Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Избыточная крайняя плоть – состояние, характеризующееся избыточным развитием крайней плоти, которое может проявляться затруднением выведения головки полового члена. Фимоз – патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена вследствие сужения крайней плоти или развития рубцовых изменений. Парафимоз – патологическое состояние, проявляющееся ущемлением головки полового члена суженной и/или отечной крайней плотью, может привести к некрозу головки и требует оказания экстренной медицинской помощи. Баланит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением головки полового члена. Баланопостит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением головки полового члена и крайней плоти. Функционально-суженная крайняя плоть – состояние, характеризующееся невозможностью полного выведения головки при нормальном развитии крайней плоти.

Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз относятся к изменениям крайней плоти полового члена и могут наблюдаться как у детей, так и у взрослых. Фимоз — патологическое состояние, проявляющееся затруднением или невозможностью выведения головки полового члена вследствие сужения крайней плоти или развития рубцовых изменений. Фимоз может быть причиной воспалительных поражений головки полового члена и крайней плоти (баланита и баланопостита), а также эректильной дисфункции и инфравезикальной обструкции). Осложнением фимоза является парафимоз - патологическое состояние, проявляющееся ущемлением головки полового члена суженной и/или отечной крайней плотью, находящейся за венечной бороздой [1]. Вследствие риска развития некроза головки парафимоз относится к экстренным состояниям, требующим оказания неотложной медицинской помощи [2].

Крайняя плоть покрывает головку полового члена, обеспечивая ее защиту, и состоит из наружного и внутреннего листков [3]. Крайняя плоть эластична и в норме свободно растягивается при выведении головки полового члена. В процессе эмбриогенеза крайняя плоть впервые появляется на 8-й неделе внутриутробного развития в виде эпителиального гребня, к 16-й неделе крайняя плоть полностью формируется и покрывает головку полового члена. При этом эпителий головки и крайней плоти соприкасаются с формированием препуциальных спаек. Еще до рождения начинается процесс разделения головки и крайней плоти с образованием небольших пространств, которые образуют препуциальный мешок [4]. У большинства мальчиков при рождении невозможно полностью вывести головку из-под крайней плоти, что обозначают термином функционально-суженная крайняя плоть, которая при отсутствии рецидивирующих баланопоститов до 3-5 летнего возраста не требует лечения. К этому возрасту спайки между головкой полового члена и крайней плотью уже должны исчезнуть, кольцо крайней плоти расшириться, и головка может свободно обнажаться. Если это не происходит, развивается патологический фимоз (врожденный, или первичный) [4, 5]. При фимозе обнажение головки затруднено или невозможно из-за нерастягивающейся крайней плоти и сужения препуциального отверстия и/или наличия спаек между головкой и крайней плотью. Приобретенный фимоз развивается, как правило, вследствие местного воспалительного процесса (рецидивирующего баланита или баланопостита) и может быть обусловлен несоблюдением правил личной гигиены и микротравмами [6]. Частые рецидивы баланопостита могут привести к развитию облитерирующего ксеротического баланита (ОКБ), представляющего собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее головку полового члена, а также крайнюю плоть, наружное отверстие и дистальный отдел уретры, и гистологически идентичное склерозирующему лихену [4]. ОКБ может быть причиной фимоза и меатостеноза [7], и, возможно, имеет предраковый потенциал для трансформации в плоскоклеточную неоплазию и развития рака полового члена во взрослом возрасте [8]. Результаты проведенного в Великобритании исследования показали, что у 31% пациентов фимоз был первичным, у 69% - приобретенным [9]. Значимым фактором риска развития приобретенного фимоза является сахарный диабет, который был выявлен у 32% мужчин с приобретенным фимозом [9]. Частота фимоза у больных сахарным диабетом выше в 6,7 раз, чем в общей популяции мужчин [10]. Также выявлено, что фимоз может быть первым проявлением стойкой гипергликемии [11]. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа применение в течение 1 года ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (SGLT2i) ассоциирована с увеличением в 2 раза риска фимоза по сравнению с применением аналогов глюкагоноподобного пептида-1 [12]. Парафимоз является осложнением фимоза. При парафимозе суженная крайняя плоть смещается за головку полового члена в венечную борозду при половом акте или мастурбации. Развитие парафимоза возможно также в результате открытия головки и смещения крайней плоти за головку при врачебных манипуляциях на половом члене и уретре (осмотр головки полового члена, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия), гигиеническом уходе за головкой полового члена, мастурбации. Если крайнюю плоть не вернуть на головку полового члена после манипуляции, возникает отек, затем и сужение отечной крайней плоти....

Выделяют врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный) фимоз. Приобретенный фимоз развивается у взрослых мужчин с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний и травмирующих факторов, часто приводящих к ее рубцеванию. В настоящее время нет общепринятой классификации фимоза по степени тяжести. M. Meuli et al. (1994) предложили выделять 4 степени выраженности фимоза, которые оцениваются в неэрегированном состоянии полового члена: I степень – полностью сдвигающаяся крайняя плоть со сдавливающим кольцом на стволе полового члена; II – частичное обнажение головки; III – возможность визуализации только меатуса; IV степень – невозможность ретракции крайней плоти [17]. C.S. Kikiros et al. (1993) предложили выделить 5 степеней тяжести фимоза, также оцениваемых в спокойном состоянии полового члена: степень 0 – полная ретракция крайней плоти; степень 1 – полная ретракция крайней плоти с сужением, определяемым за головкой; степень 2 – частичное обнажение головки, хорошая визуализация меатуса; степень 3 – частичная ретракция крайней плоти с видимым меатусом; степень 4 – незначительное обнажение головки полового члена с невозможностью визуализации меатуса; степень 5 – полная неподвижность препуциального мешка [18]. Н.Д. Ахвледиани и соавт. (2022) предложили выделять «функциональный фимоз» у взрослых - сужение крайней плоти, которое проявляется только в состоянии эрекции, и отсутствует в состоянии покоя [19]. Общепринятые классификации парафимоза отсутствуют.

Критерии установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (травмы и воспалительные заболевания крайней плоти, давность жалоб), 2) физикального обследования (осмотра, пальпации) мужских половых органов. Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью определения тактики лечения: - давность появления симптомов; - наличия болевого синдрома в области крайней плоти; - перенесенные воспалительные и дерматологические заболевания крайней плоти [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: диагностика избыточной крайней плоти, фимоза и парафимоза основывается на сборе анамнестических данных и осмотре. Установка диагноза после проведения физикального обследования, как правило, не вызывает затруднений. При избыточной крайней плоти обнажение головки является возможным, однако, в закрытом состоянии визуализируется избыток крайней плоти. Фимоз диагностируется, когда крайняя плоть не отодвигается или отодвигается только частично. Парафимоз диагностируется, когда после отведения крайней плоти за головку полового члена в венечную борозду образуется констриктивное (ущемляющее) кольцо, приводящее к отеку головки полового члена.

Рекомендуется , основывать выбор тактики лечения патологий крайней плоти в зависимости от вида патологии, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений [20]. Физиологический фимоз не требует лечения, если нет сопутствующих заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение фимоза Местное применение кортикостероидов Рекомендуется консервативное лечения фимоза у взрослых с использованием местного применения кортикостероидов в форме мази или крема (0,05-0,1% #бетаметазон, #гидрокортизон, #триамцинолон и другие ) в течение 4–8 недель при отсутствии показаний к оперативному лечению. Применение кортикостероидов при фимозе эффективнее плацебо и мануального растяжения крайней плоти [25, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии . Применение кортикостероидов может приводить к частичному или полному разрешению фимоза, однако отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений [27]. Эффективность местных кортикостероидов зависит от их правильного применения, которое должно осуществляться непосредственно на суженное кольцо при мягком натягивании кожи крайней плоти. Таким же образом после окончания лечения кортикостероидами следует предотвращать рецидивы, продолжая ежедневно оголять головку полового члена [28]. Хотя лечение кортикостероидами может быть эффективным, возможно развитие побочных эффектов от их применения - атрофии кожи, телеангиэктазии и иммуносупрессии [27]. Консервативное лечение парафимоза Рекомендуется в качестве консервативного лечение фимоза выполнять бимануальное смещение указательными и средними пальцами рук крайней плоти на головку полового члена, удерживаемую большими пальцами [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется предварительное местное обезболивание: нанесение на кожу полового члена 2% лидокаина** геля или Лидокаин+Прилокаин крема [1, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется сжимать головку и набухшую, отечную крайнею плоть в течение 10-15 мин. для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется для уменьшения отека крайней плоти и головки полового члена применять...

Рекомендуется после проведения различных манипуляций, связанных с открытием головки полового члена (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и т.п.) закрывать головку полового члена крайней плотью [1, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Не рекомендуется насильственное открытие головки полового члена при сужении крайней плоти [1, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Диспансерное наблюдение не предусмотрено.

ВАШ — Визуальная аналоговая шкала боли МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра ОКБ — облитерирующий ксеротический баланит ООМ — объем остаточной мочи ОТП — обогащенная тромбоцитами плазма СД — сахарный диабет СЛ — склероатрофический лихен СР — степень рекомендации УД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование

При рождении только у менее 5% мальчиков полностью обнажается головка полового члена из-под крайней плоти, этот показатель увеличивается до 15% к 6 месяцам, 50% - к 1 году, 80% - к 2 годам и примерно 90% - к 3 годам жизни [13]. К 17 годам врожденный фимоз выявляют менее чем у 1% юношей [14]. Частоту фимоза у взрослых мужчин оценивают в широком диапазоне от 0,5 до 13%. По данным системного обзора, проведенного в 2019 году, распространенность фимоза у взрослых составляет 3,4% (95% ДИ: 1,8–6,6)) [15]. Парафимоз возникает у мужчин, которым не выполнялось обрезание. Результаты крупного эпидемиологического исследования показали, что частота парафимоза за 20 лет наблюдения составила 3,5 случая на 1000 мужчин, максимальная частота в возрастных группах от 10 до 14 лет (7,3 случая на 1000 человек) и от 80 до 84 лет (7,8 случая на 1000 человек [16].

При избыточной крайней плоти могут отмечаться дискомфорт при физической активности, раздражение кожи крайней плоти, затруднение при проведении гигиенических процедур. Пациент с фимозом предъявляет жалобы на затруднение или невозможность обнажения головки полового члена, боль и дискомфорт при попытке обнажить головку, боль при эрекции и половом акте, зуд, жжение кожи, рези при мочеиспускании, выделения из перепуциального мешка (при присоединении инфекции и развитии баланопостита), затрудненное мочеиспускание. При парафимозе пациент отмечает боль, увеличение в объеме, набухание и отечность головки полового члена. При сборе анамнеза необходимо уточнить, что предшествовало возникновению парафимоза: медицинские манипуляции на половом члене и уретре (например, катетеризация, цистоскопия), половой акт или мастурбация, введение инородных тел в крайнюю плоть, предшествующие затруднения при открытии головки полового члена, травмы наружных половых органов, как часто проводилась гигиеническая обработка головки полового члена [1, 20].

Рекомендуется всем пациентам, предъявляющим жалобы на избыточную крайнюю плоть, затруднения или невозможность обнажения головки полового члена, невозможность обратного смещения крайней плоти, отек, боль в области головки полового члена. проведение физикального обследования с целью установки диагноза [4, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При физикальном обследовании проводится осмотр полового члена. Избыточная крайняя плоть - объем избыточной крайней плоти больше необходимого для покрытия головки полового члена, при этом попытка обнажить головку не вызывает затруднений, болезненности и дискомфорта. При фимозе крайняя плоть будет иметь вид хоботка. Производится оценка степени сужения крайней плоти, отсутствие/наличие воспаления, обращают внимание на наличие трещин или рубцов. При присоединении баланопостита отмечается покраснение крайней плоти. Попытка освободить головку вызывает затруднение, или она безуспешна и сопровождается сильной болью. Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струей или по каплям. При парафимозе головка полового члена увеличена в размерах, отечная, синюшная, сдавленная в венечной борозде кольцом отечной крайней плоти. Определяется ущемляющее кольцо из отечной крайней плоти. Возможное осложнение парафимоза – некроз головки полового члена. Рекомендуется проведение физикального осмотра наружных половых органов всем мужчинам с гипергликемией, сахарным диабетом, длительно получающих терапию ингибиторами натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2i) с целью выявления фимоза, из-за высокого риска рубцевания крайней плоти [10, 12]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на парафимоз проводить дифференциальную диагностику с травмой полового члена, раком полового члена, баланитом и баланопоститом, отеком полового члена и крайней плоти при сердечной недостаточности, аллергической реакции с целью определения тактики лечения [20] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при фимозе головка полового члена закрыта. При травме полового члена присутствует соответствующий анамнез, гематомы и ссадины на половом члене и мошонке. При поздних стадиях рака полового члена определяется...

Рекомендуется пациентам с диагнозом избыточная крайняя плоть, фимоз, парафимоз выполнять лабораторную диагностику при планировании оперативного лечения [4, 21].с диагнозом избыточная крайняя плоть, фимоз, парафимоз выполнять лабораторную диагностику при планировании оперативного лечения [4, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови у пациентов с приобретенным фимозом (A09.05.023) с целью диагностики сахарного диабета ввиду высокой вероятности причинно-следственной связи данных заболеваний [10, 12, 46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Инструментальная диагностика при избыточной крайней плоти, фимозе и парафимозе обычно не требуется. Для оценки состояния мочевых путей и выявления обусловленного фимозом нарушения оттока мочи целесообразно выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (А04.28.002.001, А04.28.002.005) [22, 23]. Рекомендуется после выполнения обрезания крайней плоти направить удаленную ткань на гистологическое патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала крайней плоти для исключения рака полового члена, склероатрофического лихена и других заболеваний крайней плоти (A08.21.003) [3, 17, 46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется не прибегать к консультации других специалистов для диагностики фимоза и парафимоза. Однако, при наличии сопутствующих заболеваний и осложнений, особенно перед оперативным вмешательством, может потребоваться консультация специалистов – врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-аллерголога, врача-дерматовенеролога и других специалистов [20, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Невозможность самостоятельного мочеиспускания, вызванная полной облитерацией препуциального кольца, является показанием для экстренной госпитализации. В остальных случаях обрезание крайней плоти выполняют в плановом порядке. 2) Парафимоз является показанием для экстренной госпитализации. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Выполненное хирургическое вмешательство – обрезание крайней плоти. 2) Ликвидация ущемляющего кольца крайней плоти и закрытие головки полового члена при парафимозе. 3) Нормализация общего состояния пациента.

Аль-Шукри Сальман Хасунович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (руководитель). Аль-Шукри Адель Сальманович - д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения №1 (общей и неотложной урологии) Научно-исследовательского центра урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. Амдий Рефат Эльдарович - д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. Боровец Сергей Юрьевич - д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. Кузьмин Игорь Валентинович - д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. Максимова Альбина Вадимовна - врач-уролог, ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. Конфликт интересов: Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-уролог Врач-хирург Врач общей практики (семейный врач) Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость...

Клинические рекомендации Российского общества урологов. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 907н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология" (с изменениями и дополнениями). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».

Фимоз является врождённым или приобретённым состоянием, характеризующимся сужением просвета крайней плоти с затруднением или невозможностью обнажения головки полового члена. У мальчиков до 5 лет фимоз рассматривается как физиологический и не требует лечения, если нет осложнений, в первую очередь инфекционно-воспалительных. К этому возрасту фимоз, как правило, проходит самостоятельно. Фимоз может появиться во взрослом возрасте. Выделяют несколько факторов, которые повышают риск его развития. К ним относятся воспаление головки и крайней плоти, травма полового члена, сахарный диабет. У пациентов с фимозом может отмечаться нарушение оттока мочи вплоть до задержки мочи, боли при эрекции, иногда невозможность осуществления полового акта. Фимоз часто развивается на фоне воспаления головки и крайней плоти. Для профилактики фимоза необходимо соблюдать гигиену и тщательно промывать водой и мыльным раствором головку и крайнюю плоть. Лечение фимоза зависит от его выраженности и наличия осложнений. В ряду случаев фимоз разрешается после проведения консервативного лечения, однако чаще всего приходится выполнять операцию - круговое иссечение крайней плоти (обрезание). Парафимоз — это острое патологическое состояние, при котором головка полового члена сдавлена и ущемлена суженной крайней плотью, которая сместилась за венечную борозду, увеличилась в объеме из-за отека, образовала сдавливающее кольцо и не может самостоятельно возвратиться в нормальное положение. Парафимоз может являться осложнением фимоза — сужения крайней плоти или может возникать, когда после урологических манипуляций (катетеризации мочеиспускательного канала, цистоскопии) и обнажения головки крайняя плоть осталась за венечной бороздой головки полового члена. Также причинами парафимоза могут быть принудительное насильственное оттягивание крайней плоти, травма головки и крайней плоти при половом акте или мастурбации, воспаление головки полового члена и крайней плоти, аллергические реакции, осложнения венерических заболеваний. Признаками парафимоза являются резкая боль в области головки полового члена, наличие сдавливающего кольца крайней плоти за головкой полового члена, отек и покраснение или даже посинение головки полового члена и невозможность самостоятельно вернуть крайнюю плоть в исходное положение. Если парафимоз не лечить, может развиться воспаление и отмирание тканей головки полового члена. При...