Осложненная катаракта

Вискоэластики – специальные растворы полимеров, используемые для защиты эндотелия роговицы и поддержания объема передней камеры глаза во время операции на переднем отрезке глазного яблока. Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в удалении хрусталика вместе с капсульным мешком. Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) – метод фрагментации вещества хрусталика внутри капсульного мешка с помощью лазерной энергии и последующей аспирации образованных фрагментов. Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в ультразвуковом дроблении ядра хрусталика внутри капсульного мешка и его аспирации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). ФЭ с фемтосекудным с опровождением (Фемто-ФЭК) – выполнение операции в два этапа, где на первом с помощью фемтосекундного лазера выполняются роговичные разрезы, проводится капсулотомия и фрагментация ядра, а на втором этапе происходит эвакуация вещества хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ. Факичная ИОЛ – это ИОЛ, имплантируемая в заднюю камеру глаза перед естественным хрусталиком или фиксирующаяся за радужку для коррекции аномалий рефракции высокой степени у пациентов до 40 лет. Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) – метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в механическом выведении ядра хрусталика из капсульного мешка целиком или частями, требующий выполнения большого разреза (шириной от 6,0 мм) и последующей шовной герметизации. Оптическая когерентная томография – неинвазивный метод исследования, позволяющий визуализировать структуры переднего и заднего отделов глазного яблока с высоким разрешением (до 5 мкм) и проводить их количественное измерение.

Осложненная катаракта – патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза, которое развивается на фоне сопутствующей офтальмологической или общесоматической патологии и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения. Вывих хрусталика – патологическое состояние, связанное с полным отрывом хрусталика от поддерживающей связки и смещение его в переднюю или заднюю камеру глаза, которое сопровождается резким снижением остроты зрения. Афакия – врожденное или приобретенное отсутствие хрусталика глаза.

Отрицательное воздействие на весьма уязвимые процессы обмена в хрусталике оказывают изменения, происходящие в других структурах глазного яблока, или общая соматическая патология. Тяжелые рецидивирующие воспалительные заболевания глаз, дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое приводит к нарушению метаболизма хрусталика. Осложненная катаракта развивается при рецидивирующем иридоциклите, хориоретините, дистрофиях радужки и цилиарного тела (синдром Фукса), глаукоме, миопии, гиперметропии, патологии стекловидного тела и сетчатки, псевдоэксфолиативном синдроме [1, 148]. Наиболее распространенными факторами риска развития катаракты являются, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия. Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом [129, 130, 133]. Следует отметить, что термин «осложненная катаракта» обозначает не только тяжесть глазной патологии, но и говорит о трудностях, которые могут возникнуть во время хирургического вмешательства, о непредсказуемости функционального результата [132]. К факторам, осложняющим хирургическое лечение катаракты, относят [132, 148]: - Наличие сопутствующей патологии (глаукома, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы и др.); - Анатомо-топографические особенности глаза; - Рефракционные нарушения высоких и средних степеней; - Псевдоэксфолиативный синдром; - Наличие помутнений оптических сред; - Предшествующие хирургические вмешательства на глазном яблоке (авитрия и т.д.); - Воспалительные заболевания глаза в анамнезе; - Наличие серьезной сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма, мерцательная аритмия). Патогенез По мнению ряда авторов, изменение состава водянистой влаги передней камеры с образованием аномальных метаболитов приводит к деструкции белка хрусталиковых волокон. Установлено также, что при катаракте происходит изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика, наблюдается скопление в его тканях натрия, кальция, цинка и воды, уменьшение калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, связанных с- кристаллинов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, цитохрома. Снижается активность АТФ-синтазы, пируватфосфокиназы, карбоангидразы и т.д. Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, всё еще остается открытым [1, 149]. Воздействие на обменные процессы в хрусталике могут оказывать изменения, происходящие в других тканях глаза, или общая патология организма. Рецидивирующие воспалительные заболевания глаза, а также дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое в свою очередь приводит к нарушению обменных процессов в хрусталике и развитию помутнений. Как осложнение основного глазного заболевания катаракта развивается при рецидивирующих иридоциклитах и хориоретинитах различной этиологии, далеко зашедшей терминальной глаукоме и др. Катаракта может возникнуть при эндокринной патологии, при этом чаще всего в клинической практике наблюдается диабетическая катаракта. Она развивается при...

H26.0 — детская, юношеская и пресенильная катаракта H26.1 — травматическая катаракта H26.2 — осложненная катаракта H26.3 — катаракта, вызванная лекарственными средствами H26.8 — другая уточненная катаракта H26.9 — катаракта неуточненная H27.0 — афакия H27.1 — вывих хрусталика H27.8 — другие уточненные болезни хрусталика H28.0 — диабетическая катаракта (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3) Т85.2 — осложнение механического происхождения, связанное с искусственным хрусталиком (глаза)

Классификация осложненной катаракты в зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика [4]: ядерная катаракта; кортикальная (корковая) катаракта; задняя субкапсулярная катаракта; тотальная (полная) катаракта. Классификация травматической катаракты в зависимости от характера травматического воздействия: Травматическая катаракта после проникающих ранений глазного яблока; Травматическая катаракта после тупых травм глазного яблока. Классификация афакии в зависимости от этиологии: Врожденная афакия; Приобретенная афакия: - послеоперационная - посттравматическая Классификация вывиха хрусталика в зависимости от его положения [4] : Вывих в переднюю камеру; Вывих в стекловидное тело: - фиксированный – хрусталик неподвижен, фиксирован спайками к сетчатке, диску зрительного нерва, цилиарному телу; - подвижный – хрусталик свободно перемещается в стекловидном теле; в положении больного сидя или стоя хрусталик находится в нижнем отделе витреальной полости. В положении лежа – хрусталик перемещается к диску зрительного нерва; - мигрирующий – хрусталик очень подвижен, может перемещаться из витреальной полости в переднюю камеру и обратно.

3.1. Консервативное лечение Консервативное лечение осложненной катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование. 3.2. Хирургическое лечение Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом осложненная катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ (Экстракция хрусталика А16.26.092) (Возможно применение и в том числе: Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с фиксацией к радужной оболочке***, Линза интраокулярная для задней камеры глаза, псевдофакичная, с увеличенной глубиной фокуса***, Линза интраокулярная переднекамерная, псевдофакичная***, Линза интраокулярная с иридокапсулярной фиксацией***) при отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний [1, 4, 6, 14, 16, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (А16.26.093.002). Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций и наличия сопутствующих патологий [6, 17, 172]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту. Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни [17, 18, 118]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии...

Рекомендован взрослым пациентам при отсутствии осложнений прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в норме на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции с целью оценки динамики клинического выздоровления [6, 7, 75-78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный с большей частотой показан при атипичном течении послеоперационного периода и развитии осложнений. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов, в частности Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза (NEI-VFQ 25) ( Приложение Г1-ГN ) [79, 80]. При каждом приёме (осмотре, консультации) врача-офтальмолога повторном для оценки состояния глаза рекомендовано выполнять определенный объем процедур: - сбор промежуточного анамнеза (используемые медикаменты, наличие новых симптомов и оценка пациентом своего зрения); - определение зрительных функций (визометрия, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям); - офтальмотонометрия; - биомикроскопия глаза; - консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица; - определение дальнейшей тактики ведения [6, 7, 204, 205]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза показана при наличии обоснованных подозрений или высокого риска развития патологии глазного дна. В случаях, когда имеет место недостаточное улучшение зрительных функций по сравнению с ожидаемым, необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для выяснения причины. Рекомендовано всем пациентам с целью профилактики развития катаракты ношение солнечных очков с УФ-фильтром, особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией [81, 82, 206]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения являются недоказанными. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема витаминов (А11) и минеральных добавок. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают...

АГО — антиглаукомная операция АТФ-синтаза — аденозинтрифосфатсинтаза ВГД — внутриглазное давление ВМД — возрастная макулярная дегенерация ГКС — глюкокортикостероиды ИАГ — иттрий-аргон-гранатный (YAG-лазер) ИОЛ — интраокулярная линза ИЭК — интракапсулярная экстракция катаракты КК — внутрикапсульное кольцо КОБ — крылонёбно-орбитальная блокада КОМ — кистозный отёк макулы ЛЭК — лазерная экстракция катаракты МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра МКОЗ — максимальная корригированная острота зрения НКОЗ — некорригированная острота зрения НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОКТ — оптическая когерентная томография ПВЙ** — повидон-йод** ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром РСП-3 — интраокулярная линза из сополимера коллагена для внекапсульной фиксации РФ — Российская Федерация УФ-лучи — ультрафиолетовые лучи Фемто-ЭК — фемтоассистированная экстракция катаракты ФЭК — факоэмульсификация катаракты ЭК — экстракция катаракты ЭЭК — экстракапсулярная экстракция катаракты

Катаракта – это наиболее частая причина предотвратимой слепоты в мире, диагностируется у 60–90% людей, достигших 50-60-летнего возраста. Распространенность катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения [36, 41, 147]. В единственном на настоящий момент в Российской Федерации популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречалось у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [2]. На настоящий момент в РФ диагноз катаракта установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с помутнением хрусталика равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности [3]. Врожденная афакия относится к числу орфанных заболеваний, частота ее развития в популяции изучена недостаточно. Вместе с тем, с каждым годом возрастает число послеоперационных афакий, являющихся следствием экстракции катаракты. Риск развития приобретенной формы заболевания резко возрастает в возрасте после 40 лет. Прогнозируется увеличение численности приобретенных форм заболевания в экономически благополучных странах. Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, при этом в общей популяции больных с катарактой подвывих и вывих хрусталика встречается в 5–15% случаев [216].

Своеобразная клиническая картина при осложненной катаракте определяется не только характерным поражением хрусталика, но и наличием изменений переднего и/или заднего сегмента глаза в связи с основным процессом. При катарактах на фоне иридоциклитов, увеитов наблюдаются синехии, деформирующие зрачок, приводящие к круговому сращению зрачкового края с передней капсулой или заращению зрачка. Во время осмотра на щелевой лампе можно отметить наличие псевдоэксфолиаций по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, что нередко сопряжено с невозможностью достижения максимального мидриаза. Наиболее ранним клиническим признаком ПЭС является пигментная дисперсия. Распыление пигмента по структурам переднего отдела глаза происходит до появления эксфолиативного материала в доступных осмотру зонах [62, 81]. При тщательной биомикроскопии глаза на всей поверхности передней капсулы хрусталика до момента образования типичных отложений ПЭ-материала можно наблюдать диффузно-матовую гомогенную пленку, состоящую из слоя микрофибрилл. Постепенно прекапсулярный слой становится толще, при экскурсиях радужной оболочки формируются очаговые дефекты в средней периферической зоне передней капсулы хрусталика (ПКХ), чаще начиная с верхнего носового квадранта («миниПЭС»), в дальнейшем увеличиваясь, сливаясь и образуя классическую картину манифестирующего ПЭС [52]. При осмотре визуализируются помутнения хрусталика различной степени выраженности. Истинная диабетическая катаракта в типичном виде встречается чаще у молодых людей при ювенильном некомпенсированном диабете. Такая катаракта может развиваться очень быстро, в течение нескольких дней [48]. Для нее характерно раннее изменение рефракции чаще в сторону миопии. Как правило, такая катаракта бывает двусторонней. Биомикроскопическая картина диабетической катаракты весьма характерна: субкапсулярно в поверхностных слоях передней и задней коры возникают белые точечные или хлопьевидные помутнения (“snow flakes” - снежинки), а также субкапсулярные вакуоли, которые могут встречаться и глубоко в коре, в которой образуются также видимые в проходящем свете как оптические неравномерности водяные щели. По мере “созревания” катаракты появляются более глубокие серые облаковидные помутнения, после чего весь хрусталик становится равномерно мутным, и катаракта теряет свой характерный вид и становится неотличимой от катаракт другого генеза. Диабетическая...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) пациентов с осложненной катарактой с целью тщательного сбора анамнеза и жалоб для оценки сроков и скорости снижения зрения, общего состояния здоровья [5, 6, 148]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: затуманивание зрения с последующим его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика, однако аналогичные жалобы могут встречаться и при другой глазной патологии. Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирование катаракты. Сбор анамнестических данных включает оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций, субъективную характеристику пациентом своих зрительных и функциональных возможностей, общего состояния здоровья, принимаемых медикаментов, наличие травм в анамнезе и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодефицитные состояния, системное применение альфа- адреноблокаторов (C02CA), сахарный диабет, аллергия и т.д.). При первичном обследовании пациента с катарактой следует: определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска; выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения; определить показания и противопоказания к операции; установить оптимальную тактику лечения; оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) с целью оценки психофизического состояния пациента с осложненной катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения [6, 7, 148, 209, 210]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой определение ретинальной остроты зрения с текущей коррекцией вдаль для углубленной оценки зрительных функций [6, 7, 151-153]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой визометрия с определением лучшей корригированной остроты зрения для объективной оценки зрительных функций [6, 7, 148, 154, 155]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или аппланационным тонометром) для оценки исходного внутриглазного давления [6, 7, 148, 156]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой биомикроскопия глаза – наружный осмотр с помощью щелевой лампы для оценки состояния глаза [6, 7, 148, 154, 155]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: включает в себя осмотр век, ресниц, слезоотводящего аппарата, орбиты, положение глазных яблок и оценка их подвижности. Всем пациентам с осложненной катарактой рекомендуется биомикроскопия переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы в естественных условиях и в условиях мидриаза для оценки состояния глаза, выявления осложняющих факторов и сопутствующей глазной патологии [121, 122, 157, 158]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза для уточнения локализации очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенности и степени, изучения состояния стекловидного тела, диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки для оценки состояния глаза [122, 123, 151, 159]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с осложненной катарактой проведение биометрии глаза (оптической или ультразвуковой) для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния глаза [6, 7, 9, 124, 148, 160]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: основной методикой является оптическая биометрия, которая может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко-когерентной рефлектометрии c использованием суперлюминесцентного диода. Оба сравнимы по своей точности [8]. Метод ультразвуковой биометрии дает большую погрешность, необходимость в его выполнении возникает при невозможности...

Рекомендуется всем пациентам с осложнённой катарактой выполнять дополнительное предоперационное обследование с целью выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата: электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора А05.26.003), исследование заднего эпителия роговицы А03.26.012 (эндотелиальная микроскопия), кератопахиметрия, оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же - оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) при наличии технических возможностей, ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование), ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза (ультразвуковая биомикроскопия) [6, 12-13, 164, 165, 166, 168-171]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у большинства пациентов врач-офтальмолог может определить тот вклад, который внесла катаракта в снижение зрительных функций, путем сопоставления результатов биомикроскопии глаза со специфичными симптомами пациента. Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных симптомов, таких, в частности, как снижение устойчивости к слепящим засветам, потеря контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности. Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. В норме природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы. При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим в ряде случаев объясняются выраженные жалобы некоторых пациентов с невыраженными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с наилучшей коррекцией [6]. Рекомендуется пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва проводить электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (определение...

Рекомендован пациентам после хирургического лечения осложнённой катаракты подбор очковой коррекции зрения (а также контактной коррекции зрения) для дали и близи при необходимости. Сроки оптической коррекции определяются индивидуально, как правило, через 3-4 недели после операции [74, 214, 215]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) – взрослые Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) – дети В случае наличия противопоказаний для хирургического лечения (имплантации ИОЛ) у пациентов с афакией рекомендован подбор средств оптической коррекции (очковой коррекции зрения А23.26.001, контактной коррекции зрения А23.26.002) [213]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

1) Врач-офтальмолог поликлиники: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар или для выполнения амбулаторной хирургии для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи. 2) В медицинской организации: приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный), сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар или амбулаторное лечение при высоких зрительных функциях парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции. 3) Проведение хирургического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом. 4) Преимущественным является внедрение стационар-замещающих форм оказании специализированной медицинской помощи пациентам с осложненной катарактой, что позволяет выполнять больший объем оперативного лечения, более рационально использовать материально-технические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения [119, 120]. Критерием отбора пациентов для проведения факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях является наличие катаракты без серьезных сопутствующих патологий глаза, таких как: обширное помутнение роговицы, подвывих хрусталика 3-4 степени, узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе). Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции [118,119]. На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день. Выполняется визометрия А02.26.004, которая заключается в проверке не корригированной и корригированной остроты зрения), офтальмотонометрия, биомикроскопия глаза. В послеоперационном периоде с целью профилактики развития ОБПЭ и неспецифического воспаления применяются инстилляции противомикробных препаратов S01A, кортикостероидов S01BA и/или нестероидных противовоспалительных препаратов S01BC. 5) Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

Рекомендуется отложить выполнение операций у взрослых пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9-12 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургического лечения [126, 208]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

№ п/п Критерии качества оказания медицинской помощи Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения Да/нет 2 Выполнена офтальмотонометрия Да/нет 3 Выполнена биомикроскопия глаза Да/нет 4 Выполнена офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза Да/нет 5 Выполнен расчет оптической силы интраокулярной линзы Да/нет 6 Проведена профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами S01A Да/нет 7 Проведена терапия антихолинергическими средствами S01FA и/или симпатомиметиками, кроме противоглаукомных препаратов S01FB, в течение 1часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 8 Проведено удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ (экстракция хрусталика А16.26.092 или факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы А16.26.093.001 или факоэмульсификация с использованием фемтосекундного лазера А16.26.093.001 или факоаспирация у детей А16.26.093 или удаление вывихнутого хрусталика А16.26.092.002 при вывихе хрусталика) при отсутствии противопоказаний к имплантации ИОЛ Да/нет 10 Пациентам с афакией выполнена имплантация монофокальных сферических или асферических ИОЛ (Имплантация интраокулярной линзы А16.26.094) при отсутствии противопоказаний Да/нет

Аржиматова Гульжияна Шевкетовна – к.м.н., руководитель Московского городского офтальмологического центра, главный внештатный специалист офтальмолог Департамента здравоохранения города Москвы, член ООО «Общество офтальмологов России»; Астахов Сергей Юрьевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, вице-президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Бикбов Мухаррам Мухтарамович – д.м.н., профессор, директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», член Президиума ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», Первый заместитель председателя Президиума ООО «Общество офтальмологов России»; Зайцева Ольга Владимировна – к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела патологии сетчатки, исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Золотарев Андрей Владимирович – д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», заведующий кафедрой офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, член Президиума ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Копаев Сергей Юрьевич – д.м.н., заведующий отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»; Оренбуркина Ольга Ивановна – д.м.н., директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Першин Кирилл Борисович – д.м.н., профессор, академик РАЕН, медицинский директор сети клиник «Эксимер», член ООО «Общество офтальмологов России»; Соболев Николай Петрович – к.м.н., главный врач ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»; Тахтаев Юрий Викторович – д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова, член ООО «Общество офтальмологов России»; Темиров Николай Эдуардович – д.м.н., профессор, главный врач Глазной клиники «Леге Артис», заслуженный врач РФ, член правления ООО "Общество...

Методология разработки клинических рекомендаций основана на методах доказательной медицины. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Ординаторы и аспиранты по специальности «Офтальмология» Студенты высших медицинских учебных заведений Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР...

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . Приказ Минздрава России от 09.02.2016 г. № 80н (ред. от 17.03.2025 г. ) "Об утверждении порядка ведения государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения". Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Приказ Минздрава России от 25.10.2012 г. № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (ред. от 15.01.2025 г. ) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Осложненная катаракта Сочетание катаракты и глаукомы Ацетазоламид **- противопоказан детям до 3 лет.

Пациенты с помутнением хрусталика обращаются с первичными жалобами на постепенное затуманивание взора в первичное лечебно-профилактическое учреждение самотеком или выявляются при ежегодном диспансерном обследовании. После установки диагноза катаракта с высокой остротой зрения пациенту назначается динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев. При снижении зрительных функций менее 0,5 с коррекцией и/или приводящие к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни, пациент вправе получить направление на хирургическое лечение.

Приложение Г1. Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза. Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [85, 86]. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций. Оценочный инструмент, содержание: Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85] В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья: прекрасное ...................................1 очень хорошее............................. 2 хорошее........................................ 3 удовлетворительное.................... 4 плохое............................................ 5 В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое? прекрасное.................................... 1 хорошее..........................................2 удовлетворительное......................3 плохое.............................................4 очень плохое.................................. 5 полностью слеп/-а.......................... 6 Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения? никогда.......................................................1 редко...........................................................2 иногда..........................................................3 часто........................................................... 4 постоянно.................................................... 5 Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)? не возникают................................ 1 незначительные.......................... 2 умеренные....................................3 сильные....................................... 4 очень сильные.............................. 5 Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт? совсем нетрудно.........................................................................1 немного трудно.......................................................................... 2 довольно...