Вирусные менингиты у детей

Алиментарный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании пищи (алиментарный путь). Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Зооантропонозы – инфекционные заболевания, развивающиеся у человека в результате взаимодействия с популяцией животных, в которой циркулирует возбудитель. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов для обследования пациента. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Менингит – группа заболеваний, характеризующихся воспалением оболочек головного и спинного мозга (в основном мягкой и паутинной). Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Паранеопластический синдром – клинико-лабораторные проявления злокачественной опухоли, обусловленное неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ, а не её локальным или метастатическим ростом. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся. Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Трансмиссивный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в...

Вирусный менингит (ВМ) – это полиэтиологичное вирусное заболевание, характеризующееся серозным воспалением в оболочках головного мозга с преобладанием гипертензионно-гидроцефального синдрома [1].

Вирусные менингиты у детей могут развиваться при любых вирусных инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологичекий процесс нервной системы, и являются результатом поражения оболочек мозга в результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Наиболее частыми этиологическими причинами ВМ являются инфекционные заболевания, вызванные энтеровирусами, герпесвирусами, реже, аденовирусом, вирусами кори, эпидемического паротита, гриппа. Вакцинация позволяет сократить вероятность развития неврологических осложнений на фоне инфекционного процесса, однако, при наличии отягощающих факторов возможна диссеминация вирусов с поражением оболочек головного мозга [1,2]. Объем, уровень поражения, клиническая картина зависят и от особенностей вируса. ВМ, вызванный энтеровирусами чаще всего обусловлен такими серотипами, как: Коксаки А (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10), Коксаки В (типы 1-6), ЕСНО (кроме серотипов 12, 24, 26, 29, 33, 34), энтеровирусами 70 и 71 серотипов. Энтеровирусы являются РНК-содержащими агентами, имеющие большую тропность к серому веществу передних рогов спинного мозга [1,2,3,4,5]. Аденовирус является одним из ДНК-содержащих вирусных агентов, вызывающих ВМ у 0,1% детей [1,6]. Для этого инфекционного агента характерна тропность к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, а также способность поражать лимфоидную ткань. Поражение оболочек мозга чаще является вторичным и происходит при генерализации инфекционного процесса [1,6]. Возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита (синонимы: острый серозный менингит Армстронта, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит) относится к семейству Arenaviridae, имеет сферическую форму, содержит однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. Вирус обладает цитопатогенным действием, устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении, чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6,0. В основе патогенеза лежит тропность аренавируса к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга. Вирус клещевого энцефалита редко вызывает ВМ, является РНК-содержащим и относится к семейству Flaviridae, роду Flavivirus, входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. В настоящее время выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно– Байкальский и Гималайский. Известен выраженный тропизм вируса клещевого энцефалита к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга, что, в большинстве случаев и предопределяет характер клинических проявлений болезни. ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита, встречается достаточно редко, примерно в 10% случаев паротитной инфекции. Возбудитель является РНК-содержащим вирусом из семейства Раramyxoviridae и характеризуется гемагглютинирующими, гемолизирующими, нейраминидазными и симпластообразующими свойствами, а также тропностью к оболочкам мозга. Культивирование вируса паротита возможно на куриных эмбрионах и культурах клеток (первично-трипсинизированные культуры клеток, клетки перевиваемых линий), что и лежит в основе лабораторной диагностики этиологии заболевания. Дикий вирус эпидемического паротита не имеет антигенных вариантов. Возбудитель паротита обнаруживается в слюне за 3-4 дня до начала заболевания и продолжает выделяться в окружающую среду со слюной и с...

В МКБ X пересмотра ВМ представлены в рубриках А87 «Вирусный менингит», G02 «Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках» и включает коды: А87.0 – Энтеровирусный менингит А87.1 – Аденовирусный менингит А87.2 – Лимфоцитарный хориоменингит, лимфоцитарный менингоэнцефалит А87.8 – Другой вирусный менингит А87.9 – Вирусный менингит неуточненный В00.3 – Герпетический менингит (G02.0) В05.1 – Корь, осложненная менингитом (G02.0) В26.1 – Паротитный менингит (G02.0) В01.0 – Ветряная оспа с менингитом (G02.0) В02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0) G02.0 – Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках G03.9 – Менингит неуточненный

В настоящее время существует классификация ВМ по различным признакам [2,5,6]. I. По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты Первичные: энтеровирусные, лимфоцитарный хориоменингит, вызванные вирусом клещевого энцефалита. Вторичные: вызванные вирусом гриппа, герпеса, ВИЧ и другими вирусными инфекциями. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или какого-либо заболевания, тогда как вторичный - осложнение других инфекционных заболеваний, воспалительных поражений органов и систем. Входными воротами инфекции при первичном менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные менингиты носят характер иммунокомплексных, аллергических. Возможна передача инфекции внутриутробно через плаценту или интранатально. II. По течению: Острое - санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель. Затяжное - от 4 до 12 недель. Хроническое - при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 месяцев. К острому течению менингита относят случаи заболевания, при которых санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель, к затяжному - 4-12 недель, к хроническому - при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 мес. Факторами, способствующими хронизации, являются предшествующая черепно-мозговая травма, различные иммунодефицитные состояния, включая гипо- или агамма-глобулинемию, неадекватность этиотропной терапии. III. По этиологии: Энтеровирусный. Лимфоцитарный хориоменингит. Герпесвирусный (вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барр, вирус варицелла зостер и др.). Паротитный. Гриппозный. Аденовирусный. Вызванный вирусом кори, краснухи, клещевого энцефалита, ВИЧ и др. IV. По форме: Начальный. Выраженный. По степени выраженности менингеальных симптомов и изменениям в цереброспинальной жидкости целесообразно выделять начальный менингит (цитоз от 15 до 50х10 6 /л) и выраженный (при высоком плеоцитозе). V. По осложнениям: Внутричерепная гипертензия. Гидроцефальный синдром. Диэнцефальный синдром. VI. По тяжести течения. Среднетяжелое. Тяжелое. Критериями диагностики среднетяжелой степени тяжести менингита являются умеренно выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, плеоцитоз до 150 х 10 6 /л, белок до 0,7г/л, отсутствие осложнений, тогда как при тяжелой - большая выраженность клинических...

Общие подходы к диагностике Диагностика ВМ производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования, и направлена на определение объема поражения структур ЦНС, степени тяжести и характера течения заболевания, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения, или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания; - отказ от лечения [1,2,6,13,19]. Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз ВМ устанавливается на основании патогномоничных данных: 1) физикального обследования (наличия одного или более клинических симптомов, возникших после инкубационного периода длительностью 2-30 дней: общемозговой, и/или очаговой, и/или менингеальной симптоматики); 2) лабораторных исследований (наличие специфических суммарных антител класса M и нарастающего титра антител класса G в крови и ЦСЖ к подозреваемым вирусным инфекциям - энтеровирусам, аденовирусу, вирусу кори, эпидемического паротита, вирусу варицелла зостер, вирусу лимфоцитарного хориоменингита, вирусу клещевого энцефалита и/или обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК вируса) методом ПЦР в крови и ЦСЖ) [1,2]. 3) эпидемиологического анамнеза (сведения о контактах с инфекционными больными, о пребывании в эндемичных регионах по кори, полиомиелиту, энтеровирусной инфекции, клещевых инфекций, о контактах с грызунами, о факте присасывания клеща, об употреблении сырого козьего молока или продуктов из него, не подвергавшихся термической обработке; положительных результатов обследования удаленного клеща методов ПЦР или ИФА на наличие вируса ВМ); Сравнительная дифференциальная диагностика менингитов у детей на догоспитальном этапе представлена в приложении А3 .

Общие подходы к лечению ВМ. При подозрении на ВМ всем пациентам рекомендована экстренная госпитализация в стационар (отделение с инфекционными койками), где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния. Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1,2,3,14,21,51,54,55]. Принципы лечения пациентов с ВМ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства патогенетической терапии; - средства симптоматической терапии. 3.1 Режим и диета Питание (диета) ребенка определяется особенностями его соматического статуса и наличием сопутствующих заболеваний. 3.2. Консервативное лечение Этиотропное лечение. Этиотропное лечение включает в себя использование противовирусных средств системного действия, иммуностимуляторов. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение [1,2,3,14,21,53,54,55]. Рекомендуется пациентам с ВМ старше 4х лет назначение интерферона альфа-2b или иммуностимуляторов с целью подавления размножения вирусов [1,2,5,6,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : для достижения вирус-элиминирующего эффекта целесообразно назначать иммуностимуляторы (интерферон альфа-2b) в соответствии с инструкцией по применению. Рекомендуется назначение противовирусных препаратов системного действия всем пациентам с ВМ с целью подавления размножения вирусов [1,2,5,6,14,58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: пациентам с ВМ герпесвирусной этиологией целесообразно назначать препарат ацикловир** в соответствии с инструкцией. Препарат #рибавирин** показан пациентам с ВМ, с подозрением на заболевание, вызванное вирусом клещевого энцефалита в дозе 10 мг/кг/сут. в 2-3 приема длительностью 14 суток [5]. При...

АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИ – взвешенное изображение ВМ – вирусный менингит ВП – вызванные потенциалы ВЧГ – внутричерепная гипертензия ДНК – дезоксинуклеиновая кислота ДТ- МРТ – диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография ЕД – единицы ЗВП – зрительные вызванные потенциалы ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИКД – измеряемый коэффициент диффузии ИП – импульсная последовательность ИФА – иммуноферментный анализ КОС – кислотно-основное состояние КЩР – кислотно-щелочной раствор ЛФК – лечебная физкультура МЕ – международная единица МКБ-X – международная классификация болезней (Х пересмотра) МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты НСГ – нейросонография ОГМ – отек головного мозга ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция ОРИТ – отделение реанимации/интенсивной терапии ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота РСК – реакция связывания комплемента ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЭКГ – электрокардиография, регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, мониторирование электрокардиографических данных ЭНМГ – электронейромиография ЭХО-КГ – эхокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография DTI – diffuse tract imaging – диффузионная трактография DWI – diffuse weighted imaging – диффузионно тензорное изображение FLAIR – режим МРТ с подавлением сигнала от свободной жидкости IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин М SWI - susceptibility weighted imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля в/в – внутривенно в/м – внутримышечно

У детей ВМ встречаются в 5-8 раз чаще, чем у взрослых, причем, чаще у мальчиков. Частота серозных менингитов у детей может колебаться от десятков до сотен в зависимости от эпидемиологической ситуации. ВМ обладают этиологическим полиморфизмом и могут развиваться как самостоятельное заболевание (первичные) и как осложнение любого инфекционного заболевания (вторичные) [2,12]. Входными воротами инфекции при первичном ВМ является слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные ВМ носят характер иммунокомплексных и аллергических [2]. Эпидемический анамнез играет ключевую диагностическую роль при ВМ, вызванном: энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита, варицелла зостер, аденовирусом, аренавирусом, для которых более характерна сезонность развития инфекционного заболевания [2,12,14]. В этиологической структуре ВМ преобладают энтеровирусы, которые составляют до 58%, причем, поскольку энтеровирусной инфекцией чаще болеют дети от 3 до 10 лет (дети до 3 месяцев болеют крайне редко – из-за наличия у них трансплацентарного иммунитета), то именно в этой группе пациентов выше вероятность развития ВМ. Заболеваемость характеризуется эпидемическими подъемами в весенне-летне-осенние месяцы, с пиком заболеваемости в июне-октябре. Коксаки- и ЭСНО-инфекции весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки с охватом большого количества детей (заболевают до 80 % детей). Вспышки характеризуются крутым первоначальным подъемом и волнообразным течением (2-3 нед). Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и отдельных стран. В Российской Федерации особенно большие эпидемические вспышки были в Приморском крае и на Дальнем Востоке [2,13,15]. Аденовирусный менингит чаще является вторичным и встречается у 2% детей, переносящих аденовирусную инфекцию. Инфекция, вызванная аденовирусом несколько чаще встречается в осенне-зимне-весенние месяцы [2]. Распространенность лимфоцитарного хориоменингита у взрослых составляет около 5%, у детей – 1,9% случаев. Поскольку резервуаром и источником вируса в природе наиболее часто являются серые домовые мыши, реже - другие животные (собаки, крысы, морские свинки и др.), выделяющие его с носовой слизью, мочой и калом, то заболевание встречается чаще в виде спорадических случаев. Заболевание несколько чаще возникает зимой и ранней весной, однако строгой сезонности, тем...

Клиническая картина любого ВМ характеризуется сочетанием общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, общеинфекционного и, при поражении вещества головного мозга, очагового синдромов [1,2,6,12,16]. Тропность энтеровирусов к нервной ткани, мышцам, эпителиальных клеткам нередко обусловливает развитие вторичного менингита. Экзантема, энантема, миалгический и другие синдромы отмечаются у 25-90% пациентов и в ряде случаев могут предшествовать развитию менингита. При наличии симптомов энтеровирусной инфекции лихорадка носит двухволновый характер с периодом апирексии 2-5 суток. У детей в 15-20% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, но при этом наблюдаются головная боль, рвота и светобоязнь, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления. При энтеровирусных менингитах отмечают прозрачный цвет цереброспинальной жидкости, вытекающей под давлением 300-400 мм. вод. столба, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз от 30 до 800 клеток в 1 мкл (в первые дни он может быть смешанным или нейтрофильным, со 2-3 дня, приобретает лимфоцитарный характер), содержание белка нормальное или сниженное («разведенный» белок), реже - повышено до 1,5-2,0 г/л; уровень сахара и хлоридов не изменен. Санация цереброспинальной жидкости отмечается на 14-20 сутки. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже - лейкопения, умеренно повышенное СОЭ. Длительность лихорадки составляет 6-7 дней, чаще 2-4 дня. Уже на 3-4-й день уменьшается интенсивность головной боли, прекращается рвота. В первые дни у 14-25% детей наблюдается преходящие очаговые симптомы: анизорефлексия, интенционный тремор, которые и исчезают в течение 1-5 дней по мере нормализации внутричерепного давления. Течение менингита, как правило, доброкачественное, но возможны рецидивы. Менингеальные симптомы при рецидивах менингита сохраняются одну неделю или чуть больше, но санация ликвора наступает медленнее – через 14-21 день или даже позже [2,6,13,15]. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени будет зависеть от возраста пациентов. Поскольку новорожденные и дети раннего возраста (до 2-3 месяцев) входят в особую группу риска, то ВМ протекает по типу неонатального сепсиса и часто сопровождается прогрессирующим развитием системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, ДВС-сидром. ВМ,...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВМ при сборе анамнеза и жалоб оценить данные эпиданамнеза [1,2,4,6,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: уточняется пребывание в регионах, эндемичных по полиомиелиту, инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, наличие контактов с больными острыми вирусными инфекциями, не привитых. Учитывается сезонность появления жалоб, посещение лесных или парковых зон в течение последнего месяца до заболевания, факт присасывания клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз или продуктов из сырого козьего молока. Уточняются сведения о результатах исследования клеща, об использовании противоклещевого иммуноглобулина, сроках его введения, а также о вакцинации против клещевого энцефалита, сроках её проведения. Вакцинация не всегда предотвращает развитие заболевания, но существенно облегчает его течение. Факт введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита** необходимо учитывать для правильной трактовки данных серологической диагностики и сроков инкубационного периода (пролонгируется при введении противоклещевого иммуноглобулина). Рекомендуется при осмотре у всех детей с подозрением на ВМ акцентировать внимание на наличие: общеинфекционной симптоматики (симптомов интоксикации, повышение температуры); общемозговой симптоматика в виде головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни, кожной гиперестезии; менингеальных симптомов; очаговой неврологической симптоматики [1,2,4,6,13,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : клиническая симптоматика зависит от этиологии и формы ВМ. Сравнительная дифференциальная диагностика ВМ представлена в приложении А3 .

Рекомендуется пациентам при подозрении на ВМ прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания [2,4,5,6,9,10,13,14,16,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам при подозрении на ВМ прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный перед проведением спинномозговой пункции для выявления противопоказаний к процедуре [1,2,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выявление признаков застойных явлений на глазном дне, что является одним из проявлений внутричерепной гипертензии, является противопоказанием для проведения спинномозговой пункции. Рекомендуется всем пациентам с ВМ прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с целью мониторинга состояния и уточнение динамики признаков поражения нервной системы [1,2,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: необходимо о ценивать уровень сознания (по шкале комы Глазго – приложения Г1 , Г2 , где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее – запредельной коме), наличие/отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов.

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ВМ провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках исследований общеклинического минимума [1,2,8,14,18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: оцениваются показатели красной крови, лейкоциты и лейкоцитарная формула, тромбоциты и тромбоцитарные индексы. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВМ проведение спинномозговой пункции с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости, исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости [1,2,20,23,24,78]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выполнение спинномозговой пункции выполняется в течение первых суток от момента установления диагноза вероятного ВМ, при отсутствии противопоказаний. При наличии воспаления в оболочках головного мозга определяется плеоцитоз, как правило лимфомоноцитарный, протеиноррахия (в ряде случаев содержание белка остается в пределах нормальных значений). Как правило, ВМ отличает умеренный плеоцитоз (до 1000 кл/мкл) с преобладанием мононуклеаров и незначительное увеличение общего белка ликвора. Кроме того, субпопуляционный состав лимфоцитов цереброспинальной жидкости в виде содержания В-клеток менее 2,7% характерно для ВМ. Объем дифференциальной ликвородиагностики представлен в приложении А3 . Не рекомендуется проведение спинномозговой пункции при подозрении на отек головного мозга и наличие других противопоказаний ( приложение А3 ) [1,2,8,20,82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и регресса проявлений отека головного мозга. Рекомендуется всем пациентам с ВМ для идентификации этиологического агента определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1,2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая...

Рекомендуется всем пациентам с нарушением сознания при ВМ проведение ультразвукового исследования головного мозга для выявления структурных изменений вещества головного мозга [1,2,29,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужения ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке, а у детей старшего возраста и при закрытом большом родничке используют доступ через височную кость. Рекомендуется пациентам с ВМ при подозрении на синдром внутричерепной гипертензии проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки толщины зрительного нерва [1,30,31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ. Рекомендуется всем пациентам с ВМ с нарушением сознания и с судорожным синдромом проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга [1,2,6,14,34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: ЭЭГ рекомендуется проводить пациентам с ВМ в остром периоде заболевания для определения объема терапии. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить наличие отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые поражения головного мозга, то есть, на развитие энцефалита; выявление паттернов эпилептиформной активности позволяет назначать/корректировать противосудорожную терапию. Выявление на ЭЭГ выраженной дезорганизации основного ритма, частых пароксизмов медленноволновой и эпилептиформной активности характерно для прогрессирования внутричерепной гипертензии, для эпилепсии в случае развития менингоэнцефалита и может являться прогностически неблагоприятным симптомом.

Рекомендуется больным с ВМ при подозрении на развитие васкулита с целью определения объема патогенетической терапии исследование системы гемостаза: определение времени свертывания нестабилизированной крови, длительности кровотечения; выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение концентрации Д-димера в крови [1,2,8,14,18,22,23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: эти исследования необходимы для ориентировочного исследования системы гемостаза для определения объема патогенетической терапии. При ВМ может наблюдаться структурно-функциональное повреждение системы гемостаза в виде генерализованного васкулита, связанного как с повреждением эндотелия, так и с нарушением его функциональной активности и сосудистого тонуса, что требует своевременной коррекции терапии, целесообразно определять уровень циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов, эндотелина, фактора Виллебранда. Рекомендуется больным с ВМ для проведения дифференциальной диагностики с бактериальными гнойными менингитами, исключения поражения печени и почек и оценки безопасности назначения медикаментозной терапии провести анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня в сыворотке крови: глюкозы, мочевины, креатитинина, определение активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы [1,2,8,14,18,22,23,81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Рекомендуется больным с ВМ для исключения токсического генеза заболевания и проведения дифференциальной диагностики выполнить общий (клинический) анализ мочи [1,2,8,14,18,22,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам с ВМ при подозрении на развитие бактериальных осложнений или сепсиса исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови [1,2,20,22,23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: повышение уровня С-реактивного белка является маркером...

Рекомендуется при стихании острого процесса проведение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, при необходимости, индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга или групповое занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, назначение лекарственных препаратов, методов, форм лечебной физкультуры, проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой, назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), услуги по лечебной физкультуре и спортивной медицине в зависимости от степени тяжести ВМ в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [1,2,14,73,74,75,79,80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при проведении реабилитации должны быть соблюдены основные принципы: - реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде ранней реконвалесценции; - необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации; - комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия; - адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия; постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами). При разработке реабилитационных мероприятий детям-реконвалесцентам ВМ целесообразно включать в план обследования оценку состояния вегетативной нервной системы с применением методов временного и спектрального анализов вариабельности сердечного ритма (ЭКГ, ЭХО-КГ). Для преодоления возрастных ограничений в постановке реабилитационных целей в доменах «активное участие» у детей с 5 лет возможно при использовании...

Общие подходы к профилактике. Вакцинация Профилактика ВМ включает специфические и неспецифические меры защиты. Специфические меры включают в себя активную иммунизацию (вакцинацию). По времени применения относительно момента инфицирования различают доэкспозиционную (до инфицирования) и экстренную (постэкспозиционную – после инфицирования) профилактику. Неспецифические меры включают в себя соблюдение правил личной гигиены, повышение иммунной реактивности организма путем использования немедикаментозных (закаливание и т.п.) и медикаментозных методов (применение различных иммуномодуляторов, витаминотерапия и другие виды), а также мероприятия, направленные на предупреждение присасывания клещей, а также как можно раннее их обнаружение и удаление [1,2,6,76]. 5.1. Специфическая профилактика управляемых инфекций К специфической профилактике инфекционных болезней относится вакцинация. Рекомендуется вакцинация детей против вирусных инфекций, течение которых может осложняться развитием ВМ, согласно Национальному календарю профилактических прививок против вирусных инфекций [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: все вакцины обладают высокой иммуногенностью. Вакцинация проводится по схемам и в сроки, указанные в инструкции к препаратам, и с учетом региональной эпидемиологической обстановки. Экстренные схемы, при необходимости рекомендованы для обеспечения быстрой защиты в периоды сезонных подъемов заболеваемости. Однако плановые схемы вакцинации имеют приоритет, т.к. экстренные графики вакцинации вызывают более низкий иммунный ответ после второй дозы, и защитные антитела снижаются быстрее, чем при плановой вакцинации. 5.2. Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика включает ряд мероприятий, направленных на предупреждения инфицирования: 1) учет контактов с инфекционными больными; 2) постоянное соблюдение правил личной гигиены и термическая обработка продуктов питания; 3) предупреждение контактов с переносчиками инфекционных агентов. 5.3. Диспансерное наблюдение Рекомендуется диспансерное наблюдение за всеми детьми-реконвалесцентами ВМ [1,2,6,14,73,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : кратность и сроки диспансерного наблюдения определяются лечащим врачом. Длительность диспансерного наблюдения определяется формой заболевания, наличием...

При подозрении на ВМ показана экстренная госпитализация в медицинскую организацию – вне зависимости от этиологии, формы, степени тяжести болезни. Транспортировка/госпитализация больного с нарастающей ВЧГ/отеком головного мозга в связи с возможностью развития жизнеугрожающих состояний должна осуществляться бригадой анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрической иди экстренной консультативной при условии возможности проведения ИВЛ. Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара (инфекционное отделение/инфекционные койки) по направлению врача-невролога, врача-педиатра участкового, врача общей практики, врача-инфекциониста, врача скорой помощи и других медицинских работников, выявивших ВМ. Медицинская помощь пациентам с ВМ оказывается в условиях: - стационара, имеющего ОРИТ. Исход заболевания зависит от ранней постановки диагноза и начала немедленного лечения, в том числе этиотропного. Показания к выписке пациента из медицинской организации: - нормализация общего состояния; - отсутствие интоксикации; - значительное снижение или исчезновение неврологического дефицита. Лабораторные критерии выздоровления по результатам исследования крови и спинномозговой жидкости: - отсутствие обнаружения РНК или ДНК или антигена вирусов методами ПЦР; - по результатам ИФА - отсутствие IgM, не позднее 3 мес от начала заболевания или их снижение после терапии; - отсутствие нарастания титра антител IgG через 3 и более месяцев после острого периода инфекции, нормализация состава цереброспинальной жидкости.

Возможные исходы ВМ и их характеристика (Табл. 1) [1,2,3,4,6,14]. Таблица 1. Возможные исходы и их характеристика № П№ п/п Наименование исхода Общая характеристика исхода 1 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д. 2 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д. 3 Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа 4 Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа 5 Ремиссия Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания 6 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения 7 Стабилизация Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания 8 Компенсация функции Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации) 9 Хронизация Переход острого процесса в хронический 10 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании 11 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии 12 Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д. 13 Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием 14 Летальный исход Исход наступление смерти в результате заболевания

№ Критерии качества Да Нет I. Этап постановки диагноза 1 Выполнен осмотр врача-невролога пациентов с ВМ Да - 2 Выполнена спинномозговая пункция с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости, исследование уровня натрия в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости Да - 3 Выполнено определение ДНК простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex types 1,2) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование; определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса человека 7 типа в крови (Herpes-virus 7), при наличии эпидемических данных – определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК возбудителя иксодового клещевого боррелиоза – Borrelia miyamatoi в крови методом ПЦР и определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови Да - 4 Выполнено определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (virus Epstein-Barr) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование, определение РНК неполиомиелитных энтеровирусов (Enterovirus) в образцах спинномозговой жидкости методом ПЦР, определение ДНК парвовируса В19 (Parvovirus В19) в спинномозговой жидкости методом ПЦР, качественное исследование,...

Жданов К.В. - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент РАН, директор НКЦИБ ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, член Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, член национального научного общества инфекционистов, член Ассоциации врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга; Лобзин Ю.В. - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, академик РАН, Главный внештатный специалист МЗ и ФМБА России по инфекционным болезням у детей, Почетный президент ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, заведующий кафедрой инфекционных болезней «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов, Председатель правления Ассоциации врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; Скрипченко Н.В. - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов, член Правления Всероссийской ассоциации неврологов, член Правления Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России; Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням; Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; Скрипченко Е.Ю. - доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-исследовательским отделом нейроинфекций и органической патологии нервной системы Федерального государственного бюджетного учреждения ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета Министерства Здравоохранения РФ; Иванова Г.П. - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы Федерального государственного бюджетного...

Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Library, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций. Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций. Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать...

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Приказ Минздравсоцразвития России от 5.05.2012 г. № 521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями". Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев качества оценки медицинской помощи». Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Федеральный закон Российской Федерации от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих", раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения". Приказ Минздрава России от 11.04.2025 г. №192н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1005/passport/2.27 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно- эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы..."). Приказ Федерального медико-биологического агентства от 3.04.2017 г. № 59 "О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита среди населения и на территориях, подлежащих обслуживанию ФМБА России". «МУ 3.5.3011-12. 3.5. Дезинфектология. «Неспецифическая профилактики клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.04.2012 г.) вместе с «Правилами поведения на территории, опасной в отношении клещей рода Ixodes»). Приказ Минздрава России от 06.12.2021 г. № 1122н (ред. от 12.12.2023 г.) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических...

Вирусный серозный менингит – нейроинфекционное заболевание, характеризующееся воспалением оболочек головного мозга. Какие инфекции опасны по развитию вирусного менингита? Вирусный серозный менингит является проявлением лимфоцитарного хориоменингита, а также может развиться как осложнение любой вирусной инфекции. Наиболее часто встречают вирусные менингиты при энтеровирусной инфекции, аденовирусной инфекции, герпесвирусной инфекции (вызванной вирусами герпеса 1,2 типа, вирусом варицелла зостер), кори, эпидемическом паротите, опоясывающем лишае, в результате инфицирования вирусом клещевого энцефалита. Есть ли сезонность заболеваний? Характерна сезонность для энтеровирусной инфекции – преимущественно весенне-летний периоды (но случаи могут наблюдаться круглогодично) и для инфекций, передающихся иксодовыми клещами - период с апреля по октябрь (до первых заморозков), когда наблюдается активность клещей. Чем грозит развитие вирусного серозного менингита? При ВМ возможно развитие осложнений, которые могут при водить к формированию неврологического дефицита, что может потребовать проведение многократных курсов медицинской реабилитации. Профилактика вирусных инфекций. Самым действенным методом является вакцинопрофилактика всех вакциноуправляемых инфекций согласно графику, указанному в Национальном календаре профилактических прививок, а также по эпидемическим показаниям. Кроме того, вероятность развития неврологических осложнений позволяет снизить и вакцинация против ветряной оспы, клещевого энцефалита, кори, эпидемического паротита и других возбудителей вирусных инфекций. Кроме того, необходимо постоянно соблюдать правила личной гигиены, при подготовке к походу в лес необходимо выбирать максимально закрытую одежду, исключающую возможность проникновения клеща к открытым участкам тела, использовать репелленты с противоклещевым действием, а после длительного пребывания в лесу необходимо проводить самоосмотры и взаимоосмотры. Следует избегать контактов (при невозможности – сокращать время контакта) с больными вирусными инфекциями. Необходимо тщательно мыть овощи, фрукты, зелень перед употреблением в пищу, по возможности проводить термическую обработку продуктов питания. Что делать, если присосался клещ? В случае присасывания клеща следует быстро обратиться в медицинское учреждение, где его удалят и проведут экстренную профилактику клещевого энцефалита иммуноглобулином...

Приложение Г1. Клиническая шкала оценки уровня сознания у больных старше 4-х лет [21] Оригинальное название. Шкала Глазго (ШКГ) GlasgowComaScale Источник: https://www.glasgowcomascale.org/ Тип: шкала Назначение: критерий для оценки уровня сознания и комы, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание: шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров Шкала комы Глазго /GlasgowComaScale/ Признак Баллы Открывание глаз Отсутствует 1 Как реакция на боль 2 Как реакция на голос 3 Спонтанное 4 Двигательная реакция Отсутствуют 1 Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 Целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение 5 Выполнение движений по команде 6 Вербальная реакция Отсутствует 1 Нечленораздельные звуки 2 Бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу 3 Спутанная речь 4 Интерпретация результатов: 15 баллов — сознание ясное; 14-13 баллов — умеренное оглушение; 12—11 баллов — глубокое оглушение; 10—8 баллов — сопор; 7-6 баллов — умеренная кома; 5-4 баллов — глубокая кома; 3 балла — запредельная кома, смерть мозга. Приложение Г2. Модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children) [19]. Оригинальное название. Шкала Глазго (ШКГ) GlasgowComaScale Источник: https://www.glasgowcomascale.org/ Тип: шкала Назначение: критерий для оценки уровня сознания и комы, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом у младенцев и детей до 4 лет. Содержание: шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Симптомы Баллы Открывание глаз Произвольное 4 Как реакция на голос 3 Как реакция на боль 2 Отсутствует 1...