Приобретенные деформации стопы

Вальгусное отклонение первого пальца стопы (hallux valgus) – деформация переднего отдела стопы, включающая в себя варусное отведение первой плюсневой кости, ее пронацию и вальгусную установку первого пальца. Деформации переднего отдела стопы – наднозологическое понятие, охватывающее комплекс нарушений анатомической формы и функции пальцев и передней части стопы, которые могут проявляться в различных вариантах, наиболее распространенными из которых являются вальгусное отклонение 1 пальца стопы и молоткообразная деформация малых пальцев. Молоткообразная деформация малых пальцев стопы (hammer toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленное разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе. Операция Hohmann – резекция головки основной фаланги пальца стопы, направленная на устранение его молоткообразной деформации. Операция Lapidus – артродезирование первого плюснеклиновидного сустава, направленное на устранение отклонения первой плюсневой кости. Остеотомия Akin – клиновидная остеотомия основной фаланги первого пальца, угол которой чаще всего открыт в медиальную сторону. Остеотомия Dwyer – клиновидная резекция латеральной части пяточной кости с основанием клина, направленным латерально, позволяет медиализировать задний отдел пяточной кости, устраняя варусную установку пятки и восстанавливая нейтральное положение заднего отдела стопы. Остеотомия Evans – это хирургическая процедура, при которой проводится линейное рассечение переднелатеральной части пяточной кости с последующим введением костного трансплантата для удлинения латеральной колонны стопы. Остеотомия Scarf – диафизарная остеотомия первой плюсневой кости, состоящая из трех опилов, расположенных в виде буквы «Z», позволяющая устранять смещение дистального фрагмента в трех плоскостях. Сустав Лисфранка – комбинированный сустав, который образуют основания пяти плюсневых костей с одной стороны и кубовидная и три клиновидные кости с другой стороны. Сустав Шопара – комбинированный сустав, который образуют таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Тест Сильвершельда (Silfverskiöld test) – это клинический манёвр, используемый для дифференциации контрактуры икроножной мышцы от более глубокой контрактуры всей трехглавой мышцы голени или ахиллова сухожилия. Он особенно важен при оценке ограниченной дорзифлексии стопы (тыльного сгибания). Тест Coleman block – это диагностический тест, используемый для оценки ригидности заднего отдела стопы при каво-варусной деформации стопы, вальгусной стопе, варусной стопе или плоско-вальгусной деформации. Он помогает определить, является ли варусная или вальгусная установка пятки первичной или вторичной по отношению к переднему отделу стопы. Тест Jack – это клинический диагностический тест, используемый для оценки функционирования медиального продольного свода стопы и определения гибкости при плоско-вальгусной деформации стопы. Во время теста пациента просят стоять босиком, а затем врач пассивно поднимает (дорзифлексирует) большой палец стопы. При этом наблюдает за реакцией медиального свода: в норме или при гибком (функциональном) плоскостопии происходит его формирование или усиление, тогда как при ригидной (жёсткой) форме свод не поднимается. Этот тест...

Приобретенные деформации стопы – наднозологическое понятие, охватывающее комплекс нарушений анатомической формы и функции различных отделов стопы, в том числе пальцев, которые могут проявляться в различных вариантах и возникающих в течение жизни пациента Для облегчения описания нозологий и компонентов деформации стопу принято разделять на задний, средний и передний отделы. Граница между задним и средним отделом пролегает по суставу Шопара (включает таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы), а граница между средним и передним отделами – по суставу Лисфранка (включает суставы между основаниями плюсневых костей с одной стороны и пяточной и клиновидными костями с другой. Среди деформаций переднего отдела стопы наиболее распространенными являются вальгусное отклонение 1 пальца стопы и молоткообразная деформация малых пальцев. Вальгусное отклонение первого пальца стопы (hallux valgus) – деформация переднего отдела стопы, включающая в себя варусное отведение первой плюсневой кости, ее пронацию и вальгусную установку первого пальца. Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) – ограничение амплитуды движений основной фаланги первого пальца стопы в первом плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости вследствие развития в нем артрозных изменений. В норме тыльное сгибание в этом суставе составляет примерно 55°-65°. При этом заболевании амплитуда движений снижается до 25°-30°. С продолжающейся утратой тыльного сгибания продолжаются и дегенеративные изменения в первом плюснефаланговом суставе, проявляющиеся ограничением движений, усилением боли и, в итоге, приводящие к полной неподвижности. В дальнейшем боль отмечается при любой попытке сгибания. Деформации малых пальцев стопы — это группа патологических изменений формы, положения и функции второго, третьего, четвертого и/или пятого пальцев стопы, возникающих в результате нарушения нормальной анатомической оси и биомеханики суставов и тканей переднего отдела стопы, наиболее распространенными являются молоткообразная, когтеобразная, крючкообразная деформации, а также варусные или вальгусные отклонения. Молоткообразная деформация малых пальцев стопы (hammer toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе. Когтеобразная деформация малых пальцев стопы (claw toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным сгибательной контрактурой межфалангового сустава и одновременным переразгибанием в плюснефаланговом суставе. Крючкообразная деформация (mallet toe) – патологическое состояние, характеризующееся искривлением одного или нескольких малых пальцев стопы, обусловленным сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава. В среднем и заднем отделе стопы основными приобретенными деформациями являются плоско-вальгусная деформация, приобретенная косолапость, повисшая (эквинусная) стопа. Плоско-вальгусная деформация стопы – это статическая многокомпонентная и многоплоскостная деформация стопы, которая проявляется снижением высоты продольных сводов с уменьшением угла наклона пяточной кости и её пронацией, отведением среднего отдела стопы и супинацией переднего. В современной...

Если попытаться обобщить причины развития практически любых приобретенных деформаций стоп у взрослых, можно получить следующий список: Травматические причины Неврологические причины Причины, связанные с нарушениями метаболизма, в том числе и костной ткани Дисплазии соединительной ткани Лишний вес Нарушение местного кровообращения Аутоиммунные и ревматологические заболевания Комбинированные и смешанные причины Но нужно отметить, что для каждой деформации свойственны свои особенности этиологии и патогенеза, что будет более детально изложено далее по разделам. Так, например, развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы имеет сложный полиэтиологический и полипатогенетический характер [5], [6] и это, в свою очередь, осложняет его лечение. Деформация, как правило, развивается у людей, использующих модельную обувь, преимущественно у женщин. Многие авторы считают ношение неудобной обуви, в частности, обуви с узким носком и высоким каблуком, основным этиологическим фактором, способствующим развитию вальгусного отклонения первого пальца стопы [7], [8]. Сочетание острого носка и высокого каблука вызывает увеличение нагрузки на 2, 3, 4 плюсневые кости, усиливая метатарзалгию, вызываемую вальгусным отклонением первого пальца и недостаточностью первого луча [9]. Помимо этого, развитие патологии связано с изменениями в сухожильно-связочном аппарате стопы на фоне длительных статических и динамических нагрузок [7], [10]. M. Libotte et al. (1985) отдавал главную роль в отклонении первой плюсневой кости потере функции m. adductor hallucis, который, смещаясь вслед за сесамовидным гамаком, становится подошвенным сухожилием, теряя свою «антивальгусную» функцию. M. abductor hallucis и m. flexor hallucis brevis из подошвенных становятся латеральными, усугубляя деформацию, а m. flexor hallucis longus и m. extensor hallucis longus, приобретают избыточное натяжение и при каждом движении уводят палец латерально [11]. Необходимо также акцентировать внимание на первом плюснеклиновидном суставе. В отличие от остальных четырех суставов, где ротационные движения ограничены диапазоном 3-5 градусов, в нем наблюдается возможность избыточной ротации, связанная со скошенностью суставных поверхностей [5], [12]. Многие авторы, исследуя причины вальгусного отклонения первого пальца стопы, основным патогенетическим моментом называют слабость связочного и мышечного аппаратов стопы [12], [13]. Говоря о вальгусном отклонении первого пальца стопы, не стоит забывать о наследственном факторе, который многими учеными признается основополагающим [5], [12], [14]. По данным Астапенко М.Г. с соавт. (1986), Леоновой Н.М. (1989), дисплазия наблюдается у 30-60% больных. L. S.Barouk et al. (1991) и J.Pontius et al. (1994) в своих исследованиях говорят о том, что в 20% случаев можно говорить о наличии у больных врожденной предрасположенности, при которой отклонение первой плюсневой кости является лишь следствием, а не причиной деформации [15]. Больше чем в 50 % случаев из тех, у кого действительно есть деформация, она была замечена в возрасте до 20 лет, обычно в пубертатном периоде (Piggott H., 1960). J.F. Hicks (1965) пришел к выводу, что, если женщина в возрасте 20 лет имеет по рентгенографии вальгусную установку пальца менее 10°, маловероятно, что она когда-либо будет иметь деформацию. Пронация стопы и нефункционирующие своды, как продольный, так и поперечный, были названы многими...

M20.1 Наружное искривление большого пальца (hallux valgus) (приобретенное) M20.2 Ригидный большой палец стопы М20.3 Другие деформации большого пальца стопы (приобретенные) M20.4 Другие молоткообразные деформации стопы (приобретенные) М20.5 Другие деформации пальца(цев) стопы (приобретенные) М20.6 Приобретенные деформации пальца(цев) стопы неуточненные М 21.3 Свисание стопы или кисти (приобретенное) M21.4 Плоская стопа [pes planus] (приобретенная) М21.5 Приобретенные когтеобразная кисть, косорукость, полая стопа (с высоким сводом) и искривленная стопа (косолапость) М21.6 Другие приобретенные деформации лодыжки и стопы M21.9 Приобретенная деформация конечностей неуточненная

Если рассматривать стопу в целом, то все деформации можно разделить на деформации переднего, среднего и заднего отделов. Однако на практике изолированные деформации встречаются редко, поскольку все отделы стопы функционируют во взаимосвязанной кинематической системе. В связи с этим более целесообразным представляется классификация патологий по отдельным нозологическим формам. Для вальгусного отклонения первого пальца стопы современным требованиям больше всего отвечает описательная классификация M.J. Coughlin и R.A. Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации [11]. При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически не более 20°, причём часто деформация усугубляется за счёт вальгусной деформации самого первого пальца. Плюснефаланговый сустав чаще всего кoнгpуэнтен, а первый межплюсневый угол не превышaет 11-12°. Обычно пациенты c такой деформацией жалуются на неудобство в ношении обуви из-за трения кожи в области медиального края первого плюснефалангового сустава. Остеофит головки первой плюсневой небольшой, локализуется дорсомедиально. При рентгенографии обнаруживается незначительный подвывих латеральной сесамовидной кости, максимально до 50% ее величины. Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости. Угол вaльгуснoго отклонения первого пальца от 20° до 40°, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Первый межплюсневый угол находится в пределах от 12° до 16°, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%. Значительная вальгусная деформация превышает 40° латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец умеренно или значительно пронирован. Из-за медиального смещения головки первой плюсневой кости нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку второй плюсневой кости, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол превышает 16°. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в плюснефаланговом суставе подвывих или вывих. В случае с ригидным большим пальцем стопы (hallux rigidus) , современным требованиям больше всего отвечает рентгенологическая классификация Hattrup и Johnson, созданная ими в 1988 году. Авторы выделяют 3...

Критерии установления диагноза/состояния Диагноз любой приобретенной деформации стопы устанавливается на основании: 1) жалоб (боль, деформация, ограничение движений в суставах стопы, голеностопном суставе); 2) анамнестических данных (указания на неврологические нарушения, семейный анамнез, травмы); 3) физикального обследования (данные клинического осмотра); 4) инструментального обследования (рентгенография, МРТ, КТ, ЭНМГ и т.д.).

Лечение пациентов с приобретенными деформациями стоп (ПДС) должно начинаться по возможности на ранних стадиях прогрессирования патологии и продолжаться до излечения. Целями лечения являются: полное устранение или возможная коррекция приобретенных деформаций стоп, предотвращение прогрессирования патологии, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов стоп и других важных анатомических структур, купирование или снижение выраженности болевого синдрома, улучшение качества жизни профильных пациентов, связанного со здоровьем. Следует учитывать, что в процессе лечения пациенты с ПДС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении. Варианты лечения включают консервативные (немедикаментозные и медикаментозные) методы, инъекционные хирургические манипуляции и хирургические вмешательства, выбор которых зависит от выраженности деформаций, стадии прогрессирования патологии и характера клинических проявлений [83, 84]. Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития ПДС, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях и при неэффективности консервативного лечения [85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. В некоторых случаях вариант и объем лечения у конкретного пациента может определяться не только стадией прогрессирования патологического процесса, выраженностью приобретенных деформаций и патологических изменений в анатомических структурах и тканях пораженных стоп, но и возрастом пациента, наличием у него сопутствующих заболеваний (коморбидностью), распространенностью (одно- или двусторонностью) поражения, биомеханическими взаимоотношениями элементов пораженных суставов стопы, а также деформациями или другими патологическими изменениями, локализующимися на более проксимальных сегментах нижней конечности [86, 87]. 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение пациентов с приобретенными деформациями стоп включает немедикаментозные методы и медикаментозную (фармакологическую) терапию. Основными целями консервативного лечения пациентов с ПДС являются: предотвращение прогрессирования деформаций и патологических изменений в анатомических структурах и тканях стоп, эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – болей в пораженных суставах, а также в других анатомических образованиях, сохранение и улучшение их функции, купирование или снижение выраженности...

АВФ – аппарат внешней фиксации ГМН – глубокий малоберцовый нерв ЗББМ – задняя большеберцовая мышца ИМТ – индекс массы тела ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства ОМН – общий малоберцовый нерв ПМН – поверхностный малоберцовый нерв СЗББМ – сухожилие задней большеберцовой мышцы СДСПС – сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы УЗИ – ультразвуковое исследование ЭНМГ – электронейромиография

Из-за особенностей формирования разных вариантов деформаций стопы данные об их эпидемиологии также изложены по разделам. Вальгусное отклонение первого пальца стопы или hallux valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, доля которого, по мнению различных авторов, составляет от 72% до 80% от всей ортопедической патологии стопы [50]. По данным метаанализа S.Nix, проведенного в 2013 году, в общей популяции у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет вальгусное отклонение первого пальца стопы составляет 23%, а в возрасте старше 65 лет – уже 35,7%. Указанное заболевание относится к статическим деформациям стоп, которыми страдают не менее 50% взрослых людей европейской популяции, при этом около 30% имеют деформации первого луча стопы [51]. В США статические деформации стоп наблюдаются у 40% взрослого населения [52]. В России этот показатель варьирует от 15% до 58% [50]. Вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин, составляющих подавляющее большинство заболевших: от 97 до 99,1% [15]. Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности [53]. Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) - второе по частоте заболевание первого плюснефалангового сустава после вальгусного отклонения первого пальца стопы. Встречается примерно в 1 случае на 40 человек старше 50 лет. Имеется четкая взаимосвязь с наследственным фактором. Coughlin и Shurnas в 2003 году на основании метаанализа показали, что 80% пациентов, страдающих рассматриваемым заболеванием, имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62 % пациентов были женщинами. Согласно исследованиям, молоткообразная деформация малых пальцев стоп встречаются у 20-30% взрослого населения, при этом женщины подвержены этой деформации в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Одним из основных факторов, способствующих этому, является ношение неудобной и узкой обуви, включая обувь на высоком каблуке. Распространенность молоткообразной деформации увеличивается с возрастом. Примерно 25% людей старше 65 лет имеют различные степени этой деформации. Факторы старения, такие как снижение эластичности связок и ослабление мышечного тонуса, способствуют развитию деформаций [54]. Анализ научных исследований показывает, что...

Для всех деформаций стопы характерны, как общие, так и частные жалобы, которые лучше рассматривать применительно к конкретной нозологии. Основными жалобами при вальгусном отклонении первого пальца стопы являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект [63]. Характерно формирование гиперкератозов, как на подошвенной поверхности стопы, так и на тыльной и боковой поверхностях пальцев. Возможно формирование бурсита в области первого плюснефалангового сустава. Некоторые пациенты жалуются на возникновение деформации ногтевой пластинки, которая может приводить к врастанию. В местах наибольшего контакта с обувью может формироваться раздражение кожи, ее изъязвления, а также длительно незаживающие раны [64]. Пациенты с ригидным большим пальцем стопы (hallux rigidus) обычно обращаются с основной жалобой на боль в первом плюснефаланговом суставе. Боль чаще всего связана с нагрузкой, а также часто сочетается с отеком первого плюснефалангового сустава. Может быть покраснение вокруг сустава, хотя обычно это происходит после больших нагрузок и вызывает обострение заболевания. Основные клинические проявления молоткообразной деформации малых пальцев стоп включают в себя изменение формы одного или нескольких пальцев, приводящей к их укорочению и изменению привычного расположения. Помимо косметического дефекта, пациенты часто жалуются на боль в области деформированных пальцев, усиливающуюся при ношении обуви или нагрузке. В целом, для деформации малых пальцев характерны симптомы трения и давления, приводящие к образованию натертостей, гиперкератозов, поверхностных повреждений кожи, мацерации, которые не только усугубляют дискомфорт, но и могут осложниться присоединением инфекции. Деформации малых лучей, в том числе, молоткообразная, ограничивают подвижность пальцев, что может привести к изменению походки и повышенной нагрузке на другие части стопы. Наиболее характерный признак плоско-вальгусной деформации стопы – снижение внутреннего продольного свода стопы, вплоть до его полного отсутствия. Это часто сопровождается изменениями походки, болевыми ощущениями и мышечной утомляемостью. Клиническая картина может значительно варьироваться в зависимости от степени выраженности деформации. В лёгких случаях...

Для постановки диагноза при оценке жалоб пациентов рекомендуется обращать внимание на: боль и ее локализацию, деформацию различных отделов стопы, ограничение амплитуды движений в суставах стопы и голеностопного сустава, нарушение опороспособности, наличие гиперкератозов, деформацию ногтевой пластинки, затруднения с подбором обуви, наличие семейного или травматического анамнеза [63]. Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – А).

Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях исследование местного статуса стопы [53], [70], [71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: учитывая достаточно сложную анатомию и биомеханику стопы, физикальное обследование профильных пациентов представляет собой многокомпонентный комплекс осмотра, опроса и специальных диагностических тестов. Для облегчения восприятия и выделения наиболее важных аспектов далее информация разделена на отдельные блоки. Непосредственная оценка первого луча стопы. Осматривают первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее распространенность. Определяя вальгусное отклонение первого пальца, необходимо оценить является ли вальгусная установка пальца следствием варусного отклонения первой плюсневой кости или же это деформация на уровне основной фаланги, которая может иметь свою собственную деформацию [71]. Исследуют движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70-90º тыльного сгибания и 30º подошвенного сгибания). Оценивают любые ограничения движений для определения причины ограничений – была ли она связана с наличием остеофитов, наличием артроза сустава или является лишь следствием деформации и отсутствия конгруэнтности в суставе. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не имеется движений в горизонтальной плоскости. Исследование эластичности стоп проводят, пробуя руками сблизить головки первой и второй плюсневых костей. При первом типе эластичности сдавление стопы позволяет сблизить головки плюсневых костей и без трудностей сформировать поперечный свод стопы. При втором типе для сближения головок плюсневых костей необходимо было применять определенное усилие, а при третьем типе это было невозможно. По данным А. А. Карданова с соавт. (2008) первый тип эластичности является наиболее неблагоприятным для отдаленных результатов оперативного лечения [53]. Непосредственная оценка малых лучей стопы. При оценке деформации переднего отдела стопы может быть рекомендован осмотр стоп в положении стоя, который позволяет оценить контакт малых пальцев с поверхностью. Дальнейшее обследование можно проводить в положении сидя или лежа. Движения в межфаланговых суставах оцениваются при установленном угле в 90 градусов в голеностопном...

Лабораторные исследования играют вспомогательную роль в диагностике приобретенных деформаций стопы, но они могут быть полезны, когда у пациента предполагается наличие инфекционных, ревматологических или метаболических заболеваний, такие как сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра и остеомиелит. Среди ключевых анализов у профильных пациентов следует выделить: общий (клинический) анализ крови (ОАК) для оценки воспалительного процесса, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (CRP) и исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки активности воспаления, а также определение содержания ревматоидного фактора в крови (РФ) и определение содержания антител к цитруллинированному виментину в крови (anti-CCP) — при подозрении на ревматоидный артрит. Исследования уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови необходимы для выявления или контроля диабета, особенно при наличии нейропатических деформаций (например, синдром Шарко). Повышенный уровень мочевой кислоты в крови может указывать на наличие у пациента подагры. Кроме того, могут быть показаны посевы и мазки, если подозревается инфекционный процесс. Хотя основная диагностика деформаций опирается на клиническое обследование и визуализацию (рентген, КТ, МРТ), лабораторные тесты могут дать важную дополнительную информацию и помочь в постановке диагноза [18, 74].

Инструментальная диагностика приобретенных деформаций стопы базируется на последовательном использовании различных методов аппаратной визуализации патологических изменений, начиная с рентгенографии, а при необходимости дополняя ее следует дополнять другими методами: КТ, МРТ, УЗИ и др. Если у пациента имеется деформация только переднего отдела стопы, то необходимо выполнять рентгенограммы стопы в положении стоя (под нагрузкой) в прямой и в боковой проекциях. При необходимости их можно дополнить косой проекцией. При наличии деформации в среднем или заднем отделах, а также при комбинированных деформациях рентгенографию стопы в прямой проекции рекомендуется дополнить рентгенографией голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (в боковой проекции – с захватом стопы), а при необходимости – также аксиальной проекцией заднего отдела стопы. Эти рентгенограммы также рекомендовано выполнять под нагрузкой [75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при отсутствии технической возможности допускается выполнение рентгенограмм без нагрузки, но в этих случаях следует учитывать, что они будут носить менее информативный характер. Правильное выполнение данных рентгенограмм позволяет измерить целый ряд показателей и углов, которые могут помочь в оценке деформаций, затрагивающих средний и задний отделы стопы, голеностопный сустав, например [76]: Угол Мири (Meary`s angle): o Норма : 0–5°. o Полая стопа : угол более 5°, открытый к подошве; плоская стопа: угол более 5°, открытый к тылу стопы. o Методика : измеряется угол между продольной осью таранной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [13], [50]. Угол Хибба (Hibb’s angle): o Норма : 150°. o Полая стопа : если угол >150°. o Методика : измеряется угол между осью пяточной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [14], [50]. Угол наклона пяточной кости (calcaneal pitch): o Норма : 17–25°. o Методика : измеряется угол между линией, проведенной по нижнему краю пяточной кости, и горизонтальной линией (поверхностью пола) в боковой проекции [15], [50]. Таранно-пяточный угол (talo-calcaneal angle): o Норма : 15–30°. o Методика : измеряется угол между осевыми линиями таранной и пяточной костей в боковой проекции [50], [51]. Угол наклона первой плюсневой кости (metatarsal declination angle): o Норма : 15–25°. o Методика : измеряется угол между...

Могут включать в себя оценку стояния и ходьбы пациента, стабилографию, динамометрию, подографию, плантографию, электронейромиографию. Следует отметить, что ни одно из этих диагностических исследований не является обязательным и в полной мере его необходимость должна оцениваться лечащим врачом.

В настоящем разделе представлены принципы и подходы к медицинской реабилитации взрослых пациентов с приобретенными деформациями стопы, перенесших хирургическое лечение. Соответствующие реабилитационные подходы у профильных пациентов, получающих консервативное лечение, представлены в настоящих клинических рекомендациях в разделе 3.1.1 – Немедикаментозная терапия. Целью реабилитации больных после оперативных вмешательств является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [175]. Реабилитация больных рассматриваемого профиля основана на общеизвестных принципах реабилитации после проведенного хирургического лечения по поводу патологии опорно-двигательной системы: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [176]. После выполненных в стационаре оперативных вмешательств взрослым пациентам с приобретенными деформациями стоп рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий (услуги по медицинской реабилитации пациента с деформацией нижних конечностей, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием опорно-двигательной системы) в отделениях медицинской реабилитации, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [175, 176, 177, 178, 179]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: послеоперационное ведение пациентов всегда должно иметь индивидуализированный характер и зависит как от выполненного оперативного вмешательства, так и от состояния конкретного пациента с учетом имеющейся у него сопутствующей патологии. Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать их на всем протяжении периода госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости целесообразно продолжать восстановительное...

Рекомендуется для профилактики деформаций стоп назначение пациенту стелек ортопедических или обуви ортопедической. Ограничение ношения тесной, некомфортной обуви с узким носком и высокими каблуками, оптимально выбирать обувь с широкой носовой частью и поддержкой свода стопы (либо обеспечивать это за счет стелек). Регулярно выполнять упражнения для поддержания объема движений и тонуса мышц стоп и голени, которые могут быть полезны при лечении заболеваний переднего отдела стопы [64, 196, 197]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: профилактика приобретенных деформаций стоп у взрослых включает комплекс немедикаментозных, ортопедических и поведенческих мероприятий, направленных на сохранение правильной анатомии и функции стопы. Одним из ключевых методов является ношение обуви ортопедической с фиксированной пяткой, широкой передней частью и амортизирующей подошвой, что способствует равномерному распределению нагрузки и предотвращает избыточную пронацию. Индивидуальные ортезы (вкладыши или супинаторы) подбираются по результатам клинико-биомеханической оценки стопы и помогают стабилизировать продольный и поперечный своды. Упражнения для мышц стопы и голени, особенно направленные на укрепление коротких разгибателей и задней большеберцовой мышцы, способствуют поддержанию правильной осанки и динамической устойчивости стопы [134]. Регулярные занятия ЛФК (лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов), включая катание стопами по массажным валикам, упражнения на баланс и растяжку икроножных мышц, улучшают кровообращение и трофику тканей. Контроль массы тела снижает механическую нагрузку на стопы и тормозит развитие дегенеративных изменений в суставах [134]. Диспансерное наблюдение за взрослыми пациентами с приобретенными деформациями стопы является важной составляющей профилактики осложнений и своевременного принятия решений о смене тактики лечения. Оно включает регулярные ортопедические осмотры с оценкой динамики деформации, болевого синдрома и функционального состояния стопы. На ранних стадиях деформации пациентам показано наблюдение в среднем раз в 6–12 месяцев с оценкой эффективности консервативной терапии, подбором и корректировкой ортопедических средств. Частота осмотров может варьироваться в зависимости от конкретной патологии [134]. В рамках диспансерного наблюдения выполняются плановые...

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения; 2) наличие показаний для хирургической коррекции приобретенных деформаций стоп. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса лечения; 2) отсутствие осложнений хирургического лечения.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен сбор жалоб и анамнеза, учтены боль и ее локализация, деформация различных отделов стопы, ограничение амплитуды движений в суставах стопы и голеностопного сустава, нарушение опороспособности, наличие гиперкератозов, деформация ногтевой пластинки, затруднения с подбором обуви, наличие семейного или травматического анамнеза Да/нет 2 Выполнено исследование местного статуса стопы Да/нет 3 Выполнено рентгенологическое исследование пораженного сегмента; при наличии деформации в среднем или заднем отделах стопы, а также при комбинированных деформациях, рентгенографию стопы рекомендуется дополнить рентгенографией голеностопного сустава, а при необходимости – также аксиальной проекцией заднего отдела стопы. Да/нет 1 Выполнено хирургическое лечение, показания к хирургическому лечению определены в индивидуальном порядке с учетом характера деформации (нозологии), выраженности клинических проявлений, функциональных запросов пациента. Да/нет

С.А. Божкова, д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. А.К. Василькин, к.м.н., заместитель главного врача по медицинской реабилитации ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. Н.С. Коновальчук, к.м.н., младший научный сотрудник, врач-травматолог-ортопед отделения №15 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. А.Ю. Кочиш, д.м.н. профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. Е.А. Пашкова, к.м.н., младший научный сотрудник, врач-травматолог-ортопед отделения №15 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. Е.П. Сорокин, к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением №15 ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена" Минздрава России. Отсутствует конфликт интересов.

Описание методов, используемых для сбора доказательств Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных PubMed, WOS, РИНЦ. Глубина поиска составляет 40 лет. Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды. В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 05.04.2022 г. № 588 (ред. от 03.02.2025 г.) "О признании лица инвалидом" (вместе с "Правилами признания лица инвалидом") (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025 г.). Приказ Минтруда России от 27.08.2019 г. № 585н (ред. от 06.10.2021 г.) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы". Приказ Минтруда России от 27.08.2019 г. № 585н (ред. от 06.10.2021 г.) "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы". Федеральный закон от 09.12.2010 г. № 351-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О ветеранах" и статьи 11 и 11.1 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации". Федеральный закон от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ (ред. от 29.10.2024 г.) "О государственной социальной помощи".

Вальгусное отклонение большого пальца (hallux valgus) – патологическое состояние, при котором из-за слабости связок стопы происходит отклонение первой плюсневой кости и, как следствие, отклонение большого пальца. Помимо эстетического дефекта в виде выступающей костной «шишки», это может приводить к трудностям с подбором обуви, периодическому или постоянному болевому синдрому, формированию натоптышей, мозолей, проблем с ногтем. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических исследований стопы и физикального осмотра врача. Консервативное лечение может включать использование ортопедических приспособлений, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, массаж, медикаментозную терапию, но оно может лишь временно облегчить симптомы и часто является малоэффективным. При выраженных симптомах неизбежно встает вопрос об оперативном лечении. Во время оперативного вмешательства могут выполняться манипуляции с мягкими тканями и пересечение костей специальным образом, что позволит восстановить нормальную анатомию стопы. Для фиксации костей в необходимом положении могут быть использованы как внутренние, так и внешние фиксаторы из различных материалов. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать особый ортопедический режим. Он определяется в зависимости от тяжести заболевания и выбранной методикой. Одним из самых широко используемых приспособлений является ботинок Барука (обувь ортопедическая сложная и обувь ортопедическая малосложная для взрослых и детей), позволяющий разгрузить передний отдел стопы и ходить практически сразу после операции без костылей. Срок ношения ботинка определяется индивидуально, но в среднем составляет 4-6 недель. Важным элементом лечения является послеоперационная реабилитация, направленная на снижение отека, болевого синдрома и восстановление движений в суставах. Особое внимание следует уделять упражнениям для разработки движений в первом плюснефаланговом суставе, который находится в основании большого пальца. Нужно понимать, что обычная ходьба не позволит достичь полного объема движений и следует регулярно выполнять упражнения, с которыми можно ознакомиться на приеме специалиста по лечебной физкультуре. Он также сможет посоветовать, когда и как часто их можно выполнять. К активному спорту, особенно включающему бег и прыжки, рекомендовано возвращаться не ранее 6 месяцев с момента оперативного лечения.

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Оригинальное название: Visual Analog Scale Источник: A.Williamson, B. Hoggart: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Тип – шкала оценки Назначение: оценка интенсивности боли Содержание: Визуальная аналоговая шкала (отрезок длинной 10 см (100 мм)) Ключ: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например, за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу).