкой и полисерозитом. Аутоиммунную этиологию подтверждает факт наличия латентного периода (между заболеванием сердца и развитием перикардита проходит несколько недель), эффективность терапии противовоспалительными препаратами и возможность возврата симптомов [88]. Не исключается вклад интраоперационной инфекции в развитии посткардиотомического синдрома [92]. Посткардиотомический синдром, по данным разных авторов, встречается у 8,9-40% пациентов, перенесших открытую операцию на сердце [85,89,92-96]. ППТС манифестирует в среднем через 3-4 недели после открытой операции на сердце и длится в среднем 3 недели (2-100 дней) [93,94]. Рецидив данного синдрома встречается у 4-38% пациентов, перенесших этот синдром ранее. У некоторых пациентов рецидив может происходить в периоде до 30 месяцев после первичной манифестации, что зачастую является показанием к выполнению операции перикардэктомии [94,95]. Критериями диагностики являются: Лихорадка неясного генеза; Болевой симптом перикардиального или плеврального генеза (боли в груди, возникающие на высоте вдоха, либо при перемене положения тела); Симптом трения перикарда и/или плевры (аускультация шумов); Симптом перикардиального выпота и/или плеврального выпота с повышенным СРБ. Для постановки диагноза необходимы как минимум два вышеперечисленных симптома [48]. Очень часто сложно дифференцировать ППТС от обычных последствий хирургического вмешательства таких как экссудативный перикардит и плеврит. Для постановки диагноза должны присутствовать доказательства воспалительной активности (повышению уровня СРБ) [25]. Клиническая картина характеризуется...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Пациент с тяжелыми проявлениями перикардита и риском тампонады сердца госпитализирован в отделение интенсивной терапии Да/Нет 2 Проведена оценка анамнеза для выявления связи с перенесенной инфекцией или других возможных этиологических факторов Да/Нет 3 Проведена оценка жалоб больных с подозрением на перикардит (боль в области грудной клетки; одышка; у грудных детей – внезапные, немотивированные приступы резкого беспокойства, побледнения) Да/Нет 4 Проведена оценка физикального и клинического обследования детей: оценка состояния; вынужденная поза; осмотр кожных покровов; отечность лица и шеи; одышка, симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе); парадоксальный пульс; АД на периферических сосудах, исследование сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы, исследование органов брюшной полости, оценка наличия периферических отеков, проведение термометрии Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, скорость оседания эритроцитов Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови Да/Нет 7 Выполнено исследование уровня чувствительного тропонина I/или Т и сердечной фракции креатинфосфокиназы в сыворотке крови. При технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность маршрутизации анализа в другое медицинское учреждение Да/Нет 8 Выполнено исследование с определением протеинограммы, уровня натрия, калия, глюкозы, мочевины и креатинина, активности АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ Да/Нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 10 Выполнена регистрация 12-канальной электрокардиографии Да/Нет 11 Выполнена трансторакальная эхокардиография с допплерографией Да/Нет 12 Выполнена рентгенография сердца в трех проекциях и легких Да/Нет 13 Выполнена магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием или КТ сердца с контрастированием при наличии в медицинской организации необходимого оборудования. При технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования Да/Нет 14 Выполнены приемы (осмотр, консультация) специалистов разного профиля, в зависимости от клинической ситуации Да/Нет 15 Выполнено ограничений физической нагрузки и строгий постельный режим в первые дни болезни и...

Васичкина Е.С. – председатель рабочей группы, д.м.н. (Санкт-Петербург), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО) Грознова О.С. – д.м.н. (Москва), секретарь рабочей группы, член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) Ковалев И.А. д.м.н. (Москва) – президент Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) Балыкова Л.А. – д.м.н., профессор (Саранск), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), Союза педиатров России, Европейской ассоциации педиатров (EPA/ UNEPSA), Европейского общества кардиологов (ESC). Басаргина Е.Н. – д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) Дегтярева Е.А. – д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) Леонтьева И.В. – д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ Яковлева Л.В. – д.м.н., профессор (Уфа), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР) Конфликт интересов: Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-детские кардиологи Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Федеральные клинические рекомендации «Миокардиты», 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/153_1 Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.05.2012 № 24361) Приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 440н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.12.2012 № 26000) Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» Баранов А.А. «Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами» 2015 г. https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 № 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей" Приказ Минтруда России от 26.07.2024 № 374н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 23.08.2024 № 79273) Приказ Минздрава России от 02.03.2021 № 160н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при миокардитах" (вместе со "Стандартом медицинской помощи взрослым при миокардитах (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской помощи взрослым при миокардитах (диспансерное наблюдение)") (Зарегистрировано в Минюсте России 12.04.2021 № 63068) Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми...

Классификация перикардитов [29] Дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией [1,122]. Диагностические методы Констриктивный перикардит Рестриктивная кардиомиопатия Данные осмотра Признак Куссмауля (набухание яремных вен при вдохе), перикардиальный щелчок. Шум регургитации, признак Куссмауля может быть ЭКГ Низкий вольтаж, неспецифические изменения ST/T, мерцательная аритмия Низкий вольтаж, псевдоинфаркт, возможное расширение QRS, отклонение влево, мерцательная аритмия. Прицельная рентгенография органов грудной клетки Кальцификаты перикарда (в 1/3 случаев). Нет кальцификатов Эхокардиография Отскакивание» перегородки. Утолщение и кальцификация перикарда. Дыхательная вариабельность скорости митрального пика Е >25% и вариабельность пика D на лёгочной артерии >20%. В цветном М-режиме ускорение потока Vp >45 см/сек. Тканевой доплер:пик Е>8 см/с. Малый левый желудочек с большим предсердием, возможно утолщение стенки. Е/А >2, короткое DT. Нет значимых дыхательных колебаний митрального потока. В цветном М-режиме ускорение потока Vp 1,1). Выраженная систолическая гипертензия в ПЖ (>50 мм рт.ст.), диастолическое в левом превосходит диастолическое в правом (ЛКДД>ПКДД) в покое или во время нагрузки на 5 мм рт.ст. и более (ПКДД 3-4 мм, кальцификаты перикарда (КТ), взаимозависимость желудочков (кино-МР в реальном времени) Нормальная толщина перикарда ( 30 г/л отношение белка выпот/сыворотка >0,5, ЛДГ >200 МЕ/л, отношение выпот/ сыворотка >0,6 клетки крови *высокие уровни белка и ЛДГ обычно интерпретируются как экссудат, как при плевральном выпоте, но это не было подтверждено для перикардиального выпота. Цитология Цитология (качество исследования выше, если больше количество жидкости, она центрифугирована и анализ выполнен быстро) Полимеразная цепная реакция На туберкулёз Микробиология Культура микобактерий, аэробные и анаэробные культуры Рекомендации по общему диагностическому поиску при заболеваниях перикарда [1]. Рекомендации Класс рекоменд по ЕОК Уровень доказ Во всех случаях подозрения на заболевания перикарда первым диагностическим подходом являются: - Аускультация при патологии сердца и перикарда - ЭКГ - ЭХОКГ - Прицельная рентгенография органов грудной клетки - Рутинные анализы крови, включая маркеры воспаления (исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование скорости оседания эритроцитов),...

Перикард – это замкнутая щелевидная полость, состоящая из 2х слоев – внутреннего и внешнего, которые окружают сердце. Обычно между этими слоями находится небольшое количество жидкости. Когда перикард воспаляется, количество жидкости между его двумя слоями увеличивается, это называется перикардиальным выпотом. Выпот в полости перикарда может сдавливать сердце, препятствуя его нормальной работе. Острый перикардит – это клинический синдром, имеющий полиэтиологическую природу и проявляющийся в типичных ситуациях симптомами воспаления и болями в грудной клетке, а в ряде случаев – также шумом трения перикарда и/или выпотом в полость перикарда воспалительного экссудата. Острый перикардит чаще всего является осложнением перенесенной инфекции, различных заболеваний внутренних органов и их методов лечения. Диагноз перикардит может быть установлен в любом возрасте. Считается, что повышенный риск развития перикардита имеют дети с ослабленной иммунной системой, перенесшие операции на сердце или травмы грудной клетки, имеющие аутоиммунные заболевания. Клинические проявления миокардита также разнообразны и зависят от возраста ребенка. Симптомы перикардита могут быть похожи на проявления других заболеваний. Ваш ребенок может испытывать острую, пронзительную боль в груди, которая усиливается при глубоком дыхании или в положении лежа. Этот распространенный симптом часто начинается с левой стороны или центра груди и распространяется на шею и левое плечо. У грудных детей эквивалентом болевого синдрома могут быть внезапные, немотивированные приступы резкого беспокойства, побледнения, иногда рвоты. Другие симптомы перикардита могут включать: одышку, кашель, лихорадку и озноб, слабость и утомляемость, раздражительность, потерю аппетита, учащенное сердцебиение, обморок. В младшем возрасте часто отмечаются боли в животе, диспептические явления, рвота, болезненность при пальпации, заставляющие исключать хирургическую патологию брюшной полости и заболевания желудочно-кишечного тракта. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь. В случае выявления патологии перикарда и наличия факторов риска развития осложнений ребенок будет госпитализирован в стационар. Врачом будет определена тяжесть состояния, при необходимости ребенок может быть переведен в отделение реанимации для стабилизации состояния. Ребенку будет проведено необходимое...