Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Антиагреганты – собирательное понятие, в контексте данных рекомендаций объединяющее ацетилсалициловую кислоту**, клопидогрел**, прасугрел и тикагрелор** (АТХ B01AC Антиагреганты, кроме гепарина). Антикоагулянты – собирательное понятие, объединяющее препараты для парентерального введения (гепарин натрия**, бемипарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, парнапарин натрия**, эноксапарин натрия**) и препараты для приема внутрь (антикоагулянты непрямые, апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан**) (АТХ B01A Антитромботические средства). Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. Низкомолекулярные гепарины – собирательное понятие, объединяющее препараты для парентерального введения: бемипарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, парнапарин натрия**, эноксапарин натрия**, зарегистрированные на территории РФ (АТХ B01AB Группа гепарина). Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – собирательное понятие, объединяющее препараты для перорального приема: апиксабан**, дабигатрана этексилат**, ривароксабан** (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. Тромбоз поверхностных вен (ТПВ, тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия, легочная эмболия, тромбоэмболия легочной артерии) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов - эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. Посттромботическая болезнь (ПТБ) – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. Профилактика ВТЭО – система мер, направленная на предупреждение развития опасных для жизни пациента и функции конечности осложнений (ТЭЛА и ТГВ).

Венозные тромбоэмболические осложнения представляют собой сложное (многофакторное) заболевание, включающее взаимодействие между приобретенной или наследственной предрасположенностью к тромбозу и воздействием окружающей среды. В этиопатогенезе ВТЭО при хирургических вмешательствах можно выделить два основных звена – это непосредственно хирургическая травма и эндотелиальная дисфункция. В настоящее время под травматичностью операции понимают не просто повреждение тканей в зоне хирургического вмешательства, но и большое количество патологических процессов. Хирургический стресс проявляется многофункциональными изменениями, происходящими в организме пациента под влиянием агрессивных факторов хирургического вмешательства: психоэмоционального возбуждения, боли, повреждения мягких тканей и кровеносных сосудов, патологических рефлексов и массивной кровопотери. Изменения в организме, происходящие на фоне хирургического вмешательства, представляют собой программируемый стресс, следствием которого являются существенные изменения реологических свойств крови. Совокупность нарушений регуляции в системе гемостаза, приводящих к повышению свёртывающей способности, замедление кровотока в конечности и повреждение сосудистой стенки составляют триаду Вирхова, лежащую в основе патогенеза тромбоэмболических осложнений. В патогенезе развития тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов пусковым механизмом является массивная травма тканей, повреждение кровеносных сосудов и обнажение сосудистого коллагена [1]. Выброс катехоламинов в ответ на хирургическую агрессию также увеличивает агрегационные свойства тромбоцитов. При этом активизируется как сосудисто-тромбоцитарное (за счет выброса в кровоток тромбопластических факторов из тромбоцитов), так и коагуляционное (за счет высвобождения тромбопластических веществ из стенки сосудов) звенья гемостаза [2, 3]. Внешний путь коагуляционного гемостаза приводит к образованию первичного сгустка и при массивном повреждении тканей происходит в течение 15 секунд [4]. Повреждение эндотелия сосудов запускает свертывание крови по внутреннему пути. В норме эндотелий секретирует антикоагулянтные факторы, препятствующие адгезии форменных элементов к стенке сосуда. При травме сосуда эта способность теряется и на месте повреждения формируется сначала тромбоцитарный тромб, а затем фибриновый тромб. Другими причинами повышенного риска тромбообразования являются вынужденное положение конечности, к примеру, при эндопротезировании коленного сустава, когда выраженное сгибание в оперированном суставе приводит к компрессии сосудов в подколенной ямке, а также применение турникета гибкого, что вызывает стаз крови, перерастяжение и микроразрывы сосудистой стенки. Кроме того, манипуляции в костномозговом канале во время установки эндопротеза, применение костного цемента, активируют внешний путь свертывания крови за счет образования большого количества тромбина, что также увеличивает риск тромбообразования. Таким образом, патогенез тромбообразования при хирургическом вмешательстве представлен в виде сменяющих друг друга процессов: хирургическая агрессия запускает классическую триаду Вирхова: интраоперационная травма сосудов, замедление кровотока из-за вынужденного положения конечности и наложения турникета гибкого при эндопротезировании коленного сустава и активация коагуляционного гемостаза. Далее каскад цитокинов и...

I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен БДУ I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный. Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ

Венозные тромбозы можно классифицировать по локализации, направлению тромботического процесса, степени фиксации тромба, степени гемодинамических расстройств и наличию осложнений [14, 15]. По локализации венозные тромбозы можно разделить в зависимости от: – сосудистого бассейна: верхней или нижней (наиболее опасны в отношении развития ТЭЛА) полой вены; – венозной системы: поверхностной, глубокой; – вен, пораженных тромботическим процессом: проксимальный и дистальный уровни поражения. По распространенности тромботического поражения: сегментарное или распространённое, двустороннее, мультифокальное. По направлению распространения выделяют восходящий или нисходящий тромботическй процесс. По степени фиксации тромба к венозной стенке: – окклюзионный; – неокклюзионный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный). Выделяют три степени гемодинамических расстройств: – легкая; – средней тяжести; – тяжѐлая. По наличию осложнений венозный тромбоз подразделяют на: – неосложненный; – восходящий поверхностный тромбофлебит (верхняя граница тромба на уровне верхней трети бедра) – эмболоопасная форма; – осложненный: ТЭЛА, венозная гангрена, посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность), тромбоз вен нижних конечностей с переходом на нижнюю полую вену.

Критерием диагноза служит сочетание симптомов тромботической окклюзии глубоких вен (отек голени, отек голени и бедра с болью или без нее в нижней конечности, ощущением тяжести в ней), возникших внезапно, и инструментальных (ультразвуковых, рентгеновских) данных о наличии тромботических масс в просвете глубоких вен. При бессимптомном ТГВ критерием диагноза служит инструментально подтвержденное наличие тромботических масс в просвете глубоких вен у пациента из группы риска ВТЭО, направленного на исследование с целью скрининга [345]. Основными целями диагностики острого венозного тромбоза при подтверждении диагноза являются определение его локализации, распространённости и эмболоопасности. К эмболоопасным ТГВ относят флотирующие тромбы, имеющие единственную точку фиксации в дистальном отделе. Тромбоз поверхностных вен представляет угрозу развития ТЭЛА при переходе на глубокую венозную систему. Целесообразно провести все диагностические исследования при подозрении на ВТЭО в течение 24 часов, чтобы обеспечить быстрое лечение, если диагноз подтвержден, и избежать ненужных повторных доз антикоагулянтов, если диагноз исключен.

Задачи лечения ТГВ, независимо от его локализации, следующие: – остановить распространение тромботического процесса; – предотвратить ТЭЛА; – не допустить прогрессирование отёка и возможную венозную гангрену; – восстановить (полностью или частично) проходимость глубоких вен; – предупредить рецидив тромбоза. Хирургические и терапевтические методы в лечении ТГВ используют комплексно, в зависимости от приоритета задач, решаемых при лечении больного. Сфера приложения хирургических вмешательств в связи с появлением новых поколений эффективных антикоагулянтов и высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, которые возможно использовать для динамического наблюдения за эффективностью лечения, в настоящее время имеет отчётливую тенденцию к сужению. В доминирующей доле наблюдений их задача – предотвращение массивной лёгочной эмболии. В послеоперационном периоде обязательно (при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтам) проведение длительной антикоагулянтной терапии. Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подозрение на них является основанием для консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга. Дальнейшее лечение больных с ВТЭО проводят совместно врач-сердечно-сосудистый хирург и врач-травматолог-ортопед. Операции на ОДА должны быть отложены до устранения опасности возможной лёгочной тромбоэмболии. При наличии гипсовой повязки следует её рассечь и развести края. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы. 3.1 Консервативное лечение Вопросы консервативного лечения ТПВ рассмотрены в клинических рекомендациях «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» 2024 г, утвержденных научным комитетом Минздрава России. Всем больным с ТГВ и/или ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии (при отсутствии противопоказаний) терапевтическими дозами (табл. 3.1): нефракционированного гепарина (НФГ; син.: гепарин натрия**) [61-63, 161, 165, 167], Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) НМГ [61-63, 161, 165, 167], Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) фондапаринукса натрия [61-63, 162, 164, 166], Уровень убедительности рекомендаций В (уровень...

** – лекарственное средство включено в перечень ЖНВЛП 2024 г. # – назначение лекарственного средства вне зарегистрированных показаний АВК – антагонисты витамина К (син: антикоагулянты непрямые) АСК – ацетилсалициловая кислота** АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения КС – коленный сустав МНО – международное нормализованное отношение НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ B01AB Группа гепарина) НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**) ОДА – опорно-двигательный аппарат ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) ПППК – последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия РКИ – рандомизированные клинические исследования ТБС – тазобедренный сустав ТВ – тромбиновое время ТГВ – тромбоз глубоких вен ТП – профилактика ВТЭО ТПВ – тромбоз поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование вен сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; дуплексное сканирование вен нижних конечностей; дуплексное сканирование сосудов малого таза; дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы) ЭП – эндопротезирование

Ключевые слова тромбоз глубоких вен венозные тромбоэмболические осложнения тромбоэмболия легочных артерий риск венозных тромбоэмболических осложнений профилактика венозных тромбоэмболических осложнений осложнения эндопротезирования суставов осложнения после ортопедических операций

Большие ортопедические операции сопряжены с высоким риском развития ВТЭО – симптоматического и бессимптомного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, которые являются потенциально опасными для жизни пациентов [5]. К основным ортопедическим операциям, вызывающим наибольшую озабоченность, относятся операции тотального эндопротезирования коленного сустава, тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и переломы бедра. Частота различных тробоэмболических осложнений варьирует. Бессимптомные тромбозы глубоких вен (диагностируемые только при скрининговом УЗАС) встречаются в 12,6–31,1 % случаев после первичного эндопротезирования [6, 7]. Клинически значимые ТГВ развиваются гораздо реже - в 0,75–2,1 % случаев [8, 9]. Наиболее тяжелое осложнение — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) регистрируется в 0,41-1,93 % случаев. При этом обструкция легочной артерии или ее ветвей не только потенциально опасна для жизни, но и может привести к хроническим осложнениям с плохим прогнозом, таким как тромбоэмболическая легочная гипертензия [10, 11]. Тромбозы глубоких вен являются основным промежуточным процессом, необходимым для развития ТЭЛА, связанной с хирургическим вмешательством, и повышают риск ее развития. Кроме того, приблизительно у 5-10 % пациентов с симптоматическими ТГВ в течение последующих 10 и более лет развивается тяжелый посттромботический синдром, проявляющийся формированием венозных язв, периферических отеков и хронической боли [12]. В настоящее время общепринятой практикой при оценке эффективности тромбопрофилактики является учет только симптоматических тромбоэмболий, что обусловлено отсутствием различий через 2 года после хирургического вмешательства в клинических исходах (смертность от сердечно-сосудистых причин) между пациентами, у которых регистрировались бессимптомные ВТЭО, и при отсутствии данных осложнений [13].

Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика слабо выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА. Типичный спектр симптоматики включает отек всей конечности либо ее части; цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен; распирающую боль в конечности; боль по ходу сосудисто-нервного пучка [16].

При обследовании пациентов с подозрением на острый венозный тромбоз и/или ТЭЛА рекомендуется активное уточнение жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии тромботического поражения вен и лёгочной тромбоэмболии, и тщательный сбор анамнеза для выявления, в том числе, малосимптомных форм венозного тромбоза и тромбоэмболии дистальных ветвей лёгочных артерий [17–20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. При сборе анамнеза необходимо уточнить дату получения травмы или выполненной ортопедической операции, проводилась ли пациенту профилактика ВТЭО, если да, какими методами, наличие в анамнезе эпизодов ТГВ и ТЭЛА, семейный анамнез (вероятность врождённой тромбофилии). При неокклюзивных формах венозного тромбоза у больных с повреждениями ОДА жалобы, свидетельствующие о тромботическом поражении вен, часто минимальны или отсутствуют, поскольку венозный кровоток по сосуду частично сохранён. Для окклюзирующего варианта тромбоза характерно развитие острых (в течение несколько часов) распирающих ногу болей, отека, цианоза соответствующего сегмента. Развитие у пациента коллаптоидного состояния, болей за грудиной и кровохарканья требует экстренного обследования для исключения ТЭЛА.

Клинические признаки тромбоза поверхностных (подкожных) и глубоких вен конечностей существенно различаются. Тромбоз поверхностных вен (ТПВ) в клинической практике традиционно обозначают термином «тромбофлебит» в связи с наличием легко выявляемых признаков воспаления (как правило, асептического) стенки вены и паравазальной клетчатки. Клинические признаки тромбоза поверхностных вен: • боль по ходу тромбированных подкожных вен; • полоса гиперемии в проекции поражённой вены; • при пальпации ‒ шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж; • местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов. Клинические проявления ТГВ менее специфичны, зависят от локализации тромбоза, распространённости и характера поражения венозного русла, длительности заболевания. На фоне посттравматического (послеоперационного) отёка клиническое выявление ТГВ представляет сложную задачу. В начальный период при неокклюзивных формах тромбоза клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Нередко первыми признаками, свидетельствующими о ТГВ, у госпитального пациента могут быть симптомы ТЭЛА. Типичный спектр симптоматики ТГВ включает: • отёк всей конечности либо голени; • цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен; • распирающую боль в конечности; • боль по ходу сосудисто-нервного пучка. Всем пациентам с подозрением на ВТЭО рекомендуется выполнить физикальное обследование для исключения других причин клинической симптоматики [21–24]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии . Обследуя больного с подозрением на венозный тромбоз, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности. Нередко тромбоз развивается в травмированной и контралатеральной конечностях одновременно. Возможно двустороннее поражение как поверхностных, так и глубоких вен. На фоне травмы (операции), посттравматического (послеоперационного) отёка и болевого синдрома ТГВ не имеет выраженных клинических проявлений и его ранняя диагностика только по клиническим признакам существенно затруднена. Необходимо целенаправленно выявлять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА. Развитие лёгочной эмболии однозначно свидетельствует о тромбозе глубоких вен. Эмболоопасность тромба не коррелирует с выраженностью клинической симптоматики. Флотирующий тромб, угрожающий фатальной ТЭЛА, может иметь минимальные клинические проявления, поскольку он не перекрывает...

Пациентам без клинических признаков, позволяющих предположить ТГВ и/или ТЭЛА, не рекомендуется проводить определение концентрации Д-димера в крови с целью скрининга [33–36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии . Повышенный уровень Д-димера в плазме крови свидетельствует об активных процессах образования и распада фибрина. Наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность. Повышенный уровень Д-димера выявляют при многих состояниях, в том числе после травм, перенесённых оперативных вмешательств, при воспалении, инфекционном процессе, опухолях, а также у пожилых людей и пациентов, длительно находящихся в стационаре. У больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата изолированное повышение уровня Д-димера не может рассматриваться как патогномоничный признак ВТЭО. Пациентам с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ и/или ТЭЛА, не рекомендуется для первичной диагностики проводить определение концентрации Д-димера в крови [11, 37]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ и/или ТЭЛА, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы (A04.12.006) Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей или (A04.12.002.001) Ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, рекомендуется определение концентрации Д-димера в крови [38, 39, 154-160]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии . Повышение уровня Д-димера в крови у пациентов после травм или ортопедических операций не является достоверным признаком венозного тромбоза, поскольку его увеличение является компенсаторной реакцией системы гемостаза на повреждение опорно-двигательного аппарата. Однако нормальный уровень Д-димера позволяет с высокой вероятностью исключить наличие ВТЭО.

Всем пациентам с подозрением на тромбоз поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и/или ТЭЛА рекомендуется выполнение (A04.12.006) Дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.002.001) или Ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и (A04.12.022 ) Дуплексного сканирования сосудов малого таза с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения [34, 40–45]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии . В стандартный объём (A04.12.006) Дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.002.001) Ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.022) Дуплексного сканирования сосудов малого таза обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только повреждённой, но и контралатеральной конечности для исключения их симультанного поражения, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды илиокавального сегмента. Выполняя (A04.12.006) Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.002.001) Ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.022) Дуплексное сканирование сосудов малого таза, (A04.12.015.001) Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) пациентам с тромбозом поверхностных вен, следует визуализировать сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья и типичные группы перфорантных вен для исключения перехода тромбоза на глубокое венозное русло. При наличии возможности (A04.12.006) Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.002.001) Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, (A04.12.022) Дуплексное сканирование сосудов малого таза следует выполнить в течение ближайших 4 часов. При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент, в случае невозможности определения его проксимальной границы и эмболоопасности по данным УЗАС рекомендуется выполнение (A06.12.021) Флебография нижней полой вены или компьютерно-томографическая ангиография, с целью определения проксимальной границы тромба и его...

Программа реабилитационных мероприятий определяется основным заболевание или его осложнением и (или) характером операции, в частности, использованием высокотехнологичных или миниинвазивных вмешательств.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам, поступающим в стационар. Характер профилактических мер определяется степенью риска. 5.1 Оценка степени риска развития ВТЭО в травматологии и ортопедии Несмотря на невозможность точного прогнозирования развития венозных тромбоэмболических осложнений, необходимо оценить степень вероятности их развития. Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к ВТЭО (табл. 5.1), служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Caprini ( Приложение Г5 ). В зависимости от наличия факторов риска и планируемой операции пациенту присваивают степень риска развития ВТЭО ( Приложение Г6) [86]. При отсутствии профилактики у больного с очень низким (0 баллов), низким (1-2 балла), умеренном (3-4 балла) и высоком (≥ 5 баллов) риске вероятность развития ВТЭО составляет соответственно менее 0,5, 1,5, 3 и 6 %. В связи с отсутствием принципиальных различий в частоте ВТЭО и тактике ведения и профилактики пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике целесообразно объединить в одну группу низкой вероятности ВТЭО. Таблица 5.1. Вероятность ВТЭО при различных предрасполагающих факторах Факторы, повышающие вероятность ВТЭО более чем в 10 раз перелом длинных костей нижней конечности; протезирование тазобедренного или коленного сустава; крупная травма; повреждение спинного мозга; венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе; инфаркт миокарда (достаточно обширный) – в последующие 3 мес.; госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес. Факторы, повышающие вероятность ВТЭО в 2-9 раз артроскопическая операция на коленном суставе с применением турникета гибкого; аутоиммунные заболевания; переливание крови; катетер в центральной вене; химиотерапия; застойная сердечная или дыхательная недостаточность; использование стимуляторов гемопоэза (АТХ B03XA Другие антианемические препараты); гормональная заместительная терапия (риск зависит от препарата); использование пероральных контрацептивов (АТХ G03A Гормональные контрацептивы системного действия; искусственное оплодотворение; инфекция (в частности, пневмония, инфекция мочевых путей, СПИД); воспалительные заболевания толстого кишечника;...

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при развитии ТГВ, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у данной категории пациентов и утяжеляет прогноз на реконвалесценцию тромба у конкретного больного, а в ряде случаев при развитии ТЭЛА может привести к летальному исходу. Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения, включающего анестезиологическое пособие и другую сопроводительную терапию, требует пребывания в стационаре.

После первого эпизода ТГВ просттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60 % пациентов. У каждого четвертого пациента с ТЭЛА развивается рецидив тромбоэмболии в течение последующих 5 лет, особенно при наличии онкологических заболеваний или патологии гемостаза. Около 20 % нелеченных проксимальных ТГВ приводят к развитию ТЭЛА, летальность при которой составляет 10-20 %. Назначение рациональной антикоагулянтной терапии снижает смертность в 5-10 раз. С учетом большого количества лекарственных взаимодействий АВК (варфарина**) с лекарственными препаратами и пищей, пациентов, получающих данный АК, следует информировать о необходимости соблюдении диеты и регулярного мониторинга МНО для поддержания его терапевтических значений. У женщин, принимающих гормональные контрацептивы системного действия, риск ТГВ возрастает в 3-5 раз, при этом риск максимален в первые 4 месяца от начала приема данной категории препаратов и снижается до популяционного через 3 месяца после их отмены.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 В медицинской документации пациента с травмой или перед плановой ортопедической операцией отражен риск развития ВТЭО Да/Нет 2 Пациенту с повреждением и/или травмой ОДА при умеренном или высоком риске развития ВТЭО назначена медикаментозная профилактика сразу после исключения кровотечения Да/Нет 3 При невозможности выполнить операцию в первые сутки после перелома таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра назначена медикаментозная профилактика с применением НМГ или НФГ (гепарин натрия**) при отсутствии противопоказаний, после исключения кровотечения. Да/Нет 4 Пациенту с ограничением двигательной активности по поводу геми- и тетрапареза/-паралича назначена фармакологическая профилактика в дооперационном периоде Да/Нет 5 Пациенту с умеренным или высоким риском развития ВТЭО при наличии противопоказаний к назначению медикаментозной профилактики назначены механические методы профилактики Да/Нет 6 Пациенту после эндопротезирования ТБС или КС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО Да/Нет 7 После остеосинтеза перелома костей таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра и становления гемостаза назначена фармакологическая профилактика ВТЭО Да/Нет 8 При развитии ТГВ и/или ТЭЛА пациенту назначено антикоагулянт(при отсутствии противопоказаний) в терапевтической дозе Да/Нет 9 Пациенту после эндопротезирования ТБС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО на 5 недель или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше Да/Нет 10 Пациенту после эндопротезирования КС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО на 2 недели или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше Да/Нет 11 Пациенту с переломом костей таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра назначена фармакологическая профилактика ВТЭО не менее 5 недель после операции Да/Нет

Божкова Светлана Анатольевна (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, профессор, заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; делегат РФ в European Bone and Joint Infection Society (EBJIS), член научного комитета World Association against Infection in Orthopedics and Trauma (WAIOT), член МАКМАХ; конфликт интересов отсутствует. Тихилов Рашид Муртузалиевич (Санкт-Петербург) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, главный травматолог–ортопед Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, вице-президент АТОР, член European Hip Society, член International Hip Society; конфликт интересов отсутствует. Андрияшкин Вячеслав Валентинович (Москва) – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; конфликт интересов отсутствует. Ахтямов Ильдар Фуатович (Казань) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России», член International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) и АТОР; конфликт интересов отсутствует. Белов Михаил Викторович (Ярославль) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «ЯГМУ» МЗ РФ, руководитель отделения травматологи и ортопедии ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева», член АТОР; конфликт интересов отсутствует. Дианов Сергей Вячеславович (Астрахань) – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России», член International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) и АТОР; конфликт интересов отсутствует. Каплунов Олег Анатольевич (Волгоград) – доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России», руководитель службы травматологии и ортопедии сети клиник АО ММЦ «Сова»; конфликт интересов отсутствует. Касимова Алина Рашидовна (Санкт-Петербург) – кандидат медицинских наук, доцент, врач-клинический фармаколог...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-анестезиологи-реаниматологи Врачи-клинические фармакологи Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Методы, используемые для сбора/выбора доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, используемых для сбора доказательств: доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, PubMed, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Группа использовала методику оценки уровня убедительности рекомендаций и степени достоверности доказательств согласно Приложению № 2 к "Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации", утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 1034. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности Тип данных 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или рандомизированные клинические исследования (РКИ)и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования любого дизайна 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности Тип данных 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2...

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения (Основные законодательные акты Российской Федерации) Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Конституция Российской Федерации. 2. Декларация прав и свобод человека и гражданина. 3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями). 4. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). 5. Федеральный закон от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 26.12.2024 г.) "Об обращении лекарственных средств" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025 г.). 6. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. От 05.04.2013 г.) «О персональных данных». 7. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». 8. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 9. Приказ Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». 10. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения утверждён Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (редакция от 16.04.2024 г.). 11. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

* - У больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата изолированное повышение уровня Д-димера не может рассматриваться как патогномоничный признак ВТЭО. Однако нормальный уровень Д-димера позволяет с высокой вероятностью исключить наличие ВТЭО (см. п. 2.3.) Название алгоритма 1 в клинических рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии»: 1. Алгоритм проведения диагностического поиска у пациента с подозрением на развитие тромбоза глубоких вен Название алгоритма 2 в клинических рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии»: 2. Алгоритм проведения профилактики ВТЭО у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата

Информация для пациента, перенесшего большую ортопедическую операцию (эндопротезирование, остеосинтез бедра и т.д.) Если Вам выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного сустава или другая большая ортопедическая операция, лечащий врач назначит Вам антикоагулянты. Цель назначения препаратов данной группы – предотвращение развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые могут привести к опасному для жизни осложнению – тромбоэмболии легочной артерии. Риск развития тромбоза без применения антикоагулянтов после крупных ортопедических операций очень велик: после эндопротезирования тазобедренного сустава – 40-60 %, после эндопротезирования коленного сустава – 60-80 %. Для снижения риска развития тромбоза прием антикоагулянтов должен быть продолжен и после выписки из стационара. Вам требуется строго соблюдать рекомендации лечащего врача. Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том, что Вы принимаете антикоагулянты. Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать, не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с гемостатическим средством местно (тромбиновая губка). При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм рт. ст.

Приложение Г1. Оценка вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: шкала Wells Название на русском языке: Оценка вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: шкала Уэллса (Wells). Оригинальное название: Wells Criteria for DVT. Источник: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet . 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8. PubMed ID: 9428249. Назначение: клинический инструмент для оценки вероятности ТГВ нижних конечностей до проведения визуализирующих методов исследования (УЗДГ). Применяется в отделениях неотложной помощи, терапевтических и хирургических стационарах, особенно при отёке одной ноги, боли или изменении цвета кожи. Тип: шкала оценки. Содержание: Клинический признак Количество баллов Активное злокачественное новообразование (в настоящее время или в предшествующие 6 мес.) 1 Парез, паралич или недавняя гипсовая иммобилизации нижней(их) конечности(ей) 1 Постельный режим 3-е и более суток или большая операция в течение последних 12 недель 1 Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен 1 Распространённый отёк нижней конечности 1 Разница периметра голени за счёт отёка более 3-х см по сравнению со здоровой конечностью (на уровне 10 см ниже tibial tuberosity) 1 Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) 1 Документированный ТГВ в анамнезе 1 Альтернативный диагноз как минимум столь же вероятен, как и ТГВ –2 Ключ (интерпретация): система балльной оценки Wells для оценки вероятности ТГВ нижних конечностей: от –2 до 1 — низкая вероятность ТГВ или ТГВ маловероятен; от 2 до 8 — умеренная/высокая вероятность ТГВ или ТГВ вероятен. Пояснения: критерии оценки возможного ТГВ нижних конечностей предложены по результатам исследования, опубликованного в журнале Lancet в 1997 году. Применение шкалы позволяет улучшить ведение пациентов с подозрением на ТГВ. В частности, она помогает уменьшить количество повторных ультразвуковых исследований. Приложение Г2. Оценка вероятности ТЭЛА по клиническим данным: шкала Wells Название на русском языке: Оценка вероятности ТЭЛА по клиническим данным: шкала Уэллса (Wells). Оригинальное название: нет Wells' Criteria for Pulmonary Embolism. Источник: Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models...