Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей

Адъювантная химиотерапия – лекарственная терапия, проводимая после выполнения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов. Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации) в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. Неоадъювантная химиотерапия – лекарственная химиотерапия, проводимая непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии, для предотвращения образования метастазов. Нефроуретерэктомия – операция по удалению почки и мочеточника целиком (включая интрамуральный отдел мочеточника), в ряде случаев требующая одновременного выполнения резекции мочевого пузыря. Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Предреабилитация (англ. prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Третий этап реабилитации (период остаточных явлений течения заболевания) – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. MMR (англ. mismatch repair deficiency) – система репарации ошибочно встроенных неповрежденных неспаренных нуклеотидов. PD-1 – рецептор программируемой клеточной смерти 1. PD-L1 – лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1.

По распространенности среди злокачественных опухолей уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место после рака предстательной, молочных желез, легкого и колоректального рака [1]. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник).

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивный по своей природе вид опухоли: так, 60 % случаев УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7 % пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря (РМП) инвазивные формы встречаются в 15–25 % случаев [2, 3]. Пик заболеваемости приходится на 70–90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4]. Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком [5]. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей [6]. У 98 % больных УРВМП, ассоциированным с синдромом Линча (СЛ), по данным иммуногистохимического (ИГХ) анализа, выявляется мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы репарации ошибочно встроенных неповрежденных неспаренных нуклеотидов (MMR – mismatch repair deficiency) (у 46 % пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54 % – микросателлитная стабильность) [7]. Большинство опухолей развивалось у носителей мутации гена MSH2 [8]. В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП [9], однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты. Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 [10]. Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также служит фактором риска [9]. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и β-нафталин). Экспозиция составляет около 7 лет (латентный период – до 20 лет). Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз [9]. Аристолоховая кислота – нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода Aristolochia , оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути. Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП [11, 12]. Аристолоховая кислота также связана с развитием РМП, рака почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы [13]. Известны 2 пути попадания аристолоховой кислоты в организм человека: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода Aristolochia (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии [14]) и прием средств на основе этих растений [15, 16]. Травы рода Aristolochia используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване [12]. У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП [11].

По МКБ-11 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования: С65 –злокачественное новообразование почечных лоханок; С66 –злокачественное новообразование мочеточника.

Гистологические типы Более 95 % уротелиальных опухолей развивается из уротелия и относится к УРВМП или РМП. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки. Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному. Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению. Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуротелиальной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 10 % случаев опухолей чашечно-лоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника. Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (<1 %), нейроэндокринным раком и саркомой. Классификация Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при РМП [17]. Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли: папиллярный УР с низким (low-grade) или высоким (high-grade) злокачественным потенциалом, плоские поражения (CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях. TNM-классификация злокачественных опухолей Международного союза по борьбе с онкологическими заболеваниями, 2017 (8-й пересмотр) Согласно TNM-классификации (от англ. tumor, nodus и metastasis – опухоль, узел, метастазы), в качестве регионарных лимфатических узлов (ЛУ) рассматриваются ЛУ ворот почки, парааортальные, паракавальные и для мочеточника – тазовые ЛУ. Сторона поражения не влияет на N-классификацию. Стадирование заболевания Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC (2017) 8-го пересмотра (American Joint Committee on Cancer, AJCC – Американский объединенный комитет по изучению рака, Union Internationale Contre le Cancer, UICC – Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями). Критерий Т (первичная опухоль) o Тх – первичная опухоль не может быть оценена; o Т0 – нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли; o Та – неинвазивный папиллярный рак; o Tis – CIS; o Т1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань; o Т2 – опухоль поражает мышечный слой; o Т3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает...

Критерии установления диагноза/состояния по данным: анамнеза; физикального обследования; лабораторных исследований; инструментального обследования; морфологического исследования. Клинический диагноз основан на результатах: обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающего контрастный препарат (с использованием методов инструментального обследования); верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли. Хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации: у пациентов с выявленными солидными новообразованиями лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании – компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием.

3.1. Хирургическое лечение Рекомендуется больным УРВМП, не имеющим отдаленных метастазов, проводить хирургическое лечение. Основные критерии выбора объема операции (органосохраняющая или органоуносящая) – локализация, глубина инвазии, злокачественный потенциал (grade), а также размеры и количество опухолей. Лечебная тактика может быть скорректирована в зависимости от наличия облигатных показаний к органосохраняющему лечению и коморбидного фона пациента [50, 25]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий : хирургическое вмешательство через 45 дней и более от момента установления диагноза увеличивает риск прогрессирования заболевания [50]. 3.1.1. Лечение больных уротелиальным раком собирательной системы почки, не имеющих отдаленных метастазов 3.1.1.1. Органосохраняющее хирургическое лечение Рекомендуется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме эндоскопической или перкутанной электрорезекции собирательной системы почки, электрокоагуляции или лазерной коагуляции опухоли собирательной системы почки следующим категориям пациентов: o с солитарными опухолями менее 1,5 см, имеющими строение папиллярного УР LG и соответствующими категории сТa–T1 собирательной системы почки [25, 51, 52]; o с двухсторонними опухолями лоханки, опухолями собирательной системы единственной почки или единственной функционирующей почки, тяжелой хронической болезнью почек, наследственными синдромами, ассоциированными с высоким риском развития опухолей верхних мочевыводящих путей (прежде всего с СЛ) [25, 51, 52]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется биопсия опухоли до выполнения электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли собирательной системы почки [50, 25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется для лазерной коагуляции у больных УР собирательной системы почки использовать лазеры Nd:Yag (глубина пенетрации 4–6 мм) или Ho:Yag (микропенетрация менее 0,5 мм) [52]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение органосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением [50, 25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий:...

БПВ – беспрогрессивная выживаемость в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ИГХ – иммуногистохимический КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия ЛУ ‒ лимфатический(ие) узел(узлы) МКБ-11 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 11-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МСКТУ – мультиспиральная компьютерная томографическая урография НЯ – нежелательные явления ОВ – общая выживаемость РМП – рак мочевого пузыря РНУ – радикальная нефроуретерэктомия СЛ – синдром Линча УР – уротелиальный рак УРВМП – уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей ХТ – химиотерапия ЧОО – частота объективных ответов CIS (англ. carcinoma in situ ) – карцинома in situ ECOG – PS (англ. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – оценка общего состояния онкологического пациента по шкале Восточной объединенной группы онкологов FISH – флуоресцентная in situ гибридизация RECIST (англ. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) – критерии ответа солидных опухолей на терапию iRECIST (англ. Immune-modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) – критерии иммуноопосредованного ответа солидных опухолей ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат офф-лейбл, не утвержденный государственными регулирующими органами, либо не упомянутый в инструкции по применению, либо применяемый по показанию или по иным параметрам применения (лекарственная форма, режим дозирования, для популяции) способом, не упомянутым в утвержденной инструкции.

Уротелиальный рак чаще всего представлен РМП (90–95 %), гораздо реже встречается УРВМП (5–10 %) [17, 18, 19], в западных странах ежегодная заболеваемость УРВМП составляет почти 2 случая на 100 тыс. населения. За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости больных РМП [2]. Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника. Сопутствующая карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36 % [2]. У 17 % больных УРВМП также выявляют РМП [20]. Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31–50 % пациентов, страдающих УРВМП [21], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны – только в 2–6 % случаев [22].

Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенный симптом – макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [23, 24].

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием СЛ при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенный симптомом – макро- или микрогематурия, выявляемая в 70 – 80 % случаев [23, 24].

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы – примерно у 10 % пациентов [26, 27]. Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или кашель), связанные с УРВМП, должны насторожить и призвать к более тщательному выявлению метастатического процесса, также они связаны с худшим прогнозом [26, 27].

Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым образованием в поясничной области цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), общий (клинический) анализ мочи с целью исключения УРВМП [25, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что цистоскопия не выявила изменений и исключена CIS мочевого пузыря и простатической уретры [17]. При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при РМП, даже при high-grade опухолях, и в идеале должно выполняться in situ (т. е. из полости почки). Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной инвазией и распространением опухолевого процесса за пределы органа. Выявление молекулярных нарушений при FISH становится все более и более популярным для скрининга УР, однако результаты пока предварительные. Использование FISH может быть ограничено преобладанием высокодифференцированных рецидивирующих опухолей в популяции пациентов после органосберегающих операций. Следовательно, FISH в настоящее время обладает ограниченной ценностью, в качестве метода контроля УРВМП [29, 30]. Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым образованием в поясничной области выполнить развернутый общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [157]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам с подозрением на УРВМП выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение уровня протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, D-димера с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [157]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным...

Рекомендуется выполнять пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением [25, 31–34]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества). Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность – 96 %, специфичность – 99 % для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40 % для опухолей размером менее 3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые не определяемы до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация. Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическими результатами [35]. Наличие увеличенных ЛУ – предиктор неблагоприятного прогноза УРВМП [36]. Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области выполнять ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства, мочевого пузыря для исключения УРВМП и мочевого пузыря. Всем пациентам с подтвержденным УРВМП рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинных и подвздошных ЛУ [37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП выполнение МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : допускается заменить МСКТ органов грудной клетки на рентгенографию органов грудной клетки, если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть...

Рекомендуется диагностику УРВМП у пациентов с наследственными онкологическими синдромами проводить с участием врача-генетика (медико-генетическое консультирование пробанда, а также его родственников – возможных носителей патогенной мутации) [49]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : наследственный УР встречается в недифференцированной когорте пациентов с частотой около 0,5–1 % и относится в основном к проявлениям синдрома Линча (СЛ) – наследственного онкологического синдрома, который обусловлен мутацией в одном из генов системы репарации неспаренных нуклеотидов MMR (англ. mismatch repair deficiency): MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 или EpCAM. При этом синдроме в порядке убывания по частоте встречаемости описаны колоректальный, эндометриоидный рак, рак яичников, желудка, уротелиальные карциномы различных отделов мочевыделительной системы, рак предстательной железы и некоторые другие типы опухолей. Чаще РМП развивается при мутации в MSH2. На наследственный характер заболевания может указывать молодой возраст пациента, неблагоприятный семейный онкологический анамнез, первично-множественные опухоли, новообразования в других органах-мишенях СЛ в анамнезе пациента. Молекулярно-генетическая диагностика заключается в анализе микросателлитной нестабильности, высокую степень которой (статус MSI-H – high level microsatellite instability – высокая микросателлитная нестабильность) рассматривают как вероятное подтверждение заболевания. Минимальная панель из 5 мононуклеотидных STR-маркеров (англ. short tandem repeats – короткие тандемные повторы), зачастую используемая при колоректальном раке, в опухолях других типов обладает недостаточной чувствительностью. В связи с этим статус MSI-H в уротелиальных карциномах следует определять с помощью ИГХ-анализа и выявления потери экспрессии одного из ключевых участников системы репарации неспаренных оснований: MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2 [48]. В случае выявления MSI-H наиболее информативное генетическое исследование – определение герминальной мутации в генах-кандидатах СЛ с помощью высокопроизводительного секвенирования (ВПС, или NGS – next generation sequencing) панели генов MMR. В отдельных случаях РМП может развиваться у носителей герминальных мутаций в генах BRCA1/2, MUTYH, RB1 и некоторых др. Если молодой пациент не удовлетворяет диагностическим критериям СЛ, то ему...

Специфических методов реабилитации не разработано. Следует придерживаться рекомендаций по профилактике хронической почечной недостаточности. Реабилитация после химиотерапии Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой [135]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Объем и интенсивность лечебной физкультуры подбирается индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния интенсивность лечебной физкультуры увеличивается. Рекомендуются упражнения на тренировку баланса – они более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [136]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [137]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне ХТ [138]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется чрескожная электростимуляция в течение 20 мин в день на протяжении 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ [139]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне ХТ [140]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Рекомендуется охлаждение кожи головы до инфузии ХТ-препарата, что позволяет проводить профилактику алопеции на фоне ХТ [141]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия, которая помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после ХТ [142]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендованы упражнения для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапия – метод биологической обратной связи (БОС-терапия), тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции [143]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

5.1. Профилактика Рекомендуется строгое наблюдение за больными УРВМП после хирургического лечения, поскольку это позволяет выявить метахронные опухоли мочевого пузыря (во всех случаях), местный рецидив и отдаленные метастазы (в случае инвазивных опухолей) [25, 144]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : если выполнялась РНУ, развитие местного рецидива маловероятно, риск возникновения отдаленных метастазов напрямую зависит от факторов риска, которые были упомянуты ранее. Рекомендуется оценивать состояние мочевого пузыря при каждом контрольном обследовании [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : частота развития рецидива заболевания в мочевом пузыре после лечения первичного УРВМП значительно варьирует от 15 до 50 %. Поэтому обследование мочевого пузыря необходимо проводить во всех случаях. Наличие РМП в анамнезе и мультифокальное поражение УРВМП – факторы риска развития опухоли мочевого пузыря после УРВМП. Режим наблюдения должен включать цистоскопию и цитологическое исследование мочи, по крайней мере в течение 5 лет. Развитие рецидива заболевания в мочевом пузыре не следует рассматривать как появление отдаленных метастазов. Рекомендуется тщательное наблюдение после выполнения органосохраняющего лечения [25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : в случае проведения органосохраняющего лечения требуется тщательный мониторинг состояния ипсилатеральных мочевыводящих путей ввиду высокого риска развития рецидива. Несмотря на постоянное совершенствование эндоурологической техники, наблюдение за пациентами, пролеченными консервативно, остается сложной задачей и часто требует выполнения миниинвазивных манипуляций. Рекомендуется строгое динамическое наблюдение для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря [25] (их вероятность увеличивается со временем [144]), локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Риск рецидива и смерти сохраняется в течение всего периода наблюдения после операции [135]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется в период наблюдения выполнение цистоскопии и цитологического исследования мочи в течение 5 лет и более [25]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)....

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия...

Прогностические факторы Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей с вовлечением мышечного слоя стенки характеризуется плохим прогнозом. Пятилетняя специфическая выживаемость составляет менее 50 % при рТ2–3 и менее 10 % при рТ4. В данном разделе кратко описаны современные факторы прогноза [17]. В соответствии с большинством классификаций первичные прогностические факторы – стадия опухолевого процесса и степень злокачественности опухолевых клеток. Раса В многоцентровом исследовании не вывлены различия в результатах между пациентами разных рас [145], но популяционные исследования показали, что у афроамериканцев результаты хуже, чем в других этнических группах. Также выявили различия между китайскими и американскими пациентами [146]. Метастазы в лимфатических узлах Метастазы в ЛУ и экстранодальная инвазия – значимые предикторы выживаемости при УРВМП [63]. Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной [64, 65]. Возраст и пол Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза. Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на момент выполнения РНУ ассоциирован с уменьшением опухолевоспецифической выживаемости. Однако пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП. Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ. Это подтверждает тот факт, что возраст сам по себе служит неадекватным критерием при оценке отдаленных результатов у пожилых больных УРВМП. Курение Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ [147, 148] и рецидива в мочевом пузыре. Существует тесная связь между курением и прогнозом. Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием. Хирургическая задержка Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может увеличить риск прогрессирования заболевания. Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно [149–152]. Расположение опухоли В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних мочевыводящих путей (т. е. мочеточник или лоханка почки) более не рассматривается как прогностический фактор. Это означает, что...

№ п/п Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнена КТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза c контрастным усилением или МРТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза c контрастным усилением (при установлении диагноза) Да/Нет 2 Выполнена цистоскопия, уретероскопия с биопсией (при установлении диагноза) Да/Нет 3 Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) Да/Нет 4 Выполнено PD-L1-тестирование перед проведением системной иммунотерапии (при установлении диагноза) Да/Нет 5 Выполнено морфологическое и/или ИГХ-исследование препаратов удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве) Да/Нет 6 Выполнена ХТ и/или иммунотерапия при наличии морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или иммунотерапии) Да/Нет

Каприн Андрей Дмитриевич – академик РАН, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, главный внештатный онколог Минздрава России Алексеев Борис Яковлевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Волкова Мария Игоревна – д.м.н., профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО РМАНПО, врач-онколог ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» Камолов Баходур Шарифович – к.м.н., исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов. Головащенко Максим Петрович – к.м.н., научный сотрудник, врач-онколог урологического отделения отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Калпинский Алексей Сергеевич – к.м.н., старший научный сотрудник отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Мухомедьярова Альбина Анатольевна – врач отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Филоненко Елена Вячеславовна – заведующий Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Блок по организации медицинской помощи Иванов Сергей Анатольевич – профессор РАН, д.м.н., директор Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба, филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Хайлова Жанна Владимировна – к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба, филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Невольских A.A., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Геворкян Тигран Гагикович – заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБНУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Конфликта интересов нет.

Целевая аудитория клинических рекомендаций по уротелиальному раку верхних мочевыводящих путей: врачи-онкологи; врачи-урологи; врачи-радиологи; врачи-радиотерапевты; врачи-хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-терапевты; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-неврологи; врачи-генетики; врачи-патологоанатомы; студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты. Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень убедительности рекомендаций Расшифровка A...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 19 февраля 2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Приказ Минздрава России от 04.06.2020 № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями». Приказ Минздрава России от 11.06.2021 № 633н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей». Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588). Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru

Самостоятельная системная терапия Таблица №6: Первая линия системной противоопухолевой терапии Группа Режим предпочтения Альтернативный режим Нет противопоказаний к цисплатину1 GC MVAC ddMVAC GC+атезолизумаб Есть противопоказания к цисплатину, нет противопоказаний к карбоплатину2, PD-L- GarboGem GarboGem +атезолизумаб Есть противопоказания к цисплатину, нет противопоказаний к карбоплатину2, PD-L+ GarboGem Атезолизумаб* #Пембролизумаб** GarboGem +атезолизумаб Есть противопоказания к препаратам платины Доцетаксел Паклитаксел Гемцитабин Атезолизумаб* #Пембролизумаб** При контроле над опухолью после 4-6 циклов ХТ, основанной на препарате платины Авелумаб 1 ECOGPS> 1; CКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2; снижение слуха ≥ 2 степени; периферическая нейропатия ≥ 2 степени; СН класса IIINYHA. 2 Критерии РКИ EORTC 30986 (PSECOG>2; СКФ 1; CКФ ≤ 60 мл/мин/1,73 м2; снижение слуха ≥ 2 степени; периферическая нейропатия ≥ 2 степени; СН класса IIINYHA. 2 Критерии РКИ EORTC 30986 (PSECOG>2; СКФ <30 мл/мин/1,73 м2; ECOGPS 2 и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2). 3 Для атезолизумаба положительной является экспрессия ≥5% (VentanaPD-L1 (SP142) Assay® (VentanaMedicalSystems, Inc.)) 4 Для пембролизумаба положительной является экспрессия ≥10% (тест-система DakoPD-L1 IHC 22C3 PharmDxAssay (DakoNorthAmerica, Inc.)) Таблица №7: Вторая линия системной противоопухолевой терапии Лечение 1 линии Режим предпочтения Альтернативный режим Химиотерапия, основанная на препаратах платины Пембролизумаб** Атезолизумаб** Ниволумаб** Винфлунин #Паклитаксел** #Доцетаксел** Химиотерапия, основанная не на препаратах платины Атезолизумаб** Винфлунин Иммунотерапия ингибиторами иммунных контрольных точек Режимы химиотерапии, не использованные ранее или использованные за 12 и более месяцев до прогрессирования, с достигнутым эффектом или стабилизацией

Рекомендации при осложнениях ХТ – связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии). При повышении температуры тела до 38 °C и выше начать прием антибиотиков по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ). При стоматите показано: соблюдение диеты – механическое, термическое щажение; часто (каждый час) полоскать рот отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать слизистую оболочку полости рта облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ). При диарее показано: соблюдение диеты: o исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку; o можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар; o обильное питье; принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ). При тошноте – принимать препараты по рекомендации врача-онколога (специалиста по ХТ).

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG Название на русском языке: шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название: World Health Organization/The Eastern Cooperative Oncology Group performance status (WHO/ECOG – PS). Источники (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status; Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649–55. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т. д.). Таблица 8. Содержание (шаблон) Балл Описание Оценка по шкале Карновского1, % 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 90–100 1 Пациент не способен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 70–80 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении 50–60 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования 30–40 4 Пациент с инвалидностью, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 10–20 5 Пациент мертв 1 См. приложение Г2. Шкала Карновского. Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Шкала Карновского Название на русском языке: шкала Карновского. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status Scale. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. by C. MacLeod. New York: Columbia University Press, 1949. Pp. 191–205. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т. д.). Таблица 9. Содержание (шаблон) Балл Описание 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80 Нормальная активность с усилием,...