Дифференцированный рак щитовидной железы

Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 – стандартизированная система описания протокола цитологического исследования пунктатов щитовидной железы. EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы.

Дифференцированный РЩЖ (РЩЖ) – злокачественная опухоль из фолликулярных клеток щитовидной железы (ЩЖ), сохраняющих присущие им признаки дифференцировки.

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития РЩЖ: мутации генов BRAF, PTEN, APC, DICER1, MNG, NRAS, KRAS, TERT и др., воздействие ионизирующего излучения, наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, множественной эндокринной неоплазии 2А и 2B типа и др.) [1].

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы. Несмотря на единое кодирование по МКБ-10, дифференцированные формы РЩЖ и медуллярный РЩЖ – различные нозологии. Диффузную закладку С-клеток в ЩЖ по происхождению и функции можно считать самостоятельным органом, например, таким же, как околощитовидные железы. Это объясняет несколько иные свойства С-клеточных опухолей. С опухолями ЩЖ из А- и В-клеток медуллярный РЩЖ объединяет лишь локализация, но на этом их сходство заканчивается. Нейроэндокринная природа медуллярного РЩЖ является причиной принципиального иных подходов к диагностике, лечению и наблюдению. В связи с этим принято решение о разделении клинических рекомендаций по лечению РЩЖ на 2 отдельных документа: клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного РЩЖ и клинические рекомендации по диагностике и лечению медуллярного РЩЖ. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – D44.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез, Щитовидной железы.

Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ (классификация Всемирной организации здравоохранения, 2022 г.): 1. Киста щитовидно-язычного протока 2. Другие врожденные аномалии щитовидной железы. 3. Фолликулярно-узловая болезнь щитовидной железы 4. Фолликулярная аденома 5. Фолликулярная аденома с папиллярной архитектурой 6. Онкоцитарная аденома щитовидной железы 7. Неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с папиллярноподобными особенностями ядра 8. Опухоль щитовидной железы с неопределенным злокачественным потенциалом 9. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль 10. Фолликулярная карцинома щитовидной железы 11. Инвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы 12. Папиллярная карцинома щитовидной железы -классический подтип папиллярного рака щитовидной железы -инфильтративный фолликулярный подтип папиллярного рака щитовидной железы -высококлеточный подтип папиллярного рака щитовидной железы -столбчато-клеточный подтип папиллярного рака щитовидной железы -онкоцитарный подтип папиллярного рака щитовидной железы -hobnail («по типу сапожных гвоздей») подтип папиллярного рака щитовидной железы -солидный подтип папиллярного рака щитовидной железы -Уортино-подобный подтип папиллярного рака щитовидной железы -диффузно-склерозирующий подтип папиллярного рака щитовидной железы 13. Онкоцитарная карцинома щитовидной железы 14. Фолликулярные карциномы высокой степени злокачественности 15. Дифференцированный рак щитовидной железы высокой степени злокачественности 16. Низкодифференцированный рак щитовидной железы 17. Анапластическая фолликулярно-клеточная карцинома щитовидной железы 18. Карцинома щитовидной железы из С-клеток 19. Медуллярный рак щитовидной железы 20. Смешанные медуллярные и фолликулярные карциномы клеточного происхождения 21. Мукоэпидермоидный рак щитовидной железы 22. Секреторная карцинома 23. Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией. 24. Крибриформная морулярная карцинома щитовидной железы. 25. Тимома 26. Веретенообразная эпителиальная опухоль с тимоподобными элементами. 27. Семья карциномы тимуса 28. Тиробластома Стадии дифференцированного и анапластического РЩЖ (Американский объединенный комитет по раку (AJCC), 8-е издание, 2017 г.). Категория Т включает следующие градации: T – первичная опухоль; Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; T0 – первичная опухоль не...

Критерии установления диагноза/состояния: на дооперационном этапе – результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ; пунктатов измененных лимфоузлов шеи и смывов из иглы на тиреоглобулин, на послеоперационном этапе – плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости – с иммуногистохимическим типированием) [1, 6–9].

Учитывая различные морфологические варианты рака щитовидной железы, имеющие индивидуальные особенности биологии опухоли, течение и прогноз, лечение дифференцированных форм и анапластического рака в данных клинических рекомендациях рассматривается отдельно. При этом, низкодифференцированный рак щитовидной железы является агрессивным вариантом ЗНО щитовидной железы, происходящим из фолликулярных клеток. Ввиду того, что данный гистологический вариант имеет общее происхождение с дифференцированными формами РЩЖ при выборе лечебной тактике пациентов с данным вариантом ЗНО следует придерживаться рекомендаций, касающихся дифференцированного рака щитовидной железы. 3.1 Хирургическое лечение Введение: Лечение и наблюдение пациентов с высокодифференцированным РЩЖ (ВДРЩЖ) должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и опытом лечения ВДРЩЖ [1, 6, 8]. Ведение пациента на всех этапах лечения зависит от стратификации риска рецидива, которую можно условно разделить на три основных этапа. Дооперационная стратификация риска для определения показаний и оптимального объема операции. Послеоперационная стратификация риска для определения адекватности объема операции, показаний к радиойодтерапии/радиойодаблации и супрессивной терапии левотироксином натрия**. Динамическая стратификация риска для оценки ответа на проведенное лечение и определения оптимальной тактики ведения пациента. При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) рекомендовано хирургическое лечение [21, 65]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4 При III категории (атипия неясного значения) рекомендуется повторная пункция с целью уточнения степени риска злокачественности узла и показания к оперативному лечению [21, 66]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) При интратиреоидной опухоли IV, V и VI категории Bethesda Thyroid Classification менее 1,0 см рекомендовано оперативное лечение в объеме гемитиреоидэктомии. Для данной группы пациентов при предпочтении пациента в качестве альтернативы гемитиреоидэктомии возможно активное динамическое наблюдение (с проведением экспертного УЗИ 1 раз в полгода). Оперативное лечение наиболее целесообразно в случаях локализации опухоли в...

ВДРЩЖ – высокодифференцированный рак щитовидной железы КТ – компьютерная томография МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра РЙТ – радиойодтерапия РЩЖ – рак щитовидной железы СВТ – сцинтиграфия всего тела ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТГ – тиреоглобулин ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ЩЖ – щитовидная железа

В 2021 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЩЖ составил 2,16 % случаев. Средний возраст пациентов – 54 года. Стандартизированная заболеваемость РЩЖ в РФ в 2021 г. составила 6,14 случаев на 100 тыс. населения (среди мужчин − 2,42; среди женщин − 9,39), смертность от РЩЖ – 0,32 случая на 100 тыс. населения (0,28 – среди мужчин; 0,34 – среди женщин) [1, 2].

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов [4, 5].

Введение: Подавляющее большинство случаев дифференцированного РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов [6]. В качестве методов первичной диагностики узлового зоба рекомендуется пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм РЩЖ [1, 6–10]. При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска: семейный анамнез РЩЖ; облучение головы и шеи в анамнезе; дисфагия, дисфония; узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с флудезоксиглюкозой [18F]; операции по поводу РЩЖ в анамнезе [1, 6–10]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы. [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса [11]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводится на первичном этапе обследования. Исследование уровня (концентрации) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Повышение уровня базального кальцитонина >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ. Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано , так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ [12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Ультразвуковое исследование Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения. Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером <1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных. Основная роль УЗИ при РЩЖ – уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства [13, 14]. УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях: с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения: o пальпируемое образование на шее; o увеличенные шейные лимфатические узлы; o семейный анамнез РЩЖ; o облучение головы и шеи в анамнезе; o паралич голосовой складки; o симптомы дисфагии; o узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F]; o операции по поводу РЩЖ в анамнезе [6, 8]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) [1, 6, 8, 13]: o гипоэхогенная солидная структура; o неровный, нечеткий или полициклический контур; o точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); o преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше/чем/шире»). Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) [15]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : o EU-TIRADS 1 – отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ; o EU-TIRADS 2 – доброкачественное образование. Риск...

Молекулярно-генетическое исследование Современные методы молекулярно-генетического исследования (определение точечных мутаций, хромосомных перестановок, различных типов микроРНК) для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017, не позволяют отказаться от оперативного лечения, так как надежно не исключают рак щитовидной железы (низкая отрицательная прогностическая ценность), и, как правило, не влияют на объем операции. На сегодняшний день возможности этих методов ограничены и требуют дальнейшего накопления данных [21]. Рекомендуется молекулярно-генетические исследования патоморфологического материала выполнять при агрессивных формах рака щитовидной железы (радиойодрефрактерный, низкодифференцированный, анапластический, медуллярный) для определения показаний и выбора оптимального препарата таргетной терапии [21]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, РЙТ, лучевой терапии и/или химиотерапии соответствуют таковым при злокачественных новообразованиях головы и шеи, представленным в клинических рекомендациях «Злокачественные новообразования полости рта».

5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов Принадлежность пациента к определенной группе риска не является постоянной и должна подлежать динамической переоценке в зависимости от ответа на проведенное лечение. Это позволяет индивидуализировать динамическое наблюдение, снизить финансовые затраты и своевременно выявить структурный рецидив заболевания, тем самым оказав положительное влияние на прогноз заболевания. Динамическая стратификация риска позволяет разделить пациентов на следующие 4 основные группы по результатам проведенного лечения [6]. 1. Биохимическая ремиссия (вероятность рецидива составляет 1–4 %): отрицательные данные УЗИ; концентрация нестимулированного TГ 1 нг/мл; концентрация стимулированного TГ >10 нг/мл; вираж антител к ТГ (постоянное увеличение уровня антител при динамическом наблюдении). В данной группе примерно у 30 % больных происходит спонтанное снижение биохимических показателей, у 20 % – ремиссия после дополнительного лечения (РЙТ), у 20 % – структурный рецидив. Смертность, связанная с РЩЖ, составляет 0,8–1,0 см рекомендуется прицельная ТАБ, которая дополняется определением ТГ в смыве из иглы с целью морфологической или биохимической верификации рецидива заболевания [6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При меньшем размере лимфатического узла возможно динамическое наблюдение (если размеры узла остаются стабильными и нет угрозы прорастания жизненно важных структур). 5.4 Сцинтиграфия костей всего тела У пациентов с биохимической ремиссией после РЙТ проведение плановой сцинтиграфии костей всего тела не рекомендуется ввиду низкой диагностической ценности [6, 21,78]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Сцинтиграфия костей всего тела рекомендуется через 6–12 мес после РЙТ у пациентов групп высокого и промежуточного риска без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией заболевания с целью оценки прогрессии заболевания [6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) 5.5 Компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография Спиральная компьютерная томография шеи и компьютерная томография органов грудной полости рекомендуется при сомнениях в адекватной оценке распространенности заболевания при УЗИ, подозрении на прорастание трахеи, гортани,...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической...

Факторы, влияющие на исход РЩЖ: распространенность опухолевого процесса; локализация метастатических очагов; способность опухоли и метастазов накапливать радиоактивный йод; развитие нежелательных явлений препаратов для таргетной терапии.

№ п/п Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнено исследование уровня ТТГ в крови (при установлении диагноза) Да/Нет 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови при установлении диагноза Да/Нет 3 Выполнена оценка клинических и анамнестических факторов принадлежности больного к группе агрессивных форм РЩЖ Да/Нет 4 Выполнено УЗИ ЩЖ и паращитовидных желез и УЗИ всех уровней регионарных лимфатических узлов по протоколу EU-TIRADS Да/Нет 5 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ (под контролем УЗИ) с последующим цитологическим исследованием микропрепарата по протоколу Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 Да/Нет 6 Выполнена спиральная компьютерная томография (КТ) шеи и компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием при подозрении на распространенный опухолевый процесс Да/Нет 7 При IV, V и VI категории цитологического заключения по международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009) выполнено хирургическое лечение Да/Нет 8 Выполнена заместительная гормональная терапия после хирургического вмешательства в группе пациентов низкого риска Да/Нет 9 Выполнена видеоларингоскопия на дооперационном этапе Да/Нет 10 Выполнено исследование уровней ТТГ, ТГ и антител к ТГ в сыворотке крови через 6–12 мес после операции Да/Нет

Поляков Андрей Павлович, д.м.н., доцент, заведующий отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» Полькин Вячеслав Викторович, к.м.н., заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний головы, шеи МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ORCID: 0000-0003-0857-321X; eLibrary SPIN: 5604-2012; e-mail: polkin83@mail.ru. Агабабян Татев Артаковна, к.м.н., заведующая отделением лучевой диагностики МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Email: tatevik.05@mail.ru, SPIN-код: 5752-3393, AuthorID: 622660, https://orcid.org/0000-0002-9971-3451 Алымов Юрий Владимирович, к.м.н., врач-онколог отделения хирургических методов лечения №5 (эндокринной онкологии) НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6851-9867, e-mail: allmedperevod@gmail.com. Бельцевич Дмитрий Германович, д.м.н., профессор, заведующий 1 хирургическим отделением отдела хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7098-4584, eLibrary SPIN: 4475-6327, e-mail: belts67@gmail.com. Бородавина Екатерина Владимировна, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-радиолог отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи». Ванушко Владимир Эдуардович, д.м.н., профессор, заведующий 2 хирургическим отделением отдела хирургии эндокринных органов ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6338-7490, eLibrary SPIN: 6097-8990, e-mail: vanushko@gmail.com. Владимирова Любовь Юрьевна, д.м.н., проф., руководитель отдела лекарственного лечения опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России Геворков Артем Рубенович, к.м.н., старший научный сотрудник, врач-радиотерапевт отделения лучевой терапии с модификацией МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, член Общероссийской общественной...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-онколог; Врач-хирург; Врач-эндокринолог; Врач-радиолог; Врач-радиотерапевт; Врач общей практики (семейный врач) Врач-патологоанатом. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с РЩЖ и соответствующими разделами клинических рекомендаций, оценка качества и релевантности найденных источников. Базы данных, использованные для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных Embase и MedLine. Глубина поиска составляла до 40 лет. Методы, использованные для определения качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности (табл. 1‒3). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание...

Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 г.). Эндокринная хирургия 2016;(1):5–12. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного РЩЖ у взрослых, 2017 г. Эндокринная хирургия 2017;11(1):6–27. DOI: 10.14341/serg201716-27.

Послеоперационный прием препаратов левотироксина натрия** в качестве заместительной терапии не оказывает отрицательного виляния на качество жизни. Беременность не приводит к прогрессированию РЩЖ. РЩЖ не является показанием для прерывания беременности. После лечения радиоактивным йодом беременность не рекомендуется планировать в течение 6 мес. Мужчинам не рекомендуется участвовать в планировании беременности в течение 120 дней после лечения радиоактивным йодом. Пациенткам, получившим комплексное лечение по поводу РЩЖ, не противопоказано грудное вскармливание. Подготовку к диагностике или послеоперационной терапии радиоактивным йодом можно проводить как с помощью 3-4-недельной отмены левотироксина натрия**, так и с помощью инъекций рекомбинантного человеческого ТТГ.