Другие сфинголипидозы (болезнь Гоше)

Ферментная заместительная терапия — лечение, заключающееся в пожизненном введении препарата (рекомбинантного фермента) пациентам с врожденным дефектом метаболизма.

Болезнь Гоше — редкое наследственное нарушение обмена веществ, относящееся к лизосомным болезням накопления (ЛБН), при котором в результате мутации в гене GBA , кодирующем лизосомный фермент глюкоцереброзидазу (ГЦБ), возникает снижение его активности, приводящее к накоплению гликосфинголипидов в органах и тканях, преимущественно в костном мозге, селезенке и печени, что проявляется гепатоспленомегалией, анемией, тромбоцитопенией, поражением костной системы и в ряде случаев неврологическими нарушениями.

БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Присутствие двух мутантных аллелей гена GBA ассоциируется со значительным снижением активности ГЦБ, функция которой заключается в расщеплении гликосфинголипидов (или глюкоцереброзидов, глюкозилцерамидов) до глюкозы и церамида. Накопление в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов приводит к образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше). Следствием данного метаболического дефекта являются: хроническая активация макрофагальной системы, аутокринная стимуляция моноцитопоэза и увеличение абсолютного количества макрофагов, нарушение регуляторных функций макрофагов [1]. Ген GBA , кодирующий глюкоцереброзидазу, расположен в хромосомной области 1q21. В настоящее время описано около 600 различных мутаций [2, 3, 4]. Известны единичные случаи БГ, связанные с мутациями в гене PSAP ( 10 q 22.1.) Все эти случаи были описаны у взрослых пациентов [4].

Болезнь Гоше — хроническое прогрессирующее заболевание с варьирующим сроком манифестации и гетерогенностью клинических проявлений от бессимптомных до перинатально-летальных форм [3, 18, 19]. В зависимости от клинического течения выделяют 3 типа болезни Гоше: 1 тип — ненейронопатический (самый частый); 2 тип — инфантильный или острый нейронопатический; 3 тип — подострый или хронический нейронопатический. При 2 и 3 типах БГ в патологический процесс вовлекается нервная система, поэтому их называют нейронопатическими [3, 16, 17, 18, 19].

Диагностика болезни Гоше базируется на комбинации клинических симптомов, данных анамнеза, клинико-лабораторного обследования, подтвержденных результатами ферментной диагностики и молекулярно-генетического анализа [6, 30]. Оценку тяжести заболевания обычно проводят по шкале оценки тяжести пациента с БГ PGS3 (Приложение Г1).

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется пожизненная ферментная заместительная терапия (ФЗТ) пациентам с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы [1,2,3,5.6] и пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические (гематологические, висцеральные, костные) проявления заболевания [3, 16, 17, 18, 70]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 2) Комментарии: ФЗТ обеспечивает устойчивое улучшение состояния пациентов: нормализует концентрацию гемоглобина, количество тромбоцитов; размер печени и селезенки (у неспленэктомированных больных); купирует костные боли, предотвращает развитие остеонекрозов и костных кризов; приводит к нормализации роста и значительно повышает качество жизни детей с болезнью Гоше. В связи с гетерогенностью заболевания доза препарата должна подбираться индивидуально, зависит от тяжести проявлений и может повышаться или снижаться в зависимости от успешности достижения терапевтических целей на основании оценки клинических и лабораторно-инструментальных проявлений [2, 3, 16, 17, 71]. Преимуществом ФЗТ является высокой профиль безопасности и эффективности для купирования основных проявлений БГ, а недостатки обусловлены частыми инфузиями, снижающими качество жизни пациентов и отсутствием влияния на неврологическую симптоматику (даже при высоких дозах) в связи с невозможностью проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и отсутствием маннозных рецепторов на мембранах нейронов [15, 71, 72]. В Российской Федерации зарегистрировано 3 лекарственных средства для проведения ФЗТ: o #имиглюцераза ** ; o велаглюцераза альфа ** ; o талиглюцераза альфа ** . # Имиглюцераза ** — модифицированная форма кислой β-глюкозидазы человека, показана для лечения детей и взрослых с подтвержденным диагнозом болезни БГ. Разрешена с рождения. У детей с БГ начальная доза #имиглюцеразы составляет: o при 1 типе БГ без поражения трубчатых костей скелета — 15–30 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели [3, 73, 74] o п ри 1 типе БГ с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей) — 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели[6, 56,57,58,59,60]; o при 3 типе БГ — 60 ЕД/кг на 1 введение 1 раз в 2 недели. Велаглюцераза альфа ** — показана для...

5.1 Профилактика Рекомендуется семьям, имеющим ребенка с БГ, консультация врача-генетика, с целью определения генетических рисков для семьи и прогноза потомства [25, 32]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендаций — С) Комментарии : как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях при БГ для каждой беременности риск рождения ребенка с БГ составляет 25%. В семьях, где есть ребенок с БГ, существует возможность проведения комплексного исследования для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальной диагностики) и преимплантационного генетического тестирования (преимплантационной диагностики). Комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальная диагностика) БГ возможна методами ДНК-диагностики. Однако, с учетом курабельности данного заболевания, необходимо обсудить с семьей все риски и прогнозы при раннем начале терапии. 5.1.1 Вакцинация Пациенты с БГ являются группой риска по развитию инфекционных заболеваний [90]. Данных о противопоказаниях для плановой вакцинации по национальному календарю прививок у пациентов с БГ без спленэктомии нет [91]. Рекомендовано пациентам с БГ нарушением функции селезенки/после спленэктомии проводить вакцинацию в соответствии с возрастом согласно национальному календарю прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям [92]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: Также проводится вакцинация против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b и Neisseria meningitidis. Вакцинировать детей следует на фоне стабильного соматического состояния и проводимой терапии. Также, поскольку грипп связан с повышенным риском пневмококковой пневмонии, следует ежегодно вакцинировать против вируса сезонного гриппа всех пациентов с нарушением функции селезенки. Для пациентов перед спленэктомией вакцинация (в том числе против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b и Neisseria meningitidis) должна быть завершена за ≥14 дней до процедуры, если это возможно, в идеале — за 10–12 недель. Если вакцины не могут быть введены в этот период времени, их следует вводить через 14 дней после спленэктомии. В дополнение к вакцинации профилактическое использование противомикробных препаратов системного действия дополнительно снижает риск тяжелых инфекций у пациентов с...

β-D-глюкозидаза (глюкоцереброзидаза) Астенический синдром, Велаглюцераза альфа, Геморрагический синдром, Гепатоспленомегалия, Группа лизосомных болезней накопления Задержка физического и полового развития, Имиглюцераза, Костные боли (костные кризы), Метаболический дефект, Нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом, Патологические переломы

АЛТ/АСТ — аланин-/аспартатаминотрансферазы АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БГ — болезнь Гоше ГЦБ — глюкоцереброзидаза, β-D-глюкозидаза ГЭБ — гематоэнцефалический барьер КТ — компьютерная томография ЛБН — лизосомные болезни накопления МРТ — магнитно-резонансная томография УЗИ — ультразвуковое исследование ФЗТ — ферментная заместительная терапия ЛПВП — липопротеиды высокой плотности МПКТ — минеральная плотность костной ткани НПВП - препараты групп «Другие анальгетики и антипиретики» и «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки крови ПВ — протромбиновое время ТМС — тандемная масс-спектрометрия РДС — респираторный дистресс-синдром ХТ — хитотриозидаза ЦНС — центральная нервная система СОЭ Исследование скорости оседания эритроцитов ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) эластография — акустическая импульсноволновая эластография GBA — ген, кодирующий глюкоцереброзидазу Lyso-Gb1 — глюкозилсфингозин MCH (mean corpuscular hemoglobin) - Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах MCV (mean corpuscular volume) - Определение размеров эритроцитов, определение размеров эритроцитов ОМА – окуломоторная апраксия

БГ является панэтническим заболеванием и частота ее встречаемости варьирует от 1:40000 – 1:70000 живых новорожденных. БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу [5, 7, 8]. На основании 49 исследований по оценке эпидемиологии БГ за период с 1990 по 2015 гг., было получено, что частота БГ от 0,39 до 5,80 на 100 000 новорожденных, а распространенность — от 0,70 до 1,75 на 100 000 населения [9]. У евреев-ашкенази частота БГ является наиболее высокой и достигает 1:450 – 1:2500 новорожденных [5]. Частота гетерозиготного носительства мутаций составляет 1:640 – 1:3969 в разных этнических группах, у евреев-ашкенази - 1:10 – 1:18 [10, 11, 12, 13]. В ряде стран отмечается превалирование определенных форм заболевания: в Европе, Канаде, США и Австралии наиболее распространенной является БГ 1 типа, в то время как в Египте (палестинские арабы), Японии, Северной Швеции (регион Норрботтен) и Польше, отмечается высокая частота хронической нейронопатической формы БГ с частотой в среднем 1:50 000 [6, 8, 9, 14]. По данным педиатрического регистра болезни Гоше у детей в РФ распространенность заболевания составляет 0,32 на 100 000 детского населения [15].

Клинические проявления БГ 1 типа разнообразны, а возраст манифестации варьирует. БГ 1 типа (ненейронопатический тип) — наиболее распространенная форма заболевания, характеризующаяся сильно варьирующим сроком манифестации в любом возрасте, различной скоростью прогрессирования, неоднородной степенью вовлечения органов и выраженностью клинических проявлений от практически бессимптомных форм до признаков тяжелого поражения внутренних органов (гепатоспленомегалия), системы кроветворения (цитопения) и опорно-двигательного аппарата (хронические костные боли, костные кризы, остеонекрозы, остеопения, остеопороз, патологические переломы) без выявления специфических неврологических симптомов [16, 18, 19]. БГ 1 типа в прошлом трактовалась исключительно как взрослый клинический вариант. Однако у большинства пациентов проявления заболевания имеются уже на первом и втором десятилетии жизни. Ранний дебют коррелирует с более тяжелым течением и высоким риском развития осложнений без проведения специфического лечения [8, 20]. БГ 1 типа отличается от нейронопатических форм отсутствием раннего специфического поражения ЦНС. Неврологические проявления в виде периферической нейропатии и синдрома паркинсонизма наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы с БГ 1 типа и значительно снижают их качество жизни [21, 22]. Прогноз заболевания благоприятный при легком течении и своевременном начале патогенетической терапии. При необратимых костных поражениях показано хирургическое ортопедическое лечение, позволяющее социализировать пациентов. БГ 2 типа (инфантильный/острый нейронопатический тип) — наиболее редкая форма заболевания, дебютирующая в первом полугодии жизни в виде тяжелой быстро прогрессирующей неврологической симптоматики, выраженной гепатоспленомегалии с развитием вторичных инфекционных осложнений. Ряд авторов выделяют два клинических варианта БГ 2 типа. При перинатально-летальной форме БГ 2 типа беременность матери обычно осложняется внутриутробной водянкой плода и его антенатальной смертью, либо преждевременными родами и смертью новорожденного в ближайшие сутки после рождения. Часто у новорожденных выявляется ихтиоз. Для данного фенотипа характерны неврологические и висцеральные нарушения, дисморфологические изменения лица [3, 23, 24]. Ранняя младенческая форма дебютирует в первые 6 месяцев жизни в виде клинического симптомокомплекса, включающего признаки поражения ЦНС...

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на следующие признаки: семейный анамнез (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер, подтвержденный диагноз у родственника) [2,3,16,17,18,19]; задержка физического и полового развития; слабость, повышенная утомляемость, частые респираторные инфекции; проявления спонтанного геморрагического синдрома (в виде подкожных гематом, кровоточивости слизистых оболочек) или длительные кровотечения при малых оперативных вмешательствах; увеличение живота в размере; боли в костях и суставах; давность, характер и локализация болей, переломы костей в анамнезе; предшествующая спленэктомия (полная или частичная); неврологическая симптоматика (ОМА или косоглазие, атаксия, когнитивные расстройства, нарушения чувствительности и др.); деформации скелета (сколиоз, изменения грудной клетки по типу килевидной или бочкообразной) в сочетании с неврологической симптоматикой (ОМА, косоглазие)

В клинический осмотр следует включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы, выявление признаков геморрагического синдрома, обращая особое внимание на пальпаторное и перкуторное исследование печени и селезенки, неврологический осмотр [2,3,18,19]. БГ 1 типа характеризуется следующими признаками: задержка физического развития; сплено-/ гепатоспленомегалия; геморрагический синдром; костные боли (костные кризы); нарушение подвижности в суставах; патологические переломы; задержка полового развития; астенический синдром. БГ 2 и 3 типов характеризуется следующими признаками: задержка физического развития; задержка психомоторного развития, расстройства речи, письма; геморрагический синдром; сплено-/ гепатоспленомегалия; деформации скелета (сколиоз, деформации грудной клетки); ОМА; косоглазие; судороги; астенический синдром; снижение интеллекта (от незначительных изменений до тяжелой деменции); экстрапирамидная ригидность; мозжечковые нарушения; поведенческие изменения, эпизоды психоза; миоклонии, постепенно нарастающие и переходящие в генерализованные тонико-клонические судороги

Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH — mean corpuscular hemoglobin), определение размеров эритроцитов (MCV — mean corpuscular volume), исследование скорости оседания эритроцитов) для оценки основных параметров кроветворения c целью своевременного выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении, наличия воспалительных процессов и контроля терапевтического эффекта. не реже, чем 1 раз в 3-6 месяцев или чаще по показаниям [2, 18]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: Частота проведения исследования не реже, чем 1 раз в 3-6 месяцев или чаще по показаниям (неэффективность терапии, при изменении дозового режима ФЗТ и/или смене препарата). У большинства пациентов с БГ 1 типа выявляется анемия, тромбоцитопения, реже лейкопения как проявления гиперспленизма и инфильтрации костного мозга клетками Гоше. При болезни Гоше 2 и 3 типов гематологические проявления встречаются реже. Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, определение уровня общего билирубина в крови, активноcти щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня ионизированного и общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушения обмена веществ при постановке диагноза и далее по необходимости. По показаниям — определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, исследование уровня 25-ОН витамина Д с целью своевременного выявления и коррекции дефицита. [15, 31, 32, 33]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: В анализе крови...

Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение ультразвукового исследования (УЗИ) (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) и по показаниям МРТ печени и селезенки (Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) с целью определения исходного размера/объема органов и выявления их очаговых поражений при постановке диагноза и далее, в среднем, 1 раз в 6 месяцев при начале терапии, далее — в среднем 1 раз в год [2, 3, 16, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Проведение УЗИ и МРТ печени и селезенки (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) необходимо для оценки течения заболевания и последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии.По данным литературы у 20% пациентов в структуре органов выявляются крупные гипоэхогенные участки неправильной формы, однородной структуры, с нечетким размытым контуром и без четкой локализации - так называемые «узлы Гоше» или гошеромы, представляющие собой очаги избыточного накопления клеток Гоше [15, 28]. Наркоз — по показаниям. Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение рентгенографии трубчатых костей скелета (рентгенография пораженной части костного скелета) для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы при постановке диагноза и далее по показаниям [2, 3, 15, 16, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: применяется для обнаружения деформаций скелета, переломов и определения толщины коркового слоя костей [19, 30]. Изменения костной ткани при рентгенографии трубчатых костей могут быть представлены истончением надкостницы, эндостальной зубчатостью и пониженной трабекулярностью; диффузным остеопорозом, характерной колбообразной деформацией дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), повышением рентгенопрозрачности костной ткани; наличием кистовидных просветлений, очагами остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломами [46, 47, 48]. Рекомендуется рассмотреть пациентам с клиническими проявлениями БГ проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) бедренных костей (Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и...

Рекомендуется при постановке диагноза пациентам с клиническими признаками БГ применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуются поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [58, 62, 63,64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача), врача-гематолога/врача детского онколога-гематолога, врача-гастроэнтеролога, врача-генетика, врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-детского кардиолога, врача-пульмонолога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-психиатра, медицинского психолога, а также врачей других специальностей пациентам с БГ в зависимости от клинической ситуации [58, 62, 63,64]. Не рекомендовано при подозрении на БГ проведение пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки) в связи с отсутствием обоснованной необходимости [65]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: при современном уровне лабораторной диагностики нет необходимости поиска гошером. Исследования могут проводиться только в случае дифференциальной диагностики/поиска иной патологии 2.5.1 Дифференциальная диагностика Диагноз болезнь Гоше устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования, включающего биохимический и молекулярно-генетический анализ. Учитывая выраженную фенотипическую гетерогенность, широкую вариабельность возраста дебюта БГ, неспецифичность ранних клинических проявлений, необходимо проводить дифференциальную диагностику с большим количеством гематологических, печеночных, костных, неврологических заболеваний и другими наследственными метаболическими болезнями [3, 15, 19]. Диагноз БГ следует заподозрить у пациента с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопенией и симптомами поражения костей. Для БГ 1 типа в зависимости от вида манифестации – разнообразные экзогенные и наследственные заболевания, сопровождающиеся висцеромегалией, острыми болями в костях, кровоточивостью ири отсутствии неврологической симптоматики. Цитопенический и геморрагический синдромы чаще всего необходимо дифференцировать с...

Рекомендовано пациентам с БГ рассмотреть проведение консультаций медицинского психолога с целью оценки психологического состояния, и, при необходимости, его коррекции [32, 88]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: наличие боли, висцеральных особенностей, задержка роста и пубертата, ощущение слабости может негативно отразиться на самооценке пациента, что может потребовать психологической помощи. Рекомендовано пациентам с нейронопатическими типами БГ проведение оценки интеллектуального развития с целью формирования рекомендаций по оптимальной коммуникации [32, 88]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5) Рекомендовано пациентам с БГ наблюдение врача физической и реабилитационной медицины, врача-физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, проведение мероприятий, направленных на улучшение или сохранение физической активности и предупреждение увеличения массы тела с целью улучшения качества жизни, сохранения возможностей выполнения повседневных функций [32, 88]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: o Физические упражнения средней степени нагрузки >3 раз в неделю, здоровое питание [96]; o Перед принятием решения о занятиях спортом – необходима консультация лечащего врача для оценки возможностей пациента на основании его состояния; o Пациентам со спленомегалией следует избегать контактных видов спорта вследствие риска кровоточивости, всем пациентам – вследствие возможного риска переломов; o Плавание – один из наиболее желательных видов физической активности для большинства пациентов с БГ вследствие уменьшения влияния силы тяжести. Во время плавания укрепляется мускулатура и минимизируется нагрузка на суставы; o Пациентам после эндопротезирования не следует выполнять прыжки, кататься на горных лыжах и др. травмоопасные виды активностей [89].

Пациентам с БГ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Ведением детей с БГ обычно занимается врач-педиатр, врач-детский онколог-гематолог, врач-гастроэнтеролог, врач-травматолог-ортопед, врач-невролог и другие специалисты по клинической необходимости. Чаще госпитализация осуществляется в гематологическое/педиатрическое/ гастроэнтерологическое отделение или в хирургическое/травматолого-ортопедическое отделение, также лечение может проводиться в неврологическом, пульмонологическом, и др. в зависимости от доминирующих симптомов заболевания. Плановая вакцинация у пациентов с БГ проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Особенности вакцинации см. п.5.1.1 Необходимые осмотры врачей-специалистов, лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в разделе 5.2 6.1 Показания для плановой госпитализации проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии); состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (хирургическая коррекция скелетных деформаций, подбор противосудорожной терапии и другие); состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения (в том числе контроль эффективности ФЗТ) отсутствие возможности обеспечения ФЗТ в амбулаторных и стационарозамещающих условиях; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения. 6.2 Показания для неотложной/экстренной госпитализации острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения. 6.3 Показания к выписке пациента из стационара отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при...

7.1 Исходы и прогноз Прогноз БГ при 1 зависит от выраженности клинических проявлений. Назначение патогенетической терапии на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с БГ 1 типа (при наличии показаний для ФЗТ), предотвращая их инвалидизацию. При БГ 2 типа прогноз крайне неблагоприятный (летальный исход на 1-2-м году жизни). При БГ 3 типа прогноз неблагоприятный (прогрессирующее нарушение когнитивной функции, летальный исход, в среднем, к 30 годам жизни вследствие прогрессирующего поражения легких, ЦНС).

Таблица 3 Организационно-технические условия оказания медицинской помощи Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи Стационарно / в дневном стационаре Форма оказания медицинской помощи Плановая Таблица 4 Критерии качества оказания медицинской помощи № Критерий Оценка выполнения 1. Выполнено определение активности β-D-глюкозидазы в крови (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) при постановке диагноза Да/нет 2. Проведено молекулярно-генетическое исследование — выявление мутаций гена GBА (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) при постановке диагноза Да/нет 3. Проведено назначение пожизненной ферментной заместительной терапии (ФЗТ) пациентам с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы и пациентам с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 тип), у которых имеются клинически значимые неневрологические проявления заболевания Да/нет 4. Проведена МРТ печени и селезенки (Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) и/или ультразвуковое исследование (УЗИ) (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) Да/нет 5. Проведен общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференциальный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH — mean corpuscular hemoglobin), определение размеров эритроцитов (MCV — mean corpuscular volume), исследование скорости оседания эритроцитов) Да/нет 6. Проведено определение содержания глюкозилсфингозина (Lyso-Gb1) в крови (Комплекс исследований для диагностики болезни Гоше) до начала лечения и для мониторинга терапии и прогрессирования заболевания 1 раз в год Да/нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Байдакова Галина Викторовна — к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н., Почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., заведующая отделом редких болезней НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Вишнёва Елена Александровна — д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России Гундобина Ольга Станиславовна — к.м.н., в.н.с., врач-гастроэнтеролог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России Добрынина Елена Андреевна — к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России Захарова Екатерина Юрьевна — д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков, член европейского общества по изучению наследственных болезней обмена веществ (SSIEM) Кайтукова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, главный врач НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России член Союза педиатров России Комарова Елена Владимировна — доктор медицинских наук, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-педиатры; врачи общей практики (семейный врач); врачи-гастроэнтерологи; врачи-генетики; врачи-детские онкологи-гематологи; врачи-детские хирурги; врачи-неврологи; медицинские психологи; студенты медицинских ВУЗов, интерны, ординаторы. Таблица 1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3 Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии...

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 апреля 2022 г. N 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому». Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи». Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ Минздрава РФ от 02.05.2023 № 205н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона...

Что такое болезнь Гоше? Болезнь Гоше (БГ) — наследственное заболевание из группы лизосомных болезней накопления. Причиной болезни Гоше является снижение активности лизосомного фермента β-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), ответственного за расщепления сложных жироподобных молекул. Нарушение активности фермента приводит к накоплению в особых клетках — макрофагах нерасщепленных липидов и образованию характерных клеток накопления — клеток «Гоше». Болезнь Гоше — очень редкое заболевание и частота его 1:40000 – 1:70000 новорожденных, но среди евреев-ашкенази (выходцев из Восточной Европы) частота БГ достигает 1:450 – 1:1000 новорожденных. Как проявляется болезнь Гоше? Болезнь Гоше может проявляться по-разному: симптомы могут проявляться в разном возрасте и различаться по своей тяжести. Возраст начала варьирует от 0 до 60 лет. Выделяют формы болезни Гоше с поражением нервной системы (тип 2 и 3) и без поражения нервной системы (тип 1). Болезнь Гоше 1 типа — самая частая форма, протекает без поражения нервной системы, и основными признаками являются увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия), снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и эритроцитов и гемоглобина (анемия). Постоянный и наиболее ранний признак заболевания — увеличение селезёнки (спленомегалия). При пальпации селезёнка увеличена, иногда размеры селезёнки могут превышать норму в 5–80 раз. По мере прогрессирования спленомегалии в селезенке могут развиваться инфаркты (кровоизлияния) и фиброзные изменения (замещение ткани селезенки соединительной тканью), которые не всегда имеют клинические проявления, но являются опасными осложнениями заболевания. Гепатомегалия (увеличение печени) при болезни Гоше выражена в меньшей степени, чем спленомегалия и развивается, как правило, в более поздние сроки. Исключение составляют больные после спленэктомии (удаления селезёнки), у которых в отсутствии лечения может наблюдаться значительное увеличение размеров печени. Функция печени, как правило, не страдает. При прогрессировании Болезни Гоше может развиться портальная гипертензия (застой крови в венах печени). Развивается повышенная кровоточивость (геморрагический синдром), это связано с уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) и нарушением их функций. Проявляется в виде подкожных кровоподтёков (гематом), кровоточивости слизистых оболочек и длительных кровотечений после малых...

Приложение Г1. Оценка тяжести пациента с БГ по шкале PGS3 Оригинальное название (если есть): A disease severity scoring system for children with type 1 Gaucher disease (Pediatric Gaucher Severity Scoring System) - PGS3 Название на русском языке: Шкала оценки тяжести пациента с БГ 1 типа PGS3 Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):[27] Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: оценка тяжести БГ 1 типа Содержание (шаблон), Ключ (интерпретация): Оценка тяжести пациента с БГ по шкале PGS3 (Kallish S. и Kaplan P. ) [27] Нарушения Признаки поражения Оценка тяжести заболевания Максима-льный балл 0 1 2 3 4 5 6 7 Скелетные нарушения Литические поражения, асептический некроз или патологические переломы нет да 7 Периодические костные или суставные боли нет лёгкие умеренные тяжёлые 3 Костный криз за последние 12 месяцев нет 1 > 2 7 Минеральная плотность костей (Z-оценка) > -1 от -1 до -2 120×10 9 /л 90–119×10 9 /л 60–89×10 9 /л 30 г/л от нормы 4 Поражение внутренних органов Спленомегалия 15 норм 7 Гепатомегалия 2,5 норм 2 Рост Рост (перцентиль) > 25 5–25 9 — тяжелая степень.