Гемолитико-уремический синдром

ADAMTS13 – металлопротеаза, расщепляющая сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, диагностический маркер тромботической тромбоцитопенической пурпуры. сblC-ГУС – гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с дефектным метаболизмом кобаламина С (в т.ч., у пациентов с метилмалоновой ацидемией (ацидурией)). pnГУС – инфекционно-опосредованный гемолитико-уремический синдром, развивающийся вследствие Streptococcus pneumoniae . STEC-ГУС – инфекционно-опосредованный гемолитико-уремический синдром, развивающийся вследствие повреждения эндотелия сосудов микроциркуляторного русла шига-токсином, продуцирующимся энтерогеморрагической или энтероаггрегативной Escherichia coli или Shigella dysenteriae type1 . Синоним: типичный ГУС. Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента наследственной (мутации генов, кодирующие белки комплемента) или приобретённой природы (антитела к фактору Н), приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия). Метилмалоновая ацидемия (ацидурия) – генетически гетерогенное наследственное заболевание из группы органических ацидемий, обусловленное блокированием обмена пропионатов на уровне перехода метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА и нарушением метаболизма ряда аминокислот (изолейцин, валин, треонин, метионин), жирных кислот с нечетным числом атомов углерода и холестерина. Острое повреждение почек (ОПП) – острое, потенциально обратимое изменение в почечной паренхиме, сопровождающееся снижением функции почек различной степени. Термин, общепринятый в настоящее время вместо устаревшего – острая почечная недостаточность (ОПН). Последнее предложение по своей сути неверное, так как термины ОПП и ОПН не являются синонимами. Международные критерии консенсуса для ОПП предназначены для описания трех уровней почечной недостаточности (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечной функции и терминальная стадия). Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – тяжёлое поражение двух и более функциональных систем организма. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – клинико-морфологический синдром, характеризующий особый тип поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – системная форма тромботической микроангиопатии, обусловленная сверхкрупными мультимерами фактора фон Виллебранда вследствие приобретённого (аутоантитела) или наследственного (мутации гена) дефицита ADAMTS13. Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одной из ведущих причин развития ОПП у детей [1]. ГУС характеризуется триадой признаков с развитием Кумбс-негативной микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и острым повреждением почек. Указанные признаки являются составляющими клинико-морфологического синдрома – тромботической микроангиопатии (ТМА), характеризующейся окклюзионным поражением сосудов микроциркуляторного русла, возникшим вследствие повреждения эндотелия. При эндотелиальной дисфункции происходит активация тромбоцитов с образованием тромбов, что приводит к механическому повреждению эритроцитов и к тромбированию просвета сосудов с последующей ишемией органа, в первую очередь почек [1, 2, 3]. В основе ТМА лежит повреждение и дисфункция эндотелия, вызванные различными причинами, что и обуславливает разнообразие её форм [1, 4]. Классификация ГУС сложна, поскольку клиническая картина заболевания может проявляться в широком диапазоне клинических сценариев. Большинство случаев (до 90%) ГУС возникают в результате инфицирования бактериями, продуцирующими шига-токсин (Stx): энтерогеморрагической Escherichia coli (STEC) или Shigella dysenteriae type 1 [5]. Данная форма ТМА называется типичным ГУС/STEC-ГУС. STEC-ГУС является одним из наиболее распространенных заболеваний, требующих экстренной заместительной почечной терапии (ЗПТ) у детей [2, 6]. Летальность при типичном ГУС во всем мире в период острой фазы достигает 2-5% [7]. Остальные 10% случаев ГУС традиционно были сгруппированы как атипичный ГУС (аГУС). Однако по мере того, как наше понимание патогенеза ГУС улучшилось за последние 20 лет, стало ясно, что аГУС – это не одно, а множество различных заболеваний со схожими клиническими признаками. В большинстве случаев аГУС – ультраредкое (орфанное) заболевание прогрессирующего течения вследствие системной ТМА, обусловленной хронической неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента [1, 5, 8]. аГУС характеризуется рецидивирующим течением на протяжении всей жизни и представляет собой потенциально жизнеугрожающее состояние. Установлено, что при дебюте аГУС в детском возрасте терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП) (ХБП C5) развивается реже, но смертность у детей выше, чем у взрослых [1, 5].

ГУС представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин ОПП с потенциальной трансформацией в ХБП C5 в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена STEC-ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным продромом, требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно исключить аГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией. 1.2.1 Типичный ГУС У большинства детей (85-90%) диагностируется типичная форма ГУС (STEC-ГУС), этиологически связанная с кишечной инфекцией шига-токсин (Stx) продуцирующими штаммами энтерогеморрагической E.coli или S.disenteriae type1 . Острая кишечная инфекция, вызванная этими штаммами бактерий, осложняется ГУС в 10-15% случаев [2, 8]. Энтероколит в продромальном периоде STEC-ГУС вызывается различными штаммами ЕНЕС: чаще всего серотипом O157:H7 (45-80%), отличающимся от других штаммов неспособностью ферментировать сорбитол, реже – О26:H11/H−, O145:H28/H−, O103:H2/H−, O111:H8/H−, O118:H2/Н−, O113:H21/Н−, O45:H2/Н−, O80:H2/Н− [7, 9, 205]. Ежегодно STEC инфекция диагностируется в 2,8 млн. случаях, которые осложняются развитием ГУС у 3890 пациентов [10]. Заболеваемость ГУС в результате STEC-инфекции зависит от патогенности бактерий и для серотипа E.coli O157:H7 составляет 3-7% в случае спорадической заболеваемости и около 20% − при эпидемической форме. Во время вспышки кишечной инфекции в Европе в 2011г. (n=3816), обусловленной новым гипервирулентным штаммом энтерогеморрагической E.coli (ЕНЕС) О104:H4 с уникальными энтероаггрегативными свойствами, риск ГУС составил 22% (n=845) [11, 12]. Основным резервуаром STEC-инфекции является крупный рогатый скот, а переносчиками могут быть также овцы, козы, лошади, олени, кошки, собаки, птицы и мухи. Причина заражения – бактериальная контаминация воды, мясных и молочных продуктов. Возможна передача инфекции при контакте с животными, а также от человека к человеку и от матери ребенку. STEC–ГУС чаще встречается летом и осенью [6, 9, 13]. После употребления контаминированной пищи бактерии попадают в кишечник, где шига-токсин ( Stx ) секретируется E.coli. Выделяют два семейства Stx – Stx1 и Stx2 . Показано, что E.сoli, выделенная от пациентов с ГУС, продуцирует либо оба токсина ( Stx1 и Stx2 ), либо только Stx2 . Гены Stx спонтанно реплицируются на очень низком уровне. Воздействие стимулирующих факторов – перекиси водорода, выделяемой нейтрофилами, антибиотиков – усиливают продукцию Stx . Анализ методом «поверхностного плазмонного резонанса» (surfaсе plasmon rеsonanсe) обнаружил, что Stx1 легко связывается и отсоединяется от гликосфинголипидного рецептора − глоботриазилцеромида (Gb3), в отличие от Stx2 , который связывается и диссоциирует очень медленно, оставаясь таким образом на клеточной поверхности достаточно долго, чтобы быть поглощенным. Это может объяснить, почему для эндотелиальных клеток человека in vitro Stx2 в 1000 раз токсичнее, чем Stx1 . Показано, что в течение болезни штаммы Е.coli могут потерять способность к выделению Stx , что приводит к ложноотрицательным результатам при поздней диагностике инфекции [14]. В основе патогенеза ГУС лежит повреждение эндотелия из-за воздействия шига-токсина. После заражения патогенные E.coli связываются с ворсинками терминального отдела подвздошной кишки и эпителием Пейеровых бляшек, затем происходит...

D59.3 Гемолитико-уремический синдром N08.2 Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях Примечание: код N08.2 – применяется только в отношении гемолитико-уремического синдрома

До настоящего времени вопросы классификации ГУС остаются предметом дискуссий. Предлагаемые различные классификации либо не сфокусированы на основной патофизиологии заболевания, либо слишком сложны. Следует отметить, что ряд авторов рекомендуют называть все формы ТМА, кроме ТТП, как ГУС, при этом выделяя: STEC-ГУС, пневмококк-ассоциированный ГУС, инфекционнообусловленный ГУС (грипп А, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, парвовирус В19, вирус ветряной оспы, вирус Коксаки, вирусы гепатитов А, В и С, Salmonella typhi, Bartonella , лептоспироз, риккетсиоз, малярия, лихорадка Денге), атипичный ГУС, вторичный ГУС и ГУС, обусловленный дефектным метаболизмом кобаламина С [38]. Другие исследователи предлагают выделять наследственную и приобретенную ТМА, которые могут иметь перекресты. Так, для развития наследственной ТМА могут потребоваться триггеры, а приобретенная ТМА может иметь генетическую основу. Также рекомендуется классифицировать ТМА в зависимости от ответа на терапию [39]. Принимая во внимание, что патоморфологической основой любой формы ГУС является ТМА, в 2023 г. была предложена следующая классификация, определяющая стратегию лечения [212]. 1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: врожденная: мутация ADAMTS13; иммунная: антитела к ADAMTS13. 2. Комплемент-ассоциированная ТМА: мутации в комплемент-ассоциированных генах: C3, CFB, CFH, CFI, МСР/CD46, CFHR1-5; опосредованная антителами дисрегуляция комплемента: анти-CFH, анти-CFI, анти-CFB; мутации в генах, не связанных с системой комплемента: DGKE, PLG, THBD, VTN ; роль комплемента исследуется: INF2, WT1, COL4A5, POLR3B, EXOSC3 . 3. Метаболическая форма ТМА, обусловленная дефектным метаболизмом кобаламина С 4. Инфекционно-опосредованная ТМА: Бактериальные: Escherichia coli , продуцирующая шига-токсин, Streptococcus pneumoniae , Campylobacter jejuni , Klebsiella pneumoniae. Вирусные: грипп, ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, вирус BK, парвовирус B19, SARS-CoV-2. Грибковый: гистоплазмоз. 5. Вторичные ТМА: системные заболевания: АФС, СКВ, склеродермия, васкулиты, ревматоидный артрит, дерматомиозит, синдром Шегрена; злокачественная гипертензия; ассоциированные с трансплантацией солидных органов, гемопоэтических стволовых клеток; другие: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, серповидноклеточная анемия, болезнь Кастлемана и ее варианты; ТМА, вызванная лекарственными средствами (циклоспорин**,...

В связи с тем, что все ТМА независимо от их патогенеза имеют сходные клинико-лабораторные проявления и общую гистологическую картину, чрезвычайно важной представляется дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА – STEC-ГУС, аГУС и ТТП. У детей в круг дифференциально-диагностического поиска, кроме STEC-ГУС, аГУС и ТТП, следует включать метилмалоновую ацидемию (дефектный метаболизм кобаламина) и ГУС, ассоциированный с пневмококком, продуцирующим нейраминидазу. Таким образом, при диагностике ГУС первоначально необходимо установить наличие ТМА, в последующем – провести дифференциальную диагностику между первичными и вторичными ТМА. Критерии диагностики типичного гемолитико-уретического синдрома (STEC-ГУС): При развитии симптомов ТМА на фоне симптомов со стороны ЖКТ (диарея и/или тошнота/рвота и/или боли в животе и/или гастроэнтерит) необходимо исключить STEC-ГУС. Он устанавливается на основании характерной клинической картины с диарейным продромом и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА. Диагностика ТМА основана на наличии МАГА и тромбоцитопении в сочетании с признаками поражения почек и/или экстраренальными проявлениями [1, 4, 18, 25, 27, 28]. Наличие МАГА устанавливают на основании выявления у пациентов Кумбс-негативной анемии, шизоцитов – фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови (диагностически значимое их содержание для ТМА >1%), повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижения гаптоглобина. Гипербилирубинемия (за счет повышения непрямой фракции), свободный гемоглобин, ретикулоцитоз также являются неспецифическими индикаторами гемолиза эритроцитов. Тромбоцитопению диагностируют при количестве тромбоцитов 25% от базального уровня (если он известен). В мазках периферической крови можно обнаружить гигантские тромбоциты, при трепанобиопсии костного мозга – нормальное количество мегакариоцитов. У пациентов с МАГА и тромбоцитопенией наличие ОПП, изолированного или в сочетании с симптомами поражения ЖКТ, ЦНС, легких, сердца служит основанием для диагностики ТМА. Течение STEC-ГУС с поражением других органов и систем помимо почек во многом определяет прогноз и исход. Экстраренальные проявления болезни могут быть связаны с электролитными расстройствами, метаболическими нарушениями, гипергидратацией, интоксикацией, системной воспалительной реакцией, а в ряде случаев – с развитием ТМА. В случае...

Целью терапии любой формы ГУС, является купирование клинико-лабораторных проявлений ТМА, сохранение и улучшение функции пораженных органов, предотвращение развития ХБП С5, избавление от потребности в диализных методах лечения, недопущение поражения других внутренних органов, кроме почек, улучшение качества жизни пациентов, а также обеспечение лучшей выживаемости пациентов. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Типичный ГУС До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения STEC-ГУС с клинически доказанной эффективностью. Комплекс лечебных мероприятий при типичном ГУС включает этиотропную, посиндромную и ЗПТ. Рекомендуется госпитализация всех пациентов с признаками ТМА, развившимися на фоне симптомов ЖКТ, в диализные центры / многопрофильные стационары с отделением реанимации и интенсивной терапии, оснащенным, в первую очередь, аппаратурой для экстракорпорального очищения крови для проведения диализных методов лечения [60]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: госпитализация в подобные лечебные учреждения обусловлена необходимостью применения диализных методов лечения (гемодиализ (ГД), продленный вено-венозный гемодиализ / гемодиафильтрация (ПВВГД/ПВВГДФ) (Гемодиализ продолжительный, Гемофильтрация крови, Гемофильтрация крови продленная, Гемофильтрация крови продолжительная), перитонеальный диализ (ПД)), искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и плазмотерапии (ПТ). Рекомендуется всем пациентам со STEC-ГУС/ТМА проведение коррекции: волемических расстройств, анемии, АГ, электролитного баланса, КЩС, гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома, а также нутриционной поддержки (вплоть до парентерального питания) и симптоматического лечения, с терапевтической целью [124]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: предпочтение следует отдавать диализу, особенно при наличии выраженной гиперкалиемии и метаболического ацидоза, коррекция которых введением растворов, содержащих натрия гидрокарбонат (например, натрия гидрокарбонат**) и декстрозы** может усугубить гипергидратацию [124]. Не рекомендуется применять высокие дозы фуросемида** и антигипертензивную терапию препаратами группы «миолитики прямые» (периферическими вазодилататорами), так как они редко позволяют достичь эффекта [124]. (УУР С; УДД 5) Рекомендуетс я обязательное проведение расчета жидкости с ее ограничением при гипергидратации, и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и сохраненном диурезе, так как...

Гемолитико-уремический синдром; Тромботическая микроангиопатия; Острая почечная недостаточность; Дети.

ADAMTS13 – специфическая металлопротеиназа (а disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13), ответственная за деградацию фактора фон Виллебранда; C3 – компонент комплемента С3; сblC-ГУС – гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с дефектным метаболизмом кобаламина С; CFB – фактор B комплемента; CFH – фактор H комплемента; CFI – фактор I комплемента; CH50 – общая гемолитическая активность комплемента; DGKE – диацилглицеролкиназа ɛ; ЕНЕС – энтерогеморрагическая Escherichia coli; Gb3 – глоботриазилцерамид; IgG – иммуноглобулин G; IgM – иммуноглобулин М; INF2 – инвертированный формин-2; HELLP-синдром – аббревиатура симптомокомплекса гемолиза ( H emolysis ), повышения активности ферментов печени ( E levated L iver enzymes ) и тромбоцитопении ( L оw P latelet соunt ), ассоциированного с преэклампсией; HLA – человеческий лейкоцитарный антиген; KDIGO – инициативная группа по улучшению глобальных исходов заболеваний почек [Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)]; MCP/CD46 – мембранный кофакторный протеин; MLPA – мультиплексная амплификация лигированных проб; NGS – секвенирование нового поколения ( next generation sequencing ); PLG – плазминоген; pnГУС – гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с Streptococcus pneumoniae; STEC – шига-токсин продуцирующая Escherichia coli ; SD1 – Shigella dysenteriae type1 ; Stx – шига-токсин; STEC-ГУС – гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с шига-токсин продуцирующей Escherichia coli; ТF-антиген – антиген Томсена-Фриденрейха; THBD – тромбомодулин; АГ – артериальная гипертензия; аГУС – атипичный гемолитико-уремический синдром; АЛТ – аланинаминотрансфераза; Анти-CFH-ат – антитела к CFH; АСТ – аспартатаминотрансфераза; АФС – антифосфолипидный синдром; БРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II; ГУС – гемолитико-уремический синдром; ДВС – диссеменированное внутрисосудистое свертывание; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЗПП – заменное переливание плазмы; ЗПТ – заместительная почечная терапия; иАПФ – ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента); ИВЛ – искусственная вентиляция легких; КТ – компьютерная томография; КФК – креатинфосфокиназа; КФК-МВ – МВ-изофермент креатинфосфокиназы, наиболее характерный для сердечной мышцы; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; МАК – мембраноатакующий комплекс; МРТ – магнитно-резонансная томография; ОПП – острое повреждение почек; ОРИ – острая респираторная...

1.3.1 Типичный ГУС На долю STEC ежегодно приходится 2,8 миллиона острых заболеваний и 3890 случаев ГУС [7, 23, 28]. STEC-ГУС составляет до 90% случаев ГУС у детей и является самой частой причиной ОПП в детском возрасте. Чаще STEC-ГУС встречается у детей в возрасте 6 месяцев - 5 лет, хотя заболеваемость этой формой ТМА может отмечаться в любом возрасте. Заболеваемость в мире составляет 0,2 – 8:100000 населения (около 6,1:100000 среди детей до 6 лет). Среди взрослых заболеваемость составляет 0,5 на 100000/год [7, 9]. Заболеваемость типичным ГУС остается довольно стабильной с момента его обнаружения в 1980-х годах, лишь незначительно снизившись после 2000 года [10]. Заболеваемость STEC-ГУС в регионах значительно варьирует (в зависимости от числа сельского населения, особенностей водоснабжения и т.д.), достигая в эндемичных районах (Аргентине и Уругвае) 10-17 случаев на 100000/год младше 5 лет. В Европе и Северной Америке частота встречаемости заболевания в год составляет 0,6-1,1 случаев на 100000 детей 60 лет у ≈ 1% [1, 27, 30].

Типичный ГУС развивается в основном у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. При STEC-ГУС – в анамнезе имеются указания на течение или предшествующий эпизод инфекционного процесса в виде повышения температуры, наличия жидкого стула с примесью крови с последующим развитием слабости, снижения аппетита/отказа от еды, повторной рвоты, резкой бледности, иногда – с элементами кожных геморрагий, уменьшение объема мочи/отсутствие мочи, симптомы интоксикации, связанные с ОПП, отеки (периферические, полостные), иногда – макрогематурия. аГУС может манифестировать в любом возрасте, начиная с неонатального периода. В 31% аГУС случаев начинается внезапно. Возможен дебют с неспецифических симптомов – слабости, утомляемости, общего недомогания, гриппоподобного синдрома. У взрослых пациентов в 20% случаев отмечается стертое начало с медленным прогрессированием. Однако у детей чаще дебют аГУС связан с комплемент-активирующим состоянием: диарейным продромом/гастроэнтеритом (23-28%), острым респираторным заболеванием (18%), вакцинацией, травмой, хирургическим вмещательством и др. Дебют ТМА без диарейного продрома, пневмококковой инфекции очень настораживает в пользу развития аГУС. Также при аГУС возможно относительно постепенное развитие ТМА на фоне гастроэнтероколита (возможен гемоколит) со снижением почечных функций в течение нескольких дней, положительная семейная история, рецидивирующие эпизоды неврологических нарушений (очаговые симптомы, спутанность сознания, транзиторные ишемические атаки). В 30-50% случаев при развитии ОПП при аГУС не отмечается снижение диуреза, иногда может быть макрогематурия. В 17% случаев патологический процесс в почках характеризуется протеинурией, гематурией без развития признаков ОПП. У большинства пациентов с аГУС, ассоциированном с выработкой антител к CFH, имеются признаки поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в продроме заболевания. Следовательно, наличие симптомов поражения ЖКТ не может исключать аГУС. 1.6.1 Типичный ГУС К факторам риска развития ГУС при STEC-инфекции относят возраст от 6 месяцев до 5 лет, женский пол, обезвоживание, лихорадку, рвоту, лейкоцитоз, гемоколит, использование антикислотных препаратов (ингибиторов протонного насоса, антагонистов Н2-рецепторов) препаратов, снижающих моторику желудочно-кишечного тракта (с антиперистальтическим эффектом) в продромальный период. Использование антибиотиков при STEC-ГУС...

При осмотре пациентов с подозрением на типичный/атипичный ГУС необходимо обратить внимание на следующие жалобы: − слабость, вялость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головокружение; − тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул; − периферические отеки, уменьшение объема отделяемой мочи, изменение цвета мочи; − одышка; − геморрагический синдром: геморрагические сыпь на коже, кровотечения; − головные боли, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судороги; − нарушение зрения разной степени выраженности. При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на типичный/атипичный ГУС обратить внимание на следующую информацию : − случаи ТМА в семье; − ранее имевшиеся эпизоды ТМА; − развитие ТМА после ОКИ ( E.coli, S, dysenteriae type 1 ), пневмококковой инфекции, вакцинации, ОРИ, ОРВИ с кишечным синдромом, травмы и без триггерного события [38, 66].

Рекомендуется , наряду со стандартным физикальным осмотром (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая) пациентам оценить состояние водного баланса организма, измерять артериальное давление (Измерение артериального давления на периферических артериях), контролировать состояние дыхательной и сердечной функции. Провести визуальную оценку мочи (при ее наличии) на предмет макрогематурии [67]. (УУР С, УДД 5) Комментарий: основной целью осмотра является обнаружение признаков поражения почек и экстраренальных проявлений. Проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-нефролога первичного/повторных. Первичный осмотр перед направлением к врачу-нефрологу в специализированную клинику может быть проведен врачом-педиатром (прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный/повторные).

2.3.1 Обследование пациентов с признаками ТМА: Рекомендуется всем пациентам Исследование уровня буферных веществ в крови, водородных ионов (рН) крови с целью диагностики нарушений кислотно-основного состояния крови, контроля в динамике, в т. ч. лечения [68]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Декомпенсированный метаболический ацидоз является показанием для старта ЗПТ, независимо от уровня азотемии. Выявление тяжелого метаболического ацидоза с положительным анионным интервалом может позволить заподозрить сblC-ГУС. Рекомендуется всем пациентам проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) по мазку крови, подсчетом ретикулоцитов с целью диагностики, контроля в динамике, в т.ч. лечения, в остром периоде любой формы ТМА, а также при рецидиве аГУС [8, 63, 69, 70]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. У пациентов с ГУС определяется снижение гемоглобина, ретикулоцитоз, шизоцитоз ≥1%. При STEC-ГУС выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Международный Совет по Стандартизации в Гематологии (ICSH) разработал рекомендации по идентификации шизоцитов. Фрагментированные эритроциты в мазке крови – это фрагменты эритроцитов в виде полумесяца, шляпы наполеона, шлема (каски), треугольника, с двумя-тремя острыми выступами и маленького неправильной формы фрагмента, имеющего линию разлома. Было также предложено шизоцитами считать микросфероциты при наличии в мазке крови шизоцитов другой формы [52]. Обязательным является оптический контроль тромбоцитов (по Фонио), так как при подсчете на автоматическом гематологическом анализаторе распавшиеся эритроциты идентифицируются как тромбоциты, завышая количество последних в конечном результате анализа. При несоответствии уровня тромбоцитопении тяжести ТМА следует исключить лекарственно-индуцированную тромбоцитопению (вальпроевая кислота** (и препараты на ее основе), Цефоперазон + сульбактам**, гидрохлоротиазид** и др. Рекомендуется всем пациентам однократно для установления природы гемолиза Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) и Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) [68, 71, 72]. (УУР С; УДД 4) Комментарий : для STEC-ГУС, аГУС, ТТП, сblC-ГУС, вторичных форм ТМА характерна Кумбс-негативная...

Рекомендуется рентгенография органов грудной клетки пациентам при развитии /подозрении на отек легких, пневмонию с целью подтверждения/исключения данных состояний [105]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Наличие жалоб на одышку, боли в грудине, области сердца, при шумном дыхании, кашле, патологических выделениях при кашле (гнойная, кровянистая мокрота), сохраняющаяся высокая температура тела является показаниями к проведению данного исследования. Может проводиться с теми же целями КТ органов грудной клетки при необходимости (недостаточность сведений при рентгенографии органов грудной клетки, сомнительные ситуации). Рекомендуется Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) всем пациентам с ТМА с целью скрининговой диагностики поражения полых и паренхиматозных органов и/или диагностики кишечной непроходимости и/или перфорации [105, 112, 113]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: рекомендуемый метод исследования является скрининговым у пациентов как с признаками поражения ЖКТ, так и без них. Для пациентов с ГУС характерно поражение полых (в первую очередь – толстой кишки) и паренхиматозных (печень, поджелудочная железа, селезенка) органов. При гипергидратации определяются эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости (гидроперетонеум). Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Рекомендуется ультразвуковое исследование почек с дуплексной допплерографией, мочевого пузыря всем пациентам с ГУС с целью диагностики патологических изменений, контроля в динамике, в т.ч. лечения [105]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование почек позволяет установить их размеры, положение, особенности строения и другие параметры. Допплерографическое исследование оценивает состояние ренального кровоотока. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам в острый период ТМА и в динамике для регистрации электрической активности сердечной мышцы, диагностики нарушений сердечного ритма, выявления ишемии, гипертрофии желудочков, изменений метаболического характера (гиперкалиемия) [46, 105]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Рекомендуется эхокардиография всем пациентам для оценки структуры, размеров и состояние сердечной мышцы,...

Рекомендуется пациентам с трехростковой панцитопенией, лейкемоидной реакцией, косвенными признаками гемофагоцитарного синдрома для диагностики болезней кроветворной системы Цитологическое исследование пунктата (аспирата) костного мозга (Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) [117, 118]. (УУР С; УДД 5) При подозрении на атипичный ГУС и подготовке к трансплантации при любой форме ТМА, приведшей к ХБП С5, рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования методом NGS и секвенирования по Сэнгеру для идентификации генетических мутаций, ассоциированных с аГУС ( CFH, MCP / CD46, CFI, C3, CFB, THBD, CFHR1, CFHR3, CFHR5 ). Для выявления делеций или дупликаций проводится мультиплексная зависимая от лигирования амплификация зонда (MLPA) [60]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: при выявлении методом NGS генотипа, свидетельствующего в пользу постановки диагноза, рекомендуется подтверждение генотипа максимально точным методом. К таким методам, признанным во всем мире, относится секвенирование по Сэнгеру, т.е. побуквенное чтение заданного участка ДНК длинной 500-1000 нуклеотидов. У пациентов с аГУС для постановки диагноза и принятия решения о тактике лечения идентификация мутаций факторов комплемента не требуется. Генетическое исследование необходимо для определения прогноза и длительности комплементблокирующей терапии (экулизумаб**/равулизумаб). Следует помнить, что мутации генов регуляторных белков альтернативного пути активации комплемента выявляются не у всех пациентов с аГУС. Однако, отрицательный результат генетического скрининга у пациента с ТМА не исключает наличия аГУС. В настоящее время рекомендуется проведение генетического анализа даже при наличии антител к CFH. Если мутация идентифицируется у пациента с антителами к CFH, решение о дальнейшем лечении должно приниматься индивидуально в каждом случае, в зависимости от титра антител и функциональных последствий мутации. Кроме того, исследование необходимо провести всем пациентам, нуждающимся в трансплантации почки, независимо от формы ТМА; перед отменой терапии экулизумабом** и для диагностики редких форм ТМА (ADAMTS13, DGKE, INF 2, PLG, MUT, MMAA, MMAВ, ММАСНС, ММАDHC, MCEE). В случаях, если причина ТМА не установлена, рекомендуется секвенирование всего экзома для персонализированного лечения [35]. База данных вариантов генов доступна по ссылке:...

Специфических методов реабилитации не существует. Реабилитационные меры направлены на остаточные симптоматические проявления (артериальная гипертензия, неврологические нарушения и т.д.). Также у ряда пациентов со STEC-ГУС и аГУС может сформироваться ХБП в исходе ОПП, что требует методов реабилитации, предусмотренных рекомендациями по ХБП у детей.

5.1 Профилактика 5.1.1 Типичный ГУС Рекомендовано ознакомить родителей маленьких детей с правилами предотвращения контаминации STEC: - рубленая говядина должна быть хорошо прожарена до приобретения на разрезе серого цвета; - дети до 3 лет не должны употреблять непастеризованные продукты (молоко, сыр, фруктовые соки); - до приготовления пищи, особенно после манипуляций с рубленой говядиной, необходимо мыть руки; - дети, которые прикасались к крупному рогатому скоту и другим животным, должны вымыть руки и умыться после этого, а также перед едой; - для предотвращения контаминации мяса кишечным содержимым необходим контроль убоя скота. Важен надлежащий надзор и уход за системой водоснабжения [8]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: многочисленные исследования показали, что антибиотикотерапия в период диареи увеличивает риск развития ГУС в связи с освобождением Stx в результате лизиса бактерий. Тем не менее, этот риск пока не доказан. Нет единого мнения в вопросе, необходимо ли назначать антибиотики, не вызывающие бактериальный лизис, такие как макролиды (азитромицин**) сибсам пациентов со STEC позитивным ГУС. 5.1.2 Атипичный ГУС Рекомендована вакцинация пациентов с аГУС до 18 лет в соответствии с национальным календарем профилактических прививок [172, 229, 233, 235, 236]. (УУР С; УДД 5) Комментарий: пациентов, получающих экулизумаб**/равулизумаб, следует прививать с использованием инактивированных вакцин против полиомиелита, гриппа, гемофильной инфекции типа b, конъюгированных вакцин (пневмококковой, менингококковой) и вакцин, включающих бесклеточный коклюшный компонент (АаКДС). Наиболее предпочтительными являются комбинированные вакцины. Использование живых вакцин не противопоказано [253]. По экстренным показаниям (в т.ч., в случае контакта с больным корью или эпидемическим паротитом) возможно применение иммунных сывороток и иммуноглобулинов (иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, иммуноглобулин человека нормальный) в соответствии с СанПин 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». Вакцинация выполняется в плановом порядке и не служит основанием для отсрочки терапии экулизумабом**/равулизумабом. У отдельных пациентов с аГУС рецидивы отмечены после вакцинаций. Тем не менее, польза последних существенно превалирует над риском. Вакцинацию следует проводить с осторожностью, под контролем клинических и...

6.1 Показания к госпитализации Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов со STEC-ГУС и аГУС: проведение диагностики и лечения, требующих продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии, проведении нефробиопсии при необходимости); инициация / плановое повторное проведение комплементблокирующей терапии при нежизнеугрожающих вариантах течения аГУС; необходимость уточнения причины неэффективности комплементблокирующей терапии при нежизнеугрожающем течении аГУС. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию пациентов со STEC-ГУС и аГУС: развитие тяжелых органо- и жизнеугрожающих проявлений и осложнений заболевания, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии (ЗПТ, ИВЛ, ПО и др.), а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения; необходимость экстренного начала комплементблокирующей терапии у пациентов с первым острым эпизодом / рецидивом аГУС. Показания к выписке пациента из медицинской организации: отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий; стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание); выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению; необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения; по письменному требованию законного представителя пациента, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача больницы или его заместителя по лечебной работе. Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»...

7.1 Осложнения тяжелый геморрагический колит; токсический мегаколон; инвагинация кишечника; перфорация толстой кишки или выраженный некроз, вторичный стеноз толстой кишки; мезентериальный тромбоз; некротизирующий панкреатит; транзиторный или перманентный инсулинозависимый сахарный диабет; сердечная недостаточность в результате гиперволемии и гипертензии; ишемия миокарда с сердечной недостаточностью; аритмии; миокардит; тампонада сердца; инсульт; частичная атрофия зрительного нерва; ХБП С3-С5. 7.2 Исходы и прогноз 7.2.1 Типичный ГУС Смертность, в основном в результате поражения ЦНС, в 2000-е гг. составляла 1-5%. В большинстве случаев в течение менее чем 1-2 недель исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 месяцев катамнестического наблюдения приблизительно 10% детей достигают ХБП 5. В дополнение, у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение СКФ до 70-80 мл/мин/1,73м², АГ или протеинурия. По данным различных исследований, посвященных долгосрочному наблюдению детей, перенесших типичный ГУС, до 70% пациентов выздоравливают [245, 255, 256]. Восстановление почечной функции (рСКФ) растягивается во времени – в 50% случаев к 1-му году, в 75% – к 2-м годам, в оставшихся 25% – максимальное восстановление функции почек отмечается через 5 лет. После острого периода заболевания до 7,3% детей нуждаются в хроническом диализе, но в течение нескольких месяцев наблюдается улучшение функции почек, что позволяет отказаться от ЗПТ [255]. Кроме снижения рСКФ, до 23% детей после STEC-ГУС обнаруживают значимую протеинурию и до 17% АГ при 10-летнем наблюдении [108, 257]. У части пациентов после 10-летнего наблюдения впервые развивается АГ, что особенно характерно для детей, перенесших STEC-ГУС в возрасте младше 1 года [108]. Ранний возраст в острой фазе типичного ГУС является неблагоприятным прогностическим фактором, а возраст менее 1 года характеризуется высоким риском АГ. В 36,2% случаев у пациентов без патологии почек через 1 год в дельнейшем развиваются АГ, протеинурия, ХБП [257, 258]. Основными прогностическими факторами, влияющим на отдаленный прогноз заболевания являются длительность анурии и потребность в ЗПТ в остром периоде STEC-ГУС [245, 257]. На улучшение прогноза пациентов, перенесших STEC-ГУС, влияет постоянное клиническое наблюдение у врача-нефролога. Эти пациенты нуждаются в...

№ Критерии качества Отметка о выполнении 1. Выполнена консультация врача-нефролога Да/нет 2. Выполнен (клинический) анализ крови (развернутый) с исследованием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) по мазку крови при первичной диагностике Да/нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня хлоридов в крови при диагностике и при динамическом контроле Да/нет 4. Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга)) Да/нет 5. Выполнено исследование уровня С3 фракции комплемента, исследование уровня С4 фракции комплемента при необходимости исключения/подтверждения аГУС в острый период заболевания Да/нет 6. Выполнен Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) однократно для установления природы гемолиза при первичной диагностике Да/нет 7. Выполнено исследование Исследование уровня буферных веществ в крови, водородных ионов (рН) крови Да/нет 8. Выполнен Общий (клинический) анализ мочи всем пациентам (при наличии мочи) в остром периоде, периоде восстановленного диуреза и при купировании признаков ТМА Да/нет 9. Выполнено исследование уровня гомоцистеина в крови, уровня витамина В12 в крови и фолиевой кислоты в крови при подозрении на метилмалоновую ацидемию с дефицитом кобаламина С (cblC) Да/нет 10. Выполнено бактериологическое / серологическое исследование /ПЦР кала для выявления STEC-инфекции ((Комплекс исследований на диарогенный эшерихиоз, вызванный инфекцией Escherichia Coli (EPEC/ETEC/EIEC/EHEC/EAgEC) при первичной диагностике Да/нет 11. Выполнено однократное определение активности металлопротеиназы ADAMTS13 в плазме крови в острый период заболевания пациентам с ТМА Да/нет 12. Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): протромбиновая активность, МНО, ТВ, фибриноген, АЧТВ, РФМК, Д-димер, антиХа-активность Да/нет 13. Выполнены...

Эмирова Х. М. – д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российского университета медицины» Минздрава России; врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН, РДО. Абасеева Т. Ю. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российского университета медицины» Минздрава России; врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН, РДО. Альбот В. В. – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Иркутская областная детская клиническая больница», заведующий отделением диализа, главный детский внештатный специалист МЗ Иркутской области по нефрологии и диализу, член ТОДН, РДО. Баранов А. А. – акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Вашакмадзе Н. Д. – д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Вишнева Е. А. – д.м.н., заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Минобрнауки по научной работе, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, член Союза Педиатров России. Генералова Г. А. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ, врач-нефролог Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗМ, член ТОДН, РДО. Захарова Е. Ю. – д.м.н., заведующая лабораторией наследственных болезней обмена ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова», член Российского общества медицинских генетиков, член европейского общества по изучению наследственных...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-нефрологи Врачи-педиатры Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-диетологи Врачи-генетики Врачи-анестезиологи-реаниматологи Врачи-детские онкологи-гематологи Врачи-гастроэнтерологи Врачи-детские хирурги Врачи-инфекционисты Врачи-неврологи Врачи-кардиологи Врачи-патологоанатомы Врачи-клинические фармакологи Студенты медицинских ВУЗов Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: -поиск в электронных базах данных. Методы, использованные для анализа доказательств: -обзоры опубликованных мета-анализов; -системные обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: -Консенсус экспертов; -Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенным анализом доказательств (таблицы 5, 6, 7) приведены в тексте. Таблица 5. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 6. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5...

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи". Информация о лекарственных препаратах: Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приказ МЗ РФ от от 2 мая 2023 г. № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок: Методические указания. – М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2002. – 16 с. «Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» (утв. Минздравом России...

Приложение Б1 Алгоритм ведения пациента с типичным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС)/атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) Приложение Б2 Алгоритмы диагностики типичного ГУС (STEC-ГУС) у детей Приложение Б3 Алгоритмы диагностики атипичного ГУС (аГУС) у детей

ГУС является одной из ведущих причин развития ОПП у детей. Он характеризуется триадой признаков: Кумбс-негативной гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и ОПП. Указанные признаки являются составляющими ТМА – распространенной окклюзии сосудов мелкого калибра тромбами, возникшими вследствие повреждения эндотелия. В результате поражения эндотелиальных клеток происходит механическое повреждение эритроцитов, активация агрегации тромбоцитов с образованием тромбов в микроциркуляторном русле, особенно в почках [23, 24]. У большинства (90-95%) детей отмечается развитие типичного ГУС, который вторичен по отношению к инфекции Escherichia coli, продуцирующей шигатоксин (Shigatoxine; Stx) (Stx–продуцирующая E.coli, STEC). Реже инфекционными стимулами служат шигеллы и пневмококки. Данная форма ГУС не рецидивирует. Другая форма ГУС, называемая атипичной (аГУС), встречается гораздо реже (5-10 % всех случаев) и является результатом аномалии (чаще генетической) белков, регулирующих процесс активации комплемента [6, 13, 20]. аГУС – заболевание с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом при естественном его течении. На фоне современной терапии прогноз заболевания улучшается.

Приложение Г1 Диагностические критерии ДВС-синдрома [204] Название на русском языке: Диагностические критерии ДВС-синдрома Источник: Gando S., Levi M., Toh C.H. Disseminated intravascular coagulation. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16037 Тип: шкала оценки Назначение: диагностика ДВС-синдрома Содержание (шаблон): 1. Оценка риска: Есть ли у пациента заболевание, которое, как известно, может быть связано с ДВС-синдромом? Если, да, то продолжайте оценку. Если, нет, не используйте этот алгоритм 3. Контроль основных параметров коагуляции (количество тромбоцитов, маркеры фибринолиза, протромбиновое время, концентрация фибриногена) 3. Шкала оценки глобальной коагуляции: число тромбоцитов: >100×10 9 /л – 0 баллов, <100×10 9 /л – 1 балл, <50×10 9 /л – 2 балла; повышение Д-димеров или РФМК: нет – 0 баллов, умеренное – 1 балл, выраженное – 2 балла; удлинение протромбинового времени на: <3 сек. – 0 баллов, 3-<6 сек. – 1 балл, ≥6 сек. – 2 балла; концентрация фибриногена: ≥1 г/л – 0 баллов, <1 г/л – 1 балл Ключ (интерпретация): Суммирование баллов: ≥5 баллов – явный ДВС-синдром; <5 баллов – ДВС-синдром не выявлен, следует продолжить ежедневную бальную оценку.