Гломерулярные болезни: иммуноглобулин А-нефропатия

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥50% в течение 3 месяцев или менее на фоне персистирования протеинурии, гематурии и активного/некротизирующего воспаления клубочков и при исключении других причин развития/прогрессирования дисфункции органа. Иммуноглобулин А-нефропатия – хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным депозицией иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А и приводящая к развитию необратимых фиброплатических иземенений органа. Нефритический синдром – симптомокомплекс, представленный изменениями мочевого осадка (гематурией и/или цилиндурией) в сочетании с умеренной протеинурией ( 3,5 г/сут/1,73 м 2 , гипоальбуминемия (альбумин в крови <30 г/л). Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту, величина скорости клубочковой фильтрации выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазматока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов и используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела. Терминальная почечная недостаточность – это патологическое состояние, характеризующееся величиной скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м 2 , что соответствует 5-й стадии хронической болезни почек. Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Иммуноглобулин А-нефропатия (IgAN) – хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным депозицией иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А (IgA) и приводящая к развитию необратимых фибропластических изменений органа [1,2].

IgAN является наиболее распространенной иммунной гломерулопатией в мире [3], которая патогенетически представляет собой повреждение почки в результате изменений иммунного ответа слизистых оболочек. Ключевым моментом в развитии болезни является минорная молекулярная перестройка в шарнирном участке секреторного иммуноглобулина А1 (IgA1), проявляющаяся в виде нарушения галактозилирования в структуре О-гликана [4,5], что приводит к изменению конформации молекулы и приобретению свойств аутоантигена [6]. Необходимым условием для гиперпродукции галактозодефицитного IgA1 (Gd-IgA1) является активация иммунных реакций слизистых и нарушение процессов секреции [7,8]. Увеличение пула Gd-IgA1 в циркуляции приводит к образованию иммунных комплексов (ИК), основу которых составляют аутоантитела классов IgG, IgA (иммуноглобулин G, A соответственно) или IgM (иммуноглобулин М) к Gd-IgA1, CD89 (FcαRI) и комплемента [9,10]. Gd-IgA1-содержащие ИК вследствие большого молекулярного радиуса не могут быть подвергнуты естественному клиренсу в гепатоцитах [11]. В результате накопления Gd-IgA1 в циркуляции, происходит депозиция IgA-содержащих ИК в мезангии и их взаимодействие с CD71 (рецептором к трансферрину), что вызывает пролиферацию мезангиоцитов с последующей активацией системы комплемента, иммунных клеток и других резидентных клеточных популяций, приводя к повреждению органа и формированию типичной морфологической картины болезни [12,13]. Аналогичные изменения были выявлены и у детей с IgAN или IgA-васкулитом (пурпура Шенлейн-Геноха) и нефритом [100]. Распространенность, клинико-морфологические проявления и прогноз IgAN имеют значительные географические и расовые различия [14-18]. Многолетние клинические наблюдения течения случаев IgAN позволяют считать, что болезнь в российской популяции может иметь существенные особенности распространенности, клинических и морфологических проявлений, а также прогноза [19]. Несмотря на то, что IgAN считается спорадическим заболеванием, редкие семейные случаи были описаны в Соединенных Штатах (в восточном Кентукки), а также в других регионах. С высокой вероятностью можно предполагать, что IgAN является генетически гетерогенным заболеванием, вовлекающим как дефекты главного комплекса гистосовместимости (MHC), так и аллели, не относящиеся к MHC [101].

С учетом разнообразия клинических и морфологических проявлений IgAN, для ее кодирования по Международной классификации болезней (МКБ-10) следует применять сочетания соответствующих кодов, отражающих клинические синдромы и гистологию. Трехзначные рубрики (N00, N01, N02, N03, N04, N06) основаны на клинических синдромах. С ними следует использовать четвертые знаки, классифицирующие морфологические изменения (подрубрики .1, .3, .4, .7, .8). Последние указываются через точку после кода клинического синдрома (например, N02.3). Подрубрики не следует использовать, если для идентификации поражений не были проведены специальные исследования (например, биопсия или аутопсия почек) (табл. 1). Таблица 1. Кодирование IgAN по МКБ-10 Клинические проявления (отметить доминирующую форму) Код МКБ-10 Морфологические проявления (отметить доминирующую форму) Код МКБ-10 Изолированная протеинурия N06 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит .3 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N02 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит .4 Острый нефритический синдром N00 Экстракапиллярный гломерулонефрит .7 Быстропрогрессирующий нефритический синдром N01 Другие пролиферативные изменения (Пролиферативный гломерулонефрит без дополнительных уточнений) .8 Хронический нефритический синдром N03 Нефротический синдром N04 Очаговые и сегментарные гломерулярные нарушения (Очаговый и сегментарный (гиалиноз/склероз) или очаговый гломерулонефрит) .1 Случаи IgAN при пурпуре Геноха-Шенлейна следует кодировать как N08.2 (Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях). IgAN, по определению, является хроническим повреждением почки, поэтому все случаи этого заболевания должны быть классифицированы в соответствии с рекомендациями по хронической болезни почек (ХБП) [24,104]. Для обозначения стадий ХБП следует использовать коды N18.1-N18.5 (табл. 2), а расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) необходимо выполнять по формуле CKD-EPI в специальных калькуляторах на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента («Приложение Г1») [25,26]. Таблица 2. Классификация стадий ХБП по уровню СКФ и соответствие кодировке МКБ-10 Обозначение стадий ХБП Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Код МКБ-10* Название С1 >90 N18.1 Хроническая болезнь почек, стадия 1 С2 60-89 N18.2 Хроническая болезнь почек, стадия 2 С3а 45-59 N18.3 Хроническая болезнь почек, стадия 3 С3б 30-44 С4 15-29 N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4 С5 <15 N18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 Примечание: * – кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией.

Классификация IgAN основана на оценке выраженности гистологических изменений клубочков [27,28]: мезангиальной пролиферациии (М0 – не более чем в 50% клубочков, М1 – 50% и более; более трех клеток в мезангиальной области), эндокапиллярной пролиферации (Е0 – отсутствует, Е1 – указывает на наличие), сегментарного склероза или адгезии петель капилляров к капсуле клубочка (S0 – нет, S1 – указывает на наличие), тубулярной атрофии/интерстициального фиброза (Т0 – менее чем 25% кортикальной зоны, Т1 – 26-50% кортикальной зоны, Т2 – более 50% кортикальной зоны; клеточных или фиброзно-клеточных полулуний (С0 – нет, С1 – менее 25% клубочков, С2 – 25% и более клубочков).

Общие подходы к диагностике IgAN (см. раздел «Приложение Б», п.1) Диагностика IgAN должна включать два основных направления для выбора необходимого лечения: 1) выявление специфических иммунологических альтераций и оценку их выраженности; 2) определение первичности или вторичности болезни; и 3) выявление и оценку степени выраженности острой и/или хронической дисфункции почек. Основой первого направления является морфологическое исследование почек, без которого диагноз IgAN не может быть установлен. Второе направление предполагает поиск экстраренальных патологических процессов, которые могут быть причиной вторичной IgAN, отличающейся по прогнозу и подходам к терапии. Диагноз первичной IgAN следует устанавливать при исключении причин вторичных вариантов болезни (табл. 4). Третье направление детально изложено в соответствующих рекомендациях по острому повреждению почек (ОПП) и ХБП, ссылки на которые будут приведены ниже там, где это необходимо. Тактика диагностического поиска у пациентов детского возраста с предполагаемой IgAN и взрослых, в целом, не отличаются [111,112]. Особенности диагностики IgAN у детей приведены в соответствующих подразделах и в разделе «Приложение А3», п.2, п.3. У пациентов с подтвержденной морфологически IgAN мы рекомендуем проведение клинической диагностики в соответствии с действующими рекомендациями и стандартами для выявления экстраренальной патологии, которая может быть причиной развития вторичной IgAN (табл. 4), и определения объема необходимого лечения [1,2,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: У пациентов с известной IgAN или подозрением на IgAN мы рекомендуем проведение диагностики стандартными методами для выявления хронических воспалительных процессов в пределах слизистых и других патологических процессов, которые могут быть причинами развития вторичных форм болезни (табл. 4) [31]. Таблица 4. Основные причины развития вторичной IgAN, требующие проведения диагностики Желудочно-кишечный тракт и печень Болезни печени (цирроз, вирусный гепатит С, неалкогольный стеатогепатит) Целиакия Болезнь Крона Язвенный колит Вирусные инфекции Вирус иммунодефицита человека Цитомегаловирус Гепатит В Гепатит C Другие инфекции Хронические инфекции слизистых разной этиологии Болезнь Лайма Chlamydia pneumoniaе Малярия Шистосомоз Аутоиммунные болезни Анкилозирующий спондилит Ревматоидный...

3.1 Общие подходы к лечению IgAN у взрослых У пациентов с диагнозом IgAN мы рекомендуем проводить неиммуносупрессивную ренопротективную терапию по показаниям и в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для снижения протеинурии и темпов прогрессирования болезни, предупреждения и лечения осложнений дисфункции почек [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с диагнозом вторичной IgAN мы рекомендуем проводить терапию ассоциированной с поражением почек патологии по показаниям и в объеме, предусмотренном соответствующими клиническими рекомендациями, а также с привлечением необходимых специалистов на междисциплинарной основе для индукции ремиссии и снижения темпов прогрессирования болезни [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: см. табл. 4. У пациентов с IgAN и протеинурией >0,5 г/сутки мы рекомендуем лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II (БРА) – для снижения протеинурии и темпов прогрессирования болезни [56-58]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) У пациентов с первичной IgAN и протеинурией >1 г/сутки (несмотря на проводимую и адекватную неиммуносупрессивную ренопротективную терапию) при отсутствии быстропрогрессирующего нефритического синдрома и противопоказаний мы рекомендуем рассмотреть лечение #гидроксихлорохином** для снижения протеинурии и индукции ремиссии болезни [59,60,150]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: #Гидроксихлорохин** следует назначать в течение 6 месяцев в следующих режимах: 200 мг перорально два раза в день для рСКФ >60 мл/мин/1,73 м 2 , 100 мг перорально 3 раза в день для пациентов с рСКФ от 45 до 60 мл/мин/1,73 м 2 и 100 мг перорально два раза в день для пациентов с рСКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м 2 [59,60,150,151,152]. Дозу препарата следует снизить до 100 мг в день для пациентов со снижением рСКФ на >25% или до 0,2 г/сутки (или отношением альбумин/креатинин 200 мг/г (0,2 мг/мг или 20 мг/ммоль)) мы рекомендуем оптимизацию диеты при участии (консультация) врача-диетолога (при возможности) и ограничение потребления поваренной соли ниже 3-5 г в день, с целью уменьшения активации ренин-ангиотензиновой системы и уровня артериального давления [112]....

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина-II (АТХ классификация: «Антагонисты рецепторов ангиотензина II») ДИ – доверительный интервал ЗПТ – заместительная почечная терапия иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АТХ классификация: «Ингибиторы АПФ») ИК – иммунные комплексы ИСТ – иммуносупрессивная терапия МА – мета-анализ МКБ – Международная классификация болезней ОПП – острое повреждение почек РГ – рабочая группа РКИ – рандомизированное клиническое исследование СКФ – скорость клубочковой фильтрации рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации ТПН – терминальная почечная недостаточность ХБП – хроническая болезнь почек Gd-IgA – галактозодефицитный иммуноглобулин А1 IgA – иммуноглобулин А IgA1 – иммуноглобулин А1 IgAN – иммуноглобулин А-нефропатия IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин M MHC – главный комплекс гистосовместимости

Распространенность гломерулярных и интерстициальных болезней почек в России составляет около 1500 случаев на 100000 населения [20]. Отдельных данных официальной статистики и популяционных исследований о распространенности, заболеваемости, смертности по гломерулярным заболеваниям, включая IgAN, не представлено. Предполагается, что доля иммунных гломерулопатий, к которым относится IgAN, среди всех гломерулярных и интерстициальных болезней почек составляет 20-30% с распространенностью 300-450 на 100000. Анализ популяционных исследований, проведенных на основании данных национальных европейских регистров за период с 1990 по 2020 гг., показал, что заболеваемость IgAN в целом составляет 0,34-1,93 на 100000 населения. Среди детей и пожилых заболевание регистрируется еще реже: 0,2 и 0,3 случая на 100000 соответствующего населения [102]. По данным японских исследователей, заболеваемость IgAN составляет 4,5 случаев на 100 000 детей до 15 лет в год [103]. Необходимо отметить, что различия в распространенности заболевания могут являться отражением особенностей региональных подходов к скринингу заболеваний почек и показаниям для биопсии почек, в том числе в различных возрастных популяциях. Распространенность, клинико-морфологические проявления и прогноз IgAN имеют значительные географические и расовые различия [14-18]. В России IgAN у взрослых выявляют в 41,5% среди первичных иммунных гломерулопатий с ожидаемой распространенностью 100-200 случаев на 100000. Имеющиеся данные [19] свидетельствуют о том, что IgAN в России, как и других регионах мира, является наиболее частым вариантом иммунных гломерулопатий и наиболее частой патологией, выявляемой при детальной клинико-морфологической диагностике с отчетливым трендом к увеличению доли вновь выявленных случаев болезни, которая существенно возросла в пределах сроков исследования, достигнув 41,5% среди первичных иммунных гломерулопатий и представляя почти каждый четвертый случай среди выполненных по всем показаниям биопсий почки. По этому показателю Россия существенно опережает большинство стран Азии, Европы и Америки [3,18,21,22]. Полученные данные позволяют сделать предварительные заключения о возможной заболеваемости IgAN. Принимая во внимание то, что в последнее пятилетие в Научно-исследовательском институте нефрологии ежегодно выявляется около 45 случаев IgAN у резидентов Санкт-Петербурга, заболеваемость может...

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие IgAN, представлены в табл. 3. Таблица 3. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие IgAN Маркер Примечания Жалобы, анамнез, физикальные данные Жалобы Изменения цвета мочи (особенно, в связи с респираторными инфекциями), изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия Данные анамнеза и анализа медицинской документации Указания на выявленные ранее изменения мочи – протеинурия и гематурия, наличие нефритического или нефротического синдромов; хронические воспалительные процессы слизистых Физикальное обследование Увеличение размера почек, симптомы уремии, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, артериальная гипертензия; геморрагическая сыпь, поражение суставов, абдоминальные боли, нарушения стула, поражение легких и бронхов, изменения печени; типичные признаки хронических воспалительных заболеваний слизистых Лабораторные данные Повышенная альбуминурия/протеинурия Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек Стойкие изменения в клеточном осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), эритроцитарные цилиндры Другие изменения состава крови и мочи Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия, повышение уровня IgA в циркуляции Изменения почек по данным лучевых методов исследования Изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа Признаки активного повреждения почечных структур, специфические для IgAN, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронификацию» патологического процесса Клиническая презентация на момент верификации диагноза IgAN преобладает у лиц молодого возраста обоих полов и характеризуется типичными клиническими проявлениями гломерулярного повреждения и прогрессирующей дисфункции почек. В большинстве случаев дебютирует лабораторными изменениями мочи (протеинурией и микрогематурией), хроническим нефритическим синдромом и/или эпизодом макрогематурии. Большинство пациентов на момент биопсии почки имеют существенную эритроцитурию и протеинурию. Последняя в трети случаев превышает нефротический уровень, а в каждом...

Клинические данные, полученные при анализе жалоб и анамнеза и указывающие на вероятное наличие IgAN, приведены в разделе 1.6.

Данные физикального обследования, указывающие на вероятное наличие IgAN, приведены в разделе 1.6.

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования у взрослых пациентов с IgAN Для оценки выраженности дисфункции почек, прогноза и определения объема неиммуносупрессивной терапии у пациентов с подозрением на IgAN мы рекомендуем проведение лабораторной диагностики в базовом объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В клинических рекомендациях «Хроническая болезнь почек (ХБП)» детально отражены подходы к диагностике наличия и выраженности дисфункции почек, которые полностью применимы для пациентов с IgAN . Для оценки прогноза и выбора терапии у пациентов с IgAN при первичной диагностике мы рекомендуем определение количества белка в суточной моче и микроскопическое исследование осадка мочи [34,35,36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Для оценки прогноза и эффективности лечения у пациентов с IgAN мы рекомендуем регулярное определение количества белка в суточной моче и выполнение микроскопического исследования осадка мочи, не реже 2 раз в год [34,35,36]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: По данным мета-анализа (МА) рандомизированных клинических исследований (РКИ) средние значения количества белка в суточной моче и его динамика на фоне лечения являются надежным предиктором неблагоприятных исходов IgAN вне зависимости от характера проводимого лечения. После начала лечения в течение полугода определение количества белка в суточной моче следует осуществлять не реже, чем каждые 2 месяца, а впоследствии 2 раза в год . Частоту обследований следует определять в зависимости от стадии ХБП и градации альбуминурии/протеинурии. Альтернативой определению количества белка в суточной моче может быть определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин [24]. У пациента с подозрением на IgAN или с известной IgAN в целях дифференциальной диагностики мы рекомендуем , чтобы любое лабораторное исследование гематурии включало определение дисморфных (измененных) клеток и эритроцитарных цилиндров в рамках микроскопического исследования осадка мочи [37]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Макро- или микрогематурия напрямую связана с патогенезом IgAN, отражая степень...

2.4.1 Инструментальные диагностические исследования у взрослых пациентов с IgAN У пациентов с подозрением на IgAN или с подтвержденным диагнозом IgAN мы рекомендуем выполнение инструментальной диагностики в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для оценки выраженности структурных изменений почек, а также других органов и систем, поражение которых ассоциировано со снижением функции почек и рисками других неблагопрятных событий [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 2.4.2 Инструментальные диагностические исследования у детей с IgAN Для диагностики IgAN у детей мы рекомендуем проведение инструментальных диагностических исследований аналогично взрослым пациентам [104,111,112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: диагностические вмешательства, в том числе, для динамического наблюдения, по своему объему и наполнению у взрослых и детей концептуально не отличаются. Следует отметить, что в целом клинических исследований с участием детской категории пациентов с IgAN меньше, чем у взрослых. Подробнее необходимые исследования для диагностики и динамического наблюдения, а также перечень нозологий и обследований для дифференциальной диагностики детям с клиническими признаками IgAN и установленным диагнозом IgAN изложены в разделе «Приложение А3», п.2 и п.3.

2.5.1 Иные диагностические исследования у взрослых пациентов с IgAN У пациентов с подозрением на IgAN в отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки под контролем ультразвукового исследования с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки для подтверждения диагноза, оценки выраженности ренальных повреждений и прогноза, а также выбора терапии [43,44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) В тех случаях известной IgAN, в которых возникает необходимость ревизии диагноза и/или уточнения выраженности гистологических изменений и/или прогноза для принятия решения о выборе или изменении терапии, мы рекомендуем в отсутствии противопоказаний рассмотреть повторное выполнение биопсии почки под контролем ультразвукового исследования с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки [45-48]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) У пациентов с подозрением на IgAN мы рекомендуем , чтобы в рамках выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов были определены гломерулярные депозиты IgA, IgM, IgG, фракций комплемента (C3, C1q) и легких цепей Ig (каппа, ламбда) для использования результатов исследования в диагностике и оценке прогноза болезни [49-54]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) С целью унификации диагностики IgAN мы рекомендуем для всех клинических случаев считать надежным критерием этого диагноза доминирующие или ко-доминирующие гломерулярные депозиты IgA [49,55]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Для оценки прогноза и выбора терапии мы рекомендуем, чтобы у пациентов с диагнозом IgAN при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала почки были определены и отражены в заключении, как минимум, следующие классификационные критерии: выраженность мезангиальной пролиферации; выраженность эндокапиллярной гиперклеточности; наличие сегментарного гломерулосклероза или адгезии петель капилляров к капсуле клубочка; выраженность тубулярной атрофии/интерстициального фиброза; наличие клеточных, фиброзных, фиброзно-клеточных полулуний (табл. 5) [43,44]. Уровень убедительности...

Специфическая медицинская реабилитация для пациентов с IgAN не разработана . У взрослых пациентов с первичной или вторичной IgAN мы рекомендуем проводить медицинскую реабилитацию по показаниям и в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для улучшения исходов болезни [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У детей с первичной или вторичной IgAN мы рекомендуем проводить медицинскую реабилитацию по показаниям и в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для улучшения исходов болезни [104]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Методы и подходы к первичной профилактике IgAN не разработаны . У взрослых пациентов с первичной или вторичной IgAN мы рекомендуем проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений дисфункции почек и ОПП, и диспансерное наблюдение в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП, для улучшения исходов болезни [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Детей с IgAN мы рекомендуем наблюдать и после достижения полной ремиссии, поскольку у них может развиться рецидив даже через много лет [112,113]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-педиатра/врача-нефролога и наблюдению в медицинской организации, имеющей опыт по IgAN. Исследования, проводимые в динамике представлены в разделе «Приложение А3», п.2. Вакцинопрофилактика для детей с IgAN Всем пациентам с IgAN следует выполнить оценку вакцинального статуса (проверить полноту проведения иммунизации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и уточнить получал ли ребенок дополнительные вакцины) на этапе установления диагноза с последующим его регулярным мониторингом в ходе дальнейшего консультирования. Мы рекомендуем для детей с IgAN проведение иммунопрофилактики инфекционных болезней с использованием вакцин (инактивированных) с целью обеспечения защиты от вакциноуправляемых инфекций [111,143]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Мы рекомендуем всем детям с IgAN вакцинацию против гриппа (Вакциной для профилактики гриппа (инактивированной))** и пневмококка (Вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (конъюгированной) и Вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (полисахаридной)) с профилактической целью [111,143]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: вакцинация против пневмококка разными вакцинами проводится с соблюдением общепринятых для этих вакцин интервалов. Мы не рекомендуем использовать живые вакцины детям с IgAN, которые получают иммуносупрессивную терапию, с целью предотвращения возможных нежелательных явлений [111,143]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: иммунный ответ на вакцинацию у имуносупрессированных пациентов может быть...

Пациентам с IgAN, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Основные показания к экстренной госпитализации в стационар пациентов с IgAN : 1) Развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза 6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов; 2) быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 3 месяцев) (для взрослых); впервые выявленное снижение СКФ ≥50% (для детей); 3) острый нефритический синдром; 4) водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный); 5) любое из следующих осложнений, требующее экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций центральной нервной системы; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и артериальная гипертензия; тяжелая белково-энергетическая недостаточность; 6) резистентная к амбулаторному лечению артериальная гипертензия (включая гипертензивный криз); 7) впервые выявленное снижение СКФ 50% в течение 2-6 месяцев) и проведено лечение, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН); 4) купированы проявления острого нефритического синдрома, установлена его причина; 5) проведено лечение клинически значимых осложнений дисфункции почек: водно-электролитных нарушений, нарушений кислотно-основного состояния крови: купированы или компенсированы гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз (консервативными методами или методами диализа); 6) снижено артериальное давление, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия у пациентов ХБП С1-С5Д; 7) при впервые выявленном снижении СКФ 3,5 г/сутки/1,73 м 2 ); с. необходимость диагностики/дифференциальной диагностики с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации; 3) формирование доступа для диализа; 4) на фоне беременности; 5) проведение ИСТ IgAN и/или лечение ассоциированных патологических процессов; 6) подготовка к проведению оперативного лечения по разным показаниям. Основные показания к...

На течение и исход IgAN оказывают влияние многочисленные факторы, ассоциированные с нарушениями функций почек. Мультифакториальный подход к улучшению пациент-ориентированных исходов составляет основу ведения пациентов с IgAN, а подходы к коррекции/модификации факторов риска прогрессирующей дисфункции почек подробно освящены в рекомендациях «Хроническая болезнь почек» [24] и «Острое повреждение почек» [95].

№ Критерии качества Оценка выполнения У взрослых пациентов с IgAN 1. Пациенту с подозрением на IgAN при отсутствии противопоказаний проведена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования c последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки Да/Нет 2. Пациенту с IgAN и протеинурией >0,5 г/сутки назначено лечение препаратами – иАПФ или БРА Да/Нет 3. У пациента с IgAN проведена консультация врача-оториноларинголога Да/Нет 4. У пациента с IgAN при первичной диагностике выполнено определение количества белка в суточной моче и микроскопическое исследование осадка мочи Да/Нет 5. У пациента с IgAN, находящегося под амбулаторным наблюдением, проведено определение количества белка в суточной моче и выполнено микроскопическое исследование осадка мочи, не реже 2 раз в год Да/Нет 6. У пациента с подозрением на IgAN патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почки выполнено с применением иммуногистохимических методов и определением гломерулярных депозитов IgA, IgM, IgG, фракций комплемента (C3, C1q) и легких цепей Ig (каппа, ламбда) Да/Нет 7. Пациенту с первичной IgAN высокого риска прогрессирования или с персистирующей протеинурией >1 г/сутки и гематурией, несмотря на проводимую адекватную неиммуносупрессивную ренопротективную терапию, начато или проведено лечение глюкокортикоидами Да/Нет 8. Пациенту с диагнозом первичной IgAN, которому запланировано или проведено лечение глюкокортикоидами, выполнена тонзилэктомия или рекомендовано ее выполнение при отсутствии противопоказаний Да/Нет У детей с IgAN 9. Ребенку с подозрением на IgAN при отсутствии противопоказаний проведена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования c последующим с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почек Да/Нет 10. При обнаружении в биоптате почки у ребенка с нефритическим синдромом преобладающих депозитов IgA проведена оценка выраженности морфологических изменений по критериям MEST-C (Оксфордская класификация IgAN) Да/Нет 11. Ребенку с IgAN назначено лечение иАПФ или БРА и/или глюкокортикоидами и/или препаратами группы «Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» в зависимости от медицинских показаний и противопоказаний Да/Нет

От Национальной Ассоциации нефрологов (для взрослых): Добронравов В.А. (руководитель рабочей группы) – д.м.н., проф., директор научно-исследовательского института нефрологии, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Вице-Президент Национальной Ассоциации нефрологов. Бобкова И.Н. – д.м.н., проф., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва. Член Правления Национальной Ассоциации нефрологов. Ватазин А.В. – д.м.н., проф., руководитель хирургического отделения трансплантации почки, зав. кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва. Главный внештатный специалист нефролог Минздрава РФ по ЦФО. Президент Национальной Ассоциации нефрологов. Заслуженный врач РФ. Заслуженный деятель науки РФ. Захарова Е.В. – к.м.н., доцент кафедры нефрологии и диализа Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, доцент кафедры нефрологии Московского государственного медико-стоматологический университета им. А.И. Евдокимова, заведующая отделением нефрологии Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Москва. Председатель Российского диализного общества. Карунная А.В. (секретарь рабочей группы) – врач-нефролог, заведующая отделением хронического гемодиализа клиники научно-исследовательского института нефрологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Национальной Ассоциации нефрологов. Козловская Н.Л. – д.м.н., проф., кафедра внутренних болезней с курсом функциональной диагностики и кардиологии им. акад. В.С. Моисеева, Российский университет дружбы народов, руководитель центра помощи беременным с патологией почек, Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева, Москва. Член Национальной Ассоциации нефрологов. От Союза педиатров России и Творческого объединения детских нефрологов (дополнения для детей): Баранов А.А. – акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского,...

Процесс подготовки рекомендаций состоял из следующих этапов: выбор руководителя, членов рабочей группы (РГ) и секретариата; определение в ходе дискуссий наиболее важных для реальной клинической практики областей, которые должны покрывать рекомендации; определение частных вопросов для исследования и формулировки рекомендаций; разработки приемов поиска доказательной базы; формирование окончательного перечня рекомендаций и его структуры. Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на выполненном членами группы анализе исследований в нефрологии и смежных областях медицины, их систематических обзоров и МА, опубликованных до июня 2024 г. Исходный проект КР 2021 г. касался только взрослой популяции (как это было заявлено Национальной ассоциацией нефрологов). В 2024 г. по настоянию МЗ РФ он был дополнен тезисами для детей, подготовленных детскими нефрологами и представленными в отдельных подразделах. Члены РГ стремились, чтобы каждая рекомендация базировалась на максимально возможных уровнях достоверности и убедительности рекомендаций. Тем не менее, РГ сочла необходимым оставить ряд рекомендаций, формально имеющих низкий уровень доказательности или основанных на экспертной оценке, с учетом многолетнего опыта ведения пациентов соответствующего профиля и того, что эти рекомендации могут иметь существенное значение для практической работы. Для оценки качества и силы рекомендации использовали уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций (табл.1-3). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-нефролог. 2. Врач-терапевт. 3. Врач-терапевт участковый. 4. Врач общей практики (семейный врач). 5. Врач-уролог. 6. Врач-оториноларинголог. 7. Врач-педиатр. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся...

• 1. Побочное действие глюкокортикоидов. Частота развития и выраженность побочных эффектов зависит от длительности применения, величины используемой дозы, соблюдения циркадного ритма назначения препарата. При применении препаратов могут отмечаться следующие побочные эффекты: - со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга; - со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения, повышение или снижение аппетита; - со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, гипер- или гипопигментация кожи, угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов; - со стороны опорно-двигательного аппарата: остеопороз, стероидная миопатия, снижение мышечной массы; - обусловленные минералокортикоидной активностью: задержка жидкости и натрия в организме, гипернатриемия, гипокалиемический синдром. Полный перечень представлен в инструкции по применению лекарственного препарата (см. Государственный реестр лекарственных средств, http://grls.rosminzdrav.ru). 2. Первичное обследование, а также последующее наблюдение за детьми с IgA-нефропатией Примерный объем первичного обследования и последующего наблюдения за детьми с IgA-нефропатией (модификация из рекомендаций по клинической практике IPNA для детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом) [112] с изменениями Исследование При диагностике Мониторинг при динамическом наблюдении Клиническая оценка Анамнез и клинические проявления у пациента o наличие/отсутствие сыпи, o эпизоды макрогематурии, o эпизоды лихорадки, o боль, дискомфорт в животе, o отеки, o повседневные функции: физическая активность, усталость, посещение школы и т. д. ✓ В среднем, каждые 3 месяца, при необходимости – чаще 1 Поиск вторичных причин IgAN ✓ o ВИЧ-инфекция, o хронический гепатит, o воспалительное заболевание кишечника, аутоиммунное заболевание, цирроз печени и постинфекционный гломерулонефрит (согласно соответствующим клиническим рекомендациям) ✓ По мере необходимости, согласно соответствующим клиническим рекомендациям Диагностика туберкулезной инфекции в эндемичных районах перед началом иммуносупрессивной терапии Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном...

• 1. Общие подходы к диагностике иммуноглобулин А-нефропатии 2. Подходы к лечению первичной иммуноглобулин А-нефропатии у взрослых Примечание: БПНС – быстропрогрессирующий нефритический синдром; ГК – глюкокортикоиды; ЦФ – циклофосфамид**; ММФ – #микофенолата мофетил**; ТЭ – тонзилэктомия (может быть выполнена до или по завершению ИСТ).

Иммуноглобулин А-нефропатия (IgAN) – хроническое поражение почек, вызванное отложением в них «неправильных» иммуноглобулинов, приводящее к необратимым изменениям в органе, снижению функции почек. В значительной доле случаев заболевание возникает после перенесенных инфекций (ангина, простуда, инфекции желудочно-кишечного тракта и др.), во время которых организм увеличивает выработку иммуноглобулинов, предназначенных для борьбы с возбудителем. Основная проблема состоит в том, что образующиеся в слизистых оболочках иммуноглобулины являются «неправильными» и, вместо выделения на поверхность слизистых, попадают в кровь, а затем в почки, вызывая их воспаление. IgAN может развиваться также на фоне других аутоиммунных заболеваний (например, саркоидоз, псориаз и др.) – в этом случае заболевание является вторичным. Отсутствие лечения заболевания может привести к полной утрате функции почек, сроки наступления которой определяются особенностями течения болезни в каждом конкретном случае. По мере снижения функции почек в организме развивается целый ряд изменений со стороны других органов и систем, что влияет на качество и продолжительность жизни, требует наблюдении и соответствующего лечения, включая проведение диализа. По данным В.А. Добронравова и соавторов [19] в России 16 и 25% пациентам с IgA требуется проведение диализа через 5 и 10 лет после установления диагноза, соответственно. Диагностика должна включать целый ряд вмешательств, направленных на: а) подтверждение диагноза болезни; б) уточнение степени повреждения почек; в) выявление воспалительных изменений слизистых оболочек и других заболеваний, которые способствуют развитию и прогрессированию IgAN (см. выше). Единственным способом подтверждения диагноза IgAN, оценки прогноза заболевания, выбора оптимального лечения необходимо выполнение биопсии почки и проведение специальных микроскопических исследований образца почек. Биопсия почки – это рутинная диагностическая процедура, без которой нельзя установить диагноз болезни. Ее выполняют специальной иглой через кожу в пояснице для забора 2-3 небольших образов ткани почки (длиной 5-10 мм, шириной менее 1 мм) для последующего проведения исследований под микроскопом. Процедуру делают под местной анестезией в положении пациента лежа на животе. Под контролем ультразвукового аппарата специальная игла через прокол в коже проводится к почке, осуществляется пункция почки...

Приложение Г1. Название на русском языке: Формула для расчета СКФ, предложенная рабочей группой по исследованию эпидемиологии хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration, CKD-EPI) [25,26] Оригинальное название: CKD-EPI equation to estimate the glomerular filtration rate (CKD-EPI formula) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19414839/ Тип (подчеркнуть): — шкала оценки — индекс — вопросник — другое (уточнить): формула Назначение: определение величины СКФ Содержание (шаблон): СКФ = 141*мин (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) альфа *макс (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) 1.209 *0.993 Возраст *Пол*Раса, для женщин используются следующие значения: пол = 1.018; альфа = - 0.329; каппа = 0.7; для мужчин используются следующие значения: пол = 1; альфа = - 0.411; каппа = 0.9; для представителей негроидной расы: коэффициент «раса» = 1.159. Ключ (интерпретация): определение стадии ХБП в зависимости от уровня СКФ (таблица 2, раздел 1.4) Пояснения: для удобства расчета созданы онлайн калькулятор: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator Приложение Г2. Название на русском языке: Калькулятор расчета риска прогрессирования IgAN [29] Оригинальное название: International IgAN Prediction Tool at biopsy - Adults Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30980653/ Тип (подчеркнуть): — шкала оценки — индекс — вопросник — другое (уточнить): калькулятор Назначение: расчет риска прогрессирования IgAN Содержание (шаблон): Для использования калькулятора необходимы следующие данные: на момент биопсии – возраст пациента, рСКФ, артериальное давление (систолическое и диастолическое), определение количества белка в суточной моче, информация о применении иАПФ/БРА, и проведении ИСТ (до или во время биопсии); данные гистологического исследования – MEST (см. раздел 1.5); раса пациента. Для расчета риска необходимо также ввести количество месяцев после биопсии (максимально – 80). Пояснения: для удобства расчета создан онлайн калькулятор: https://qxmd.com/calculate/calculator_499/international-igan-prediction-tool-adults