Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А – иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут.

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1].

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В) [2]. Новая коронавирусная инфекция (вызванная вирусом SARS-CoV-2) часто сопровождается выраженной болью в горле, явлениями острого тонзиллофарингита [3-5]. Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes ). Все штаммы пиогенного стрептококка чувствительны к пенициллину и ко всем другим бета-лактамным антибиотикам. В РФ также отмечается выделение штаммов S. pyogenes , устойчивых к макролидам (примерно у каждого пятого изолята) и тетрациклинам (у 22% штаммов от взрослых пациентов и у 13% изолятов, выделенных у детей, есть механизмы резистентности к тетрациклинам). Линкозамиды, в частности клиндамицин, сохраняют высокую активность против БГСА (уровень устойчивости 3-4%) [6]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Arcanоbacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов ( Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ. Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит является одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия ( Corynebacterium diphtheriae ), гонорея ( Neisseria gonorrhoeae ) [7,8].

J02 – Острый фарингит J02.0 – Стрептококковый фарингит J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями J02.9 – Острый фарингит неуточненный J03 – Острый тонзиллит J03.0 – Стрептококковый тонзиллит J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки). По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный). При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Критерии установления диагноза/состояния Диагноз ставится на основании жалоб больного на выраженную боль в горле, усиливающуюся при глотании (одинофагия), данных физикального обследования (гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регионарных лимфатических узлов) и результатах экспресс-тестирования на БГСА/микробиологического исследования для подтверждения/исключения стрептококковой этиологии ОТФ.

3.1. Консервативное лечение При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы . Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. [2,34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной [8,9,24] или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ [2,8,9] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) С учетом 100% чувствительности S.pyogenes к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия – амоксициллин** (АТХ код: J01CA04) [6,9,35-41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Дозировки амоксициллина** (АТХ код: J01CA04) – 500 мг х 2-3 раза в сутки у взрослых и 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки, внутрь у детей, в течение 10 дней (табл.1) В настоящее время в качестве практически единственного показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия у иммунокомпетентных лиц рассматривается БГСА-этиология ОТФ (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана). Целями назначения антибактериальных препаратов системного действия при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются: эрадикация возбудителя (БГСА); профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных); ограничение очага инфекции (снижение контагиозности); клиническое выздоровление. Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи. Однако данные исследований показывают, что сыпь при мононуклеозе может возникать на фоне приема других антибактериальных препаратов для системного применения и даже если пациент не применял препараты данной группы. С целью минимизации вероятности появления сыпи при мононуклеозе следует избегать назначения любых антибактериальных препаратов системного действия [42,43]. Рекомендуется при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих...

АСЛ-О – антистрептолизин-О АМТ – антимикробная терапия БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (лекарственные средства групп Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен**, кетопрофен**) ОТФ – острый тонзиллофарингит ПЦР – полимеразная цепная реакция PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) – акроним «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями» Strep TSS (Toxic shock syndrome) – синдром стрептококкового токсического шока

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 15-37% у детей [9-12]. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в этом возрасте минимальная (3%). Наиболее высокий уровень заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в возрасте 5-15 лет [13]. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии становится минимальной [7,10]. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы - ранняя весна) [14].

Для ОТФ любой этиологии характерны: острое начало, фебрильная лихорадка (>38 0 C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой), дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой) состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Основными жалобами при ОТФ являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

Рекомендуется всем пациентам с ОТФ прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный с целью оценки состояния пациента, диагностики и выбора лечебной тактики [1,20,21] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При фарингоскопии – небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (uvula) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса. По клинической картине однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ не представляется возможным. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерно увеличение подчелюстных и/или передне-шейных лимфатических узлов. Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерна фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле, изменения при фарингоскопии (яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие (в большинстве случаев) экссудата на миндалинах, отсутствие катаральных явлений. Появление петехий на мягком небе возможно как при ОТФ, вызванном БГСА , так и ВЭБ. Как правило, ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель). При ОТФ, вызванном ВЭБ, возможна генерализованная лимфоаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами рекомендуется использование шкал Центора, МакАйзека или FeverPAIN (Приложение Г1) [8,9,15,16] Оценка по ориентировочным шкалам помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, однако не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью [17-19].

Рекомендуется всем пациентам с ОТФ проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1,20,21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с ОТФ в возрасте старше 3 лет определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания [8,9,22,23]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Э кспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5-15 минут. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97%, соответственно. При положительных результатах экспресс-теста нецелесообразно проводить культуральное исследование (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции [9,21]. При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у данной категории пациентов [9]. Отрицательный результат экспресс-теста у детей и подростков с подозрением на ОТФ, вызванный БГСА, следует подтвердить культуральным исследованием (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A) [9]. Не следует рутинно проводить экспресс-тест (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости ОТФ, вызванного БГСА, в данной возрастной группе. Исключением является наличие факторов риска БГСА-тонзиллита у ребенка до 3 лет (например, заболевание старшего брата или сестры ОТФ, вызванным БГСА, т.е. соответствующее эпидемиологическое окружение) [9]. Рекомендуется пациентам старще 3 лет, которым не проводилось определение антигена стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из...

Дифференциальная диагностика Рекомендуется у детей с ОТФ старше 3 лет обратить внимание на наличие катаральных явлений ( насморк, кашель, охриплость, конъюнктивит ), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом (такая картина наблюдается не более чем у 10% пациентов БГСА-тонзиллофарингитом при наличии вирусной ко-инфекции), с целью повышения точности дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОТФ [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: также с признаками ОТФ могут протекать следующие заболевания: - Инфекционный мононуклеоз – вирусная инфекция, протекающая с клиникой ОТФ, чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет). Для инфекционного мононуклеоза также характерны слабость, лимфоаденопатия с вовлечением шейных и, нередко, других групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные гематологические показатели (лимфоцитарный лейкоцитоз, появление широкоплазменных лимфоцитов – атипичных мононуклеаров) [32]. Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в мазке с задней стенке глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР и серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна-Барр) позволяют установить диагноз инфекционного мононуклеоза. - Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром рука-нога-рот, англ. Hand, foot and mouth disease) характерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно возникает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также экзантемой на руках и стопах. - Ангина Симановского-Плаута-Венсана (возбудитель – Fusobacterium necrophorum) протекает с односторонним некротическим изъязвлением миндалины, иногда также неба и слизистой оболочки рта с характерным гнилостным запахом. - Дифтерия зева, которая обусловливает плотный налет на миндалинах, снимающийся с трудом, оставляя кровоточащую поверхность. - Синдром Маршалла или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis – периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла относится к группе периодических лихорадок и характеризуется волнообразным течением с четкой периодичностью, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39-40 º ), сопровождающейся симптомами тонзиллита или фарингита (боль...

5.1. Профилактика Специфической профилактики БГСА ОТФ не существует. Рекомендуется ограничение контактов больных ОТФ для профилактики воздушно-капельного пути распространения инфекции [5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется изоляция от организованных коллективов больных острым стрептококковым тонзиллофарингитом во избежание вспышек стрептококковой инфекции (скарлатины – при заболевании, обусловленном токсигенными штаммами БГСА) [5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия определенным категориям пациентов при тесном бытовом контакте с пациентом с БГСА-инфекцией с целью предупреждения заболевания у особо уязвимого контингента для предупреждения развития инвазивных форм инфекции, вызванной БГСА [93]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Бытовой контакт – длительный контакт с пациентом в домашних условиях в течение 7 дней до появления симптомов и/или в течение первых 24 ч после начала антибактериальной терапии при диагностике БГСА-инфекции. Антибиотикопрофилактика после тесного контакта показана: - Беременным женщинам со сроком гестации ≥37 нед.; - Новорожденным и женщинам в течение первых 28 дней после родов; - Пожилым пациентам (≥75 лет). Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки после перенесенного заболевания, применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки [94-96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: К таким средствам относится содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды. [94-96]. Рекомендуется пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов назначение препаратов из группы другие иммуностимуляторы (Код ATX: L03AX) (из группы лизатов бактерий) [97,98] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) 5.2. Диспансерное наблюдение Осуществляется при необходимости в соответствии с СП 3.1.2. 3149-13 [99]: после выписки из...

Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке Организация медицинской помощи осуществляется согласно Алгоритму ведения пациента (приложение Б). Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-педиатром или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-терапевтом, или врачом-инфекционистом. Улучшение состояния после начала АМТ при остром тонзиллите, вызванном БГСА, наблюдается уже через 12-24 ч. Пациент не обязан находиться дома в течение всего времени приема антибиотика (10 дней). Согласно МУ 3.1.1885-04 «Эпиднадзор и профилактика стрептококковой группы А инфекции»: «Допуск в детские учреждения – после полного клинического выздоровления» [100]. Госпитализации в инфекционное отделение, при его отсутствии – в боксированное педиатрическое отделение требуют пациенты в тяжелом состоянии, при необходимости инфузионной терапии ввиду отказа ребенка от еды и жидкости. Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для консультации врача-оторинолариноголога и госпитализации в соответствующее хирургическое отделение. Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.

Прогноз ОТФ в большинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе и у ближайших родственников. Осложнения Отсутствие лечения или неадекватное лечение стрептококкового тонзиллита чревато высокой вероятностью развития серьезных гнойных осложнений: паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит; а также негнойных: острая ревматическая лихорадка, ревматические болезни сердца, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока (Strep TSS), PANDAS-синдром. Любой случай ОТФ с вероятной этиологией БГСА требует этиологической диагностики.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при остром тонзиллите и фарингите (коды по МКБ - 10: J02, J02.0, J02.8, J02.9, J03, J03.0, J03.8, J03.9) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Да/Нет 2. Назначены антибактериальные препараты системного действия (при подтверждении этиологического фактора бета-гемолитического стрептококка группы А-этиологии процесса или высокой ее вероятности, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Дайхес Н.А., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России Лобзин Ю.В., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Международной общественной организации «Евро-Азиатское общество инфекционных болезней» (МОО «ЕАОИБ») Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России Козлов Р.С., член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, Президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Поляков Д.П., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Карнеева О.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Гуров А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Тулупов Д.А., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Ким И.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Андреева И.В., ст.н.с., доцент, член МАКМАХ Бакрадзе М.Д., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России Полякова А.С., к.м.н., член Союза педиатров России Вишнева Е.А., д.м.н., профессор РАН, член Союза педиатров России Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России Таточенко В.К., д.м.н., профессор, член Союза Педиатров России Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН, член Союза педиатров России Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) Врачи-инфекционисты Врачи-оториноларингологи Студенты медицинских ВУЗов Обучающиеся в ординатуре Методология разработки клинических рекомендаций основана на всестороннем анализе актуального состояния проблемы, изучения данных литературы, нормативных правовых актов с последующим обсуждением в профессиональной среде и внесении изменений по результатам резолюций конференций и национальных конгрессов в случае их утверждения в Министерстве здравоохранения. В клинических рекомендациях обобщен опыт авторов по диагностике и лечению больных с острым синуситом. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с острым синуситом. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокхрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Целевая аудитория клинических рекомендаций: врачи общей практики (семейные врачи); врачи-оториноларингологи; врачи-сурдологи-оториноларингологи; врачи-педиатры; врачи-педиатры городские (районные); врачи-педиатры участковые; врачи скорой медицинской помощи; старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи; врачи-терапевты; врачи-терапевты подростковые; врачи-терапевты участковые; врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков; врачи-инфекционисты; судовые врачи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом...

Нормативно-правовые документы Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции». Методические указания. МУ 3.1.1885-04» (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004). «Эпидемиологический надзор за дифтерийной...

Острый тонзиллит (воспаление горла, иногда также называемое «ангина») – воспаление миндалин, как правило, сопровождающееся болью в горле и подъемом температуры тела, а также, возможно, появлением налетов на миндалинах. Острый фарингит – воспаление задней стенки глотки. Как правило, эти два процесса протекают параллельно, в связи с чем врачи используют термин острый тонзиллофарингит. Острый тонзиллофарингит может быть вызван вирусами или бактериями. Единственный бактериальный тонзиллофарингит, при котором необходимо назначение антибактериальных препаратов, это тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (или Streptococcus pyogenes ). Другие микробы могут присутствовать в полости рта в норме (например, Staphylococcus aureus ). Острый тонзиллофарингит, вызванный вирусами, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Антибиотики не ускоряют выздоровление при данном заболевании. Более того, приём антибиотиков без необходимости может причинить вред, способствуя появлению бактерий, устойчивых к их действию, и повысить риск развития нежелательных реакций. Стрептококковый тонзиллофарингит проявляется болями в горле, значительным повышением температуры тела (38°С и выше), отёком миндалин, появлением, в большинстве случаев, белых пятен или гнойных налётов на слизистой оболочке миндалин, нёба и задней стенки глотки, увеличением и болезненностью лимфатических узлов, расположенных на шее. Заболевание заразно, наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет. По внешним признакам точно определить, вызвано ли заболевание вирусом или бактериями, затруднительно, так как картина заболевания может быть сходной. На основании клинических проявлений врач может заподозрить стрептококковую природу заболевания, но для подтверждения диагноза необходимо провести специальное бактериологическое обследование. Существуют классические методы обследования и экспресс-диагностика, позволяющие быстро установить диагноз и назначить лечение. Если Вам или вашему ребенку назначены антибиотики, очень важно принимать препарат так, как назначил врач, обязательно соблюдая длительность курса лечения , несмотря на то, что Вам или Вашему ребенку станет лучше значительно раньше или все признаки заболевания прошли. Обычная длительность курса антибиотиков по поводу острого стрептококкового тонзиллита составляет 10 дней. Только такая продолжительность лечения обеспечивает...

Приложение Г1. Модифицированная шкала оценки Центора (Centor score) и МакАйзека (McIsaac score) [16,101] Источник: Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012;172(11):847-852. doi:10.1001/archinternmed.2012.950. Тип: шкала оценки Назначение: дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине Содержание (шаблон): Таблица 1 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле Симптомы острого тонзиллофарингита Оценка в баллах Температура тела >38°С 1 балл Отечность и гиперемия миндалин, налеты на задней стенке глотки и миндалинах 1 балл Отсутствие катаральных явлений и кашля 1 балл Переднешейный и/или подчелюстной лимфаденит (увеличенные и болезненные л/у) 1 балл Возраст 5-14 лет 15-44 года ≥45 лет 1 балл 0 баллов - 1 балл Ключ (интерпретация): Таблица 2 Шкала МакАйзека (McIsaac score): Тактика ведения пациента в зависимости от бальной оценки при ОТФ Балльная оценка Вероятность наличия стрептококковой инфекции Предлагаемая тактика ведения пациента Пациенты ≥ 15 лет Пациенты 3-14 лет 0 баллов 7% 8% Отсутствие показаний к бактериологическому исследованию и/или назначению антибиотиков 1 балл 12% 14% 2 балла 21% 23% Назначение АБТ по результатам экспресс-теста и/или бактериологического исследования 3 балла 38% 37% ≥ 4 баллов 57% 55% Назначение АБТ на основании клинической картины Пояснения Сначала рекомендуется оценить симптомы у пациента с болью в горле по балльной шкале (таблица 1), оценить вероятность наличия БГСА, а затем ответить на вопрос, назначать АБТ или нет (таблица 2) [16]. Приложение Г2. Модифицированная шкала оценки FeverPAIN [15] Источник: Little P, Hobbs FD, Moore M, Mant D, Williamson I, McNulty C, Cheng YE, Leydon G, McManus R, Kelly J, Barnett J, Glasziou P, Mullee M; PRISM investigators. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ. 2013 Oct 10;347:f5806. doi: 10.1136/bmj.f5806. Erratum in: BMJ. 2018 Mar 5;360:k1068. doi: 10.1136/bmj.k1068. PMID: 24114306; PMCID: PMC3805475. Тип: шкала оценки Назначение: дифференциальная диагностика вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине Содержание (шаблон): Таблица 2 Балльная оценка симптомов пациента с болью в горле Клинический...