Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

Остеоартроз/остеоартрит (ОА) — заболевание суставов, возникающее под воздействием различных эндогенных и экзогенных причин, приводящих к поражению всех компонентов сустава. Базисные препараты при ОА (болезнь-модифицирующие препараты при ОА, Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs, DMOADs) — группа лекарственных средств с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, относящихся к разным кодам АТХ (M01AX, М09AX, M01BX), оказывающие комплексное симптоматическое и противовоспалительное действия, обладающие структурно-модифицирующим эффектом при длительном приеме. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов (М01А). Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью (Н02АВ). Нежелательная реакция (НР) — любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

Остеоартрит – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Остеоартрит характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, синовит и т.д.), приводящими к развитию заболевания. Полиартроз (генерализованный остеоартрит) – вовлечение в патологический процесс трех и более групп суставов. Учитываются следующие локализации: коленные суставы, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей (I-ый запястно-пястный сустав (ЗПС), дистальные (ДМФС) и проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС), I-ый межфаланговый сустав), I плюснефаланговый сустав (ПлФС), фасеточные суставы [1–10].

Остеоартрит представляет собой мультифакториальное заболевание, поражающее все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани), возникающее в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов [11,12]. В развитии ОА значимую роль играют системные (возраст, пол, раса, гормональный статус, отягощенный семейный анамнез по ОА, генетические факторы, высокая минеральная плотность кости), локальные (травмы, слабость четырехглавой мышцы, нарушение оси сустава, аномалии развития костно-мышечной системы, в частности, гипермобильность) и внешние (ожирение, спортивная нагрузка, профессиональная деятельность) предикторы. Однако в зависимости от локализации патологического процесса факторы развития и прогрессирования ОА различаются [13,14]. Патогенез остеоартрита На сегодняшний день накопилось большое количество данных, подтверждающих ключевую роль нарушения баланса цитокинов в сторону провоспалительных в патогенезе болезни, которые индуцируют воспалительные реакции, способствующие изменению метаболизма остеобластов, остеоцитов, хондроцитов, синовиоцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних, что в конечном итоге приводит к деградации хряща и других внутрисуставных структур [15]. Среди провоспалительных цитокинов наибольшее значение имеют ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-15, ИЛ-17, ИЛ-18, ИЛ-21, ИЛ-22. Эти цитокины являются активаторами множества различных воспалительных сигнальных путей (в частности, NF-κB, Wnt и MAPK), которые вызывают гиперэкспрессию других цитокинов, запуская тем самым порочный круг. Частью этого процесса являются и хемокины (ИЛ-8, ССL2, ССL3, ССL4, ССL5), которые, стимулируемые цитокинами, привлекают «воспалительные клетки» к тканям сустава, что дополнительно способствует секреции воспалительных медиаторов и прогрессированию заболевания [16]. Доказано, что многие растворимые провоспалительные медиаторы могут увеличивать продукцию матриксных металлопротеиназ, коллагеназ и пр., которые усиливают катаболические процессы в хряще. Кроме того, провоспалительные цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности протеаз, разрушающих протеогликаны, которые являются основным структурным компонентом матрикса хряща. Нейтрофилы, макрофаги и Т-клетки (важнейшие регуляторы врожденного и приобретенного иммунитета) тоже играют значимую роль в патогенезе этого заболевания [17]. В частности, макрофаги секретируют металлопротеиназы и воспалительные цитокины, в то время как нейтрофилы - деструктивные протеазы, включая эластазу нейтрофилов, которые могут инициировать как развитие, так и прогрессирование ОА. В последние годы большое внимание уделяется микроРНК, представляющие собой небольшие некодирующие РНК, которые используются в качестве биомаркеров и модуляторов посттранскрипционной экспрессии генов при многих патологических состояниях, включая ОА. Многочисленные исследования показали, что механическая нагрузка вызывает дифференциальную экспрессию микроРНК в хряще, участвующих в регуляции аутофагии и ферментов, разрушающих матрикс, а также в модуляции воспалительной реакции и апоптоза хондроцитов [18,19]. При ОА меняется архитектоника субхондральной кости, вследствие ускоренного костного метаболизма нарушаются функции остеобластов и остеокластов, что способствует костной резорбции...

Полиартроз (M15) M15.0 Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией) М15.2 Узлы Бушара (с артропатией) М15.4 Эрозивный остеоартроз (остеоартрит) М 15.8 Другой полиартроз Учитывая патогенетические звенья развития болезни целесообразней использовать термин – остеоартрит.

1.5.1 Клиническая классификация Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным, когда имеется поражение трех суставных групп и более. Клиническая классификация ОА 1. Первичный ОА Коленные суставы Тазобедренные суставы Суставы кистей Суставы стоп Позвоночник Другие суставы 2. Вторичный ОА Посттравматический (травмы суставов, переломы или остеонекрозы), хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия), профессиональное заболевание суставов). Врожденные, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Блаунта, гемофилии, болезнь Педжета, синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.), болезнь Легг-Кальве-Пертеса, врожденный вывих бедра, врожденное утолщение вертлужной впадины, эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата). Метаболические и эндокринные заболевания (акромегалия, гиперпаратиреоз, охроноз, гемахроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше, кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, болезнь депонирования пирофосфатов кальция, гидроксиапатитная артропатия), сахарный диабет, болезнь Шарко). Другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит (РА), инфекционные артриты, спондилоартриты и др.). 1.5.2 Рентгенологическая классификация Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса [26]: I ст. – Сомнительные рентгенологические признаки; II ст. – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты на краях суставных поверхностей); III ст . – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные небольшие или умеренно выраженные остеофиты на краях суставных поверхностей, незначительный субхондральный остеосклероз, небольшие деформации суставных поверхностей); IV ст. – Выраженные изменения (резко выраженное сужение суставной щели, множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, выраженный субхондральный остеосклероз, разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав).

Критерии установления диагноза Рекомендуется диагноз ОА устанавливать на основании клинических и рентгенографических критериев с целью снижения риска диагностических ошибок (таблица 1-3) [32–34]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: диагностика ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей базируется на классификационных критериях AКР (таблица 1-3). На сегодняшний день критерии ОА на ранних стадиях коленного и тазобедренного суставов находятся в стадии разработки и не могут быть использованы в реальной клинической практике. Диагностика ОА 1-го ПлФС, фасеточных суставов основывается на клинических симптомах поражения обозначенных суставов, рентгенологических и лабораторных признаках, подтверждающих диагноз ОА и исключающих специфические причины возникновения боли [35,36]. Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) [32] Клинические критерии Комбинация клинических и рентгенологических критериев Комбинация клинических, лабораторных и рентгенологических критериев Коленные суставы Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) и не менее 3-х из 6-ти критериев* + и не менее 5-ти из 9-ти критериев* 1. Возраст старше 50 Остеофиты на рентгенограмме 1. Возраст старше 50 лет 2. Утренняя скованность (менее 30 мин.) и не менее одного из 3-х критериев 2. Утренняя скованность (менее 30 мин.) 3. Крепитация 1. Возраст старше 50 лет 3. Крепитация 4. Боль при пальпации 2. Утренняя скованность (менее 30 мин.) 4. Боль при пальпации 5. Костные разрастания 3. Крепитация 5. Костные разрастания 6. Отсутствие гипертермии 6. Отсутствие гипертермии 7. СОЭ 50 лет 4. Боль при внутренней ротации бедра Чувствительность 86% Чувствительность 89% Специфичность 75% Специфичность 91%

Основные методы ведения пациентов с ОА 1. ОА – потенциально тяжелое [88] гетерогенное заболевание с разнообразными фенотипами (метаболический, воспалительный, «остеопоротический», смешанный и др.), обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода [56,89–95]. 2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на совместном принятии решения врачом и пациентом [96,97]. 3. Оптимальная терапия ОА базируется на комбинации нефармакологических, медикаментозных и хирургических методов лечения [50,51,98–102]. Рекомендовано проводить лечение пациентов с ОА персонифицированно (согласно общему клиническому статусу и наличию сопутствующих заболеваний), учитывая индивидуальные потребности пациента с целью достижения оптимальных результатов лечения [103–106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение рентгенологического прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание уделяется коррекции воспалительных, биомеханических и метаболических изменений, устранению социальной изоляции, депрессии и тревоги. Сегодня для эффективного контроля боли при ОА необходимо учитывать не только ее вид (ноцицептивная, невропатическая и/или ноципластическая), но и психологические (настроение, депрессия, катастрофизация, негативные поведенческие реакции и др.) и демографические (возраст, пол и др.) особенности пациента, факторы окружающей среды и социальные условия, образ жизни, физическое благополучие, биологические и медицинские аспекты, убеждения и ценности больного. Только признавая важность комплексного, пациент-ориентированного подхода в лечении ОА, врачи могут эффективно лечить больных с ОА. 3.1 Консервативное лечение Существенный прогресс в понимании патогенетических механизмов ОА привел к разработке стратегий выявления его на ранних стадиях, а также междисциплинарного и мультимодального лечения [102,107,108]. Длительное время терапия при ОА была направлена исключительно на уменьшение боли, улучшение качества жизни и функционального состояния суставов, предотвращение/ограничение прогрессирования заболевания. В последние годы подходы к лечению ОА существенно расширились: большое внимание...

АКР – американская коллегия ревматологов АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация БАД – биологически активные добавки БПВП – базисные противовоспалительные препараты (M01AX05, M01AX21, M01AX25, M01AX26, M01BX, M09AX) ВАШ – визуально - аналоговая шкала ВРШ – вербальная ранговая шкала ГБ – гипертоническая болезнь ГК – глюкокортикоиды ГРЛС – государственный реестр лекарственных средств ДИ – доверительный интервал ДМФС – дистальные межфаланговые суставы ДЦТ-форез – электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПС – запястно-пястный сустав ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела КПТ – когнитивно-поведенческая терапия КР – клинические рекомендации КТ – компьютерная томография ЛП – лекарственные препараты ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура MAPK – митоген-активированная протеинкиназа МикроРНК – малые некодирующие молекулы рибонуклеиновой кислоты МКБ -10 – международная классификация 10 пересмотра МНН – международное непатентованное наименование МРТ – магнитно-резонансная томография НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AС Оксикамы, M01AE Производные пропионовой кислоты, M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НР – нежелательная реакция НСАС – Авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения ОА – остеоартроз/остеоартрит ОП – остеопороз ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПлФС – плюснефаланговые суставы ПМФС – проксимальные межфаланговые суставы ПЯФС – пястно-фаланговые суставы РКИ – рандомизированное клиническое испытание рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации РФ – ревматоидный фактор СД – сахарный диабет СКЛ – санаторно-курортное лечение СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМТ-терапия – синусоидальные модулированные токи сНПВП – селективные нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ Коксибы M01AH01, M01AH05) СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок...

Остеоартрит является одним из самых распространенных заболеваний суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата, частота которого постоянно увеличивается. По оценкам глобального исследования бремени болезней за 2020 г. ОА диагностируется у 7,6% населения планеты, что составляет 595 миллионов (95% ДИ 535-656 млн). С 1990 по 2020 гг. количество пациентов с ОА увеличилось на 132,2% (95% ДИ 130,3 -134,1%) и по прогнозам к 2050 г. по сравнению с 2020 г. лиц с ОА коленных суставов возрастет на 74,9% (95% ДИ 59,4-89,9), суставов кистей – 48,6% (35,9-67,1%), тазобедренных суставов – 78,6% (95% ДИ 57,7- 105,3%), других локализаций – 95,1% (95% ДИ 68,1- 135%) [23]. В Российской Федерации, согласно официальной статистике за 2017 г., насчитывается более 4 млн 300 тыс. пациентов с этим заболеванием, причем почти 40% из них составляют лица трудоспособного возраста [24]. Однако эти данные не отражают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, по данным эпидемиологического исследования ОА коленных и/или тазобедренных суставов выявляется у 13% населения нашей страны старше 18 лет (13000 тыс. пациентов на 100000 населения), что составляет около 15 млн человек [25]. ОА чаще встречается у женщин, увеличивается с возрастом (данная тенденция характерна для пациентов до 75-80 лет).

При полиартрозе (генерализованном ОА) в патологический процесс вовлекается три и более групп суставов. Учитываются следующие локализации: коленные суставы, тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей (ДМФС, ПМФС, I-ый межфаланговый сустав, I ЗПС), I- ый ПлФС, фасеточные суставы. Клиническая картина ОА описывается несколькими симптомами: боль, утренняя скованность в суставе менее 30 мин. и нарушение функции, постепенное начало боли, крепитация, тугоподвижность, атрофия окружающих мышц, деформация и увеличение объема сустава. Ведущий клинический признак ОА – боль в суставах на протяжении большинства дней предыдущего месяца. Причины суставной боли многочисленны: источником могут быть синовиальная оболочка, капсула, связочный аппарат, периартикулярные мышцы, субхондральная кость и пр. Считается, что наиболее чувствительные болевые структуры располагаются в жировой клетчатке под надколенником, синовии и связках. Суставной хрящ не имеет иннервации и поэтому не может быть непосредственным источником боли. Однако инвазия сосудов в пораженные участки суставного хряща может приводить к появлению чувствительных нервных волокон в аневральном в норме хряще. Кроме того, изменения субхондральной кости при ОА: развитие остеосклероза, образование остеофитов, микропереломов, оcтеита и повышение интрамедуллярного давления также могут вызывать боль. Боль – субъективное ощущение, которое во многом формируется под влиянием психологических, социальных, демографических, генетических и других факторов. В последние годы доказано, что при ОА боль может носить не только ноцицептивный характер (причиной которой являются структурные и биохимические изменения в кости, синовии, мышцах, периартикулярных тканях), но и невропатический и/или ноципластический. Клинические проявления ОА зависят от локализации патологического процесса. Так, для поражения коленного сустава характерно возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли, непродолжительная утренняя скованность, ограничение функции сустава. Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА. Симптомы ОА в начале заболевания чаще имеют эпизодический характер, но при прогрессировании болезни они становятся более продолжительными, иногда постоянными [27]. Нередко при ОА коленного сустава отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы, болезненность при пальпации в проекции...

При обследовании пациента с подозрением на ОА рекомендуется тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра с целью точной диагностики заболевания и исключения других заболеваний опорно-двигательного аппарата [13]. Необходимо выяснить возраст дебюта заболевания, локализацию боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, связь с движением, длительность, время появления, эффективность проводимой ранее терапии. Чрезвычайно важно уточнить характеристику боли, испытываемой больным, для проведения дифференциальной диагностики и уточнения ее генеза. Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА: постепенное начало боли; боль в течение большинства дней предыдущего месяца; усиление боли при ходьбе/при нагрузке; «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности; ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента); припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки). При ОА не свойственны выраженная припухлость и гипертермия сустава; утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин.; крепитация в суставе (хруст, треск или скрип) при активном движении как следствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей; ограничение движений в суставе; изменение походки. Постепенно развиваются деформации конечностей (Hallux valgus, варусная или вальгусная деформации коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей) [13,27,32,37–47]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется обращать внимание на основные признаки ОА, выявляемые при осмотре: боль при пальпации сустава, крепитация, ограничение движений, увеличение объёма сустава, костные разрастания - для диагностики, в том числе дифференциальной, и определения стратегии лечения [27,28,33,48–54]. Всем пациентам с генерализованным ОА рекомендовано оценивать интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, см. Приложение Г1 . Визуальная аналоговая шкала) или числовой рейтинговой шкале (ЧРШ см. Приложение Г1 . Числовая рейтинговая шкала), или вербальной ранговой шкале (ВРШ) (см. Приложение Г1 . Вербальная ранговая шкала) в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе. Дополнительно рекомендовано определять деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деформации), нестабильность, отёк периартикулярных тканей, мышечную атрофию. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лёжа. Методом пальпации рекомендовано обнаруживать: болезненность сустава и периартикулярных тканей, крепитацию в суставе, наличие синовита, состояние связочно-мышечного аппарата. Для определения функции суставов рекомендовано изучать объём и качество активных и пассивных движений. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: всех пациентов с болью в коленном суставе необходимо обследовать для выявления ограничения движений, крепитации, синовита – основных симптомов ОА коленного сустава. Нужно определять нарушение оси сустава, нестабильность, боль при пальпации надколенника, периартикулярных тканей (их отек). Характерными признаками ОА тазобедренных суставов при обследовании является ограничение движений в суставе (внутренняя ротация 115° (чувствительность - 96%), возникновение боли при внутренней ротации, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. Необходимо обращать внимание на фиксированное сгибание и/или наружную ротацию сустава, укорочение ноги [33]. Типичные признаки ОА суставов кистей – узелки Гебердена и Бушара или костные разрастания с или без деформации (т.е. латеральная девиация межфаланговых суставов, подвывих и аддукция (приведение) основания 1 пальца кисти) с вовлечением характерных суставов – ДМФС, ПМФС, основания 1 пальца кисти и ПЯФС 1, 2 и 3 пальцев [34]. При поражении 1 ПлФС необходимо оценивать наличие...

Специфичных для ОА лабораторных тестов в настоящее время нет. Рекомендовано всем пациентам проведение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический с целью дифференциальной диагностики и выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств [57–60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: лабораторные исследования крови не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью: – идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии; – дифференциальной диагностики. Рекомендовано всем пациентам проведение общего (клинического) анализа мочи с целью целью дифференциальной диагностики и выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств [60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: лабораторные исследования мочи не требуются для диагностики ОА, но назначаются преимущественно с целью: – идентификации потенциальных контр-индикаций к фармакотерапии; – дифференциальной диагностики. При наличии синовита с целью дифференциальной диагностики рекомендовано выполнить: – исследование уровня СРБ в сыворотке крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания ревматоидного фактора в крови (IgM РФ) [60–63]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). – исследование синовиальной жидкости (цитологическое исследование синовиальной жидкости, исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости) рекомендуется в качестве дополнительного метода обследования всем пациентам с синовитом с целью дифференциальной диагностики с РА, микрокристаллическими или септическими артритами [27,64–68]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: при наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен...

Рентгенологическое исследование — наиболее изученный и достоверный метод инструментальной диагностики ОА. Одним из самых важных рентгенологических симптомов, позволяющих косвенно судить о состоянии суставного хряща, является ширина суставной щели. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Нормы рентгенологической суставной щели у взрослых (по Шинцу–Фридлеру) [69]: плечевой сустав – 2,0–4,0 мм; пястно-фаланговые и межфаланговые суставы – 1,5 мм; тазобедренный сустав – 4,0–5,0 мм; коленный сустав – 6,0–8,0 мм; плюснефаланговые суставы – 2,0–2,5 мм. В зависимости от степени выраженности сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и размеров краевых костных разрастаний определяется стадия ОА (см. классификацию Келлгрена и Лоуренса). При подозрении и ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгенографию коленных суставов в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [27,45,70–72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: обзорная рентгенография коленных суставов в прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики ОА коленных суставов. Классическими рентгенологическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, КТ) для диагностики ОА не требуется. Целесообразно раз в 1-2 года проводить рентгенографию коленных суставов для оценки эффективности терапии, исключения «быстропрогрессирующей» формы заболевания . При подозрении и ОА тазобедренных суставов рекомендовано проводить рентгенографию таза с целью диагностики, определения рентгенологической стадии и оценки прогрессирования [33,73,74]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : целесообразно обзорную рентгенографию таза выполнять в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20° всем пациентам с подозрением на ОА тазобедренного сустава....

Всем пациентам с ОА рекомендовано обучение принципам управления заболеванием, которые должны начинаться сразу после постановки диагноза и сопровождать лечение на всем его протяжении [50–52,60,98–102,132,208,314–320]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: обучение пациентов - обязательный компонент всех терапевтических интервенций при ОА любых локализаций, в том числе при генерализованном ОА, проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений. Основной целью программ обучения является повышение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Данные программы оказывают положительное влияние на симптомы заболевания, улучшают функцию суставов и позвоночника, качество жизни, приверженность лечению. Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе. Пациентам с ОА настоятельно рекомендуется снижение веса при наличии избыточной массы тела или ожирения [50,51,60,98–102,314,315,317,321–327]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: коррекция массы тела должна обязательно входить в комплексную программу лечения ОА, т.к. снижение веса, особенно в сочетании с ЛФК, приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния коленных и тазобедренных суставов, позитивно влияет на структурные изменения в хрящевой ткани. Пациентам с избыточным весом (индекс массы тела более 25 кг/м 2 ) рекомендуется уменьшение массы тела минимум на 5-7,5% от первоначальных цифр. Большая потеря веса приведет к увеличению пользы. Недавние исследования убедительно продемонстрировали, что снижение веса на 1% уменьшает риски тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% [328]. В случае ОА суставов кистей снижение веса на 5% в длительном проспективном наблюдении не привело к значимому уменьшению риска развития и купирования боли в кистях [329]. Имеются данные о том, что ожирение увеличивает риск симптоматического ОА 1 ПлФС и, напротив, потеря веса может уменьшить интенсивность боли и проявления синовита (уровень достоверности доказательств – 3) [36,330,331]. Программа по снижению веса должна быть разработана с учетом потребностей конкретного человека. Четкие цели и пути...

5.1 Профилактика генерализованного ОА Старение населения, неблагоприятные изменения образа жизни (избыточное питание, резкое снижение двигательной активности, хронический стресс и т. д.) и рост распространенности ожирения ведут к ежегодному увеличению количества пациентов с ОА. В настоящее время нет разработанных методов первичной профилактики развития ОА. Основная цель профилактических мер - влиять на известные факторы риска, способствующие возникновению заболевания. Для снижения риска развития ОА рекомендовано поддержание нормальной массы тела (приведение индекса массы тела к нормальным значениям, не больше 25 кг/м 2 ) [432–436]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: исследования демонстрируют обратную зависимость между массой тела и риском развития ОА коленных суставов. Сокращение ИМТ на 2 единицы сопровождается снижением риска развития ОА коленных суставов на 50%. Для снижения риска развития ОА рекомендовано контролировать сопутствующие заболевания: стремиться к поддержанию целевых уровней АД, нормализации сна, коррекции дислипидемии, гиперурикемии и гликемии [437–440]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: на сегодняшний день установлено, что многие сопутствующие заболевания и состояния увеличивают риск развития ОА. Это означает, что улучшение контроля над этими сопутствующими заболеваниями является ключевым фактором в снижении риска развития ОА. Всем лицам, занимающимся различными видами спорта, особенно профессиональным спортсменам, рекомендовано профилактизировать развитие ОА за счет правильно разработанных программ упражнений, уменьшающих вероятность развития травм того или иного сустава, в том числе показано применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках [441–449]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: специальные программы тренировок способствуют укреплению мышц, улучшению растяжки и баланса, а также снижают риск травм суставов различных локализаций, что в свою очередь предотвращает развитие ОА. Коррекция нарушенной биомеханики оси конечности рекомендована для снижения рисков развития симптоматического ОА [373,450–457]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: немногочисленные данные указывают на то, что...

Лечение пациентов с ОА рекомендуется проводить врачами-ревматологами или врачами-терапевтами, или врачами общей практики (семейными врачами), или врачами-травматологами-ортопедами, но при периодической консультативной поддержке врача-ревматолога, с привлечением других специалистов (врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-невролог, врач-эндокринолог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента [513] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ОА позволяет снизить влияние коморбидной патологии на течение заболевания, улучшить эффективность фармакотерапии и прогноз заболевания. Прием (осмотр, консультация) врача-ревматолога первичный показана при наличии синовита, неэффективности стандартной терапии, необходимости проведения локальной инъекционной терапии, а также для проведения дифференциальной диагностики. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: - клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии; - выраженный синовит или рецидивирующий/хронический синовит; - интенсивная боль, не купируемая стандартной терапией или усиление боли на фоне лечения; - проведение инвазивных вмешательств, направленных на лечение ОА; - проведение реабилитационных мероприятий. Показания к выписке пациента из медицинской организации определяются исходя из: 1) состояния пациента; 2) завершенности диагностического процесса; 3) выполнения инвазивного вмешательства; 4) достигнутого результата лечения. Достижение улучшения, снижение интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ в наиболее болезненном суставе.

Постановка диагноза Диагноз ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей, устанавливается на основании классификационных критериев AКР [32–34]. Диагноз ОА суставов позвоночника и 1-й ПлФС ставится на основе клинической и рентгенологической картины. a. При генерализованном ОА необходимо указывать не менее 3-х групп суставов, вовлеченных в патологический процесс. b. При формулировке диагноза необходимо указывать рентгенологическую стадию по Kellgren&Lаwrenсe. Хотя тяжесть рентгенологических изменений не всегда коррелирует с выраженностью боли и функциональными нарушениями, рентгенологическая картина может быть полезна при проведении дифференциальной диагностики, оценки эффективности терапии, выявлении осложнений (например, развития остеонекроза) и формулировки показаний для эндопротезирования крупных суставов. c. Следует вносить в диагноз осложнения ОА и сопутствующую патологию околосуставных мягких тканей (например, синовит, энтезит), наличие деформации. d. При постановке диагноза следует указывать степень функциональных ограничений (функциолнальный класс), используя классификации и критерии, применяемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (в соответствии с Приказом МЗ РФ № 585н от 27.08.2019 г.). Примеры формулировки клинических диагнозов М15.0 Остеоартрит генерализованный: с вовлечением суставов позвоночника, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), двусторонний остеоартрит тазобедренных суставов 2 ст., двусторонний остеоартрит коленных суставов 3 ст. справа и 2 ст. слева. Синовит правого коленного сустава. Варусная деформация коленных суставов. Поперечное плоскостопие. ФК II. М15.0 Остеоартрит генерализованный: эрозивная форма, двусторонний остеоартрит коленных суставов 2ст, феморопателлярный остеоартрит. ФК III. Осложнения: M87 Остеонекроз головки правой бедренной кости. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Коморбидность Пациентам с ОА рекомендовано регулярно проводить оценку кардиоваскулярных факторов риска (возраст, индекс массы тела и/или окружность талии, статус курения, наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (у близких родственников мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия) и проводить коррекцию модифицирумых...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. При подозрении и ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгенографию коленных суставов в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании - При подозрении и ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография таза - При подозрении и ОА мелких суставов ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография кистей Да/Нет 2. Проведено клиническое обследование с оценкой интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ, или ВРШ в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе Да/Нет 4. Проведено информирование пациента о его заболевании, даны рекомендации о целесообразности снижения веса, при наличии избыточной массы тела или ожирения Да/Нет 6. Рекомендован комплекс упражнений (лечебной физкультуры), физиотерапевтические методы лечения Да/Нет 7. Выполнен общий (клинический) анализ крови, если не выполнен за последний год Да/Нет 8. Выполнен общий (клинический) анализ мочи, если не выполнен за последний год Да/Нет 9. Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации при назначении НПВП Да/Нет 10. Выполнен общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический не реже 1 раза в год Да/Нет

Лила Александр Михайлович – директор федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», заведующий кафедрой ревматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, г. Москва, член Правления и президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Насонов Евгений Львович – научный руководитель федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, г. Москва, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Алексеева Людмила Ивановна – научный консультант лаборатории остеоартрита федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва, профессор кафедры ревматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Таскина Елена Александровна – заведующий лабораторией остеоартрита федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Кашеварова Наталья Гаврииловна – научный сотрудник лаборатории остеоартрита федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Стребкова Екатерина Александровна – старший научный сотрудник лаборатории остеоартрита федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»,...

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с полиартрозом составлены в соответствие с требованиями по разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ « об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Клинические рекомендации основаны на доказательном клиническом опыте, описывающем действия врача, по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике генерализованных форм ОА. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-ревматолог; Врач-травматолог-ортопед; Врач по медицинской реабилитации; Врач-терапевт; Врач общей практики (семейный врач); Врачи других специальностей, занимающихся диагностикой и ведением пациентов с ОА. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не заменяют личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей течения генерализованного ОА и мнения пациентов. Настоящие рекомендации учитывают накопленный российский и международный опыт ведения данных больных и базируются на клинических рекомендациях, опубликованных Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» [60], Европейской антиревматической Лиги (European League Against Rheumatism) 2019 г. [132], АКР 2019 г. [98], ESCEO 2019 [100] и NICE [102]. Приложение А2-1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология» (Приказ МЗ РФ № 900н от 12 ноября 2012 г.) Программы Госгарантий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по специальности ревматология и дерматовенерология (Постановление Правительства от 19 декабря 2015 г. № 1382). О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (Приказ МЗ РФ № 585н от 27 августа 2019 г.).

Общее описание заболевания Остеоартрит (остеоартроз) – это заболевание, при котором происходит нарушение процессов восстановления и разрушения тканей суставов, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящом, синовиальной оболочке, выстилающей капсулу сустава, и окружающих сустав связках и мышцах. Существует две основные формы остеоартрита: первичный, когда не известна причина болезни, и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичный ОА развивается, как правило, после 40 лет. Наиболее частой и характерной его локализацией являются коленные, межфаланговые суставы кистей, тазобедренные суставы, позвоночник и основание первого пальца стопы. Вторичный ОА по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину заболевания (часто после серьезной травмы, на фоне другого ревматического заболевания и т.д.). Важно подчеркнуть, что остеоартрит не представляет непосредственной угрозы для жизни больного, однако его социальное значение чрезвычайно велико. Боль и нарушение функции суставов приводят к значительным страданиям, временной и стойкой потере трудоспособности, а хроническая суставная боль становится важным фактором, влияющим на прогрессирование не только самого ОА, но и сопутствующих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Факторы риска Остеоартрит развивается в результате взаимодействия различных факторов, основные из которых представлены ниже. Пожилой возраст является хорошо известным предиктором развития остеоартрита. Увеличение заболеваемости с возрастом является следствием кумулятивного воздействия различных факторов риска и биологических изменений, происходящих при старении организма. Пол. Изучение влияния пола на распространенность и заболеваемость остеоартритом показало, что женщины, особенно после наступления менопаузы, более склонны к развитию остеоартрита ОА суставов кистей, стоп и коленных суставов. Индекс массы тела (ИМТ). Особое место среди факторов риска развития остеоартрита (особенно коленного сустава) занимает избыточный вес. Так, у женщин с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м 2 ) почти в 2,5 раза повышается риск развития ОА коленных суставов, а при ожирении (ИМТ 30 кг/м 2 и более) – в 4,6 раза. Как правило, у пациентов с остеоартритом и избыточной массой тела (или ожирением) наблюдаются и другие проявления...

Приложение Г 1. Шкалы оценки интенсивности боли Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), вербальная ранговая шкала (ВРШ) Оригинальное название: Visual Analog Scale, Numeric Rating Scale, Verbal Rating Scale Источник: [486–489] Тип (подчеркнуть): -шкала оценки Назначение: оценка интенсивности боли Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): До 4 баллов или 40 мм – слабая боль; От 4 до 7 баллов или от 40 до 70 мм – боль средней интенсивности; Более 7 баллов или 70 мм – сильная боль. Пояснения: ЧРШ, ВРШ аналогичны ВАШ и являются её модификацией. ВАШ. Пациент самостоятельно в присутствии врача и/или медицинского персонала проводит оценку интенсивности боли по ВАШ, которая представляет собой прямую линию – 100 мм. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли (0 мм), конечная точка линии – невыносимую боль (100 мм), середина – умеренную боль. Пациент должен сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им болей в анализируемом суставе в данный момент (или в течение определенного времени, например за последнюю неделю). Расстояние между началом линии (0) и сделанной пациентом отметкой измеряют в миллиметрах. ЧРШ представляет собой горизонтальную линию, длиной 10 см, с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 — «отсутствие боли», 10 — «нестерпимая боль». Пациента просят отметить число от 0 до 10, соответствующее выраженности его болевых ощущений. ВРШ состоит из прилагательных, описывающих боль и расположенных в порядке возрастания её интенсивности. Иногда пользуются шкалой, содержащей прилагательные и цифровые обозначения (0 – «нет боли» 1 - «слабая», 2 - «умеренная», 3 - «сильная», 4 - «очень сильная», 5 - «невыносимая»). Алгоритм работы такой же как с ВАШ. Приложение Г2. Шкала FRAX Название на русском языке: ФРАКС – Инструмент оценки риска перелома Оригинальное название: FRAX ® Источник: [509–511] Тип (подчеркнуть): вопросник Назначение: оценка риска перелома. Содержание: для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием минеральной плотности кости ответьте на следующие вопросы. Анкета: Ключ (интерпретация): Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5) показано...