Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – время наблюдения от момента диагностики заболевания до момента возникновения события Билатеральная нефробластома – двустороннее поражение почек нефробластомой Общая выживаемость – время наблюдения от начала лечения до смерти больного Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика Прогрессирование заболевания – появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25% Лучевая терапия – метод локального лучевого воздействия на опухоль/ткани/органы

Нефробластома или опухоль Вильмса (НБ) – злокачественная эмбриональная опухоль почки у детей, развивающаяся из плюрипотентных клеток-предшественников нефрогенной ткани [1]. Злокачественная рабдоидная опухоль почки (ЗРО почки) – высокозлокачественное, имеющее агрессивное течение новообразование, развивающееся преимущественно в когорте детей раннего возраста и обладающее крайне неблагоприятным прогнозом для жизни [2]. Светлоклеточная саркома почки (СКС почки) – редкая злокачественная опухоль почек у детей, на долю которой приходится 2-5% всех детских опухолей почек [3]. Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) – редкое ЗНО, составляющее 3% всех новообразований почек у детей. ВМН наиболее распространенная опухоль почки у детей первых 6 месяцев жизни [4; 5].

НБ . Почка образуется из трех источников: нефрогенной ткани/бластемы (образует строму и дифференцируется в почечные канальцы путем мезенхимально-эпителиального перехода), мезонефрального протока (дает начало мочеточнику, почечной лоханке, почечным чашечкам, сосочковым каналам и собирательным трубкам) и мезенхимы (сосудистая система). Бластема обычно исчезает к 36 неделе гестации, однако приблизительно у 1% детей нефрогенные остатки могут персистировать после рождения [6; 1; 7]. Остатки нефрогенной стромы имеют высокий потенциал к озлокачествлению и обнаруживаются у 40% пациентов с нефробластомой [8; 9]. В мировой литературе описано до 40 генов, альтерации которых приводят к развитию нефробластомы, наиболее изученными из них являются гены WT1, WT2, ассоциированные с рядом генетических синдромов, таких как: синдромы Беквита-Видемана, Дениса-Драша, Перлмана, изолированная гемигипертрофия, WAGR-синдром [10; 11]. Генетические синдромы встречаются в 5-10% случаев нефробластом и в основном представляют собой сочетание опухоли с пороками развития мочеполовой системы, нефропатию, макросомию [10; 11; 12]. Клиническими критериями наследственного характера развития НБ являются: билатеральность (до 10% в структуре нефробластомы) и мультифокальность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи (семейная форма встречается в 1% случаев), сочетание опухоли с генетическими синдромами [6; 7]. ЗРО почки. Биаллельная инактивация гена-супрессора опухолевого роста SMARCB1 является «молекулярным маркером» заболевания. Ген кодирует одну из центральных субъединиц АТФ-зависимого хроматин-ремоделирующего комплекса SWI/SNF, BAF43 [13]. В редком проценте случаев причиной развития ЗРО служат изменения гена SMARCA4 [14; 15]. Около 30% пациентов характеризуются наличием герминальных событий в генах, что обуславливает выделение синдромов предрасположенности (СПЗРО1 и СПЗРО2 типов) [16; 17; 18]. Клиническими критериями наследственного характера развития ЗРО почки являются: распространенные стадии процесса, включая специфический характер метастазирования в виде подкожных узлов, мультифокальность или синхронность развития нескольких опухолей; более ранний детский возраст клинической манифестации заболевания или его врожденный характер; наличие аналогичной опухоли у других членов семьи (семейная форма описана в единичных случаях заболевания) или опухолей ассоциированных с альтерациями генов SMARCB1 или SMARCA4 [17; 18]. СКС почки. В настоящее время описаны молекулярно-генетические маркеры, включающие внутренние тандемные дупликации гена BCOR (далее BCOR -internal tandem duplication, BCOR -ITD) [19] и хромосомную транслокацию t(10,17), приводящую к образованию химерных генов YWHAE-NUTM2 , что отличает СКСП от других опухолей почек детского возраста. Тандемные дупликации гена BCOR рассматриваются как основное молекулярно-генетическое событие при СКСП у детей, впервые описанное в 2015 г. тремя независимыми исследовательскими группами. Частота выявления BCOR -ITD варьировала от 85 до 100% [20; 21; 22]. Транслокация t(10;17) (химерный ген YWHAE-NUTM2 ) выявляется в 6,4-12% случаев [23; 24], при этом клинически данное молекулярно-генетическое событие коррелирует с ранним возрастом, меньшей медианой объема опухоли и отсутствием I стадии заболевания [24]. BCOR -ITD и YWHAE-NUTM2 рассматриваются как...

С64 – Злокачественные новообразования (ЗНО) мочевых путей, кроме почечной лоханки; С65 – ЗНО почечной лоханки; С66 – ЗНО мочеточника; С68 – ЗНО других и неуточнённых мочевых органов.

Международная классификация опухолей у детей ВОЗ, разработанная в 2022 году, выделяет различные типы опухолей почек на основании гистологических и молекулярных характеристик (табл. 1) [37] Таблица 1. Классификация опухолей почек (ВОЗ, 2022 г.) Нефробластические и родственные опухоли Кистозная нефрома у детей Нефробластома Опухоли почек с изученными молекулярными характеристиками Почечно-клеточный рак с транслокациями MIT ALK -зависимый почечно-клеточный рак Эозинофильный, солидный и кистозный (ESC) почечно-клеточный рак (связанный с TSC ) Медуллярная карцинома почки с дефицитом SMARCB1 Метанефральные опухоли Метанефральная аденома Метанефральная аденофиброма Метанефральная стромальная опухоль Мезенхимальные опухоли почек Оссифицирующая опухоль почки у младенцев Мезобластная нефрома Светлоклеточная саркома почек Злокачественная рабдоидная опухоль почки Анапластическая саркома почки Саркома Юинга почки НБ классифицируется по гистологическому типу опухоли (см. раздел 1.5.1 Международная гистологическая классификация НБ), по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), по группам риска согласно гистологическому варианту опухоли (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP [33, 38]. ЗРО почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль высокой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP [9, 33]. СКС почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль высокой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации основаны на рекомендациях SIOP [9, 33]. ВМН почки классифицируется по стадиям в зависимости от радикальности оперативного вмешательства (см. раздел 1.5.2 Классификация послеоперационного стадирования), как опухоль низкой группы риска согласно гистологическому варианту (см. раздел 1.5.3 Группы риска согласно гистологическому варианту опухоли). Классификации...

Предварительный диагноз ЗНО почки устанавливается на основании клиники (см. раздел 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) и данных инструментальных исследований. Окончательный гистологический диагноз устанавливается на основании патолого-анатомического и иммуногистохимического исследований согласно алгоритмам патологоанатомической диагностики опухолей почек [33]. Алгоритм первичной диагностики представлен в приложении Б1 [33].

Терапия ЗНО почки базируется на химиотерапии и оперативном лечении. Очень небольшая часть пациентов нуждается в лучевой терапии. Выбор тактики лечения зависит от гистологического типа опухоли и группы риска, стадии заболевания и возраста пациента [33; 64]. Пациентам с ЗНО почки младше 7 месяцев или пациентам старше 16 лет, а также пациентам с кистозным вариантам опухоли в качестве первого этапа лечения рекомендовано хирургическое вмешательство [33; 6433]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : У детей младше 7 месяцев чаще всего наблюдается врожденная мезобластная нефрома, для излечения которой достаточно лишь хирургического вмешательства. У пациентов старше 16 лет необходимо исключить почечно-клеточную карциному, требующую проведения первичной операции во всех случаях, когда это возможно. У пациентов с кистозным вариантом опухоли высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии. Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки в период лечения при развитии анемического синдрома, кровотечения, высокого риска геморрагического синдрома рекомендуется проведение гемотрансфузионной поддержки препаратами крови [62]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам младше 18 лет с ЗНО почки на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, рекомендуется оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты с использованием лекарственных препаратов (см. раздел 5.1) [63]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) 3.1 Неоадъювантная химиотерапия Всем пациентам с верифицированным ЗНО почки, которым на первом этапе лечения не была показана операция, рекомендовано проведение предоперационной (неоадъюватной) химиотерапии [33; 64; 65]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). При локализованной форме ЗНО почки (стадии I-III) рекомендована неоадъювантная химиотерапия в режиме AV, 4 недели: #винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4 недели; # дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1, 3 недели (см. приложение А3.1) [33; 64; 66]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: максимальная разовая доза...

EU-RHAB – European Rhabdoid Registry (Европейский регистр рабдоидных опухолей) SIOP – The International Society of Paediatric Oncology (Международное общество детских онкологов) NSS – органосохраняющая операция PD – прогрессия заболевания SD – стабилизация заболевания WAGR Syndrome – Wilms tumor – Aniridia – Genital anomalies – mental Retardation Syndrome (Нефробластома – Аниридия – Аномалии мочеполового тракта – Умственная отсталость) АГ – ангиография АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ– аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БСВ – бессобытийная выживаемость ВМК – ванилил-миндальная кислота ВМН – врожденная мезобластная нефрома в/в кап. – внутривенно капельно в/в стр. – внутривенно струйно ГВК – гомованилиновая кислота Гр – грей ЗНО – злокачественное образование ЗРО почки – злокачественная рабдоидная опухоль почки КТ – компьютерная томография к/у – контрастное усиление ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛТ – лучевая терапия л/у – лимфатические узлы мг/кг – миллиграмм на килограмм мг/м 2 – миллиграмм на метр квадратный МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации мкг/кг – микрограмм на килограмм мкг/м 2 – микрограмм на метр квадратный МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография НБ – нефробластома НПВ – нижняя полая вена ОБП – органы брюшной полости ОВ – опухоль Вильмса ОГК – органы грудной клетки ПЭП – парентеральное питание ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная терапия ПХТ – полихимиотерапия РАН – Российская академия наук РИД – радиоизотопная диагностика РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РОД – разовая очаговая доза РФ – Российская Федерация СКС – светлоклеточная саркома ТВ – тромбиновое время ТО – тотальное облучение ТОЛ – тотальное облучение легких СОД – суммарная очаговая доза УЗИ – ультразвуковое исследование ХТ – химиотерапия ЧЛС – чашечно-лоханочная система ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиограмма Эхо-КГ – эхокардиография 99mTc – Натрия пертехнетат [99mТс]

НБ. Частота встречаемости 0,7-0,8 до 1 на 100 000 населения детского возраста до 14 лет, что составляет около 5% от общего числа злокачественных новообразований детского возраста. На долю нефробластомы приходится примерно 90% случаев опухолей почек у детей. Около 80% случаев диагностируется в возрасте до 5 лет, из них 15% до 1 года, медиана возраста составляет 3,5 года. Частота заболевания у девочек и мальчиков приблизительно одинакова. В 5-10% случаев встречается билатеральное поражение почек. Описаны случаи поражения единственной подковообразной почки, а также случаи экстраренального расположения НБ [30; 31]. ЗРО почки. Манифестация заболевания обычно приходится на первые 2 года жизни с медианой возраста на момент постановки диагноза 16-24 мес. [32]. В структуре опухолей почек на долю ЗРО приходится около 1% [33]. Показатель выживаемости варьирует около цифры 0,019 на 100 000 детей в год у пациентов в возрасте до 15 лет [34]. В структуре заболеваемости превалирования определенного пола нет, по различным данным соотношение м:д варьирует в пределах 0,86-1,2:1 [34; 32]. СКС почки. На долю СКСП приходится 3% от всех случаев опухолей почек у детей 0-14 лет за период 2001-2010 гг. (n= 431), стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,02 на 100 тыс. детского населения [35]. СКСП характерна для детей в возрасте от 2 до 3 лет, на данный возрастной интервал приходится 50% случаев заболевания, при этом опухоль крайне редко встречается у детей первых 6 месяцев жизни. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 36 месяцев [36]. В отличие от нефробластомы, для СКСП характерно преобладание лиц мужского пола (соотношение мальчики: девочки варьирует от 1,8:1 до 2,04:1) [35]. ВМН почки. Редкая первичная опухоль почки у детей раннего возраста, характеризующаяся промежуточным биологическим поведением [4; 27]. На долю ВМН приходится 3% всех случаев опухолей почек у детей. ВМН диагностируется у детей первых 6 месяцев жизни, в данной когорте пациентов в 50% случаев всех новообразований почек диагностируются именно ВМН. В 15% случаев они обнаруживаются пренатально или в первые дни жизни ребенка, что демонстрирует эмбриональное происхождение опухоли. Чаще ВМН встречается у мальчиков, чем у девочек [27].

Клиническая картина может складываться из общих и местных симптомов. Выраженность симптомов будет зависеть от локализации опухоли в почке, ее размеров, а также наличия отдаленного метастазирования. При опухолях небольших размеров без вовлечения ЧЛС, опухоль может стать случайной находкой на УЗИ, тогда как образование больших размеров с прорастанием ЧЛС и вовлечением близлежащих структур может сопровождаться макро-/микрогематурией, артериальной гипертензией ввиду вовлечения ренальных сосудов, рвотой при поддавливании желудка большим образованием левой почки. Общая симптоматика может включать симптомы интоксикации, боли в животе. При локализации отдаленного метастазирования в легких возможно развитие респираторной симптоматики.

У всех пациентов с ЗНО почки необходим сбор жалоб, выявление длительности симптомов. Рекомендуется детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенностей течения беременности и развития пациента [7; 33; 38; 39; 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: целесообразно выяснить подробный семейный онкологический анамнез – наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития. Выявление случаев опухолевого заболевания в семье требует проведения медико-генетического консультирования для выявления генетических механизмов, лежащих в основе предрасположенности [7; 11]. Общее состояние пациента должно быть оценено по шкале ECOG (см. приложение Г3) и/или по шкале Lansky (см. приложение Г4)

Всем пациентам с подозрением на ЗНО почки при первичном обследовании рекомендуется клинический осмотр (прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный)) с измерением роста, массы тела; размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов; оценкой органной недостаточности [33; 38; 39]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Измерение артериального давления на периферических артериях настоятельно рекомендуется производить всем пациентам с ЗНО почки с целью выявления ренальной гипертензии [33; 38; 39; 40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Особое внимание при осмотре рекомендуется обратить на наличие стигм дисэмбриогенеза и врождённых пороков развития, особенно урогенитального тракта [33; 38; 39; 40; 41]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Врожденные пороки развития – аниридия, гемигипертрофия, крипторхизм, гипоспадия [41] требуют также проведения медико-генетического консультирования (прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный) для выявления генетических механизмов, лежащих в основе предрасположенности.

Всем пациентам с опухолью, исходящей из верхнего полюса почки, с целью дифференциальной диагностики между нефробластомой и нейробластомой при наличии технических возможностей рекомендовано исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (исследование уровня ванилилминдальной кислоты в моче, исследование уровня гомованилиновой кислоты в моче) а также уровня нейрон-специфической энолазы (NSE) [33; 39; 42; 43]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с ЗНО почки рекомендовано проведение следующих лабораторных исследований для оценки общесоматического статуса пациента [33; 44; 45]: — развернутого клинического анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови; исследование уровня эритроцитов в крови; исследование уровня тромбоцитов в крови; исследование уровня лейкоцитов в крови) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов); — биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови) – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в...

Пациентам с ЗНО почки рекомендовано для оценки распространенности процесса УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование почек и надпочечников) в следующих ситуациях [33; 39; 46]: — всем пациентам – перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии — пациентам с генерализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, 28, 42 дни терапии — пациентам с генерализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии — пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной интенсивной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии — пациентам с генерализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной метрономной терапии – на 12 неделе и в конце терапии — пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии — пациентам с локализованной формой ЗНО почки на этапе предоперационной терапии – на 0, 15, пациентам с генерализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии — пациентам с локализованной формой НБ на этапе послеоперационной терапии – на 1, 6, 10, 24 неделе и в конце терапии — пациентам с локализованной формой ЗРО почки на этапе послеоперационной терапии – на 1, 4, 8, 12 неделе и в конце терапии — пациентам с локализованной формой СКС почки на этапе послеоперационной терапии на 1, 9, 18, 27 неделе и в конце терапии — пациенты с локализованной формой ВМП почки не нуждаются в послеоперационной химиотерапии, в случае показаний к ее назначению, тактика обследования и терапии обсуждается с федеральным/национальным центром Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: обследовать необходимо всю брюшную полость, обязательно детальное исследование контралатеральной почки (также в положении лежа на спине и на боку) на предмет двусторонней опухоли, нефрогенных остатков или других патологических изменений, которые могут повлиять на функцию почек. Необходимо проводить скрининг паренхимы печени на предмет метастазов (ультразвуковое исследование печени). УЗИ является исследованием выбора при изучении почечной вены и нижней полой вены на предмет внутривенного...

Пациентам с подозрением на НБ рекомендовано проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала в случае невозможности исключения других опухолей почки/экстрапочечной этиологии на основании данных визуализации и клинической картины, а именно в следующих случаях [33; 58; 59]: — наблюдается необычная клиническая картина: Возраст >6 лет (риск опухолей почки другой этиологии); имеется инфекция мочеполовых путей или септицемия (подозрение на абсцесс); инфильтрация поясничной мышцы (подозрение на нейробластому); наличие метастазов в легких у пациентов младше 2 лет, экстрапеченочные и экстрапульмональные метастазы (подозрение на ЗРО почки); — есть необычные находки по результатам визуализации: многочисленные кальцинаты (подозрение на нейробластому); обширная лимфаденопатия (подозрение на ЗРО), паренхима почек не визуализируется; практически полностью экстраренальный процесс. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: трепан-биопсия не должна применяться в случаях, если возраст пациента 6 месяцев и младше, в данной ситуации предусмотрена первичная хирургическая операция, а также при наличии опухоли, представленной только кистозным компонентом (следует рассмотреть возможность проведения первичной хирургической операции, высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии). Проведение открытой биопсии не рекомендовано. Открытая биопсия опухоли почки в постхирургическом стадировании трактуется как 3 стадия и требует проведения локальной лучевой терапии (см. раздел 3.3 Лучевая терапия). У пациентов с кистозным вариантом опухоли высок риск разрыва капсулы опухоли в процессе биопсии. Сводные рекомендации к проведению диагностической пункционной биопсии новообразований почек у пациентов без генетической предрасположенности представлены в таблице 3 [60]. Таблица 3. Сводные рекомендации к проведению диагностической пункционной биопсии новообразований почек у пациентов без генетической предрасположенности [60] Биопсия не требуется (все критерии НБ соблюдены) Биопсия НЕ рекомендуется при ЛЮБОМ из этих критериев Биопсия РЕКОМЕНДУЕТСЯ при ЛЮБОМ из этих критериев ЛЮБОЙ из этих критериев требует обсуждения коллегиально Клинические критерии Возраст 6 мес.-7 лет; Отсутствие инфекции. Возраст до 3 мес. (первичная операция). Возраст 10 лет и старше; Возраст 7-10 лет, объем...

Всем пациентам с НБ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также при необходимости сопроводительная терапия для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента, в зависимости от коморбидной патологии и осложнений основной терапии [63]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: специальных методов реабилитации при ЗНО почек не существует. Реабилитация пациентов должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально в зависимости от выявленных осложнений лекарст­венного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. Реабилитация при возникновении осложнений заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Врач-детский онколог по месту жительства руководствуется рекомендациями, которые даны специалистами учреждения, проводившего лечение.

Методов профилактики НБ , ЗРО почки и СКС почки в настоящее время не существует, поскольку большинство случаев развития имеет спорадический характер. Пациентам у которых проводилось/проводится лечение по поводу НБ, ЗРО почки и СКС почки рекомендуется проведение регулярных плановых скрининговых обследований из-за риска развития рецидива, вторых опухолей (см. таблицу 9, таблицу 10, таблицу 11) [16; 33; 64]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Таблица 9. Лабораторная и инструментальная диагностика на этапе динамического наблюдения НБ, ВМН Период наблюдения 1 год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год После 5 лет Обследование Прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога первичный Измерение артериального давления на периферических артериях Каждые 3 мес. Каждые 3 мес. Каждые 4 мес. Каждые 6 мес. Каждые 6 мес. 1 раз в год Обследование для выявления рецидива Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)+Ультразвуковое исследование почек и надпочечников/Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием/Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием Каждые 3 мес. Каждые 3 мес. Каждые 4 мес. Каждые 6 мес. Каждые 6 мес. 1 раз в год Рентгенография легких/Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием Каждые 3-4 мес. Каждые 3-4 мес. Каждые 4 мес. Каждые 6 мес. 1 раз в год Опционно, в случае подозрения на рецидив Обследование для выявления осложнений и последствий лечения Общий (клинический) анализ мочи Каждые 3 мес. Каждые 3 мес. Каждые 4 мес. Каждые 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Общий (клинический) анализ крови Анализ крови биохимический общетерапевтический Каждые 3 мес. Каждые 4 мес. Каждые 6 мес. Каждые 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Регистрация электрокардиограммы Эхокардиография После применения антрациклиновых антибиотиков, тотального облучения легких и высокого АД – ежегодно Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков После тотального облучения легких – ежегодно Аудиометрия, опционно: Тональная аудиометрия Исследование вызванной отоакустической эмиссии Импедансометрия Регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест) Аудиологическое обследование – см. раздел «инструметнальная...

Госпитализация в круглосуточный стационар по профилю «детская онкология/гематология» осуществляется по следующим показаниям: в случае подозрения на ЗНО почки (первичная диагностика); при установленном гистологическом диагнозе для проведения или продолжения оперативного лечения или этапной терапии; при установленном гистологическом диагнозе для проведения контрольного обследования для оценки статуса по основному заболеванию и оценке токсичности терапии Требования к условиям пребывания пациента в стационаре и терапии: Желательно наличие в палатах воздухоочистителей или центральной вентиляции; Необходимо наличие в структуре ЛПУ, проводящего лечение пациентов со злокачественными опухолями, в том числе с ЗНО почки, отделения или палаты интенсивной терапии, оснащенного всеми необходимыми препаратами и оборудованием для ведения больного с тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, септическим и др. видами шока, геморрагическим синдромом, почечной недостаточностью и др. Необходимо иметь возможность проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ), аппаратной ИВЛ; Требования к наличию специалистов и лечебно-диагностических площадок смежных специальностей: ЛПУ, проводящее лечение пациента с ЗНО почки должно иметь в структуре отделение (палату) анестезиологии-реанимации, отделение хирургии, способное выполнять торакальные и абдоминальные операции любой степени сложности. Кроме того, необходимо иметь в штате эндокринолога, невролога, окулиста, ЛОР-врача. Обязательно наличие цитологической, иммунологической, бактериологической, биохимической и экспресс-лаборатории; В случае отсутствие вышеперечисленных условий или невозможности проведения ряда лечебных процедур, пациенты должны быть направлены в профильные медицинские учреждения более высокого уровня (федеральные, национальные центры); Показанием для выписки пациента из стационара является завершение всей проводимой терапии или одного из этапов лечения при удовлетворительном соматическом статусе. Пациент передается педиатру (если есть должность – гематологу/онкологу) по месту жительства после завершения этапа или всего протокола лечения. Педиатр (гематолог/онколог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами учреждения, проводившего основные этапы лечения. Диспансерный учет педиатром, детским онкологом/гематологом ведется до передачи пациента во...

7.1 Этапы патолого-анатомического исследования операционного материала Операционный материал направляется на исследование непосредственно сразу после вмешательства интактным. Недопустимо вскрытие хирургом ни одного из образцов, выделенных фрагментов. Этапы патолого-анатомического исследования: Макроскопическое описание с обязательным указанием всех видимых наружных повреждений – разрывы капсулы, видимая опухоль с поверхности почки. Недопустимо отделять фиброзную капсулу почки (остается со всем объемом паранефральной жировой ткани). Измерение, взвешивание. Все лимфатические узлы, помимо выделенных хирургом, должны быть выделены и маркированы отдельно с указанием локализации. Почечные вена и артерия и мочеточник описываются дополнительно. Края их резекции (наиболее дистально расположенный поперечно выделенный фрагмент) маркируются отдельно. Маркировка краской всего препарата по периферии, включая синус. В отдельных случаях отек паранефральной жировой ткани или капсулы почки/опухоли не позволяет закрепиться маркировочной краске на поверхности образца. В таком случае рекомендуется предфиксация в 10% формалине в течение 15-20 минут с последующей маркировкой краской. Продольное вскрытие почки через опухоль от полюса к полюсу после того, как маркировочная краска полностью высохнет. Описание топографии опухоли относительно капсулы, синуса. Обязательное указание макроскопически видимых очагов некроза с указанием в процентах от площади среза опухоли. Измерение опухоли в трех проекциях (для последующего расчета объема опухоли и объема бластемного компонента). Выделение нескольких фрагментов, визуально различных, для биобанка и генетического исследования. Указанные фрагменты рассекаются пополам – одна часть отправляется в лаборатории, другая – в плановую проводку (позволяет идентифицировать компоненты в каждом из взятых образцов, о чем сообщается генетикам). Разрезанная пополам почка фиксируется в 10% забуференном формалине от 12 до 48 часов. При больших размерах почки для лучшей фиксации возможно выполнение нескольких параллельных центральному разрезов. Для уменьшения времени предподготовки и ускорения диагностики – фиксация продольной пластины толщиной до 1-1,5 см в 20% забуференном формалине до 12 часов максимум. Выделение фрагментов для гистологического исследования: - как минимум одна продольная пластина должна быть выделена для гистологического исследования и...

Критерии качества Оценка выполнения 1 Пациенту с НБ выполнен развернутый клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов) Да/нет 2 Пациенту с НБ выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, биллирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин) перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, в процессе лечения на 0, 15, 28 дни терапии (для локализованных стадий) или на на 0, 15, 28, 42 дни терапии (для генерализованных стадий), на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю Да/нет 3 Пациенту с НБ выполнен общий (клинический) анализ мочи перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, перед началом специфической терапии, на этапе послеоперационной терапии – перед каждым введением химиопрепаратов или, если интервал между введениями препаратов больше 1 недели, то не менее 1 раза в неделю (по показаниям возможно более частый забор анализов) Да/нет 4 Пациенту с ЗРО почки выполнено Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии Да/нет 5 Пациенту с СКС выполнена Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (или как альтернатива – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, если невозможно МРТ исследование) перед началом лечения на этапе предоперационной терапии, а также перед началом специфической терапии Да/нет 6 Пациенту с ВМН выполнено патолого-анатомическое исследование операционного...

• 1. Клинические онкологи: Белогурова Маргарита Борисовна (руководитель) , д.м.н., проф., член РОДОГ, зав. отделением химиотерапии (противоопухолевой лекарственной терапии) и комбинированного лечения опухолей у детей ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о) им. Н.П.Напалкова, профессор кафедры педиатрии ФГБУ ФНОЦ МСЭ и Р им.Г.А.Альбрехта Варфоломеева Светлана Рафаэлевна , д.м.н., проф., заместитель директора по научной и лечебной работе – директор НИИ ДОиГ им. Л.А. Дурнова ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, президент РОДОГ Грачев Николай Сергеевич, д.м.н., проф., генеральный директор ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Качанов Денис Юрьевич , д.м.н., член РОДОГ, заведующий отделением клинической онкологии ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, зам. директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Киргизов Кирилл Игоревич, к.м.н., член РОДОГ, заместитель директора по научной работе НИИ ДОиГ имени академика РАМН Л.А. Дурнова, и.о. заведующего отделением, ведущий научный сотрудник отделения детской трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России Новичкова Галина Анатольевна, д.м.н., проф., главный внештатный детский специалист онколог-гематолог Министерства Здравоохранения Российской Федерации Рубанская Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, заведующая детским онкологическим отделением №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Сагоян Гарик Барисович, врач-детский онколог, старший научный сотрудник детского онкологического отделения №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Смирнова Лилия Андреевна, врач-детский онколог отделения клинической онкологии ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Сулейманова Амина Магомедовна, врач-детский онколог, старший научный сотрудник детского онкологического отделения №1 (химиотерапии опухолей торакоабдоминальной локализации) НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова (НИИ ДОиГ) ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России Телешова Маргарита Викторовна , член РОДОГ, врач-детский...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-детские онкологи; Врачи-педиатры; Врачи-генетики; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Методология сбора доказательств Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3. Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кок­рейновскую библиотеку, базы данных PubMed и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; истематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. 12-14). Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 13. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4...

Приложение А3.1. Схемы лекарственного лечения ЗНО почки Схема неоадъювантной химиотерапии AV у пациентов с локализованной формой НБ [33; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – 1-4 недели; ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1, 3 недели. Схема неоадъювантной химиотерапии AVD у пациентов с метастатической формой НБ [33; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4, 5 и 6 недели; ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1, 3 и 5 недели; DOX – доксорубицин** 50 мг/м 2 /сут, 2-6 часовая инфузия – 1, 5 недели. Схема AV1 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, I стадия, группа промежуточного риска [33; 40; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно в 1-4 недели; ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 1 неделя. Схема AVD адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, I стадия, группа высокого риска [33; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – еженедельно в течение 8 недель (8 доз), а затем в первый день недели 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 (в общем 20 доз) ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; DOX – доксорубицин** 50 мг/м 2 /сут, в/в капельно 2-6 часовая инфузия – 2, 8, 14, 20, 26 недели. Примечание: доксорубицин** – всего 5 доз, общая кумулятивная доза: 250 мг/м 2 . Схема AV-2 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, II/III стадия, группа промежуточного риска (кроме опухолей с фокальной анаплазией, смешанным или регрессивным типом при объем опухоли после завершения неоадъювантной химиотерапии >500 мл) [33; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели. Схема AVD 250 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, II/III стадия, группа промежуточного риска (для опухолей с фокальной анаплазией, смешанным или регрессивным типом при объем опухоли после завершения неоадъювантной химиотерапии >500 мл) [33; 64] : VCR – винкристин** 1,5 мг/м 2 /сут, в/в болюсно – 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 недели; ACT – #дактиномицин 45 мкг/кг/сут, в/в болюсно – 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 недели; DOX – доксорубицин** 50...

Приложение Б1. Алгоритм первичной диагностики ЗНО почки Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с НБ Приложение Б3. Алгоритм ведения пациентов с двусторонней нефробластомой [33] Приложение Б4. Алгоритм ведения пациентов с односторонней нефробластомой и контралатеральным нефробластоматозом [33] Приложение Б5. Алгоритм ведения пациентов с двусторонним или односторонним нефробластоматозом [33] Приложение Б6. Алгоритм ведения пациентов с односторонней опухолью и синдромом предрасположенности к развитию опухоли [33] Приложение Б7. Алгоритм аудиологического обследования

Нефробластома (опухоль Вилмса) – это высокозлокачественная солидная опухоль‎ почек. Она также называется нефробластома (часть слова „нефро“ обозначает почку, а „бластома“ обозначает опухоль). Опухоль названа по имени немецкого хирурга из Гейдельберга Макса Вилмса. На рубеже прошлого века Макс Вилмс занимался этой болезнью и впервые её подробно описал. Нефробластома возникает из зародышевой ткани, которая начинает развиваться в период внутриутробного развития организма. В ней может быть несколько типов, поэтому нефробластому называют „смешанной опухолью“, но основной из них – клетки-предшественники почечной ткани. У 90% пациентов опухоль имеет локализованную форму, однако, примерно у 10% детей на момент диагноза уже есть метастазы, это могут быть близлежащие лимфатические узлы‎, а также лёгкие и печень, и более редкие локализации. У некоторых детей (около 5%) нефробластома сразу поражает обе почки. Обычно у этих детей опухоль вырастает из клеток-предшественников почечной ткани, которая не регрессировала в необходимые сроки, и имеет название – нефробластоматоз (незрелая эмбриональная ткань почек). Чаще, чем при других онкологических болезнях в детском возрасте, нефробластомой болеют дети с определёнными аномалиями развития и/или с наследственными онкологическими синдромами. Нефробластома – самая частая опухоль почки детского возраста, пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет. Но нефробластома бывает также и у пациентов более младшего возраста, и подростков. Опухоль связана с изменениями определённых ген‎ов и хромосом, наиболее изученным из которых является ген 1 опухоли Вилмса‎ [ген WT1]. Нефробластома часто встречается у детей, у которых уже есть врождённый опухолевый синдром‎, например, синдром WAGR (объединяет несколько симптомов неправильного развития), синдром Беквита-Видемана (увеличивается масса тела и внутренних органов), синдром Дениса Дрэша (недоразвитие половых органов). У детей с этими болезнями есть нарушения в развитии и повышен риск заболеть раком. Если в семье у кого-то была нефробластома, то у ребёнка из этой семьи также повышается вероятность заболеть нефробластомой. „Семейные“ случаи встречаются довольно редко (примерно около 1 %), и у этих детей опухоль обычно поражает обе почки или нефробластома имеет многоочаговый характер. Однако, в большинстве случаев нефробластома носит спорадический характер. У заболевших детей живот...

Приложение Г1. Токсичность (The Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0 and 5.0) Название на русском языке: шкала токсичности по критериям CTC AE Оригинальное название (если есть): Common Terminology Criteria for Adverse Events Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 Publish Date: November 27, 2017 ( http://ctep.cancer.gov ). Степень 0 1 2 3 4 5 Общее состояние Нормальная активность Незначительно нарушено Значительное нарушение активности (например, не посещает школу) Прикован к постели Критическое состояние Смерть Аллергические реакции Аллергия Нет Транзиторная сыпь, лекарственная лихорадка 38 Симптоматический бронхоспазм с или без крапивницы, парентеральное введение препаратов, ангионевротический отек, гипотензия Анафилаксия Смерть Гематологическая токсичность Гемоглобин (г/л) Норма (N) 100 - 4.0 (или ≥N) 3.0 - 39 – 40 >40 40 ≥24 ч Смерть Гастроинтестинальная токсичность Тошнота Нет Достаточный прием пищи Может есть, прием пищи ограничен Практические не принимает пищу ПЭП, жизнеугрожающее состояние Смерть Рвота (эпизоды/24 ч) Нет 1 2-5 >6 ПЭП, жизнеугро-жающее состояние Смерть Стоматит/мукозит Нет Безболезненные эрозии, эритема, минимальный дискомфорт Болезненные эритема/язвы, возможен прием пищи, очаговое поражение слизистой, может требоваться обезболивание Болезненные эритема/язвы, прием пищи невозможен, значительное поражение слизистой, требующее обезболивания ПЭП из-за стоматита, жизнеугро-жающее состояние Смерть Диарея (стул/день) Не изменился 24 ч, госпитализация Жизнеугрожающее состояние (напр., гемодинамические нарушения) Смерть Колит Нет Бессимптомный, только гистологические или рентгенологические признаки Боли в животе, слизь или кровь в стуле Боли в животе, лихорадка, перитонеальные симптомы, нарушение моторики (илеус) Жизнеугрожающие симптомы (перфорация, некроз, токсический мегаколон, кровотечение, ишемия) Смерть Запоры Нет Не постоянные и перемежающиеся запоры, иногда прием слабительных Персистирующие симптомы, требующие постоянно приема слабительных или клизм Симптомы, нарушающие обычную дневную активность, запоры, требующие мануальной эвакуации Жизнеугрожающие симптомы (непроходимость, токсический мегаколон) Смерть Печеночная токсичность Билирубин N >N - 1.5Xn >1.5 - 3.0Xn >3.0 - 10.0 Xn >10.0 x N Смерть АСТ N >N - 2.5Xn >2.5 -...