Псориаз артропатический. Псориатический артрит

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит). Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита. Ремиссия псориатического артрита – это отсутствие любых клинических признаков воспаления структур костно-суставного аппарата (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит) Сакроилиит – воспаление в илиосакральных (син. крестцово-подвздошных) сочленениях таза. Спондилит – воспаление структур осевого скелета. Тендинит – воспаление сухожилий разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Теносиновит – воспаление сухожильных влагалищ разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Тендинит/теносиновит – воспаление структур сухожильно-связочного аппарата Энтезит – воспаление в точке прикрепления сухожилия к кости (энтезис).

Настоящие клинические рекомендации посвящены вопросам диагностики и терапии поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе (L40.0). По классификации МКБ 10 пересмотра, данные поражения могут быть закодированы как L40.5 – псориаз артропатический, так и M07.0–M07.3 Псориатические и энтеропатические артропатии. Для удобства изложения и восприятия текста разработчиками рекомендаций используется обобщающий термин – «псориатический артрит». Псориатический артрит (псориаз артропатический) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом. При псориатическом артрите главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит) [1].

Этиология псориатического артрита неизвестна. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и псориатический артрит считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов [2].

Все варианты заболевания могут быть закодированы как L40.5 Псориаз артропатический. В то же время кодировки в разделе M07* Псориатические и энтеропатические артропатии, уточняют формы заболевания: M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия; М07.1 – Мутилирующий артрит; M07.2 – Псориатический спондилит; M07.3 – Другие псориатические артропатии.

В настоящее время выделяют 5 клинических форм псориатического артрита: преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма (L40.5, М07.0); мутилирующий артрит (L40.5, М07.1); псориатический спондилит (L40.5, М07.2); асимметричный моно-олигоартрит (L40.5, М07.3); симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма (L40.5, М07.3)

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз псориатического артрита устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for PsoriaticARthritis, 2006) [31]. Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или теносиновит или энтезит) и 3 или более баллов из 5 категорий (Табл. 1). Таблица 1. Критерии псориатического артрита CASPAR 1. Псориаз: · псориаз в момент осмотра; · псориаз в анамнезе; · семейный анамнез псориаза. Баллы 2 1 1 2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1 3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста) 1 4. Дактилит: припухлость всего пальца в момент осмотра; дактилит в анамнезе. 1 1 5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1 Определение характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) (2009) [32]: 1. Возраст начала 4, функциональные нарушения Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию. Энтезит Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию Дактилит Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция Эрозии суставов или ухудшение функции Эрозии суставов,отсутствие ответа на стандартную терапию Неблагоприятные прогностические факторы – 1. Полиартрит (≥5 число болезненных суставов/число припухших суставов). 2. Наличие эрозий при рентгенографическом обследовании. 3. Повышение скорости оседания эритроцитов/содержания С-реактивного белка в крови. 4. Дактилит. 5. Псориатическая ониходистрофия. 6. Функциональные нарушения. Индексы активности заболевания с учетом клинической гетерогенности представлены в Приложениях Г1–Г4 [112–121].

3.1 Консервативное лечение Цель терапии псориатического артрита – достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов [41–43]. Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кортикоиды системного действия (вводимые внутрисуставно), антиметаболиты (#метотрексат**), иммунодепрессанты (#сульфасалазин**, лефлуномид**), селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб** ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) – инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, цертолизумаба-пэгол**, этанерцепт** и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 12/23 – устекинумаб**; ИЛ-17А – секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**; ИЛ-23 – рисанкизумаб**, гуселькумаб** [2]. До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают соотношение пользы для пациента и потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы, органа зрения, желудочно-кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты используются в течение короткого периода времени (4 недели) для уменьшения симптомов воспаления со стороны костно-мышечной системы. У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, особенно в дозах, превышающих ежедневные установленные. противоревматических препаратов. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют как в режиме моно-терапии, так и совместно с внутрисуставным введением кортикостероидами для системного применения, а также с противоревматическими препаратами – антиметаболитами, иммунодепрессантами, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинов. У пациентов с моно-олигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза (дактилит, эрозии суставов, псориаз ногтей, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)/С-реактивного белка в крови (С-РБ)) длительность приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, в том числе и в комбинации с внутрисуставными кортикостероидами не должна превышать...

Псориатический артрит, псориаз артропатический, псориаз, диагностика, терапия, диспансеризация.

АСТ – аспартатаминотрансфераза АЛТ – аланинаминотрансфераза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГТТ – гамма-глутамилтрансфераза ИЛ – интерлейкин СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ФДЭ4 – фосфодиэстераза 4 ФНО – фактор некроза опухоли цАМФ – циклический аденозинмонофосфат МРТ – магнитно-резонансная томография

Псориатический артрит выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% – с умеренной и высокой тяжестью псориаза [3]. Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. Псориатический артрит может развиться в любом возрасте. У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает до первых клинических проявлений псориаза [4]. Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев псориатического артрита у больных с распространенным псориазом [5]. При псориатическом артрите воспалительный процесс затрагивает не только скелетно-мышечные структуры (суставы, позвоночник, энтезы), но и кожу, ногти (псориаз), желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника) и орган зрения (увеит, иридоциклит). В дополнение к этому пациенты с псориатическим артритом характеризуются более высоким риском развития ожирения, инсулин-резистентности, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, артериальной гипертонии, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, ряда нервно-психических расстройств и фибромиалгии по сравнению с общей популяцией [6].

Клинические симптомы псориатического артрита с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма, характеризуются классическим изолированным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп. Данная форма наблюдается у 5% больных псориатическим артритом. Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах псориатического артрита. Асимметричный моно-олигоартрит встречается у большинства больных с псориатическим артритом (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4. Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма, наблюдается примерно у 15–20% пациентов с псориатическим артритом. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов. Псориатический спондилит характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при анкилозирующем спондилите, часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит. Мутилирующий артрит представляет собой редкую клиническую форму псориатического артрита. Наблюдается у 5% больных псориатическим артритом. Характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах псориатического артрита.

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость всего пальца кистей и стоп. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, боль в грудной клетке при дыхании. У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени.

При физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки: при периферическом артрите – боль, припухлость, ограничение подвижности суставов, артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп. при дактилите (син. – воспаление пальца) – боль, равномерная припухлость всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, характерная для псориатического артрита «сосискообразная» деформация пальца. при энтезите – боль, иногда припухлостью в точках энтезов: верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. при спондилите –активное выявление воспалительной боли в позвоночнике с последующей оценкой его подвижности (измерение подвижности позвоночника). по перечисленным ниже тестам. Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки; - Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей попытки; - Для оценки степени выраженности шейного кифоза...

Рекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита общий (клинический) анализ крови (исследование скорости оседания эритроцитов) [8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Скорость оседания эритроцитов относится к показателям, отражающим активность псориатического артрита. В связи с этим для оценки активности псориатического артрита необходимо исследование скорости оседания эритроцитов, повышение которой указывает на активность болезни и является неблагоприятным прогностическим фактором. Скорость оседания эритроцитов не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики псориатического артрита, так как повышается у 50% пациентов, несмотря на высокую активность заболевания. Рекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови относится к показателям, отражающим активность псориатического артрита. В связи с этим для оценки активности псориатического артрита необходимо исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, повышение которого указывает на активность заболевания и является неблагоприятным прогностическим фактором. Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики, так как он повышается у 50% больных, несмотря на высокую активность заболевания. Тест на С-реактивный белок выполняют высокочувствительным методом. Рекомендуется всем пациентам определение содержания ревматоидного фактора в крови для установления соответствия диагностическим критериям псориатического артрита CASPAR [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Псориатический артрит относится к группе спондилоартритов, главным образом, периферических, для которых характерно отсутствие ревматоидного фактора в крови, асимметричное поражение суставов, преимущественно нижних конечностей, развитие дактилита, а также вовлечение в процесс позвоночника, энтезов и в некоторых случаях внесуставных/внеаксиальных проявлений (увеит и воспалительные заболевания кишечника). В большинстве случаев у пациентов с псориатическим артритом имеется псориаз. Для...

Рекомендуется всем пациентам проведение рентгенографического исследования с целью диагностики псориатического артрита, оценки выраженности структурных изменений и прогрессирования заболевания в динамики, если последнее исследование выполнялось не ранее, чем за один год до обращения [19–22]: рентгенография кистей [19–22] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) рентгенография стоп (Рентгенография стопы в одной проекции) [19–22] Уровень убедительности рекомендаций ­­С (уровень достоверности доказательств – 5) рентгенография таза [19–22] Уровень убедительности рекомендаций ­­С (уровень достоверности доказательств – 5) рентгенография позвоночника: шейного отдела поясничного отдела грудного и поясничного отдела [19–22] Уровень убедительности рекомендаций ­­С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рентгенографию таза следует проводить в прямой проекции. Рентгенографию позвоночника (шейного, поясничного, переходного) – в боковой проекции. Частота исследования – 1 раз в 2 года. Рентгенографию кистей и стоп следует проводить в прямой проекции. Если пациент предъявляет жалобы на боли или наблюдаются визуальные изменения в области других суставов, то следует выполнить рентгенографическое исследование этих суставов. Рекомендуется пациентам с жалобами на боль, припухлость суставов кистей и стоп рентгенография кистей и стоп в прямой проекции с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени структурных повреждений [19–22]. Уровень убедительности рекомендаций ­ С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции (рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции) с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени повреждения [19–22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в позвоночнике рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени повреждения [19–22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в области нижней части спины, проекции крестцово-подвздошных сочленений рентгенография таза с целью...

Рекомендуется пациентам с выявленной временной связью между инфекцией мочеполового или желудочно-кишечного тракта и возникновением артрита у больных псориазом в целях дифференциальной диагностики псориатического артрита с артритами, ассоциированными с инфекциями [35]: прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или прием (осмотр, консультация) врача-уролога [35] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста [35] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) или прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога [35] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для дифференциальной диагностики псориатического артрита с артритами, ассоциированными с инфекциями, необходимы лабораторные исследования на выявление хламидий, сальмонелл, иерсиний, шигелл, кампилобактера, выполняемые в специализированных медицинских учреждениях – в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по данным заболеваниям [35]. Рекомендуется проведение приемов (осмотров, консультаций) перечисленных ниже специалистов для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии псориатического артрита [36–40]: врач-кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии [36–40]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) врач-эндокринолог – для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета [36–40]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) врач-офтальмолог – для диагностики конъюктивита, ирита, иридоциклита, увеитов [36–40]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) врач-гастроэнтеролог – только при подозрении на наличие язвенного колита или болезни Крона[36–40]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) врач-фтизиатр – до назначения терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина, затем каждые 6 месяцев в процессе ее...

Первичная профилактика не разработана. Диспансерное наблюдение врача-дерматовенеролога и/или врача-ревматолога.

Медицинская помощь пациентам с псориатическим артритом оказывается в виде: - первичной медико-санитарной помощи; - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь пациентам с псориатическим артритом может оказываться в следующих условиях: - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пациентов с псориатическим артритом, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная врачебная медико-санитарная помощь пациентам с псориатическим артритом оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях – по рекомендации врача-ревматолога или врача-терапевта или врача-дерматовенеролога. В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов симптомов или признаков псориатического артрита или при его обострении направляют пациентов в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации ревматологического или терапевтического или дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее. Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с псориатическим артритом осуществляется врачами-ревматологами или врачами-терапевтами или в случае наличия псориатических высыпаний на коже врачами-дерматовенерологами. При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний пациент с псориатическим артритом направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях....

К факторам риска неблагоприятного прогноза псориатического артрита относят полиартрит, наличие эрозий суставов, увеличение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия При псориатическом артрите выявлено повышение стандартного показателя смертности больных по сравнению с популяцией, главным образом, от сердечно-сосудистых заболевания. Всем больным псориатическим артритом необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рамках комплекса лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5–24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [109–111].

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови 5 С 2 Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови 5 С 3 Проведена терапия нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами 5 С

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Насонов Евгений Львович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Бакулев Андрей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Коротаева Татьяна Викторовна – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Корсакова Юлия Леонидовна – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Логинова Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Хобейш Марианна Михайловна – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1) Приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 687н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах". 2) Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 822н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах (поддерживающая терапия в дневном стационаре)". 3) Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 900н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология". 4) Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология". 5) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2006 № 433 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным псориазом".

Псориатический артрит – хроническое воспалительное заболевание, которе наблюдается у больных с псориазом. В основном поражаются пальцы кистей и стоп, запястья, колени, щиколотки, нижняя часть спины (крестцово-подвздошные сочленения) и шея. Распространенность псориаза в популяции составляет 2–3%, а распространенность псориатического артрита среди больных псориазом колеблется от 7 до 40%. Появление кожных изменений обычно предшествует развитию поражения суставов. Приблизительно в 80% случаев происходит поражение ногтей. Наиболее часто псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Основными отличительными симптомами являются несимметричное поражение суставов, боль, скованность, припухлость пораженных суставов иногда с багрово-синюшной окраской кожи над ними, частое поражение трех суставов одного пальца, отек пальцев по типу «сосиски», боли в пятках при ходьбе, боли и скованность в шее и нижней части спины во второй половине ночи и по утрам, уменьшающиеся после просыпания и физической разминки. Приотсутствии лечения псориатический артрит может сильнодеформировать сустав и привести к инвалидности. Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз, миокарда, кишечника. Этиология Причина развития псориатического артрита на сегодняшний день неизвестна. Псориатический артрит чаще развивается при отчетливом поражении кожи, при этом явной связи между выраженностью и течением кожных и суставных проявлений нет. Провоцирующими факторамив развитии псориатического артрита часто являются перенесенные травмы, стрессы и инфекционные заболевания. Отмечена генетическая предрасположенность к развитию псориаза и псориатического артрита. Из-за отсутствия точных данных об этиологии заболевания, профилактика псориатического артрита не разработана. Как правило, кожные проявления псориаза предшествуютразвитию псориатического артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. В редких случаях артрит возникает раньше, чем псориаз. Характерные признаки псориатического артрита – поражение средних и концевых фаланг пальцев рук и ног, что нередко сочетается с поражением ногтей. Кроме того, при псориатическомартрите могут поражаться коленные, голеностопные суставы, шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иногда наблюдаются боли в области пяток и ахилловых сухожилий, что...

Приложение Г1. Индекс BASDAI (БАСДАЙ)) Название на русском языке : Батский индекс активности анкилозирующего спондилита Оригинальное название (если есть): BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация свалидацией): 1) Taylor W.J., Harrison A.A. Could the bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) be a valid measure of disease activity in patients with psoriatic arthritis? Arthritis Rheum. 2004; 51(3): 311–315. 2) Fernandez-Sueiro J.L., Willisch A., Pertega-Diaz S. et al. Validity of the bath ankylosing spondylitis disease activity index for the evaluation of disease activity in axial psoriatic arthritis. Arthritis Care Res.2010; 62(1):78–85. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Оценка активности спондилитаи влияния терапии на спондилит. Содержание (шаблон): Оценивают на основании изменения индекса активности анкилозирующего спондилита BASDAI (B ath A nkylosing S pondylitis D isease A ctivity I ndex) – самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо») [104] В соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)? Расчет индекса BASDAI: Рассчитывается сумма значений для вопросов 1–4 и прибавляется среднее значение для вопросов 5 и 6. Полученный результат делится на 5. Ключ (интерпретация): Оценка полученных значений: 4 без нарушения функции и BASDAI (БАСДАЙ) 4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности; Пояснение: Уменьшение индекса на 50% свидетельствует о наличии ответа на терапию. Приложение Г2. Индекс LEI Название на русском языке : Лидский энтезиальный индекс...