Болезнь Ниманна-Пика тип С

Субстрат-редуцирующая терапия — пожизненное введение препарата, влияющего на метаболизм накапливаемых субстратов, у пациентов с нарушением обмена веществ. Лизосомные болезни накопления — группа наследственных моногенных заболеваний, связанных с нарушением функции лизосом.

Болезнь Ниманна-Пика, типа С (НП-С) является редким наследственным мультисистемным заболеванием. Характерные неврологические проявления НП-С — глазодвигательные расстройства в виде нарушений саккадических движений глаз (СДГ) или вертикального надъядерного паралича взора (ВНПВ), мозжечковые нарушения (атаксия, дисметрия), дистония, дизартрия, дисфагия и геластическая катаплексия. Также у пациентов часто наблюдаются судорожные приступы, развивается эпилепсия [1–7, 19, 20]. Обычно начало неврологических проявлений приходится на детский возраст, хотя всё большее количество случаев выявляется и диагностируется в зрелом возрасте в связи с поздним появлением неврологических и психиатрических симптомов. Распределение пациентов по возрасту манифестации неврологических проявлений (начало заболевания в раннем детском, позднем детском, ювенильном и подростковом/взрослом возрасте) может быть полезным для оценки течения заболевания и ответа на лечение. В сентябре 2012 были опубликованы обновленные рекомендации, выработанные в ходе очередного совещания в Париже, Франция группой международных экспертов, в 2018 году обновлены рекомендации по селективному скринингу и диагностике и лечению НП-С [8, 19, 20]. Отбор пациентов для диагностики осуществляется на основании селективного скрининга — выделение группы пациентов, имеющих характерные для данного заболевания клинические симптомы (висцеральные, неврологические, психиатрические), для проведения дальнейшего лабораторного тестирования [20]. При наличии соответствующей клинической картины диагноз подтверждается биохимическими и молекулярно-генетическими методами [4, 8, 19, 20].

Причиной заболевания являются патогенные варианты в генах NPC1 (в 95% случаев) или NPC2 (около 4% случаев), что ведет к нарушению внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях. Тип наследования аутосомно-рецессивный [13]. Гены NPC1 и NPC2 кодируют белки клеточной мембраны, отвечающие за транспорт холестерина и липидов внутрь клетки. NPC1 относится к семейству генов, кодирующих мембранно-связанные стеролчувствительные белки. На клеточных моделях при дефектах NPC1 установлено нарушение внутриклеточного транспорта (эффлюкса) свободного холестерина, поглощаемого клетками с фракциями липопротеинов низкой плотности. Внутрилизосомное накопление холестерина ингибирует активность сфингомиелиназы и приводит к накоплению сфингомиелина в клетках паренхиматозных органов (печени, селезенки, почках) и нервной системе. При микроскопии во всех органах обнаруживаются «пенистые» клетки, так называемые клетки Ниманна-Пика. При использовании специфических окрасок цитоплазма гистиоцитов приобретает цвет морской волны («sea-blue histiocytes») из-за отложения липопигмента или цеpоида. Однако эти клетки не так типичны для болезни НП-С, как для типов А и В [1,12].

НП-С относится к лизосомным болезням накопления, подгруппе сфинголипидозов. Классификация НП-С основана на возрасте манифестации заболевания [12,13]. В настоящее время приняты следующие формы НП-С: перинатальная (начало в возрасте <3 месяцев), ранняя младенческая (в возрасте от 3 месяцев до 2 лет), поздняя младенческая (в возрасте 2 до 6 лет), ювенильная (в возрасте 6-15 лет) и подростковая/взрослая (в возрасте старше 15 лет) [3, 12, 13].

Диагноз НП-С устанавливается на основании совокупности: анамнестических данных, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). В клинической диагностике помогают шкалы оценки индекса вероятности диагноза НП-С, приведенные в Приложении Г1, Г2.

Лечение НП-С включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует учитывать, что эффект от патогенетической терапии во многом зависит от возраста начала лечения и позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его полностью. Для клинической оценки двигательных на фоне проводимой терапии можно применять стандартный видео протокол, приведенный в Приложении Г3. 3.1 Патогенетическое лечение Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (или другого специалиста, имеющего опыт лечения пациентов с болезнью Ниманна-Пика, тип C) первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C с целью назначения патогенетического лечения и контроля его эффективности и безопасности [19, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: назначение и корректировку патогенетического лечения может осуществлять врач-генетик, врач-терапевт/врач-педиатр, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог или другой специалист, имеющий опыт лечение пациентов с болезнью Ниманна Пика, тип C. Рекомендуется назначение/корректировка субстрат-редуцирующей терапии препаратом A16AX миглустат** всем пациентам с установленным диагнозом болезнь Ниманна-Пика, тип C, согласно инструкции по применению, с целью проведения патогенетической терапии и замедления прогрессирования заболевания [9-11, 21, 22]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: пациентам в возрасте 4-12 лет, имеющим неврологические нарушения, доза миглустата** рассчитывается исходя из площади поверхности тела (приложение А3.4); пациентам 12-ти лет и старше, имеющим неврологические нарушения, рекомендованная дозе миглустата** составляет 200 мг 3 раза в день для достижения терапевтического эффекта. Миглустат** (N-бутил-деоксинойиримицин; NB-DNJ) является небольшой молекулой иминосахара, которая действует как конкурентный ингибитор фермента, глюкозирцерамидсинтазы, который катализирует первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов (ГСЛ).Миглустат** может проникать через гематоэнцефалический барьер, и было показано, что он уменьшает накопление ГСЛ в головном мозге, замедляет развитие неврологической симптоматики и удлиняет выживаемость при доклинических исследованиях. Он может также непрямым образом регулировать внутриклеточный гомеостаз кальция, связанный с...

5.1. Диспансерное наблюдение Периодичность повторных обследований пациентов с НП-С приведена в Приложении А3.8. В зависимости от особенностей течения заболевания частота повторных обследований может определяться лечащим врачом индивидуально. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью оценки основных параметров кроветворения и выявления возможных инфекционных процессов [8, 13, 17, 19, 20, 38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: проводят исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, оценка гематокрита, исследование скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), частота — по показаниям. Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического пациентам с болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе диспансерного наблюдения с целью диагностики печеночной недостаточности, оценки состояния внутренних органов [3, 8, 13, 17, 19, 20, 38, 40]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: необходимо (определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, альбумина, глюкозы, креатинина, общего белка, натрия, калия, общего кальция, фибриногена в крови) в редких случаях при развитии печеночной недостаточности выявляют снижение в крови показателей, отражающих синтетическую функцию печени: альбумина, фибриногена, лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови, холестерина и др. [3, 8, 13, 17, 19, 20]. В более старшем возрасте лабораторные изменения могут отсутствовать или наблюдается умеренное повышение АЛТ, АСТ, триглицеридов, снижение ЛПНП и ЛПВП [3, 19, 20]. В любом возрасте может наблюдаться развитие тромбоцитопении, что обусловлено гиперспленизмом [3, 19, 20]. Частота — по показаниям. Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) пациентам болезнью Ниманна-Пика, тип C в процессе...

АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ВНПВ — вертикальный надъядерный паралич взора ВЭЖХ-МС/МС — высокоэффективная жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ГХ-МС — газовая хроматография масс-спектрометрия ИВ НП-С — индекс вероятности НП-С КТ — компьютерная томография ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛСМ 509 — лизосфингомиелин 509 МНО — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография НП-С — болезнь Ниманна-Пика типа С ПТВ — протромбиновое время ПТИ — протромбиновый индекс СДГ — саккадические движения глаз СРД — субстрат редуцирующая терапия УЗИ — ультразвуковое исследование ЩФ — щелочная фосфатаза MLPA — мультиплексная лигазная реакция

Заболевание панэтническое. Частота заболевания составляет в среднем 0,66-0,83 на 100 000 живых новорожденных [13].

НП-С является мультисистемным заболеванием. Клинические проявления, которые указывают на возможный диагноз НП-С, включают в себя висцеральные, неврологические и психиатрические симптомы. Выраженность клинических проявлений НП-С в разном возрасте приведена в Приложении А3.2. Часто наблюдается различное клиническое течение НП-С у сибсов, несмотря на тождественность генотипа и биохимического фенотипа [8, 12, 13]. Пациенты, родившиеся с тяжелой перинатальной формой, могут иметь сибсов с началом неврологических проявлений в детском или подростковом возрасте. Неврологические проявления. Неврологические нарушения при НП-С часто развиваются постепенно, дебютируя такими неспецифическими симптомами как снижение мышечного тонуса (центральная гипотония) или частые падения, неуклюжесть в случаях начала заболевания в старшем детском возрасте. В случаях дебюта НП-С в раннем и позднем младенческом возрасте обычно возникает задержка или остановка речевого развития, в части случаев регресс речевых навыков с задержкой общего когнитивного и/или моторного развития или без таковой [3, 5, 8, 13, 19, 45]. Начиная с позднего младенческого возраста и старше часто наблюдается один или несколько мозжечковых симптомов. К типичным неврологическим проявлениям НП-С относятся: нарушение походки, мозжечковая атаксия, дистония, дисметрия, дисдиадохокинез, дизартрия и дисфагия, геластическая катаплексия, эпилептические припадки, нейросенсорная тугоухость [1–8, 13, 19]. Мозжечковая атаксия является частым проявлением в случаях манифестации заболевания во взрослом возрасте. Дистония связана с поражением полосатого тела и часто манифестирует фокальной дистонией, поражающей кисти и лицо. Генерализованная дистония может проявляться нарушением походки, патологическими позами. Острый миоклонус или миоклонический тремор могут развиваться по мере прогрессирования заболевания или иногда возникать на ранних стадиях развития НП-С. Дисфагия может появляться на ранних стадиях заболевания или развиваться позже и представляет серьезную проблему для клинического ведения больного, поскольку серьезно нарушает возможность самостоятельного питания на поздних стадиях заболевания, повышая риск аспирации и, вследствие этого, серьезных легочных инфекций. Дисфагия может начинаться с простого поперхивания или кашля при приеме пищи, обычно при употреблении жидкости. Окуломоторные нарушения являются отличительным...

Симптомы НП-С могут развиваться в разные возрастные периоды. Сбор анамнеза может помочь врачу выявить ранние проявления НП-С. В неонатальном периоде у пациентов с НП-С может отмечаться затяжная желтуха, холестаз и гепатоспленомегалия, которые могут разрешаться с возрастом. В дальнейшем такие пациенты могут манифестировать неврологическими или психиатрическими симптомами [13, 19]. В семье могут наблюдаться случаи мертворождения, внутриутробной гибели плода от неустановленных причин [13, 19]. До развития выраженных неврологических проявлений на начальных этапах заболевания отмечаются неуклюжесть и частые падения по причине глазодвигательных нарушений [13, 15, 19].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НП-С проведение полного комплексного обследования для верификации диагноза, включающего в себя: оценку антропометрических показателей (возможно пониженное питание, отставание в росте); оценку неврологического статуса, включая обязательную оценку околумоторных функций и функции глотания; оценка психомоторного и речевого развития с целью выявления задержки психо-речевого развития, отставания в моторном развитии, когнитивных или психических нарушений; оценка висцеральных нарушений (желтуха, холестаз, гепатоспленомегалия) [3, 19, 30-32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется исследование уровня оксистеролов (холестан-3-бета,5-альфа,6-бета-триола и 7-кетохолестерина) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) в качестве диагностических тестов первой линии всем пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C с целью верификации диагноза [3, 8, 13, 19, 20, 30-32]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: повышение уровня продуктов окисления холестерина (холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола) у людей с патогенными вариантами в генах NPC1 и NPC2, по данным публикаций, является чувствительным и специфическим маркером для скрининга НП-С. Уровень данных метаболитов не повышается у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями. Определить эти соединения можно с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС) [3, 8, 19, 20]. Рекомендуется исследование уровня лизосфинголипидов (лизосфингомиелина, лизосфингомиелина-509, лизоглоботриазилсфингозина и гексаилсфингозина) в пятнах высушенной крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) всем пациентам при клиническом подозрении на болезнь Ниманна-Пика, тип С в качестве диагностических тестов первой линии с целью верификации диагноза [8, 19, 20, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в лабораториях, проводящих обследование, должны быть установлены собственные референсные значения данных метаболитов. Также необходимо отметить, что нарушение требований к хранению и транспортировке образцов является причиной ложно положительных результатов [8, 19, 20, 33]. Правила забора крови на стандартную карточку-фильтр приведены в Приложении А3.3. Определить эти соединения можно с помощью метода ГХ-МС или ВЭЖХ-МС/МС [3, 8, 19, 20]. Рекомендуется определение мутаций в гене NPC1 (и в гене NPC2 — при необходимости) в крови методом секвенирования по Сенгеру (комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика, тип C) пациентам с клиническими и биохимическими признаками болезни Ниманна-Пика, тип C в процессе постановки диагноза с...

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью выявления поражения головного мозга [8, 12, 13, 19, 20, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием. Магнитная резонансная томография (МРТ) головного мозга у пациентов с НП-С с поздним началом неврологических расстройств часто выявляет церебральную и/или мозжечковую атрофию, а также гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного белого вещества головного мозга в режимах Т2 и FLAIR у пациентов с началом заболевания в раннем детском возрасте. К другим областям головного мозга, которые преимущественно поражаются по данным нейровизуализации, относятся гиппокамп, таламус и полосатое тело. Кроме того, часто наблюдается истончение мозолистого тела и некоторое уменьшение области среднего мозга на срединном сагиттальном срезе. МРТ спектроскопия (H-MRSI) применяется в настоящее время для диагностики и мониторинга некоторых других врожденных нарушений обмена веществ с научной целью. Для диагностики НП-С в клинической практике данная методика не получила широкого распространения [8, 19, 20, 40]. Рекомендуется проведение электроэнцефалографии пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью своевременной диагностики эпилепсии [8, 19, 20, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : возможно проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом, при необходимости. С целью назначения противоэпилептической терапии необходима консультация врача-невролога. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) всем пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C в процессе постановки диагноза с целью выявления сплено-/гепатоспленомегалии [19, 20, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : также – для выявления признаков карциномы печени. При возможности – дополнительно проводят эластометрию печени [47]. Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной одного нерва пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна Пика, тип C в...

Характерные для НП-С висцеральные симптомы (неонатальная желтуха, изолированная спленомегалия или гепатомегалия) и неврологические признаки (например, утрата или задержка развития двигательных навыков, мозжечковые симптомы) возникают при некоторых других врожденных нарушениях обмена веществ, включая болезнь Зандхоффа, болезнь Гоше типа 2,3, болезнь Ниманна-Пика тип А и В, болезнь Тея-Сакса, недостаточность кислой липазы [1, 3, 8, 12, 13, 19, 20]. У новорожденных и детей грудного возраста с висцеральными симптомами болезни Ниманна-Пика тип С дифференциальный диагноз проводится с обширной группой других заболеваний, проявляющихся синдромом холестаза и, в том числе, с билиарной атрезией и метаболическими нарушениями: галактоземией, дефицитом a-1-антитрипсина, тирозинемией тип 1, цитрулинемией 2 типа, прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом 3 типа, митохондриальными нарушениями, синдромом Алажиль и другие наследственные болезни с поражением печени [3, 17, 19]. При болезни Вильсона и некоторых других болезнях накопления металлов, цирроз печени также может ассоциироваться с поздно возникающей нейродегенерацией [3, 8, 19]. В подростковом или юношеском возрасте пациенты с НП-С часто манифестируют симптомами психоза, биполярным расстройством, депрессией, атипичными шизофреноподобными расстройствами и/или другими психиатрическими симптомами включая синдром дефицита внимания, проявлениями, похожими на синдром Аспергера и дисрегуляторный синдром [1, 14, 16, 24, 28]. Снижение когнитивных способностей, атаксия, двигательные нарушения и вертикальный надъядерный паралич взора могут наблюдаться у пациентов с начинающимися во взрослом возрасте нейродегенеративными нарушениями, такими как болезнь Гентингтона, синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера или прогрессирующий надъядерный паралич. Однако первые два заболевания имеют аутосомно-доминантный путь наследования, а прогрессирующий надъядерный паралич обычно начинается на пятом-седьмом десятке жизни. Ни одно из этих нарушений не ассоциировано с увеличением внутренних органов [3, 8, 19, 20]. Не рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени, костного мозга или селезенки пациентам с клиническими признаками болезни Ниманна-Пика тип C для подтверждения диагноза с целью предотвращения развития тяжелых осложнения и ухудшения состояния пациента [19, 20]....

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-физиотерапевта и/или прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре и/или врача физической и реабилитационной медицины и/или врача по медицинской реабилитации для разработки индивидуального курса реабилитации, включающего массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры пациентам с болезнью НП-С [3,19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется реабилитационные курсы (общий массаж медицинский, лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы, желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия [3,19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : возможно рассмотреть - лечебную физкультуру при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, лечебную физкультуру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях ЦНС и головного мозга, коррекцию нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи, пособие по восстановлению позо-статических функций, динамическую проприокоррекцию. Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный/повторные, занятия с педагогами-дефектологами, медицинскими логопедами (психолого–педагогическая помощь) детям с НП-С в комплексе реабилитационных мероприятий. с проведением регулярной оценки когнитивного статуса пациентов с целью определения возможной формы обучения (коррекционный класс) и адаптации пациента [3, 19, 55, 56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за...

Пациентам с болезнью Ниманна Пика, тип C, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: - Проведение диагностики и лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. - Состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения; - Состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения - Необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения (в том числе оформление заключения федерального консилиума). Показания к экстренной/неотложной госпитализации: - Острые заболевания, обострения хронических болезней, отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения. Показания к выписке пациента из медицинской организации: - Отсутствие угрозы жизни пациента; - Отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения; - Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса по основному заболеванию; - Отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию; - Необходимости перевода пациента в другую больницу или учреждение социального обеспечения.

Ранняя диагностика и начало патогенетического и симптоматического лечения могут значительно повлиять на прогноз и исход заболевания [13,20,23]. Несмотря на наличие патогенетического лечения, прогноз при болезни Ниманна-Пика, тип С продолжает оставаться неблагоприятным. Характер прогрессирования заболевания и продолжительность жизни у пациентов с НП-С крайне вариабельны. Своевременное назначение патогенетической терапии (субстрат-редуцирующая терапия) может улучшить прогноз пациентов [8-13,19,23,27]. Рекомендуется проведения скрининга групп высокого риска (пациенты с атаксией, катаплексией) с целью выявления пациентов с НП-С [7,12]. Пациенты, у которых развивается тяжелая эпилепсия, как правило, имеют худший прогноз и меньшую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами без с эпилептических приступов [19].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при болезни Ниманна-Пика тип С (коды по МКБ - 10: Е75.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен комплекс исследований для диагностики болезни Ниманна-Пика тип C (выявление мутаций в гене NPC1, NPC2) (при установлении диагноза) Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при установлении диагноза) Да/Нет 4. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 5. Выполнено назначение миглустата (в качестве субстрат-редуцирующей терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при болезни Ниманна-Пика тип С (коды по МКБ - 10: Е75.2) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный Да/Нет 2. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 3. Проведено лечение миглустатом (в качестве субстрат-редуцирующей терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Куцев Сергей Иванович — академик РАН, д.м.н., директор ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова", Президент Ассоциации медицинских генетиков Иллариошкин Сергей Николаевич — академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела исследований мозга ФГБНУ НЦН Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — академик РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи, врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России Журкова Наталия Вячеславовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России, член Ассоциации медицинских генетиков Захарова Екатерина Юрьевна — д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена ФГБНУ "Медико-генетический научный центр им. академика Н.П.Бочкова", член Российского общества медицинских генетиков, член европейского общества по изучению наследственных болезней обмена веществ (SSIEM) Клюшников Сергей Анатольевич — к.м.н., в.н.с., врач-невролог 5 неврологического отделения ФГБНУ НЦН, член Российского общества неврологов и Ассойиации...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам при НП-С и были рассмотрены в рамках III Всероссийский научно-практический конгресса с международным участием «Орфанные болезни» (31.05.2018 - 02.06.2018) и на XXI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-17 февраля 2019 г. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2019 гг. Medline (Pubmedversion), Embase (Dialogversion) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов, современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями (Tarekegn Geberhiwot et al. Consensus clinical management guidelines for Niemann-Pick disease type C: Orphanet Journal of Rare Diseases (2018) 13:50.; Patterson Marc C. et al. Recommendations for the detection and diagnosis of Niemann-Pick disease type C. An update. Neurol Clin Pract 2017;7:1–13) [50]. НП-С относится к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия. Оценка уровней достоверности доказательств и уровней убедительности рекомендаций проводилась в соответствии с Таблицы 1, 2,3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей врачебной практики (семейные врачи); Врачи-педиатры; Врачи-терапевты; Врачи–генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-неврологи; Врачи-офтальмологи; Врачи функциональной диагностики; Врачи-психиатры; Врачи-психиатры детские; Врачи-психиатры подростковые; Медицинские психологи; Врачи-гастроэнтерологи; Врачи-гематологи; Студенты медицинских ВУЗов; Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры...

Приложение А3.1 Документы и ресурсы, использованные при подготовке клинических рекомендаций Приказ Минздравсоцразвития РФ № 185 от 22.03.2006 года «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Приказ Минздрава России от 21.04.2022 № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2024 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации 11.12.2023 № 3551-рПриказ от 14 июня 2016 года № 500 «Об организации проведения селективного скрининга» Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 721н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни Ниманна-Пика типа С». Приложение А3.2 Выраженность клинических...

Болезнь Ниманна-Пика типа С Причины болезни Болезнь Ниманна-Пика типа С (НП-С) редкое, наследственное заболевание. При этой болезни нарушается процесс распределения особого вещества- холестерина внутри клетки. Холестерин - это сложное и важное вещество, ответственное за выполнение широкого спектра функций в организме. И он очень важный и при этом крайне коварный. Обмен холестерина чрезвычайно сложен - только для его синтеза необходимо осуществление около 100 последовательных реакций. По большей части, он транспортируется в крови не в чистом виде, а в комплексных соединениях, которые бывают 2 видов: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Эти соединения в неправильном соотношении, также как и высокий общий уровень холестерина, могут привести к серьёзным сердечно-сосудистым заболеваниям. Однако, холестерин является жизненно необходимым веществом, т.к. он играет очень важную роль в метаболизме клеток. Он является необходимым компонентом всех клеточных мембран и принимает участие в выработке всех гормонов, включая тестостерон, эстроген и кортизол. Он также необходим для мозга, и снабжает ткани организма антиоксидантами. Холестерин, приносимый кровью в виде ЛПНП, поступает внутрь особых пузырьков в клетке после соединения ЛПНП с его рецепторами на мембране, а затем ЛПНП поступают в клеточные органеллы- лизосомы. После этого ЛПНП перевариваются, в этих реакциях принимают участие несколько ферментов и белков, в том числе белки NPC1, NPC2 , а высвободившийся холестерин через мембрану лизосом поступает в цитоплазму. Известно несколько редких наследственных заболеваний, которые связаны с нарушениями обмена холестерина. Одни из них связаны с нарушениями его метаболизма внутри клеточных органелл – лизосом: недостаточность кислой липазы, болезнь Ниманна-Пика тип С. Другие заболевания обусловлены нарушениями процеса захвата и циркулирования холестерина в крови- семейная гиперхолестеринемия. Болезнь Ниманна-Пика типа С – очень редкое заболевание и встречается с частотой 1:120 000 -1:150 000 живых новорожденных, связанное с мутациями в генах NPC1 и NPC2 . Наследование Наследуется синдром НП-С по аутосомно- рецессивному типу. Больной ребенок наследует по одному измененному гену (гену с мутацией в своей последовательности) от каждого из родителей. В семьях, где родители являются носителями болезни, риск рождения больного ребенка...

Приложение Г1. Индекс вероятности диагноза НП-С у детей до 4 лет Название на русском языке: Индекс вероятности диагноза НП-С у детей до 4 лет Оригинальное название (если есть): The NPC-suspicion index in patients aged <4 years. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pineda, M., Mengel, E., Jahnová, H. et al. A Suspicion Index to aid screening of early-onset Niemann-Pick disease Type C (NP-C). BMC Pediatr 16, 107 (2016) doi:10.1186/s12887-016-0641-7 [61]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое Назначение: клиническая диагностика – оценка вероятности диагноза НП-С у пациентов младше 4 лет. Содержание (шаблон): каждому из симптомов, характерных для НП-С присваивается определенный бал в зависимости от значимости этого симптома в диагностике заболевания. Ключ (интерпретация): при сумме баллов более 6 вероятности диагноза считается высокой Рисунок 1. Индекс вероятности диагноза НП-С у детей до 4 лет Примечание: Симптомы атаксия и умственная отсталость являются дополнительными и учитываются только при наличии основных симптомов (геластическая катаплексия, вертикальный надъядерный паралич взора, спленомегалия) Приложение Г2. Индекс вероятности диагноза НП-С у детей старше 4 лет Название на русском языке: Индекс вероятности диагноза НП-С у пациентов старше 4 лет Оригинальное название (если есть): The NPC-suspicion index. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wijburg FA, Sedel F, Pineda M, Hendriksz CJ, Fahey M, Walterfang M, et al. Development of a suspicion index to aid diagnosis of Niemann-Pick disease type C. Neurology. 2012;78:1560–7 [62]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое Назначение: клиническая диагностика – оценка вероятности диагноза НП-С у пациентов старше 4 лет. Содержание (шаблон): каждому из симптомов, характерных для НП-С присваивается определенный бал в зависимости от значимости этого симптома в диагностике заболевания. Ключ (интерпретация): Диагноз болезни Ниманна -Пика типа С считается высоковероятной при сумме баллов более 70 Рисунок 2. Индекс вероятности диагноза НП-С у пациентов старше 4 лет Приложение Г3. Стандартный видео протокол для клинической оценки двигательных функций Название на русском языке: видео-протокол оценки двигательных функций при НП-С Оригинальное название (если есть): Standard video protocol for clinical assessment...