Острые заболевания и травмы органов мошонки и полового члена у детей

Баланопостит – воспаление головки полового члена (баланит) и крайней плоти (постит) Вывих яичка – смещение одного или обоих яичек при травме под кожу живота, в паховый канал, промежность или бедро Гидатида яичка (гидатида Морганьи, appendix testis) – рудиментарное образование небольших размеров, представляет собой рудимент краниального отдела Мюллерова протока и располагается на верхнем полюсе яичка Гидатида придатка яичка – небольшое рудиментарное образование происходит из Вольфова протока и располагается на головке придатка Интермиттирующий перекрут яичка – эпизоды перекручивания и самостоятельного раскручивания яичка Интравагинальный перерекрут яичка – перекрут семенного канатика в полости собственной влагалищной оболочки Короткая уздечка крайней плоти – уменьшение длины уздечки крайней плоти и/или снижение ее эластичности Мануальная деторсия – манипуляция, применяющаяся при перекруте яичка, при которой производится ручное вращение яичка в направлении противоположном перекруту Парафимоз – ущемление головки полового члена в результате сдавления ее кольцом сужения крайней плоти, приводящее к нарушению кровообращения Перекрут яичка – скручивание семенного канатика, приводящий к частичной или полной обструкции кровотока и ишемии яичка Перекрут гидатиды – перекрут ножки рудиментарного образования (гидатиды Морганьи), приводящий к вторичным воспалительным изменениям органов мошонки Перекрут яичка со спонтанной деторсией – перекрут, разрешившийся самопроизвольно без медицинских манипуляций Приапизм – патологическое гемодинамическое состояние, характеризующееся пролонгированной эрекцией длительностью более 4 часов и не связанное с сексуальной стимуляцией Рецидивирующий перекрут яичка – перекрут яичка, возникший повторно после хирургического лечения Разрыв яичка – повреждение белочной оболочки и паренхимы яичка травматического происхождения Разрыв придатка яичка – повреждение оболочки и паренхимы придатка травматического происхождения Симптом «синей точки» – просвечивание через кожу мошонки перекрученной некротизированной гидатиды Симптом «водоворота» / «улитки» – спиралевидный ход семенного канатика при перекруте яичка при УЗИ и УЗДГ Травма – повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия (механического, термического, химического и т. д.) Травматическая ампутация полового члена – полное отделение полового члена от тела в результате травмы Фимоз – сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена Циркумцизия – хирургическое удаление крайней плоти Экстравагинальный перекрут яичка – перекрут семенного канатика вне полости собственной влагалищной оболочки, со всеми оболочками вместе Язык колокола (bell-clapper) – анатомическая особенность, когда влагалищная оболочка яичка распространяется на семенной канатик, что может способствовать интравагинальному перекруту яичка

Острые заболевания яичка (ОЗЯ) – сборное понятие, включающее в себя несколько острых заболеваний органов мошонки, проявляющихся однотипной клинической картиной – боль, отек, гиперемия разной степени выраженности [1-9]. В отечественной литературе и практическом здравоохранении также используются термины «синдром острой мошонки», «синдром отечной мошонки», «синдром отечной и гиперемированной мошонки» [1-8], в англоязычной литературе - «асute scrotum», «acute scrotal disease» [5, 9-11]. Основными заболеваниями, входящими в понятие ОЗЯ являются перекрут гидатиды яичка и перекрут гидатиды придатка яичка; перекрут яичка; острые воспалительные заболевания органов мошонки (орхоэпидимит, эпидидимит). Перекрут гидатиды (appendix testis torsion, torsion of the testicular appendix) – перекрут ножки рудиментарных образований в области верхнего полюса яичка или в области придатка яичка. Также в литературе используют термины: некроз гидатиды, острое поражение гидатиды, патология гидатиды Морганьи, привеска яичка/придатка, аппендикса яичка/придатка. Перекрут гидатиды - наиболее частая патология в структуре ОЗЯ у детей и составляет 62–84% [1-9, 11-15]. Перекрут яичка (заворот яичка, перекрут семенного канатика, testicular torsion, spermatic cord torsion) – скручивание семенного канатика, приводящее к частичной или полной обструкции кровотока и ишемии яичка. Перекрут яичка является наиболее тяжелой патологией, связанной с ишемией и угрозой некроза яичка и составляет 11–23% в структуре ОЗЯ [1-15, 18]. Острые воспалительные заболевания органов мошонки – неспецифический эпидидимит, орхит и эпидидимоорхит встречаются с частотой 12–18% [1-15, 18]. Наиболее часто отмечаются воспалительные изменения придатка, яичко вовлекается в патологический процесс вторично. Воспалительный процесс может носить как инфекционный (бактериальный), так и асептический характер. Редкие формы ОЗЯ представлены аллергическим отеком мошонки, паразитарными заболеваниями, новообразованиями яичка, тромбозом сосудов семенного канатика, болезнью Фурнье [1, 4, 19]. Среди острых заболеваний полового члена наиболее часто у детей встречаются баланопостит и парафимоз. Фимоз нельзя отнести к острым заболеваниям, однако он может способствовать развитию баланопостита и привести к острой задержке мочи. Баланопостит – это воспалительное заболевание, характеризующееся воспалением головки полового члена (баланит) и крайней плоти (постит). Фимоз – сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. Парафимоз – ущемление головки полового члена в результате сдавления ее кольцом сужения крайней плоти, приводящее к нарушению кровообращения. Приапизм – патологическое гемодинамическое состояние, характеризующееся не связанной с сексуальной стимуляцией пролонгированной эрекцией, которая длится более четырех часов [16]. Травмы органов мошонки и полового члена – нарушение анатомической целостности и/или физиологических функций органов мошонки и полового члена, возникающее в результате внешнего воздействия (механического, термического, химического и т. д.). Травмы могут быть как закрытыми (тупые), так и открытыми (раны) [1-8]. Гематома мошонки – кровоизлияние в стенку мошонки. Ушиб яичка – травма органа без повреждения его целостности. Разрыв яичка – повреждение белочной оболочки и паренхимы яичка. Разрыв придатка яичка – повреждение оболочки и паренхимы придатка. Посттравматический эпидидимит...

Перекрут яичка. На фоне существующих врожденных аномалий фиксации яичка при резком сокращении кремастерной мышцы, подтягивающей яичко кверху, происходит подкручивание яичка вдоль оси семенного канатика, дальнейшие рефлекторные непроизвольные сокращения мышцы приводят к усугублению степени перекрута иногда до 2–3 полных оборотов. Это приводит к передавливанию сосудов и ишемии яичка, при неоказании своевременной помощи через 4–8 часов с учетом чувствительности тестикулярной ткани развиваются необратимые некротические изменения [1-9, 11-14]. При неполном перекруте жизнеспособность яичка может сохраняться и при более длительном сроке заболевания. Перекрут гидатиды. Нарушение кровообращения гидатиды происходит в результате перекрута ее ножки от воздействия инерционных сил, возникающих при движении яичка. При сокращении кремастерной мышцы яичко может совершить короткое вращательное движение вокруг своей оси. Гидатида по инерции продолжает вращение, что способствует ее перекруту. Вследствие перекрута ножки возникает геморрагический инфаркт гидатиды - диффузное кровоизлияние в строму и некроз органа. Инфаркт гидатиды может происходить и без перекрута ножки, в результате тромбоза вены ножки гидатиды, в результате перегибов и ротации, обусловленных высокой мобильностью органа [1-9]. Острые воспалительные заболевания органов мошонки. Среди причин развития воспаления различают бактериальные, абактериальные и травматические факторы. Наиболее часто отмечаются воспалительные изменения придатка, яичко вовлекается в патологический процесс вторично (эпидидимоорхит) [1-10, 86, 88]. Изолированный орхит является редким заболеванием. Обычно он вызывается гематогенной вирусной инфекцией. Самая частая причина вирусного орхита – эпидемический паротит, но также был описан инфекционный мононуклеоз как этиологический фактор [5]. У мальчиков препубертатного возраста этиология эпидидимита обычно неизвестна, поскольку инфекционный агент выявляют только в 25% случаев. Посев мочи обычно стерильный, и в отличие от мальчиков старшего возраста частота заболеваний, передающихся половым путем, очень низкая [5]. Врожденные аномалии мочеполового тракта могут приводить к нарушениям уродинамики и развитию эпидидимита. Рефлюкс стерильной мочи по семявыносящему протоку в придаток приводит к воспалительному процессу. В этиологии бактериальных эпидидимоорхитов играет роль бактериальная флора, чаще представленная кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком; реже протеем, энтерококком, синегнойной палочкой. Описаны 4 пути проникновения инфекции в придаток и яичко: гематогенный, лимфогенный, секреторный, каналикулярной (восходящий) [4, 5]. Каналикулярный путь инфицирования подтверждается тем, что эпидидимит почти не возникает при общих инфекционных заболеваниях. При эпидидимоорхите, в первую очередь, поражается придаток, деструктивные изменения чаще встречаются в хвосте придатка. Распространению инфекции способствуют антиперистальтические сокращения и повышение гидростатического давления в предстательной части уретры и семявыносящего протока. Сравнительный анализ выделенных микроорганизмов из различных сред (мазки из уретры, средняя порция мочи, биоптаты придатка и яичка) подтвердил их идентичность [98]. При гематогенном распространении инфекции первично поражается яичко, что возможно при септикопиемии или вирусемии при инфекционных заболеваниях (эпидемический паротит, пневмония,...

N44 Перекручивание яичка N49.2 Воспалительные болезни мошонки N49.8 Воспалительные болезни других уточненных мужских половых органов N49.9 Воспалительные болезни неуточненного мужского полового органа N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с абсцессом N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без упоминания об абсцессе N51.1 Поражения яичка и его придатков при болезнях, классифицированных в других рубриках N51.2 Баланит при болезнях, классифицированных в других рубриках S30.2 Ушиб наружных половых органов S31.2 Открытая рана полового члена S31.3 Открытая рана мошонки и яичек S31.5 Открытая рана других и неуточненных наружных половых органов N47 Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз N48.1 Баланопостит N48.3 Приапизм N48.6 Баланит

Перекрут яичка По форме: экстравагинальный интравагинальный По клиническому течению: типичный атипичный ▪ перекрут яичка со спонтанной деторсией ▪ интермиттирующий перекрут яичка ▪ рецидивирующий перекрут яичка (после фиксации) ▪ перекрут яичка в паховом канале (на фоне крипторхизма) ▪ перекрут абдоминально расположенного яичка ▪ двухсторонний перекрут яичка (синхронный или асинхронный) ▪ перекрут добавочного яичка По степени: неполный (до 360°) полный: ▪ 1 степени от 360° до 450° ▪ 2 степени от 450° до 720° ▪ 3 степени - 720° и более [4] Осложнения: некроз яичка, абсцесс яичка Перекрут гидатиды. В настоящее время общепринятой классификации патологии гидатиды не существует. Отмечены попытки рубрицировать заболевание по механизму развития: перекрут и тромбоз гидатиды [7], однако она не нашла широкого распространения в практике по причине отсутствия тактических различий в ведении. Существует аналогичный термин - трансформация гидатиды, чаще применяемый специалистами ультразвуковой диагностики [4]. Попытки систематизации по локализации прикрепления гидатиды не нашли широкого применения, что связано с отсутствием влияния точки фиксации гидатиды на характер вызываемых изменений и тактику ведения. В клинической практике наибольшее значение играет течение заболевания, различающееся клинически и эхографически [1, 4]. Данная градация представляется наиболее рациональной из существующих, т.к. состояние органов мошонки и характер изменений, вызванных патологическим процессом в гидатиде, может быть определен до операции клинически и с помощью лучевых методов, позволяя определить тактику дальнейшего ведения (консервативную или хирургическую) [1, 4, 157]. По характеру течения: осложненное неосложненное Эпидидимоорхит, орхит и эпидидимит. Все существующие классификации относятся к взрослому возрасту и мало адаптированы к детскому ввиду других этиопатогенетических механизмов [71, 86, 88, 90-92, 122]. Так, в детской практике не встречаются гранулематозные и конгестивные эпидидимиты [4]. Классификации острого эпидидимита у детей в отечественной литературе нами не обнаружены. Некоторые зарубежные авторы подразделяют эпидидимиты у детей по тяжести, выделяя две формы – тяжелые, требующие операции, и легкие, поддающиеся консервативной терапии [46, 54, 71]. Травмы органов мошонки. Наибольшее значение в клинической практике имеет систематизация травм по характеру травмы и тяжести...

Диагностика острых заболеваний и травмы органов мошонки и полового члена базируется на данных опроса (жалобы и анамнез), результатах физикального, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводят между перекрутом яичка, перекрутом гидатиды, острым орхоэпидидимитом и травматическим разрывом яичка. Несмотря на высокую распространённость этих заболеваний в популяции, частота ошибочных диагнозов остается высокой. Ошибки совершаются как гипердиагностические, обусловленные страхом «пропустить» перекрут яичка с вытекающими из этого репродуктивными и социальными последствиями, так и гиподиагностические. Последние встречаются преимущественно у специалистов взрослой сети, редко сталкивающихся с данной патологией. Чаще всего больные с синдромом острой мошонки ведутся с диагнозом острый эпидидимит, положительная динамика в процессе лечения еще больше убеждает лечащего врача в его правоте. Среди врачей общей практики частота ошибочных диагнозов достигает 45%. В последнее время частота ошибок несколько снизилась, главным образом за счет повсеместного внедрения ультразвукового исследования [4, 5]. Критерии установления диагноза: Анамнестические данные, указывающие на характер и время возникновения симптомов заболевания (см. раздел 1.6). Данные физикального обследования (см. раздел 1.6). Данные лабораторного обследования. Данные инструментального обследования. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые заболевания и травму органов мошонки и полового члена при обращении в приёмное отделение выполнить прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга с целью исключения или подтверждения диагноза и определения показаний к госпитализации и экстренному хирургическому лечению [1-9, 11-18, 66-73] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: срок нахождения пациента в приемном отделении не должен превышать 2 часов. При установленном диагнозе перекрута яичка в приемном отделении должна быть выполнена мануальная деторсия яичка при отсутствии противопоказаний. При ее неэффективности ребенок должен быть незамедлительно направлен в операционную для выполнения оперативного лечения в экстренном порядке. При эффективной мануальной деторсии ребенок может быть госпитализирован в хирургическое отделение и хирургическое лечение выполнено в срочном порядке. Рекомендуется всем...

3.1 Перекрут яичка 3.1.1 Консервативное лечение Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута яичка проведение мануальной деторсии (закрытого чрескожного ручного раскручивания) в ранние сроки заболевания (до 6 часов), кроме случаев атипичной локализации яичка (при крипторхизме) с целью устранения перекрута и восстановления кровотока яичка [5, 17, 99-107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при возможности мануальная деторсия проводится под контролем УЗИ с УЗДГ с оценкой наличия признаков перекрута и кровотока яичка до и после мануальной деторсии. Мануальную деторсию выполняют при сроках заболевания до 6 часов во всех случаях, при отсутствии отека мошонки - в сроки до 24 часов (при высокой вероятности неполного перекрута). Мануальную деторсию проводят в направлении противоположном срединному шву мошонки, приподнимая яичко и толкая его наружу («открывая книгу») в несколько приемов. При усилении боли или сопротивлении вращению деторсия проводится в обратном направлении. Такой прием выполняется повторно 2-4 раза до появления чувства облегчения, яичко опускается ниже, боль проходит практически сразу или в ближайшее время. При допплерографии появляется, затем усиливается кровоток в яичке, исчезает спиралевидная деформация семенного канатика, прослеживается линейный ход структур мошоночной части семенного канатика. Клиническими показателями эффективной мануальной деторсии служат: купирование болевого синдрома, возвращение яичка в правильное анатомическое положение, безболевая тракция яичка книзу, гиперперфузия по данным УЗДГ [17, 99-107]. По рекомендациям ЕАУ устранение перекрута яичка проводят вручную без анестезии, и его следует пробовать во всех случаях, если возможно, поскольку оно позволяет улучшить показатели сохранения яичка [5, 101]. После успешного устранения перекрута показана двусторонняя орхипексия. Эту операцию выполняют не в плановом порядке, а сразу же после устранения перекрута, поскольку после мануальной деторсии может сохраняться остаточный перекрут. Так в опубликованном исследоовании у 17 из 53 пациентов выявлен остаточный перекрут во время ревизии, включая 11 больных, у которых после устранения перекрута вручную отсутствовала боль [102, 104]. Для снижения выраженности ишемически-реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности пораженного и контралатерального...

АБТ – антибактериальная терапия АСАТ – антиспермальные антитела ЕАУ – европейская ассоциация урологов МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий (клинический) анализ крови ОАМ – общий (клинический) анализ мочи ОЗЯ – острые заболевания яичка РКИ – рандомизированное клиническое исследование СР – степень рекомендации УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЦДК – цветовое допплеровское картирование

Перекрут яичка чаще возникает в неонатальном периоде и в пубертатном возрасте, а перекрут гидатиды встречается в более широком возрастном диапазоне [1-9, 42-43]. В перинатальном периоде перекрут семенного канатика чаще всего развивается до рождения, и в 11–21% случаев наблюдается двустороннее поражение [43]. В большинстве случаев перекрут происходит экстравагинально в отличие от типичного для периода полового созревания интравагинального перекрута [1- 9, 13]. Перекрут гидатиды. Наибольшая частота заболевания характерна для возраста 7-11 лет с пиком в 8-9 лет или несколько старше – 7-12 лет [1-9, 42-45]. Доля детей до 3 лет составляет не более 4% [1-9, 15, 47]. Есть описания казуистических случаев и у новорожденных. D.W. Chiles впервые описал случай перекрута гидатиды у новорожденных, представив описание пациента в возрасте 16 часов (вероятно перекрут гидатиды произошел антенатально) [44]. Отмечены случаи двухстороннего перекрута гидатиды [45]. Острый эпидидимит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы и составляет от 12% до 18 % среди всех пациентов с экстренной патологией органов мошонки [1-9, 46] и встречается во всех возрастных группах детей. Редкие формы «синдрома острой мошонки». Ряд нозологических форм, проявляющихся острой патологией со стороны органов мошонки, встречается редко в практике, составляя суммарно не более 1–2 % в структуре синдрома [1, 4, 19]. Частота встречаемости каждого из них составляет доли процентов в структуре «синдрома острой мошонки», тем не менее, данные нозологические формы имеют свои характерные особенности и закономерности. Аллергический отек мошонки - в структуре ОЗЯ составляет менее 0,5%. Наиболее характерно развитие состояния у детей раннего возраста, так в общей структуре аллергических отеков мошонки дети до 1 года составляют 25%, 1-3 лет – 55%, 3-7 лет 15%, старше 7 лет – 5% [1-9, 19-22]. По данным Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) наиболее часто встречается у мальчиков младше 10 лет, обычно между 4 и 7 годами [5]. Паразитарные заболевания органов мошонки. Дирофиляриоз чаще встречается у взрослых, достигая пика частоты в 40–49 лет, исключением является Шри-Ланка, где максимальная частота отмечается у детей до 9 лет, а минимальный возраст выявления составляет 4 месяца, что обусловлено местными обычаями (хождение детей голыми). Распространение заболевания охватывает территорию...

1.6.1 Перекрут яичка Типичная форма. Острая боль с быстро нарастающей интенсивностью является наиболее частым симптомом [1-9, 11-15]. Она может быть локализована не только в мошонке, но и в паху, и в нижних отделах живота, имитируя острую абдоминальную патологию, может развиться во время сна и привести к пробуждению пациента; может возникнуть после прямой травмы (в 4-8% случаев), после сильной физической нагрузки или резкого изменением температуры (ныряние в холодную воду). Поэтому перекрут яичка следует исключать при синдроме острого живота и после травмы мошонки. В анамнезе некоторые пациенты отмечают перемежающуюся острую боль в мошонке, одностороннюю или двухстороннюю, спонтанно разрешающуюся. Другие симптомы - тошнота, рвота, боль в животе. У новорожденных с перекрутом яичка может быть беспокойство, но обычно первым признаком является отёк мошонки сразу после рождения или при смене подгузника в первые дни жизни. При раннем осмотре болезненность и отёк мошонки обнаруживаются у 88% и 44% пациентов соответственно [5]. Гиперемия и повышение температуры тела обычно отсутствуют. Яичко подтянуто к корню мошонки из-за сокращения канатика [1-9, 11-15]. Боль не уменьшается при подъёме яичка, в отличие от эпидидимоорхита (симптом Прена) [1, 5]. Через несколько часов местный отёк усиливается и появляется гиперемия. Исчезновение кремастерного рефлекса должно наводить на мысль о перекруте канатика. С другой стороны, сохранный кремастерный рефлекс позволяет исключить перекрут почти со стопроцентной чувствительностью [4, 5, 81]. Таким образом, клиническая картина типичного перекрута яичка представлена следующими симптомами [4]: острое возникновение болевого синдрома боль умеренная или сильная в области мошонки или яичка возможна тошнота, рвота, иррадиация боли в пах, бедро или живот через несколько часов от начала заболевания появляется отек и гиперемия соответствующей половины мошонки яичко подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально кремастерный рефлекс на стороне поражения отсутствует или снижен, его провокация болезненна отрицательный симптом Прена при выраженном отеке мошонки возможно изменение походки При запоздалом обращении, вызванном нежеланием мальчиков-подростков обращаться за медицинской помощью или первично неверной диагностикой, диагноз может быть установлен довольно поздно [5]. В этих подострых случаях боль уже исчезает или становится...

Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) с острыми заболеваниями и травмами органов мошонки и полового члена выяснить жалобы и анамнез заболевания/травмы [1-15, 66-73, 92-93, 95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при опросе пациента необходимо установить характер начала и длительность заболевания, факт и механизм травмы, характер и локализацию боли, наличие тошноты и рвоты, снижение аппетита, повышения Т тела, наличие дизурических явлений, предшествующую физическую активность, схожие эпизоды болевого синдрома ранее, перенесенные оперативные вмешательства на половых органах. Продолжительность симптомов до обращения за медицинской помощью при перекруте яичка, как правило, меньше, чем при перекруте гидатиды и остром эпидидимите. В первые 12 часов за медицинской помощью при перекруте яичка обращаются 69% пациентов, при перекруте гидатиды яичка - 62%, при орхоэпидидимите - 31% [5]. У мальчиков препубертатного возраста чаще наблюдаются атипичные и поздние симптомы, что приводит к отсроченной диагностике и лечению, а также более частому выполнению орхифуникулэктомии по сравнению с лицами постпубертатного возраста [5]. При перекруте гидатиды провоцирующим фактором может служить предшествующая незначительная травма мошонки.

Рекомендуется всем пациентам с острыми заболеваниями и травмами органов мошонки и полового члена провести общий осмотр (сознание, дыхание, кровообращение: термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания) для оценки тяжести состояния [1-15, 67, 85, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: общее состояние пациентов с острыми заболеваниями и изолированной травмой органов мошонки и полового члена обычно средней тяжести. При перекруте яичка ребенок страдает из-за выраженной боли. При тяжелых повреждениях органов мошонки и полового члена (ампутация, деглобация, обширные разрывы) возможны кровопотеря и развитие шока. Рекомендуется всем пациентам с острыми заболеваниями и травмами органов мошонки и полового члена провести осмотр наружных половых органов [1-15, 67, 85, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при осмотре наружных половых органов отмечают правильность их формирования, цвет кожных покровов, наличие отека и/или инфильтрации мягких тканей, повреждений кожных покровов, локализацию патологических изменений, наличие эрекции полового члена, а также наличие выделений из уретры и препуциального мешка. При инфекционной этиологии заболевания и вследствие развития асептического воспаления при нарушении кровообращения в яичке или гидатиде имеется отек и гиперемия заинтересованной половины мошонки. При аллергической этиологии синдрома острой мошонки изменения носят двухсторонний характер. При перекруте гидатиды почти у 20% пациентов увеличенная гидатида с признаками геморрагического некроза видна сквозь кожу (симптомом синей точки). При перекруте яичка обращает на себя внимание увеличение и подтянутость заинтересованной половины мошонки. При травме, как правило, имеются наружные повреждения в виде кровоподтеков, гематом либо раны. При наличии раны в области наружных половых органов при первичном осмотре следует избегать каких-либо манипуляций, оценивают характер, размеры и локализацию, наличие и интенсивность кровотечения. После осмотра на рану накладывают асептическую повязку и дальнейшие манипуляции выполняют в операционной под общей анестезией [4]. При парафимозе обращают внимание на цвет головки полового члена. Визуальный осмотр наружных половых органом также...

Рекомендуется всем пациентам с острыми заболеваниями и травмами органов мошонки и полового члена выполнить общий (клинический) анализ крови в диагностических целях [1-9, 11-15, 66-73, 88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: повышение уровня лейкоцитов со сдвигом формулы влево является признаком воспалительного процесса как при инфекционной патологии, так и при развитии асептического воспаления. При синдроме острой мошонки и травме органов мошонки уровень лейкоцитов может быть незначительно повышен. При перекруте яичка в начале заболевания отмечается повышение количества лейкоцитов, предположительно связанное со стрессовой вегетативной реакцией на острую боль, вызванную ишемией яичка. Остальные показатели общего анализа крови, как правило, находятся в пределах возрастной нормы. Рекомендуется всем пациентам с острыми заболеваниями и травмами органов мошонки и полового члена выполнить общий (клинический) анализ мочи в диагностических целях [4, 5, 84, 89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: результат анализа мочи может быть полезен при дифференциальной диагностике с эпидидимитом [89]. Однако при эпидидимите лишь у небольшой части больных результат бактериального посева мочи положительный [4, 5, 98]. Следует помнить, что отсутствие изменений в общем анализе мочи не позволяет исключить эпидидимит. Аналогично, изменения в анализе мочи не исключают перекрута яичка [5]. У мальчиков в препубертате при остром эпидидимите в 25–27,6% случаев выявляются аномалии мочеполовой системы. Целесообразность полного урологического обследования всех детей с острым эпидидимитом по-прежнему оспаривается [5]. Рекомендуется выполнить гистологическое исследование ( патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичка, семенного канатика и придатков ) удаленного операционного материала при хирургическом лечении синдрома острой мошонки в диагностических целях [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые заболеваниями и травму органов мошонки и полового члена выполнить УЗИ органов мошонки в сочетании с УЗДГ (дуплексное сканирование сосудов мошонки и полового члена) [1-15, 70-77, 80-83, 92-94]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: УЗДГ является информативным методом при обследовании детей с острыми заболеваниями мошонки с чувствительностью 63,6–100%, специфичностью 97–100%, положительной прогностической ценностью 100% и отрицательной прогностической ценностью 97,5% [70-76, 83, 94-106]. УЗИ в режиме доплера (УЗДГ) позволяет уменьшить частоту проведения хирургической ревизии мошонки, но результаты УЗИ субъективны, и у детей препубертатного возраста его проведение вызывает ряд сложностей [73, 77]. При УЗИ органов мошонки оценивают состояние обоих яичек. При УЗИ необходимо оценить толщину и слоистость мошонки, положение яичек в мошонке и их форму (овальная или округлая); целостность контура, наличие и характер выпота (экссудат, кровь) в оболочках яичка; эхогенность паренхимы яичка и придатка, линейные размеры яичка и головки придатка; положение придатка относительно яичка; дополнительные образования: гидатиды, кальцификаты; семенной канатик в паховой и мошоночной части (линейный характер структур); кровоток в яичке и семенном канатике. При перекруте яичко располагается у корня мошонки или горизонтально, имеет округлую форму, увеличено в объеме вместе с придатком, эхогенность снижена и неоднородна, кровоток снижен или отсутствует; на уровне наружного пахового кольца или верхней трети мошонки определяется симптом «водоворота» или «улитки» - спиралевидный ход семенного канатика; в оболочках яичка определяется выпот. На ранних стадиях перекрута (неполнго или интермиттирующего) в яичке может определяться артериальный кровоток, что затрудняет диагностику. Сохранение артериального кровотока не исключает диагноза перекрута яичка. В многоцентровом исследовании, включавшем 208 мальчиков с перекрутом яичка, кровоснабжение яичек в 24% случаев было нормальным или усиленным [74]. Всегда необходимо проводить сравнение со здоровой стороной [5]. Положительный симптом «спицы колеса» (наличие спиралевидной деформации сосудов) имеет объединенную чувствительность и специфичность 0,73 (95% ДИ 0,65–0,79) и 0,99 (95% ДИ 0,92–0,99) соответственно, и его можно рассматривать в...

Рекомендуется пациентам в сложных диагностических случаях при отсутствии признаков острой ишемии яичка по данным УЗДГ выполнить МРТ в диагностических целях [80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: динамическая субтракционная МРТ органов мошонки с динамическим контрастированием, как и сцинтиграфия, имеют сопоставимые с УЗИ показатели чувствительности и специфичности [5, 81-82]. Эти исследования нужны в тех случаях, когда на основании физикального обследования и УЗИ с УЗДГ диагноз маловероятен, но по данным анамнеза нельзя исключить перекрут яичка. МРТ также может быть выполнена при травме мошонки и подозрении на злокачественное новообразование яичка. Рекомендуется всем больным с травмой полового члена при подозрении на травму уретры выполнить цистоуретрографию [4, 124, 128]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения острых заболеваний и травм органов мошонки и полового члена прием (консультация) врача лечебной физкультуры и прием (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы медицинской реабилитации [4, 138]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в послеоперационном периоде показано проведение физиотерапии для улучшения кровообращения, уменьшения отека и воспаления, ускорения регенерации тканей. Выбор физиолечения зависит от вида и объема хирургического вмешательства и от течения послеоперационного периода. Для улучшения репаративных процессов и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют ДМВ-терапию, магнитотерапию, лазеротерапию. Лечебную физкультуру назначают для восстановления двигательной активности пациента. Медицинская реабилитация также включает психологическую реабилитацию для коррекции психоэмоциональных нарушений. Санаторно-курортное лечение показано в период реабилитации после хирургического лечения для закрепления достигнутого результата. Оно включает применение природных лечебных факторов (климатотерапия, бальнеотерапия, грязелечение) в сочетании с физиотерапевтическими методами. Рекомендуется всем пациентам в возрасте старше 15 лет выполнить протезирование яичка после его утраты [4, 137, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: протезирование яичка является обязательным компонентом реабилитации пациента. Выполнение его наиболее оправдано через 6-9 месяцев после утраты яичка в возрасте старше 15 лет по достижении зрелой формулы Tanner. Предпочтение следует отдавать современным синтетическим тестикулярным имплантам. Вмешательство выполнять паховым доступом с удалением сохранившихся тканей семенного канатика и ушиванием входа в мошонку над имплантом.

5.1 Профилактика Профилактика травматических повреждений органов мошонки и полового члена у детей включает санитарно-просветительную работу среди родителей и детей о правилах безопасного поведения, направленную на предотвращение травм [4]. Профилактика воспалительных заболеваний полового члена (баланопостит) и парафимоза заключается в соблюдении правил личной гигиены, санации очагов хронической инфекции, устранении контакта с раздражителями и своевременном лечении фимоза [136]. Основной мерой профилактики вторичного приапизма является лечение основного заболевания. 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендуется всех пациентов после консервативного и хирургического лечения острых заболеваний и травм органов мошонки и полового члена освобождать от повышенных физических нагрузок на срок от 1 до 3-х месяцев в зависимости от течения заболевания, объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода [2-10, 138, 140]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам после хирургического лечения перекрута яичка диспансерный прием врача-детского уролога-андролога повторно в течение 1 года [4, 138, 140]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при сохранении яичка рекомендуется осмотр детским урологом, УЗИ мошонки и УЗДГ сосудов яичка через 1, 3, 6, 12 месяцев, после орхэктомии - осмотр детским урологом через 1 месяц и 1 год [138-140]. Рекомендуется пациентам после перекрута единственного яичка и при патологии контралатерального яичка консультация врачом- детским эндокринологом по достижению 14 лет для оценки гормонального профиля [4, 138]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам после консервативного или оперативное лечения парафимоза диспансерное наблюдение врачом - детским урологом – андрологом в течение 1 года [139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам, перенесшим травму полового члена, диспансерное наблюдение врачом - детским урологом - андрологом до достижения совершеннолетия [133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: все дети, перенесшие травмы полового члена, подлежат диспансерному наблюдению до достижения ими совершеннолетия. Регулярные осмотры детским...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: При подозрении на острые заболевания и травму органов мошонки и полового члена показана госпитализация в экстренном порядке в детский хирургический стационар [2]. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Общее состояние ребенка – удовлетворительное. Отсутствие жалоб. Отсутствие изменений при лабораторном обследовании. Отсутствие осложнений по данным УЗИ (ультразвуковое исследование органов мошонки; ультразвуковое исследование полового члена). Рекомендуемые сроки госпитализации: 3–10 суток.

№ Критерий качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен сбор жалоб и анамнеза заболевания Да/Нет 2 Выполнено физикальное обследование (осмотр и пальпация наружных половых органов) при патологии мужских половых органов при поступлении Да/Нет 3 Выполнено лабораторное обследование при поступлении: (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи) не позже 2 часов после госпитализации Да/Нет 4 Выполнено УЗИ органов мошонки / полового члена при подозрении на острые заболевания/травмы с диагностической целью Да/Нет 5. Выполнена мануальная деторсия при перекруте яичка при сроке заболевания до 6 часов Да/Нет 6 Выполнено хирургическое лечение при перекруте яичка Да/Нет 7 Выполнена орхэктомия при некрозе перекрученного яичка Да/Нет 8 Назначено консервативное лечение (НПВС) при неосложненном перекруте гидатиды Да/Нет 9 Выполнено хирургическое лечение при осложненном течении перекрута гидатиды Да/Нет 10 Выполнено хирургическое лечения при ранах органов мошонки и полового члена Да/Нет 11 Выполнено хирургическое лечение при разрыве яичка/ придатка яичка Да/Нет 12 Выполнено хирургическое лечение при переломе полового члена Да/Нет 13 Выполнено хирургическое лечение при абсцедировании воспалительных заболеваний органов мошонки Да/Нет 14 Выполнено вправление головки полового члена при парафимозе Да/Нет 15 Выполнено хирургическое лечение парафимоза при неэффективности консервативного лечения Да/Нет 16 Выполнено хирургическое лечение при неэффективности консервативного при приапизме Да/Нет 17 Выполнено УЗИ органов мошонки/ полового члена для контроля течения заболевания и исключения послеоперационных осложнений Да/Нет 18 При удалении некротизированного яичка выполнено гистологическое исследование операционного материала ( патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичка, семенного канатика и придатков ) с диагностической целью Да/Нет

Григорьева Марина Витальевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Брянцев Александр Владимирович , кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Гасанова Элла Низамиевна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Карасева Ольга Витальевна , доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела сочетанной травмы, анестезиологии-реанимации ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный детский специалист по сочетанной травме Департамента здравоохранения города Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Саруханян Оганес Оганесович, доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Детские урологи-андрологи Детские хирурги Педиатры Нефрологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Перекрут яичка - это неотложное состояние, при котором нарушается кровоснабжение яичка и происходит повреждение его структуры. Позднее обращение за медицинской помощью может привести к омертвению яичка. Заболевание чаще встречается в возрасте от 12 до 18 лет, поэтому необходимо знать о нем не только родителям, но и информировать подростков. Важно объяснить, что страх и стеснение ребенка рассказать о возникших симптомах в области половых органов может привести к серьезным последствиям. Основными симптомами заболевания являются: - острая выраженная боль в мошонке, боль может отдавать в живот или пах, усиливается при движении, - тошнота, рвота на высоте боли, - через несколько часов от начала заболевания может быть покраснение и опухание мошонки. При возникновении этих симптомов необходимо срочно обратиться к врачу. Диагноз может быть установлен уже при опросе и осмотре пациента. Также врач может назначить ультразвуковое исследование в качестве дополнительного метода диагностики. При сроке заболевания в несколько часов врачом может быть применена процедура, при которой проводится устранение перекрута яичка с помощью его вращения. При успешном ее проведении кровоток в яичке восстанавливается и болевой синдром проходит. Перекрут яичка является показанием к оперативному лечению. При операции врач устраняет перекрут, и если орган признается жизнеспособным, проводится его фиксация, которая предотвращает рецидив заболевания. В случае выраженной ишемии и некрозе органа его удаляют. Предрасполагающими факторами перекрута яичка чаще всего являются врожденные особенности строения его связочного аппарата, поэтому при перекруте яичка в одной половине мошонки существует вероятность его возникновения и на другой стороне. Для профилактики заболевания одномоментно проводится фиксация второго яичка. После операции и выписке из стационара показано амбулаторное наблюдение детского уролога- андролога. В случае потери яичка через 6-9 месяцев после операции удаления яичка при наличии показаний может быть проведено протезирования яичка, когда на место удаленного органа устанавливают имплант. Такая операция позволяет восстановить внешний вид мошонки.