Тромбоз глубоких вен конечностей

Тромбоз глубоких вен – состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах. Тромбоэмболия легочных артерий (легочная эмболия, легочная тромбоэмболия) – попадание в легочные артерии эмбола, источником которого являются вены большого круга кровообращения. Венозные тромбоэмболические осложнения – собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных, глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий [1, 2].

Этиология. Современные исследования патогенеза венозного тромбоза позволили изучить его механизмы, обобщенные принципы которых более ста лет назад сформулировал немецкий физиолог Рудольф Вирхов. Связующим звеном компонентов триады Вирхова активации свертывающей системы, повреждения венозной стенки и стаза крови являются последовательные процессы, в которых принимают участие клетки эндотелия, иммунной системы и факторов коагуляции [3]. Изучение патогенеза ТГВ в отсутствие возможности проведения экспериментальных исследований на человеке происходит на лабораторных животных, прежде всего, на грызунах. Наиболее приближенной к естественным условиям тромбообразования считается модель, индукцию тромбоза в которой осуществляют лигированием задней (нижней) полой вены (НПВ) мышей с сужением ее просвета до 80-90% [4]. Редукция кровотока с последующим стазом в подобных условиях влечет развитие тромбоза НПВ через 6-12 часов [5]. В течение 24-48 часов тромб в 60% случаев прогрессирует до окклюзивного [5]. Инициирующим тромбообразование фактором становится активация эндотелия венозной стенки. Изменение скорости венозного кровотока, системные воспалительные процессы, локальная и системная гипоксия, а также ряд других причин приводят к потере антитромботического и профибринолитического фенотипа эндотелия [6–8]. На его поверхности происходит экспрессия молекул адгезии, среди которых ICAM, фактор Виллебранда и Р-селектин [5,6]. Экспрессия последнего активирует лейкоциты и тромбоциты, имеющие на своей поверхности рецептор PSGL-1 [9]. В результате происходит адгезия этих клеток к эндотелию, который уже через 6 часов оказывается полностью покрыт лейкоцитами [5]. Ключевым для инициации коагуляции является тканевый фактор на поверхности моноцитов, составляющих порядка 30% всех лейкоцитов формирующегося тромба [5,10]. Усиление экспрессии тканевого фактора на моноцитах может происходить в условиях воспаления, химиотерапии, гипоксии [11]. Помимо клеток-эффекторов тромбообразования в растущем тромбе аккумулируются микрочастицы, также обладающие тромбогенностью за счет ТФ на их поверхности [9]. Активированные в образующемся тромбе нейтрофилы приобретают способность к формированию экстрацеллюлярных ловушек, NETs, которые обнаруживаются в тромбе уже через 3 часа с момента его индукции [5]. NETs характеризуются прокоагулянтной активностью, что обусловлено различными механизмами. В своем составе они содержат тканевой фактор, компоненты контактной системы, XII фактор, а также обладают способностью связываться с тромбином [5, 12]. Тромбогенная активность присуща и гистонам, которые вызывают адсорбцию протеина С и тромбомодулина, способны подавлять фибринолиз и связывать фактор Виллебранда [13–15]. Тромбоциты появляются в тромбе через 6 часов, располагаются в виде изолированных клеток либо в виде небольших тромбоцитарных и нейтрофильных агрегатов [5]. Это обеспечивает обоюдную активацию тромбоцитов и нейтрофилов, а также возможность активации тромбоцитарного звена образующимися NETs [5, 16]. В модели стеноза нейтрофилы, моноциты, тромбоциты и NETs являются равнозначными участниками венозного тромбоза, подавление функции каждого из которых в эксперименте приводит к уменьшению объема тромба или к угнетению его образования [5]. Экспериментальные исследования демонстрируют возможность образования в системе НПВ тромбов различных по своей морфологической структуре в зависимости...

МКБ-10 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках (I80-I89) Флебит и тромбофлебит (I80): I80.1 – флебит и тромбофлебит бедренной вены I80.2 – флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей I80.3 – флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный I80.8 – флебит и тромбофлебит других локализаций I80.9 – флебит и тромбофлебит неуточненной локализации Эмболия и тромбоз других вен (I82): I82.2 – эмболия и тромбоз полой вены I82.8 – эмболия и тромбоз других уточненных вен I82.9 – эмболия и тромбоз неуточненной вены Исключены: эмболия и тромбоз вен: мозговых (I63.6; I67.6), коронарных (I21-I25), внутричерепных и спинномозговых, септические или БДУ (G08), внутричерепных, непиогенные (I67.6), спинномозговых, непиогенные (G95.1), нижних конечностей (I80), брыжеечных (K55.0), портальных (I81), легочных (I26), осложняющие: аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.8), беременность, роды и послеродовой период (O22., O87.) МКБ-11: BD71 Тромбоз глубоких вен BD71.0 Тромбоз глубоких вен верхних конечностей BD71.1 Тромбоз полой вены BD71.3 Тромбоз подвздошной вены BD71.4 Тромбоз глубоких вен нижней конечности BD71.Y Другие уточненные тромбозы глубоких вен BD72 Венозная тромбоэмболия

По уровню тромботической окклюзии В зависимости от уровня тромботической окклюзии ТГВ характеризуется различной частотой эмболических осложнений, развития посттромботической болезни, риском рецидива, что обусловливает необходимость прицельной оценки распространенности тромбоза и причин его развития в соответствии с действующей классификацией. Наибольшее распространение в практике получила классификация по анатомическому принципу с определением уровня тромботической обструкции, в соответствии с которой ТГВ разделяют [85]: - проксимальный, при котором тромботические массы локализованы в подколенной вене, бедренной или подвздошных венах, нижней полой вены вне зависимости от наличия тромбоза вен голени - дистальный, к которому относят тромбоз глубоких вен голени без распространения на подколенную вену. Для дальнейшей дифференцировки ТГВ по уровню поражения может быть использована классификация с указанием анатомических сегментов, на которые распространяется тромбоз: подвздошно-бедренный (илиофеморальный), бедренно-подколенный (феморопоплитеальный) или другие варианты [85]. По причине развития В зависимости от провоцирующего фактора возможна следующая классификация тромбоза глубоких вен [85]: - спровоцированный - неспровоцированный Неспровоцированный ТГВ развивается вне воздействия очевидных факторов риска и имеет умеренный риск рецидива уровне 8% в год [83,89]. Провоцирующие развитие ТГВ факторы разделяют на: - большие и малые, - персистирующие и транзиторные (временные) [83]. Подробная классификация факторов риска представлена выше. По характеру проксимальной части Исследования по оценке риска ТЭЛА, ассоциированного с наличием флотирующего тромба, не выявили значимой разницы в частоте эмболических событий при окклюзивном и неокклюзивном, в том числе и флотирующем тромбе [90, 91]. Это говорит о невысокой значимости метрической оценки тромба при решении вопроса о его эмбологенности. В настоящее время в зарубежных клинических рекомендациях неокклюзивный ТГВ не рассматривается в качестве показания к механической профилактике ТЭЛА с установкой кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [85, 92]. Таким образом, классификация ТГВ по характеру проксимальной части и наличию флотации не является обязательной для принятия клинических решений, но может служить дополнительным параметром в рамках индивидуальной оценки показаний к хирургической профилактике ТЭЛА. Формулировка диагноза При формулировке диагноза рекомендуется отразить: локализация и распространенность тромба. По решению врача диагноз может быть дополнен деталями, касающимися предположительной длительности заболевания, возможных провоцирующих факторов, характеристик проксимальной границы тромботического поражения и морфологических особенностей тромбированных сегментов и наличия эмболического поражения легочного русла. Примеры формулировки диагноза. - Проксимальный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. - Дистальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности от 02.02.22 - Спровоцированный, неокклюзивный, проксимальный тромбоз глубоких вен слева, начальная реканализация глубоких вен голени; - Спровоцированный большим транзиторным фактором бедренно-подколенный тромбоз правой нижней конечности от марта 2021г, полная реканализация бедренной и подколенной вен; - Неспровоцированный дистальный тромбоз левой нижней конечности (венозные синусы) от 10.01.2021; неполная...

Критерии установления диагноза/состояния Критерием диагноза служит сочетание симптомов тромботической окклюзии глубоких вен (отек голени, отек голени и бедра, с или без боли в нижней конечности, ощущением тяжести в ней), возникших внезапно, и инструментальных (ультразвуковых, рентгеновских) данных о наличии тромботических масс в просвете глубоких вен. При бессимптомном ТГВ критерием диагноза служит инструментально подтвержденное наличие тромботических масс в просвете глубоких вен у пациента из группы риска ВТЭО, направленного на исследование с целью скрининга. Шкалы вероятности наличия ВТЭО Вероятность наличия ТГВ: шкала Уэллса (Wells) Для оценки вероятности ТГВ нижних конечностей по клиническим данным у пациентов с подозрением на тромбоз рекомендуется использовать шкалу Уэллса (Wells) [99–102]. УДД 1 УУР В. Комментарий: в клинической практике для оценки вероятности тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей используют шкалу Уэллса (Wells). Шкала Уэллса (Wells) включает ряд клинических признаков, каждому из которых присваивается один балл. Результаты оценивают по сумме набранных баллов, относящих больных к группам с низкой, средней и высокой вероятности ТГВ. Однако более широко в практике используют упрощенную оценку индекса Wells по вероятности (ТГВ вероятен, если оценка ≥2 либо ТГВ маловероятен, если оценка <2). Тем не менее, существуют ограничения в практическом применении шкалы Уэллса (Wells). Поскольку клинические данные не позволяют достоверно судить о наличии или отсутствии ТГВ, данная шкала не может использоваться в качестве самостоятельного теста для подтверждения или исключения ТГВ. Ее следует применять только в отношении пациентов, у которых заподозрен ТГВ, а последующий диагностический поиск должен включать лабораторные и инструментальные обследования. В сочетании с нормальным уровнем Д-димера и/или отрицательными результатами УЗДГ глубоких вен нижних конечностей (Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей) «низкая вероятность» по шкале Уэллса (Wells) может безопасно исключать наличие у пациента ТГВ. По данным мета-анализа, низкая вероятность по шкале Уэллса (Wells) совместно с отрицательным тестом на Д-димер позволяет исключить ТГВ у 29% пациентов без онкологического заболевания с вероятностью ложноотрицательного результата на уровне 1,2% (95% ДИ, 0,7-1,8%), и у 9% с онкологическим заболеванием с вероятностью ложно-отрицательного...

3.1. Общие положения и тактика лечения ТГВ Основными задачами при лечении ТГВ является предотвращение прогрессирования тромботического процесса и развития симптоматической, включая фатальную, ТЭЛА в остром периоде заболевания, а также снижение риска развития ПТБ и рецидива ВТЭО в отдаленном периоде. Базовыми методами лечения ТГВ являются антикоагулянтная терапия и эластичная компрессия. Дополнительно могут быть использованы хирургические методы дезобструкции венозного русла. 3.1.1. Показания к госпитализации Рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ [85, 262]. УДД 4 УУР С Комментарий: состояния, исключенные из РКИ по амбулаторному лечению ТГВ, и которые клиницист может рассматривать как дополнительные факторы риска амбулаторного лечения ТГВ: рецидив ТГВ, наличие или высокая вероятность развития ТЭЛА, беременность, наличие противопоказаний к введению антикоагулянтов (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), сопутствующие заболевания, являющиеся показанием к госпитализации сами по себе, низкая доступность медицинской помощи (невозможность динамического наблюдения и экстренной госпитализации в случае возникновения осложнений), социальные факторы, затрудняющие амбулаторное лечение (например, одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, вероятная низкая комплаентность и пр.) [85]. Существуют специальные шкалы для оценки риска развития осложнений при амбулаторном лечении ТГВ (Приложение Г11) [262]. Рекомендуется лечение в амбулаторных условиях для пациентов с низким риском осложнений и отсутствием необходимости в хирургическом лечении ТГВ [85, 263]. УДД 1 УУР А Комментарий: ранние РКИ по сравнению амбулаторного лечения с помощью НМГ и стационарного лечения с помощью НФГ** (АТХ группа: Группа гепарина B01AB, гепарин натрия**) с последующим переходом на АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) продемонстрировали снижение риска рецидива ВТЭО на 48% при отсутствии влияния на риск больших и малых кровотечений или общую летальность при амбулаторном использовании НМГ (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [263]. Подобный подход был признан эффективным и безопасным, а также способным дополнительно улучшить качество жизни больных. Полученные результаты РКИ были подтверждены данными реальной клинической практики: по сведениям регистра RIETE...

АВК – антагонисты витамина К (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA) АКТ – антикоагулянтная терапия АПС – активированный протеин C АСК – ацетилсалициловая кислота** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) АФР – Ассоциация флебологов России АФС – антифосфолипидный синдром АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки A04.12.004)) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения КлКр – клиренс креатинина КОК – комбинированные оральные контрацептивы (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия: G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации; (G03AВ: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема) КПК – концентрат протромбинового комплекса** (факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) (АТХ группа: B02BD: факторы свертывания крови) КС – коленный сустав КТЛ – катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) КФ – кава-фильтр, временный/постоянный*** ЛПЕ – липопротеинлипазные единицы ЛЭ – легочная эмболия МР-флебография – магниторезонансная флебография (А05.11.001 Магнитно-резонансная венография (одна область)) МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НКЗК – небольшое, но клинически значимое кровотечение НМГ – низкомолекулярные гепарины ((B01AB: группа гепарина); далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07) НФГ – нефракционированный гепарин** (АТХ группа: группа гепарина, B01AB, гепарин натрия**) ОДА – опорно-двигательный аппарат ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ – отделение реанимации, интенсивной терапии ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (B01A: антитромботические средства) (дабигатрана этексилат**, АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07; апиксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03) ППК – переменная...

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, не уступая по некоторым оценкам частоте развития инсульта [53]. В Европе частота ВТЭО достигает 104-183 случая на 100000 человек в год, частота изолированного ТГВ – 45-117 на 100000 человек в год, а изолированной легочной эмболии – 29-78 на 100000 человек в год [53]. Если рассматривать ТГВ в сочетании с эмболией легочных артерий, то частота выявления увеличится на 25% [53]. В США частота ВТЭО соответствует 1-2 случаям на 1000 человек в год и колеблется на уровне 300000-600000 случаев ежегодно [54]. Частота развития ТГВ и ТЭЛА возрастает у людей старшего возраста, что в равной степени характерно для мужчин и женщин [55–57]. Вместе с тем в общей популяции частота ВТЭО у мужчин (130 на 100000 человек) превышает таковую у женщин (110 на 100000 человек) [230, 315]. Среди лиц в возрасте от 20 до 45 лет наибольшая распространенность ВТЭО отмечают у женщин, в возрасте 45-60 лет – у мужчин [56]. Исключение из оценки частоты факторов риска ВТЭО, типичных для женской популяции (прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, (G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ Гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), беременность), демонстрирует преобладание ВТЭО у мужчин также и в первой возрастной группе [58]. У беременных женщин риск развития ВТЭО в 5 раз превышает таковой у небеременных и составляет 1-2 случая на 1000 женщин [59, 60]. Вероятность развития ВТЭО у афроамериканцев выше, чем у американцев и европейцев и значительно превышает таковую у азиатов [61–64]. Частота рецидива ВТЭО достигает 30% в течение 10 лет, являясь при этом наиболее высокой в первые 6-12 месяцев, но никогда не снижается до нуля [53]. Результаты мета-анализа демонстрируют, что после завершения антикоагулянтной терапии при первом эпизоде неспровоцированного ВТЭО частота рецидива составляет 10,3, 6,3, 3,8 и 3,1 случаев на 100 человеко-лет в течение 1-го, 2-го, 3-5-го и 6-10-го года соответственно [65]. Это соответствует кумулятивной частоте 16%, 25,2% и 36,1% через 2, 5 и 10 лет. Для изолированных ТГВ и ТЭЛА, а также для их сочетания те же показатели представлены в таблице 1. Таблица 1. Риск рецидива после завершения антикоагулянтной терапии по поводу первого эпизода клинически...

Выраженность клинических проявлений ТГВ обусловлена протяженностью тромба. Таким образом, наиболее тяжелое течение наблюдают при поражении подвздошных вен и подвздошно-бедренного сегмента [85]. Типичными симптомами служат выраженный отек нижней конечности, который может распространяться от лодыжки до паховой области или ограничиваться дистальными отделами голени, уменьшение объема движений, гиперемия, напряжение в мышцах, боль в нижней конечности [75, 85]. При изолированном тромбозе подвздошных вен боль меняет свою локализацию и характеристики и приобретает ноющий характер в поясничной области. В ряде случаев ТГВ сопровождается лихорадкой. Распространенный тромбоз с практически полной обструкцией венозного кровотока, который получил название синяя флегмазия, сопровождается массивным отеком, цианозом кожных покровов, интенсивным болевым синдромом. В наиболее тяжелых случаях синей флегмазии при тромбозе всех коллатеральных путей оттока и сосудов микроциркуляторного русла развивается гангрена нижней конечности. Дистальный тромбоз, который составляет до 50% всех ТГВ [93], может протекать бессимптомно или иметь минимальные проявления в виде боли в голени. При физикальном обследовании у ряда пациентов можно выявить определенные симптомы, которые не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить наличие ТГВ. Симптом Хоманса заключается в появлении резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; частота выявления симптом составляет 56%, чувствительность 57,5%, специфичность 30,4% [94, 95]. О наличии симптома Мозеса говорят при болезненности при сдавлении голени в переднезаднем направлении; частота выявления его составляет 45%, чувствительность 45%, специфичность 91,3% [94, 95]. Схож с последним симптом Ловенберга – появление боли в икроножных мышцах при нагнетании давления в наложенной манжете сфигмоманометра до 60-150 мм рт. ст.; частота выявления 34%, чувствительность 33,8%, специфичность 56,5% [94, 95]. Более редким является симптом Лискера – появление костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости; частота выявления составляет 14%, чувствительность 13,8%, специфичность 95,5% [94–96]. Большинство симптомов ТГВ неспецифичны. Так, для боли в голени чувствительность и специфичность составляют 75-91% и 3-87% соответственно, для отека голени – 35-97% и 8-88% соответственно...

Клиническая картина и степень выраженности симптомов зависит от объема поражения венозного русла. У части пациентов имеет место бессимптомное течение заболевания, венозный тромбоз выявляется случайно при скрининговом исследовании. Реже первыми признаками ТГВ служат проявления ТЭЛА. С целью клинической верификации тромбоза глубоких вен типичными жалобами рекомендуется считать [1, 85, 106–112]: - отек конечности - цианоз кожного покрова пораженной конечности, - усиление рисунка подкожных вен, - боли распирающего характера в конечности или икроножных мышцах, - снижение подвижности конечности за счет отека и болевого синдрома, - болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка . УДД 1 УУР А Комментарий: среди всех симптомов наибольшей диагностической ценностью в отношении подтверждения и исключения ТГВ обладают отек голени и разница в диаметре голеней [112]. При подозрении на ТГВ рекомендуется проводить тщательный сбор анамнеза с целью уточнения факторов риска развития заболевания [112, 113]: - ранее перенесенных эпизодов ВТЭО - семейного анамнеза ВТЭО - операций, травм и иммобилизаций в последние 3 месяца - острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, особенно развившихся в молодом возрасте, в т.ч. у родственников, - наличия верифицированной тромбофилии, онкологического или системного заболевания - приема противоопухолевых препаратов (АТХ группа: противоопухолевые препараты, L01, противоопухолевые гормональные препараты, L02) глюкокортикоидов или половых стероидов (АТХ группа: анаболические стероиды, A14A) - акушерско-гинекологического анамнеза (невынашивания, прерывания беременности на ранних сроках). УДД 1 УУР А Комментарий: на основании данных мета-анализа, наличие или отсутствие таких факторов риска, как личный анамнез ВТЭО, онкологическое заболевание, недавняя иммобилизация или операция обладает большей положительной предсказательной ценностью в отношении диагностики ТГВ, чем наличие объективных симптомов [112].

При подозрении на ТГВ рекомендуется оценить наличие с целью клинической верификации заболевания [111, 112]: - боли в конечности - изменений цвета кожного покрова конечности (цианоз, гиперемия) - отека конечности - разницы периметра конечностей на симметричных участках - болезненности при пальпации сосудисто-нервного пучка УДД 1 УУР А При обследовании пациента с ТГВ рекомендуется целенаправленный поиск симптомов ТЭЛА, тщательный осмотр пациента и оценка состояния обеих нижних конечностей с целью выявления бессимптомного течения заболевания [111]. УДД 3 УУР C

Не рекомендуется проведение лабораторных тестов для подтверждения диагноза ТГВ [114–117]. УДД 2 УУР В Комментарий: маркёры тромбообразования (Д-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) не позволяют в полной мере определить активность процесса и оценить вероятность наличия ТГВ. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) с диагностической целью возможно при наличии клинических признаков ТГВ и невозможности выполнения УЗ-исследования. При нормальном значении диагноз ТГВ может быть исключен с высокой степенью вероятности, а при повышении показателя – необходимо направление пациента в другое учреждение для проведения УЗ-исследования [118, 119]. При низкой клинической вероятности ТГВ по шкале Уэллса (Wells) рекомендуется рассмотреть целесообразность определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) в качестве альтернативы УЗ-исследованию для исключения ТГВ [84, 85, 102]. УДД 1 УУР В Комментарий: определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) с диагностической целью возможно при наличии клинических признаков ТГВ. При нормальном значении диагноз ТГВ может быть исключен с высокой степенью вероятности, а при повышении показателя – необходимо направление пациента на УЗ-исследование ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [102]. Рекомендуется контроль коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при использовании нефракционированного гепарина** (АТХ группа: группа гепарина B01AB, гепарин натрия**) (АЧТВ), антагонистов витамина К (АВК) (АТХ группа: антагонисты витамина K, B01AA) (МНО) [120–122]. УДД 5 УУР С Рекомендуется определение показателей крови (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003), анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004)) расчет клиренса креатинина и их контроль в динамике при проведении антикоагулянтной терапии с целью решения вопроса о назначении антикоагулянтных средств (АТХ: антитромботические средства, В01А) [122–125]. УДД 5 УУР С Рекомендуется при наличии технической возможности рассмотреть целесообразность измерения анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови (прямыми антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства,...

Для верификации ТГВ рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование в виде дуплексного или триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен, вен верхних, вен нижних конечностей в зависимости от предполагаемой локализации тромбоза (A04.12.015.001, A04.12.005.004, A04.12.006.002) [133–137]. УДД 1 УУР А Комментарий: ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы. Исследование может выполняться в В-режиме с компрессией сосуда датчиком (компрессионное ангиосканирование), а также в формате дуплексного или триплексного ангиосканирования). Термин «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, проводимое с одновременным использованием двух режимов сканирования (это В-режим и цветовой или импульсно-волновой доплер), в то время как термин «триплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает сканирование с одновременным использованием трех режимов (это В-режим, цветовой и импульсноволновой допплер). Термины «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» и «триплексное сканирование вен нижних конечностей» являются частными случаями, вариантами ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Все термины, используемые для обозначения ультразвукового исследования вен нижних конечностей («ультразвуковое ангиосканирование», УЗАС; «ультразвуковое дуплексное сканирование», УЗДС; «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей») подразумевают выполнение компрессионного ангиосканирования и дуплексного и/или триплексного сканирования ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)). Для проксимальной локализации тромба все три подхода обладают примерно одинаково высокой чувствительностью (94-96%) и специфичностью (94-98%) [137]. При дистальном тромбозе максимальную чувствительность демонстрирует ультразвуковое исследование с картированием кровотока (71-75%), в то время как чувствительность компрессионного ангиосканирования не превышает 57%. Наиболее высокую диагностическую ценность имеет исследование в В-режиме с компрессией вен через каждые 2 см. При ультразвуковом исследовании...

Плетизмография не рекомендуется для рутинного применения для диагностики венозного тромбоза. Имеются данные о высокой информативности при подозрении на рецидив тромбоза [136, 142]. УДД 4 УУР С Флебосцинтиграфия (A07.12.003) не рекомендована для рутинного выполнения с целью верификации заболевания. Так как обладает меньшей чувствительностью по сравнению с триплексным сканированием нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001). Проведение исследование сопряжено с необходимостью специального оснащения клиники и дорогостоящим производством радиофармпрепарата (АТХ: радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, V09G) [136]. УДД 5 УУР С Не рекомендуется проводить рутинную инструментальную диагностику ТЭЛА у пациентов с ТГВ при отсутствии симптомов легочной эмболии [85, 143–146]. УДД 2 УУР В Комментарий: частота выявления бессимптомной ТЭЛА при ТГВ варьирует от 13% при дистальной локализации тромбоза до 40-70% при проксимальном поражении [143, 144, 146, 147]. Наличие бессимптомной ТЭЛА в момент диагностики ТГВ увеличивает вероятность симптоматического рецидива легочной эмболии в течение первых 2 недель терапии, но не оказывает влияния на 3-месячные исходы [143–146]. Между тем, современная антикоагулянтная терапия отличается высокой эффективностью и низким риском рецидива, как при ТГВ, так и при ТЭЛА [148], поэтому выявление бессимптомной легочной эмболии не должно оказывать влияния на тактику лечения. Следует иметь в виду, что наличие бессимптомной ТЭЛА может приводить к появлению легочных симптомов в течение первых недель лечения, что может восприниматься в качестве прогрессирования заболевания и обуславливать дополнительные нежелательные интервенции. К подобным клиническим симптомам следует относится настороженно, исходя из возможности наличия исходной субклинической легочной эмболии. Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений В некоторых клинических ситуациях для оценки рисков развития/рецидива ВТЭО или геморрагических осложнений могут применяться различные инструменты (шкалы, предиктивные модели). В частности, для определения риска развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов могут применяться шкалы Падуа (Padua) или IMPROVE VTE. Для оценки риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства,...

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 13.06.2017 г. №486н. Объем и спектр реабилитационных мероприятий при установленном ТГВ, должен быть строго регламентирован, учитывая высокие риски ТЭЛА, формирования ПТБ. Следует выделить общие принципы реабилитации больных с ТГВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях. Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – предотвращение развития ТЭЛА, повторного развития ТГВ, предотвращение и минимизация риска развития ПТБ. При ТГВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств. Рекомендуется пропаганда культуры мобильности и физической активности для предотвращения ВТЭО [124, 763–770]. УДД 2 УУР В Комментарий: пониженная подвижность является известным фактором риска ВТЭО, однако продолжительность ограниченной подвижности, которая определяет степень риска ВТЭО, неизвестна. Существует корреляция между потерей подвижности на 3 или более дней и наличием ТГВ при дуплексном ультразвуковом исследовании [764, 766]. Просвещение пациентов с повышенным риском ТГВ является ключевым фактором снижения риска ВТОЭ и должно проводиться среди пациентов и членов их семей [771]. Темы, которые должны включаться в образовательную программу – факторы риска ТГВ, возможные последствия ТГВ, меры по снижению риска ТГВ, признаки ТГВ и важность обращения за медицинской помощью, если есть подозрение на ТГВ, важность последующего наблюдения, важность приверженности лечению и вопросы, связанные с приемом антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) (например, режим, неблагоприятные побочные эффекты и взаимодействия, диетические ограничения). Рекомендуется активный двигательный режим у пациентов с ТГВ после достижения терапевтической антикоагуляции [769]. УДД 2 УУР В Комментарий: ранняя активизация пациентов с ТГВ, получающих антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства), не увеличивает риск ТЭЛА, в сравнении с постельным режимом, но ассоциируется с тенденцией к уменьшению риска прогрессирования ТГВ. Рекомендуется оценить риск падения пациента перед назначением...

5.1. Диспансерное наблюдение Пациенту с ТГВ, получающему длительную АКТ, рекомендуется выполнить клиническое обследование и УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 3 мес. для принятия решения о завершении лечения [85]. УДД 5 УУР С Пациенту с ТГВ, получающему продленную АКТ, рекомендуется проводить клиническую оценку пользы и риска терапии каждые 6 месяцев [85]. УДД 5 УУР С Комментарий: методика определения индивидуальной пользы и риска от продленной АКТ описана в соответствующем разделе. 5.2. Первичная профилактика ВТЭО (профилактика первого эпизода) В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам, поступающим в стационар. Характер профилактических мер определяется степенью риска. 5.2.1. Оценка степени риска развития ВТЭО Несмотря на невозможность точного прогнозирования развития венозных тромбоэмболических осложнений, необходимо оценить степень вероятности их развития. Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к ВТЭО, служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Одним из наиболее удобных инструментов определения риска ВТЭО в хирургии служит шкала Каприни (Caprini) (приложение Г6), в то время как для пациентов нехирургического профиля используют шкалы Padua (приложение Г4) IMPROVE VTE (приложение Г5). Стратификация риска зависит от количества баллов в различных клинических ситуациях. Кроме риска развития ВТЭО, следует оценивать риск геморрагических осложнений, соответствующие шкалы подробно описаны во 2 главе. Ориентируясь на полученные данные следует подобрать оптимальную профилактику. При высоком риске геморрагических осложнений следует ограничиться механическими средствами профилактики, во всех остальных следует рассмотреть целесообразность применения фармакологических методов. 5.2.2. Средства профилактики ВТЭО Для предупреждения ВТЭО прежде всего, следует минимизировать или устранить действие факторов, способствующих тромбообразованию: восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать гемодинамику, применить адекватное обезболивание, предупредить развитие инфекционных осложнений. Необходимо стремиться к возможно более ранней мобилизации больного, восстановлению объёма движений в суставах...

Организация оказания медицинской помощи пациентам с ВТЭО регламентирована действующим приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации (от 15 ноября 2012 г. № 922н) и оказывается в соответствии с установленным порядком. Медицинская помощь лицам с венозными тромбозами или их осложнениями, а также при подозрении на указанные состояния может осуществляться в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь может оказываться в амбулаторно (то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (при наличии показаний для обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), либо в условиях дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения). Для большинства пациентов с установленным диагнозом тромбоза глубоких вен возможно амбулаторное лечение. Решение о необходимости госпитализации должно приниматься лечащим врачом индивидуально, исходя из наличия возможности неотложного проведения ультразвукового исследования вен нижних конечностей, риска прогрессирования тромбоза и вероятности развития тромбоэмболии легочных артерий, наличия сопутствующей патологии, возможностей проведения адекватной антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях и отсутствия противопоказаний к ней, комплаентности пациента к назначениям, а также возможности динамического клинического и ультразвукового контроля за течением заболевания. В некоторых случаях при тромбозах подвздошной и нижней полой вен следует рассмотреть вопрос о возможности госпитализации пациента в специализированные отделения для проведения манипуляций, направленных на дезобструкцию пораженного венозного сегмента (фармакомеханический тромболизис, катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001))). Беременным женщинам с тромбозом глубоких вен рекомендована госпитализация в стационар для дальнейшего решения вопроса о лечебной тактике. Согласно рекомендациям РОАГ (2021) амбулаторное лечение возможно только после осмотра...

Факторы, влияющие на исход заболевания, а также состояние пациента подробно изложены во 2 главе

№ Критерии качества Да/Нет Выполнено клиническое обследование пациента (сбор анамнеза, целенаправленный поиск симптомов ТЭЛА, тщательный осмотр пациента, физикальный осмотр дыхательной и сердечно-сосудистой системы, осмотр, пальпация, оценка состояния обеих нижних конечностей). Проведено ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) Выполнен определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001 Определение концентрации Д-димера в крови) (при наличии клинического подозрения на наличие ТГВ и низкой вероятности ТГВ) Выполнено определение показателей крови (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003) Назначена антикоагулянтная терапия (АТХ группа: антитромботические средства B01A) Назначена эластическая компрессия Проведена профилактика рецидива ВТЭО

Апханова Т.В., д.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ESC), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, USA), член Национальной Ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению Ахметзянов Р.В., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Российского общества хирургов (РОХ) Ахтямов И.Ф., д.м.н., профессор, член ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР), член международного общества травматологов-ортопедов (SICOT) Баринов В.Е., д.м.н., доцент, член Ассоциации флебологов России (АФР), член Европейского Венозного Форума (EVF), член Американского Венозного Форума (AVF), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) Бахметьев А.С., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР) Белов М. В., к.м.н., член ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) Бобров С. А. к.м.н., член Российского общества акушер-гинекологов (РОАГ) Божкова С.А., д.м.н., член научного комитета международной ассоциации против инфекции в ортопедии и травматологии (WAIOT), член Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Бредихин Р.А., д.м.н., член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), исполнительный секретарь общества флебологов Республики Татарстан, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) Булатов В.Л., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР) Вавилова Татьяна Владимировна, д.м.н., профессор, член Российского кардиологического общества (РКО), член международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH), член Национальной ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии Варданян А.В., д.м.н., доцент, член Ассоциаци флебологов России, член Российского общества хирургов (РОХ) Воробьева Н.А., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, член правления Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии (НАТГ) Гаврилов Е.К., д.м.н., член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР) Гаврилов С.Г., д.м.н., доцент, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР) Головина В.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Engagement working group...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-сердечно-сосудистый хирург; Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Врач-хирург; Врач ультразвуковой диагностики; Врач-терапевт Врач-кардиолог Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения тромбофлебита вен конечностей. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации”. Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru (http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). Приложение А3.1. Рекомендуемые дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) для тромбопрофилактики во время беременности и в послеродовом периоде [592] Эноксапарин натрия**, мг в сутки #Далтепарин натрия, МЕ в сутки Надропарин кальция, МЕ в сутки Парнапарин натрия**, Бемипарин натрия 40 каждые 24 часа При ожирении возможна коррекция доз [592] 5000 2850 каждые 24 часа [592] Нет отдельных исследований и рекомендаций, применение в соответствии с инструкцией к препарату [592] Примечание: дозировка приведена по Bates S. С. соавт. [592]

Данный раздел разработан на основе клинических рекомендаций Ассоциации флебологов России и представляет собой краткое содержание основных разделов рекомендаций в форме, доступной для пациентов, а также для специалистов смежных специальностей. Определение. Венозный тромбоз – состояние, при котором образуется тромб в просвете вены. Тромбы могут формироваться в любых венах организма, но чаще всего это происходит в глубоких венах нижних конечностей. При развитии венозного тромбоза нарушается отток крови по пораженной вене, что может приводить к существенным нарушениям кровообращения в конечности. Кроме того, в острой фазе заболевания существует высокий риск фрагментации тромба (отрыв его части) с образованием эмбола, что в свою очередь может привести к такому грозному осложнению как тромбоэмболия легочной артерии. Причины возникновения. Венозный тромбоз возникает при наличии следующих факторов: *нарушение кровообращения, замедление скорости кровотока в венах *повреждение стенки вены *повышенной предрасположенности крови к образованию тромбов (гиперкоагуляции) Риск образования венозного тромбоза путем запуска вышеописанных факторов повышается при определенных обстоятельствах, а именно: длительная иммобилизация (включая длительное неподвижное положение при длительных путешествиях), недавно перенесенное оперативное вмешательство, тромбофилия, беременность, использование оральных контрацептивов (G03A: Гормональные контрацептивы системного действия), наличие онкологических заболеваний, ожирение и др. Клиническая картина. Симптомы тромбоза глубоких вен зависят от уровня распространения тромботических масс, а также характера тромбоза (окклюзивный/неокклюзивный). Чаще всего наблюдается отек всей или какой-либо части нижней/верхней конечности, цианоз (изменение цвета кожных покровов), болезненность, резкое усиление рисунка поверхностных вен. Диагностика. Основным методом диагностики при подозрении на наличие венозного тромбоза является ультразвуковое сканирование вен н/к ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)). В обязательный объем диагностики входит исследование, как глубоких вен конечностей, так и поверхностных. В некоторых случаях, для уточнения локализации тромбоза выполняется КТ/МР-флебография. Лечение. Цели лечения при...

Приложение Г1. Шкала Уэллса (Wells) вероятности ТГВ Название: вероятность наличия ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: шкала Уэллса (Wells) Оригинальное название: Wells score, Wells Criteria for DVT Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403932/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка наличия ТГВ нижних конечностей по клиническим данным Содержание: Признак Количество баллов Активный рак (в настоящее время проводится специфическая терапия или проводилась в предшествующие 6 месяцев или проводится паллиативное лечение) +1 Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей с помощью гипса +1 Недавний постельный режим в течение 3 дней и более или большая операция под регионарной или общей анестезией за последние 12 недель +1 Локальная болезненность по ходу глубоких вен нижних конечностей +1 Отек всей нижней конечности на протяжении +1 Отек голени с увеличением окружности на 3 см и более по сравнению с контрлатеральной конечностью (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) +1 Отек с ямкой на больной ноге +1 Расширение коллатеральных подкожных вен (не варикозное) +1 Ранее перенесенный ТГВ +1 Альтернативный диагноз столь же или более вероятен, как и ТГВ –2 Вероятность наличия ТГВ нижних конечностей: Маловероятен (5,5%) Вероятен (28%) Сумма баллов ≤1 ≥2 Ключ (интерпретация): система балльной оценки Wells: от –2 до 1 = низкая вероятность ТГВ или ТГВ маловероятен; от 2 до 8 = умеренная/высокая вероятность ТГВ или ТГВ вероятен Приложение Г2. Шкала Уэллса (Wells) вероятности ТЭЛА Название: вероятность наличия ТЭЛА по клиническим данным: шкала Уэллса (Wells) Оригинальное название: Wells score, Wells Criteria for pulmonary embolism Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10744147/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26178041/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка наличия ТЭЛА по клиническим данным Содержание: Показатель Оригинальная версия (количество баллов) Упрощенная версия (количество баллов) Предрасполагающие факторы Субъективные симптомы: Кровохарканье 1,5 1 Объективные симптомы ЧСС ≥100/мин Симптомы ТГВ 1,5 3 1 1 Клиническая оценка: другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА 3 1 Ключ (интерпретация): клиническая вероятность (3 уровня, оригинальная версия шкалы) – сумма баллов: низкая 0-1, умеренная 2-6, высокая ≥7; клиническая вероятность (2 уровня, оригинальная версия) – сумма баллов: ТЭЛА маловероятна 0-4, ТЭЛА вероятна >4;...