Рак щитовидной железы

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) – это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом. Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний. Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы.

У пациентов детского возраста РЩЖ встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения особенно у детей, не вступивших в период полового созревания. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. РЩЖ у детей чаще диагностируется на более поздних стадиях, чем у взрослых. У подростков заболеваемость раком щитовидной железы в 10 раз выше, чем у детей младшего возраста [1]. Наиболее часто у детей и подростков встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) в 70-99%, в среднем 80% от всех форм рака [2–5]. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) шеи (80-90%), высокая частота внутрижелезистой диссеминации от 30 до 81%, наличие «скрытых» форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания. У детей значительно выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент не инкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11-15 лет в 21%. Отдалённые метастазы развиваются у 30-35% детей и подростков, как правило в лёгких. Костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Дифференцированный рак ЩЖ у детей отличается в группах детей препубертатного и пубертатного возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем агрессивнее течение болезни, чаще наблюдается экстратиреоидное распространение, регионарное метастазирование и метастазы в легких. Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФРЩЖ), он составляет от 5% до 12% случаев. У детей, в отличие от взрослых, ФРЩЖ имеет доброкачественное и медленное течение. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 30% это спорадические случаи заболевания и в 70%-семейный вариант. Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН), либо как изолированный МРЩЖ: МЭН 2А (синдром Сиппла) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10-60%), патологией паращитовидных желез (20-23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%). МЭН 2Б (синдром Горлина) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50-60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), “морфаноидное” телосложение (100%). Семейный МРЩЖ (без МЭН). Этиологическим фактором заболевания РЩЖ с развитием синдрома МЭН2 является наследуемая миссенс-мутация в проонкогене RET , локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2). Описаны также случаи дифференцированного рака щитовидной железы при синдроме Беквитта-Видемана [6], синдроме Ли-Фраумени [7], синдроме Маккуна- Олбрайта [8], синдроме Петца-Джегерса [9]. Недифференцированный РЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых это также редкая опухоль, составляющая, по данным разных авторов, 0,5-2% от всех случаев РЩЖ. Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием узловых образований в щитовидной железе у детей: дефицит йода, предшествующее облучение (особенно опасны малые дозы облучения), наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников, наличие у пациентов генетического синдрома [10]. ЩЖ детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода и...

Злокачественные опухоли щитовидной железы (в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей ЩЖ, пятый пересмотр, 2022) Карциномы щитовидной железы из фолликулярного эпителия Папиллярный рак 8260/3 – Фолликулярный гистотип, в том числе диффузный фолликулярный 8340/3 – Инкапсулированный тип 8343/3 – Столбчатоклеточный тип 8344/3 – Онкоцитарный тип 8342/3 – Высококлеточный тип - Диффузный склерозирующий тип - Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой - Солидный/трабекулярный тип - Веретеноклеточный тип - Светлоклеточный тип - Уортин-подобный тип - Папиллярный рак из выступающих (hobnail) клеток Фолликулярная карцинома, неспецифическая 8330/3 1.1.1 Фолликулярная карцинома, малоинвазивная 8335/3 1.1.2 Фолликулярная карцинома, инкапсулированная ангиоинвазивная 8339/3 1.1.3 Фолликулярная карцинома, широко инвазивная 8330/3 1.1.4 Онкоцитарная карцинома 8290/3 Неанапластическая карцинома из фолликулярных клеток с высоким потенциалом злокачественности (High grade) 1.1.5 Низкодифференцированная карцинома 8337/3 1.1.6 Низкодифференцированная онкоцитарная карцинома 8290/3 1.1.7 Высокодифференцированная карцинома с высоким потенциалом злокачественности (high grade) 1.1.8 Анапластическая карцинома 8020/3 Карциномы щитовидной железы по слюнному типу (salivary-type): Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3 Секреторная карцинома 8502/3 Карцины щитовидной железы с неопределенного гистогенеза: Склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома с эозинофилией 8430/3 Криброформно-морулярная карцинома 8201/3 Медуллярная карцинома 8345/3 Медуллярная карцинома Медуллярная карцинома, high grade Смешанные с медуллярной карциномой опухоли: Смешанная медуллярная и фолликулярная карцинома 8346/3 Смешанная медуллярная и папиллярная карцинома 8347/3 Группа других опухолей: инкапсулированные опухоли щитовидной железы с фолликулярным паттерном 1. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными изменениями, схожими с таковыми в папиллярном раке (NIFTP) 8349/1 2. Опухоли щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала: в т.ч. а) Фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом 8335/1 б) Хорошо дифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности 8348/1 1.1.9 3. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль 8336/1 1.1.10 Опухоли тимуса в щитовидной железе: 1.1.11 Тимома 8580/3 1.1.12 веретенообразная эпителиальная опухоль с тимусподобными элементами 8588/3 1.1.13 интратиреоидная карцинома тимуса 8589/3 1.1.14 Эмбриональные новообразования щитовидной железы 1.1.15 Тиробластома Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ четвертого пересмотра (ВОЗ, 2017 г., 4-е издание) Папиллярный рак 8260/3 – Фолликулярный вариант папиллярного рака 8340/3 – Инкапсулированный вариант папиллярного рака 8343/3 – Папиллярная микрокарцинома 8341/3 – Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака 8344/3 – Онкоцитарный вариант папиллярного рака` 8342/3 – Диффузно-склерозирующий вариант папиллярного рака Папиллярный рак из высоких клеток Крибриформно-моруллярный вариант папиллярного рака Вариант папиллярного рака с ядрами типа «шляпок гвоздей» Папиллярная карцинома с фиброматозной (фасциитоподобной) стромой Солидный/трабекулярный вариант Веретеноклеточный вариант папиллярного рака Светлоклеточный вариант папиллярного рака Вартин-подобный вариант папиллярного рака Фолликулярная карцинома, неспецифическая 8330/3 –...

Окончательный диагноз и распространенность РЩЖ устанавливается после проведения планового патолого-анатомического исследования операционного материала и сцинтиграфии всего тела. Оценка распространенности опухолевого процесса осуществляется в соответствии с классификацией по системе TNM и pTNM. Необходимо проводить дифференциальную диагностику РЩЖ, в первую очередь, с доброкачественными новообразованиями, такими как аденома и узловой зоб, с острыми и хроническими тиреоидитами. Значительно реже в ЩЖ у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы РЩЖ чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, болезнь Ходжкина и др. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование пунктата узла. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть иммунохемилюминесцентное, а также тандемное масс- спектрометрическое исследование гормонов ЩЖ. Методы обследования пациентов детского возраста с подозрением на рак щитовидной железы: Оценка субъективных ощущений пациента и сбор данных анамнеза. Оценка визуальных данных. Проведение физикальных методов обследования. Проведение ультразвуковой диагностики щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Определение гормонального тиреоидного профиля, определение ТТГ, определение уровня кальцитонина при подозрении на МРЩЖ.. Проведение ТПАБ (пункция опухолевых узлов ЩЖ и изменённых ЛУ под контролем УЗТВ). Исследование уровня тиреоглобулина и кальцитонина при подозрении на медуллярный рак в смыве из пунктата изменённых лимфатических узлов Проведение компьютерной томографии органов грудной полости. Позитронно-эмиссионная томография при генерализованных формах медуллярного или недифференцированного рака ЩЖ . Главными задачами обследования являются: 1) подтверждение (верификация) диагноза «рак щитовидной железы», желательно определение формы и варианта РЩЖ; 2) выявление и определение степени местного распространения опухоли и выявление регионарных метастазов); 3) выявление и определение степени отдаленного распространения опухоли (отдалённые метастазы).

Методами лечения РЩЖ у пациентов детского возраста, являются: хирургический, лучевой (радиойодтерапия и дистанционная лучевая терапия), лекарственный и их комбинация. Цель лечения: полное выздоровление. Показания к госпитализации: проведение хирургического лечения, проведение радиойодтерапии Основным методом лечения РЩЖ, у пациентов детского возраста, является хирургический. 3.1. Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство у пациентов детского возраста при раке щитовидной железы следует выполнять радикально, но в то же время максимально органосохраняющим, по отношению к другим жизненно важным анатомическим структурам. Всем пациентам детского возраста с раком щитовидной железы при проведении хирургического лечения (оперативного вмешательства) рекомендуется использовать интраоперационный нейромониторинг [78-80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Хирургическое лечение детей с РЩЖ следует проводить в специализированных стационарах, обладающих наибольшим опытом операций на щитовидной железе и регионарном коллекторе шеи у детей, минимальной частотой п/о осложнений, а также мультидисциплинарной командой врачей-специалистов. Перед проведением хирургического лечения рекомендуется необходимо получить: Согласие родителей (законных опекунов) на проведение хирургического лечения или самого пациента, при достижении ребенком возраста 15 лет. Заключение врача-детского онколога и/или врача-детского эндокринолога о наличии у пациента диагноза «рак щитовидной железы» или «подозрение на рак щитовидной железы». Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет. Отсутствие аллергической реакции на препараты для местной анестезии и общего наркоза. Показаниями к проведению хирургического лечения при ДРЩЖ являются: Пациенты III диагностической категории по системе Bethesda, при размерах узлового образования более 1 см, тенденции к росту образования, наличии изменённых лимфатических узлов, пареза голосовой складки, не являющегося следствием травматического или ятрогенного генеза, принадлежности ребенка к группе высокого риска развития РЩЖ (лучевая терапия на область головы/шеи или проведение I-131-МЙБГ в анамнезе, наследственных синдромов, предрасполагающие к развитию...

Рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, врачом-детским онкологом/врачом-онкологом и врачом- детским эндокринологом/врачом-эндокринологом [3,4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: после хирургического лечения ДРЩЖ, пациенты подлежат обязательному диспансерному наблюдению детским онкологом/врачом онкологом и эндокринологом в течение всей жизни. Оно может проводиться в специализированном медицинском центре или в другом медицинском учреждении, в зависимости от локальной инфраструктуры. В первый год после операции визиты пациентов к эндокринологу должны осуществляться ежеквартально с обязательным определением в сыворотке крови ТТГ, сT 4 , тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину. После органосохраняющих операций в группе минимального риска достаточно определения уровня ТТГ. Обследование должно включать ультразвуковое исследование остаточной ткани ЩЖ, ложа ЩЖ, зон регионарного метастазирования. Рентгенография легких проводится один раз в шесть месяцев. Диспансерное наблюдение проводится периодически в целях: ранней диагностики рецидива и прогрессирования заболевания; контроля и коррекции заместительной или супрессивной гормонотерапии; коррекции послеоперационных осложнений; социальной реабилитации. Периодичность контрольных обследований: первый год – каждые три месяца; в течение пяти лет – не реже одного раза в полгода; последующие годы – не реже одного раза в год (пожизненно). Объем диагностических мероприятий при контрольных обследованиях включает: прием (осмотр, консультацию) врача-детского онколога; ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез; компьютерную томографию органов грудной полости (не реже 1 раза в год); исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня тиреоглобулина в крови, Определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, а также исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови и исследование уровня неорганического фосфора в крови в случаях стойкого послеоперационного гипопаратиреоза для его коррекции. Является ли целесообразным контроль сывороточного ТГ на фоне стимуляции рекомбинантным человеческим ТТГ в течение 3-5 лет требует подтверждения....

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АРЩЖ – анапластический рак щитовидной железы АТ к ТП – антитела к тиреопероксидазе АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину Bethesda – Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology ГТЭ – гемитиреоидэктомия ГИ – гистологическое исследование ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ДРЩЖ – дифференцированный рак щитовидной железы МЗ РФ – Министерство Здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы (С клеточный рак) МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий (нарушений) МЭН2А – синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа МЭН2Б – синдром множественных эндокринных неоплазий 2Б типа ЛУ – лимфатические узлы ЛТ – лучевая терапия ПРЩЖ – папиллярный рак щитовидной железы ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПЭТ/КТ– позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография РЩЖ – рак щитовидной железы РЙТ – радиойодтерапия РЭА – раково-эмбриональный антиген СОД – суммарная очаговая доза СВТ – сцинтиграфия всего тела СГТ – супрессивная гормональная терапия ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия Т 4 – тироксин Т 3 – трийодтиронин ТГ – тиреоглобулин ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза ТЭ – тиреоидэктомия TI-RADS – thyroid image reporting data system УЗИ (УЗВТ) – ультразвуковое исследование ФРЩЖ – фолликулярный рак щитовидной железы 18 ФДГ – флудезоксиглюкоза [18F] ЦИ – цитологическое исследование ЩЖ – щитовидная железа ЩФ – щелочная фосфатаза

Доля РЩЖ в структуре всех злокачественных опухолей в возрасте до 18 лет составляет 1-1,5% [2–5]. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12%. РЩЖ у детей составляет от 2 до 6% всех опухолей и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст пациентов на момент заболевания – 8-14 лет. Дети до 6 лет составляют 15-20% от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения РЩЖ у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В возрасте 15-19 лет дифференцированный рак ЩЖ является восьмым по частоте встречаемости рака у юношей и вторым среди девушек, у которых регистрируется в 5 раз чаще, чем у юношей этого возраста.

Клиническая картина РЩЖ у пациентов детского возраста, как правило, очень скудна. Единственными клиническими проявлениями заболевания являются деформации и асимметрии в области шеи (выявленное или визуально определяемое узловое поражение ЩЖ или увеличенные лимфатические узлы шеи). Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов (ЛУ) является вторым по частоте симптомом РЩЖ. Наиболее часто поражаются шейные ЛУ, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях метастатическое поражение легочной ткани при диссеминации процесса может привести к развитию дыхательной недостаточности. Прорастание опухолью возвратного нерва может вызывать изменения голоса от его осиплости до афонии (чрезвычайно редкое проявление заболевания). Метастатическое поражение регионарных ЛУ шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем изменения в ЩЖ. Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. У детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ, так как в этом возрасте злокачественная опухоль ЩЖ, даже очень малого размера, потенциально опасна и может давать регионарные и отдалённые метастазы. Термин «микрокарцинома ЩЖ», как опухоль с низким потенциалом агрессивности, у пациентов детского возраста не применяется. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ и риск тем выше, чем меньше возраст ребёнка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми. Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием вероятно и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте. Метастазы в лёгких у детей, как правило, определяются в виде мелкоочаговой диссеминации, в связи с этим они редко...

В начальном периоде заболевания жалоб пациент не предъявляет. По мере роста узлового образования в щитовидной железе у пациента появляется дискомфорт в области шеи при глотании, изменение тембра голоса, кашель, наличие пальпируемого узлового образования в проекции щитовидной железы и увеличение лимфатических узлов на шее. У пациентов подросткового периода часто на первый план выходят жалобы на недомогание, головную боль, нарушение менструального цикла у девочек, избыточный вес, что заставляет пациентов обратиться к врачу. На начальных стадиях рак щитовидной железы может быть представлен одиночным узловым образованием плотно-эластичной консистенции, смещаемым при глотании. По мере роста опухоли и выхода за переделы капсулы органа опухолевое образование становится малоподвижным, не смещается при глотании, спаяно с окружающими мягкими тканями. Рак щитовидной железы, возникающий на фоне АИТ, особенно сложен для диагностики, т.к. ЩЖ и лимфатические узлы увеличены, что затрудняет диагностику заболевания. Существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу ЩЖ, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным регионарным или отдалённым метастазированием. Чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание (распространение за пределы ЩЖ, отдаленное метастазирование). Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные ЛУ, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, поражение этой группы ЛУ выявляется у 98% пациентов с метастазами, отдаленные метастазы выявляются у 20-22% детей, при дифференцированных раках в легких, при медуллярном – в легких, печени, костях, головном мозге. у большинства в легких и очень редко в костях. Особый интерес представляют пациенты детского возраста со скрытым РЩЖ, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение ЩЖ, не выявленное возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит “хроническая шейная лимфаденопатия” и причиной подобных “лимфаденопатий” может быть РЩЖ. Анамнез дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ). Зачастую ребенок лечится у врачей-педиатров или врачей-детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою два года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения ЩЖ и...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития в целях оценки общего состояния пациента [4,5,10,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразования ЩЖ провести пальпацию ЩЖ, ЛУ шеи, брюшной полости, аускультацию легких в целях оценки общего состояния пациента и первичной диагностики заболевания [4,5,10,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется обратить внимание на наличие и выраженность нарушения голосовой функции, затруднения дыхания, глотания, одышки в покое и при физической нагрузке у всех пациентов с подозрением на злокачественное новообразования ЩЖ в целях оценки распространенности процесса [4,5,10,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данные признаки могут свидетельствовать о выходе опухоли ЩЖ за её пределы, а также о поражении лёгочной ткани.

На этапе постановки диагноза «рак щитовидной железы»: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии выполнить следующие исследования для уточнения общего состояния пациента и возможности проведения лечения [3–5]: общий (клинический) анализ крови развернутый, с подсчетом лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный); общий (клинический) анализ мочи исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СТ4), тиреоглобулина, кальцитонина (при наличии узлов, подлежащих ТАБ) , определение содержания антител к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину в крови исследование уровня тиреоглобулина или кальцитонина в смывах иглы после пункционной биопсии измененных регионарных лимфоузлов. определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: полноценная лабораторная диагностика даёт информацию о состоянии внутренних органов. Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния ЩЖ применяются иммунохемилюминесцентное, а также тандемное масс-спектрометрическое определение маркеров и уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т 4 , уровень АТ к ТП, АТ к ТГ, ТГ). После проведения ТЭ по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на МРЩЖ исследование уровня кальцитотина в крови (базального и стимулированного) [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: стимулированный кальцитонин определяется через 2 минуты и 5 минут после введения #кальция глюконата** из расчета 0,27 мг/кг веса тела пациента [18]. Повышенный уровень кальцитонина служит маркером медуллярного рака.

Диагностика ДРЩЖ: Всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование ЩЖ, а также перед проведением радиойодтерапии рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование ЩЖ и паращитовидных желез, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование забрюшинного пространства [5,10,19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: УЗИ – является основным методом количественной и качественной оценки изменений в ЩЖ. Метод позволяет оценить локализацию, размеры, структуру, количество очагов (узлов) в ЩЖ, характер кровоснабжения узла, наличие кальцинатов. Оценивается целостность капсулы узла и самой ЩЖ, связь опухоли с гортанью, трахеей. При осмотре лимфатического коллектора шеи проводится детальный анализ всех групп ЛУ шеи, оценивается структура ЛУ, наличие или отсутствие включений, связь с сосудами и окружающими тканями. Для оценки плотности опухолевого образования щитовидной железы выполняется ультразвуковая эластография в режиме реального времени. Для классификации узлов щитовидной железы и стратификации риска злокачественности Horvathet.Al. (2011) предложена специально разработанная программа TI-RADS (thyroid image reporting data system). Эта классификация отражает риск злокачественности узлового образования щитовидной железы, выраженный в процентах (табл.4). Классификация TI-RADS Категории по TI-RADS Ультразвуковой тип узла Вероятность злокачественности % Рекомендации TI-RADS 1 Норма 0% - TI-RADS 2 Коллоидный зоб, Коллоидный зоб 2 типа, Псевдоузел Хашимото 1 типа, Подострый тиреоидит 0% Наблюдение TI-RADS 3 Коллоидный зоб 3 типа, Псевдоузел Хашимото 2 типа, Коллоидный узел 4 типа, Кистозный узел 0-10% Наблюдение, ТПАБ TI-RADS 4а Подозрение на рак 10-30% ТПАБ TI-RADS 4в Злокачественный тип узла 90% ТПАБ TI-RADS 5 Узел, злокачественность которого доказана ранее 100% ТПАБ Классификация EU-TIRADS Категории по EU-TIRADS Ультразвуковой тип узла Вероятность злокачественности % Рекомендации EU-TIRADS 1 Отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ 0% - EU-TIRADS 2 Доброкачественное образование. Включает 2 категории: анэхогенные (кисты) и губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска 0% ТАБ не показана, но может быть...

Рекомендован всем пациентам с РЩЖ при подозрении на наследственную форму заболевания, а также всем пациентам с МРЩЖ прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный при подозрении на наследственную природу заболевания и проведение молекулярно-генетических исследование мутаций в гене Ret в крови, молекулярно-генетическое исследование мутации V600 BRAF, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене TP53 в крови для уточнения патогенеза заболевания [4,5,16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: молекулярно-генетическое исследование должно быть обязательно выполнено при подозрении на наследственную природу заболевания. Особенно это важно при подозрении на семейную форму МРЩЖ, и тогда генетическая диагностика проводится не только пациенту, но и всем членам его семьи (его братьям, сёстрам и родителям). Необходимо помнить о редких семейных вариантах папиллярного рака щитовидной железы, синдроме Гарнера, синдроме Коудена [4,5,16]. Скрининговое обследование родственников пациентов с МРЩЖ, с использованием одних клинических методов, позволяет выявить уже манифестировавшие случаи заболевания. Скрининг с использованием молекулярно-биологического исследования позволяет выявлять носителей Ret мутаций [32]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное образование ЩЖ выполнить пункцию щитовидной железы вне зависимости от его размера с последующим цитологическим исследованием микропрепарата тонкоигольной аспирационной биопсии для постановки цитологического диагноза [3–5,33,34]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса методом ТПАБ с последующим цитологическим исследованием аспирата узла(ов) ЩЖ и увеличенных ЛУ шеи. На цитологическом исследовании базируется клинический диагноз. Результаты цитологического исследования классифицируются в соответствии с –Bethesda System for Reporting Thyroid Cytology 2023 г. [35–38] . В последней версии классификации выделяют 6 диагностических категорий (табл.3). Диагностическая категория Характеристика цитологического материала Вероятность злокачественности % Рекомендации I Неинформативный материал 0-33 Повторная ТПАБ под УЗИ контролем II Доброкачественное образование 0-27 Наблюдение с УЗИ III Атипия неопределённого значения...

Проблема медицинской и социальной реабилитации детей, излеченных от РЩЖ, до настоящего времени ещё полностью не решена. Плохо скомпенсированные гормональные нарушения (тиреоидная и паратиреоидная недостаточность), другие последствия лечения (грубые послеоперационные рубцы, нарушения лимфообращения и кровообращения в области шеи, фиброз легочной ткани) могут приводить к низкому качеству жизни не только излечившегося бывшего пациента, но и его семьи. Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи ребенку, а также социально-психологическую поддержку семьи [73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: реабилитация направлена на устранение косметических дефектов, возникших после хирургического вмешательства на ЩЖ на устранение возможных нарушений лимфооттока (лимфостаз) после обширных лимфодиссекций, а также восстановления функции голосообразования и физиологического дыхания. При длительном наблюдении за здоровьем бывших пациентов, излеченных от РЩЖ, должны принимать участие не только врачи-онкологи и врачи-эндокринологи, но и врачи-генетики, медицинские психологи и другие специалисты.

Если врач-педиатр (или другой специалист) подозревает по результатам наружного осмотра и пальпации узловое поражение ЩЖ, то необходимо направить ребёнка в специализированную медицинскую организацию – эндокринологический или детский онкологический центр. Хирургическое лечение РЩЖ должно выполняться в профильных детских онкологических учреждениях, специализированных эндокринологических учреждениях с возможностью выполнения полного комплексного предоперационного обследования пациента, позволяющего провести стадирование заболевания на предоперационном этапе, а также с возможностью проведения интраоперационного гистологического исследования. Хирургическое лечение должно выполняться только опытными хирургами, которые входят в состав мультидисциплинарной команды, специализирующихся на соответствующих операциях, выполняющих ежегодно большое число хирургических вмешательств по поводу рака щитовидной железы, включая первичные случаи заболевания и повторные операции. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Необходимость проведения биопсии, оперативного лечения, лучевой терапии, лекарственного лечения; Коррекция осложнений проведенного лечения, требующая пребывания в условиях стационара; Необходимость проведения манипуляции под общей анестезией Показания к выписке пациента из медицинской организации Окончание этапа терапии, при условии, что пациент находится в стабильном удовлетворительном соматическом статусе Окончания всего лечения, достижение ремиссии при условии, что пациент находится в стабильном удовлетворительном соматическом статусе Инкурабельность пациента с возможностью его перевода под наблюдение паллиативной службы либо в хоспис

7.1. Осложнения хирургического лечения: 1. Паралич возвратного гортанного нерва. В зависимости от размера первичной опухоли постхирургический паралич возвратного гортанного нерва наблюдается редко ( 0,05 мЕд/л, св.Т4 не превышает верхнюю границу нормы (послеоперационная высокая группа риска ВДРЩЖ, при динамическом наблюдении – группа структурного рецидива опухоли или отсутствия биохимической ремиссии) Умеренная супрессивная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ 0,1-0,5 мЕд/ л. (послеоперационая оценка – умеренная группа риска ВДРЩЖ) Заместительная терапия – рекомендованное целевое значение ТТГ 0,5-2 мЕд/л (послеоперационная низкая группа риска ВДРЩЖ, пациенты с МРЩЖ, АРЩЖ, при динамическом наблюдении – группа биохимической ремиссии) 7.3. Нежелательные эффекты #натрия йодида [131I] Возможные ранние нежелательные эффекты #натрия йодида [131I] Радиационные тиреоидиты с локальным отеком и дискомфортом в области шеи наиболее часто встречаются у пациентов с большими фрагментами остатков тиреоидной ткани и их проявление может быть минимизировано назначением кортикостероидов системного действия в течение нескольких дней. Нарушения ощущений вкуса и запаха происходит довольно часто, но они временные. Тошнота и рвота может быть устранена назначением противорвотных препаратов (А04А по классификации АТХ). Развитие сиалоаденита можно предупредить обильной гидратацией и соком лимона, принимаемым через 24 часа после получения #натрия йодида [131I] Сухость глаз также встречается редко. Облучение мочевого пузыря (или гонад) может быть снижено путем назначения гипергидратации, а облучение прямой кишки – с помощью назначения слабительного. Гипоспермия у юношей и взрослых отмечается после лечения #натрия йодида [131I] , но она носит преходящий характер. Возможные поздние нежелательные эффекты #натрия йодида [131I] Значительное увеличение риска лейкемии и вторичных раков было обнаружено у пациентов с высокой кумулятивной активностью 131 I (>22 ГБк; 600 мКи). По этой причине #натрия йодида [131I] необходимо назначать только в случаях, если ожидаются положительные эффекты, причем у этих пациентов рекомендуется вводить минимальную активность. Лучевой фиброз может развиться у пациентов с диффузными метастазами в легких, которые многократно получали активности #натрия йодида [131I] в течение коротких интервалов времени.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при подозрении на наследственную природу заболевания) Да/Нет 2 Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоглобулину в крови Да/Нет 3 Выполнена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы и/или лимфатических узлов шеи Да/Нет 4 Выполнено цитологическое исследование пунктата узловых образований щитовидной железы и/или лимфатических узлов шеи Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы, и паращитовидных желез, а также ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование забрюшинного пространства Да/Нет 6 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости Да/Нет 7 Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография шеи с внутривенным контрастированием (при подозрении на врастание опухоли в трахею, пищевод) Да/Нет 8 Выполнена сцинтиграфия костей всего тела (при медуллярном или анапластическом раке щитовидной железы) Да/Нет 9 Выполнена ларингоскопия Да/Нет 10 Выполнено хирургическое лечение (оперативное вмешательство) в адекватном объеме с использованием интраоперационного нейромониторинга при возможности его выполнения Да/Нет

Поляков Владимир Георгиевич д.м.н., профессор, академик РАН, Советник директора НИИ ДОиГ им. академика РАМН Л.А. Дурнова, заведующий детским онкологическим отделением хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОиГ им. академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии имени академика Л.А. Дурнова ФГБОУ ДПО "РМАНПО" Минздрава России Иванова Наталья Владимировна к.м.н., врач детский хирург детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОиГ им. академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Королев Владимир Алексеевич к.м.н., врач отоларинголог детского онкологического отделения хирургических методов лечения с проведением химиотерапии №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОиГ им. академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Михайлова Елена Владимировна к.м.н., заведующая отделением – врач-рентгенолог детского отделения рентгенодиагностики консультативно-диагностического центра ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Гелиашвили Тамара Мамуковна к.м.н., врач-онколог, заведующая отделением – врач-радиолог отделения радионуклидной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Романова Ольга Владимировна врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Панферова Тамара Рамитовна , к.м.н., старший научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ), член Российской ассоциации радиологов (РАР). Кияев Алексей Васильевич д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России Заведующий Областным центром детской эндокринологии ГАУЗ СО "Областная детская клиническая больница", г. Екатеринбург Черников Роман Анатольевич д.м.н., хирург-эндокринолог, онколог, детский хирург, руководитель отделения эндокринной хирургии Северо-Западного центра эндокринологии Санкт-Петербурга Слепцов Илья Валерьевич д.м.н., хирург-эндокринолог, онколог, детский хирург, профессор кафедры...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Практикующие медицинские работники следующих специальностей (детская онкология, эндокринология, детская хирургия, радиология, педиатрия, генетика, рентгенология, ультразвуковая диагностика, патологическая анатомия) Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай- контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,...

Лечение пациента с генерализованной формой РЩЖ Общая схема Лечение пациента с локализованной формой медуллярного РЩЖ

Необходимо полностью отказаться от посещения соляриев, не загорать на пляже во время отдыха, физиопроцедуры и прививки должны быть одобрены врачом-детским онкологом и врачом-детским эндокринологом. После достижения возраста 18 лет пациенты переводятся на диспансерное наблюдение во взрослое отделение.