Наджелудочковые тахикардии

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1, 2]. Европейское общество кардиологов (ЕОК). В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезис-рекомендациям в соответствии с рекомендациями ЕОК. В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма 1 . Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор – электронный имплантируемый прибор, предназначенный для электротерапии (электрокардиостимуляция и разряды высокой энергии) угрожающих жизни аритмий и предотвращения остановки сердца. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства 2 . Кардиомиопатия, ассоциированная с аритмией (КАА) – дилатация полостей желудочка(ов) и снижение систолической функции желудочка(ов), наиболее вероятно возникшие или усугубившиеся на фоне нарушения ритма сердца, например, на фоне постоянной или постоянно-возвратной наджелудочковой тахикардии (НЖТ), персистирующего трепетания предсердий (ТП), предсердной тахикардии (ПТ), фибрилляции предсердий (ФП), частой желудочковой экстрасистолии и др. Во многих случаях КАА обратима частично или полностью после купирования аритмии. 1 https://minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g 2 https://psv4.userapi.com/s/v1/d/5rmQ6Fc9ftfwTYM2qbJ00YLyvhsPZRQI4_XlRL6LWqHaPkS0CuS6SpzniDLW4F9L6JoPwsSdVpxMScGniEJJgWO8XOLDBw9qlWu3CxXCX2-YF_l8/Rus-Eng_Dictionary_of_Epidemiology_4th_Ed.pdf Катетерная аблация (КА) аритмии – интервенционное катетерное вмешательство с использованием специальных катетеров, введенных в полость сердца через сосуды или введенных в сердечную сумку (перикард), и заключающееся в подаче энергии на участок миокарда для устранения нарушений сердечного ритма (аритмии). Наиболее часто для КА используется радиочастотная энергия – радиочастотная аблация, но могут применяться иные виды энергии – лазерная, ультразвуковая и др. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента 1 . Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления...

НЖТ – три и более (по некоторым литературным источникам 5 и более) последовательных сокращения сердца с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 100 в 1 минуту при условии участия в механизме самоподдержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения. Традиционно к НЖТ относят АВ тахикардии с участием внеузлового дополнительного АВ соединения (ДАВС), при котором в цикл повторного входа волны возбуждения (ри-ентри) включается миокард желудочков. Как правило, в клинической практике НЖТ представляют собой тахикардии с узким или широким комплексом QRS. Большая их часть (но не все) являются регулярными (ритмичными). Термин «тахикардия с узким комплексом QRS» означает, что продолжительность QRS-комплексов в цепи тахикардии составляет ≤ 120 мс. Узкие комплексы QRS обусловлены быстрой активацией желудочков с помощью системы Гиса- Пуркинье, что свидетельствует о том, что источник аритмии находится выше или внутри пучка Гиса. Однако ранняя активация пучка Гиса может происходить и при желудочковой тахикардии из верхне-септальных отделов межжелудочковой перегородки (фасцикулярная тахикардия), таким образом приводя к относительно узким комплексам QRS (110-140 мс).

1.2.1. Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия (СТ) определяется как синусовый ритм (СР) > 100 в 1 минуту. СТ является формой физиологической реакции организма на физические нагрузки (ФН) и эмоциональные нагрузки, не является патологией. Она может быть компенсаторным механизмом при целом ряде патологических состояний: лихорадке, гипогликемии, шоке, гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, при детренированности, кахексии, эмболии легочной артерии, недостаточности кровообращения, тревожных состояниях и др. Продолжительная СТ может регистрироваться в течение нескольких суток и даже недель после КА вследствие повреждения вегетативных ганглионарных сплетений сердца. Физиологическая СТ . Детерминанты физиологической СТ по определению являются физиологическими (усилие, стресс или беременность), а также могут возникать вторично по отношению к другим медицинским состояниям или лекарственным препаратам. Физиологическая СТ лечится обычно путем выявления и устранения ее причины. Нефизиологическая СТ – неадекватное повышение частоты СР более 100 в 1 минуту в покое или при минимальной ФН и эмоциональной нагрузке (например, достижение субмаксимальной ЧСС уже на первой, минимальной ступени нагрузочного теста) при отсутствии очевидных причин. Ведущий механизм остается неясным и, вероятно, имеет многофакторный характер. В основе могут лежать повышение автоматизма СУ и нарушение его автономной регуляции с повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы. Есть указания на вероятность семейной формы аритмии. Имеются также свидетельства того, что при нефизиологической СТ обнаруживаются антитела против бета-рецепторов иммуноглобулина G. Тахикардия часто носит персистирующий характер, но редко приводит к КАА. Ри-ентри узловая СТ с морфологией зубца «P», аналогичной СР, связана с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной (СА) зоне и, в отличие от нефизиологической СТ, характеризуется эпизодами пароксизмальной тахикардии. 1.2.2. Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия Фокусная ПТ – организованный предсердный ритм с ЧСС от 100 до 250-300 в 1 минуту с регулярным или нерегулярным проведением возбуждения на желудочки. Частота желудочковых сокращений меняется в зависимости от проводимости АВ узла. У бессимптомных молодых пациентов (< 50 лет) распространенность фокусной ПТ составляет всего 0,34% с увеличением распространенности до 0,46% у больных с симптомной аритмией. Известно, что возникновению ПТ могут способствовать алкогольная и наркотическая интоксикация, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.), а также избыточная масса тела, синдром ночного апноэ, нарушения электролитного и кислотно-основного составов крови. Фокусная ПТ может быть следствием передозировки сердечных гликозидов. Выделяют три основных ее механизма: аномальный автоматизм, триггерную активность и ри-ентри. Она может возникать в любой части предсердий, но преимущественно наблюдается в области пограничного гребня, митрального и трикуспидального клапанов, а также в области устьев легочных вен. Во многих случаях ПТ являются триггером и поддерживающим фактором ФП. Устойчивые (продолжительные) эктопические ПТ встречаются достаточно редко. 1.2.3. Полифокусная предсердная тахикардия Полифокусная ПТ определяется как учащенный, нерегулярный ритм с тремя морфологически различными P-волнами на ЭКГ и, как правило,...

I47.1 Наджелудочковая тахикардия. Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Синусовая тахикардия Физиологическая синусовая тахикардия Нефизиологическая синусовая тахикардия Синусовая узловая ри-ентри тахикардия Предсердная тахикардия Фокусная предсердная тахикардия Полифокусная предсердная тахикардия Макро-ри-ентри предсердная тахикардия Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия с участием кавотрикуспидального истмуса Типичное трепетание предсердий (перитрикуспидальное), с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное) Другие макро-ри-ентри предсердные тахикардии с участием кавотрикуспидального истмуса Макро-ри-ентри предсердные тахикардии без участия кавотрикуспидального истмуса Правопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Левопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Атриовентрикулярная узловая тахикардия Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия Типичная (только slow-fast тахикардия с коротким VA-интервалом) Атипичная (все остальные формы) Не-ри-ентри узловая тахикардия Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия Другие не-ри-ентри варианты Атриовентрикулярная тахикардия Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию) Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение)

Критерии установления диагноза/состояния Диагноз НЖТ устанавливается на основании жалоб пациента, данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В некоторых случаях могут быть использованы фармакологические пробы. Основой диагностики и дифференциальной диагностики НЖТ является регистрация электрокардиосигнала, способ которой определяется частотой возникновения и продолжительностью приступов сердцебиения, наличием расстройств гемодинамики и другими особенностями НЖТ.

Лечение НЖТ включает в себя меры по восстановлению СР при пароксизме тахикардии, длительную медикаментозную терапию и хирургическое (интервенционное) лечение. Сведения о дозах и схемах парентерального введения ААП для купирования НЖТ или контроля ЧСС, их возможных побочных действиях представлены в Приложении А3- 1 . 3.1. Неотложная терапия наджелудочковых тахикардий При восстановлении СР у гемодинамически стабильных пациентов с НЖТ рекомендуется регистрация ЭКГ с целью перманентного контроля эффективности и безопасности лечения [85–93]. ЕОК IC (УДД 4 УУР C) Комментарии. Низкий уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств обусловлены настолько очевидной и необсуждаемой необходимостью регистрации ЭКГ при купировании НЖТ, что доказательная база в доступной литературе оказалась весьма ограниченной. 3.1.1. Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами Для купирования НЖТ неясного генеза с узкими комплексами QRS у гемодинамически нестабильных пациентов рекомендуется использовать синхронизированную электроимпульсную терапию (ЭИТ) [94–97]. ЕОК I B (УДД 4 УУР С) Для купирования НЖТ неясного генеза с узкими комплексами QRS у гемодинамически стабильных пациентов рекомендуются вагусные приемы [98, 99]. ЕОК I B (УДД 2 УУР A) Для купирования НЖТ неясного генеза при неэффективности вагусных приемов пациентам со стабильной гемодинамикой рекомендуется внутривенное введение ААП. Препаратом выбора является #трифосаденин в дозе 10-20 мг внутривенно, болюсом [79–81]. ЕОК I B (УДД 1 УУР В) При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина для восстановления СР пациентам рекомендуется внутривенное введение верапамила** [79, 81, 100–102]. ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B) При неэффективности вагусных приемов и #трифосаденина для восстановления СР пациентам рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов: эсмолол или метопролол** [103–106]. ЕОК IIa C (УДД 4 УУР С) При неэффективности ААП для восстановления СР или контроля ЧСС пациентам рекомендуется синхронизированная ЭИТ [95, 96]. ЕОК I B (УДД 4 УУР С) Комментарии. в некоторых случаях (например, при впервые возникшем приступе сердцебиения) конкретный электрофизиологический механизм НЖТ с узкими QRS- комплексами остается неизвестным. Выбору оптимального лечения могут помочь следующие сведения о пациенте: его пол и возраст; состояние гемодинамики; наличие или...

ААП – антиаритмические препараты ААТ – антиаритмическая терапия АВ – атриовентрикулярный АВРТ – атриовентрикулярная реципрокная тахикардия АВУРТ – атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия АД – артериальное давление ВСС – внезапная сердечная смерть ДАВС – дополнительное атриовентрикулярное соединение ЕОК – Европейское общество кардиологов КА – катетерная аблация, радиочастотная аблация аритмогенных зон, криоаблация аритмогенных зон КАА – кардиомиопатия, ассоциированная с аритмией ЛЖ – левый желудочек МНО – международное нормализованное отношение НЖТ – наджелудочковая тахикардия ПТ – предсердная тахикардия Ри-ентри (re-entry) – повторный вход волны возбуждения РКО – Российское кардиологическое общество СА – синоатриальный ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания СР – синусовый ритм СТ – синусовая тахикардия СУ – синусовый узел ТП – трепетание предсердий УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФВ – фракция выброса ФН – физическая нагрузка ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭИТ – электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда ЭКГ – электрокардиограмма ЭФИ – электрофизиологическое исследование, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, электрокардиостимуляция чреспищеводная WPW – Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром (феномен) ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

Наиболее часто встречающейся НЖТ является физиологическая СТ, которая возникает у подавляющего большинства здоровых людей и пациентов с сердечно- сосудистой патологией вне зависимости от возраста и пола. В противоположность этому, нефизиологическая СТ встречается редко, преимущественно у женщин. Из клинически значимых пароксизмальных НЖТ самая распространенная – пароксизмальная АВ узловая реципрокная (ри-ентри) тахикардия (АВУРТ), составляющая около половины всех случаев НЖТ. АВУРТ обычно дебютируют в возрасте до 40 лет у лиц без признаков сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), однако нередки случаи их возникновения в зрелом и пожилом возрасте, чаще у женщин. Другой частой причиной НЖТ (около 25% случаев) являются синдромы предвозбуждения (преэкзитации) желудочков. ДАВС как причина предвозбуждения желудочков выявляются обычно в молодом возрасте. Существует наследственная предрасположенность к синдромам предвозбуждения (ДАВС выявляются у 3,4% близких родственников этих пациентов). На третьем месте по частоте встречаемости располагаются ПТ, они составляют около 10-15% всех случаев НЖТ и регистрируются чаще у лиц с наличием ССЗ. Наиболее редкой формой НЖТ (около 1-3% случаев) является ри-ентри узловая СТ, которая может встречаться у больных любого возраста.

1.6.1. Синусовая тахикардия Триггеры этой тахикардии могут быть физиологическими (эмоции, ФН, боль) или вторичными по отношению к патологическим состояниям (паническая атака, анемия, лихорадка, инфекция с дегидратацией, злокачественные новообразования, гипертиреоз, феохромоцитома, болезнь Кушинга, сахарный диабет с признаками вегетативной дисфункции, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, перикардит, шок, ХСН, аортальная или митральная регургитация), действие лекарств или иных химических веществ, таких как кофеин, амфетамины, каннабис, кокаин. ЭКГ в 12 отведениях демонстрирует морфологию зубца Р и комплекса QRS, типичные для нормального СР. Нефизиологическую СТ нужно отличать от других форм ПТ, например, ПТ из пограничной борозды, или от ри-ентри узловой СТ. В сомнительных случаях может быть показано внутрисердечное ЭФИ [7]. Механизм нефизиологической СТ остается малоизученным и, вероятно, имеет многофакторный характер. Тахикардии свойственна тенденция к устойчивости, большинство пациентов – молодые лица женского пола. Несмотря на ограниченную информацию о последствиях нефизиологической СТ, ее прогноз признается благоприятным, аритмия очень редко ассоциируется с КАА [8]. Пациенты с нефизиологической СТ имеют широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомной или малосимптомной тахикардии во время обычного физикального обследования до симптомов, приводящих к нетрудоспособности. Наиболее частой жалобой является учащенное сердцебиение, но возможны такие симптомы, как боли в грудной клетке, затруднение дыхания, головокружение; описываются также предобморочные состояния. Клинические и инструментальные методы обследования, проведенные в установленном порядке, позволяют выявить тахикардию, однако редко помогают установить диагноз. Важной является дифференциальная диагностика нефизиологической СТ с физиологической, обусловленной причинами, перечисленными выше. Наличие тревоги и депрессии также является возможной причиной СТ. Кроме того, следует исключить синдром постуральной ортостатической СТ, которая развивается при переходе из положения лежа на спине в вертикальное положение и не сопровождается ортостатической гипотензией. План обследования пациентов с подозрением на нефизиологическую СТ, помимо ЭКГ, включает холтеровское мониторирование сердечного ритма (для определения средней ЧСС, ее изменений в зависимости от активности, оценки соотношения ЧСС и...

Клинические проявления НЖТ во многом обусловлены ЧСС, которая может быть весьма изменчивой. Важное значение имеют возраст, АД во время аритмии и результирующая перфузия органов, сопутствующие заболевания, порог возникновения симптомов у конкретного пациента. Больные, у которых развивалось учащенное сердцебиение, часто описывают симптомы, указывающие на вероятную НЖT, но более точная диагностика требует тщательного обследования. Устойчивые НЖТ могут протекать бессимптомно, но обычно сопровождаются ощущением сердцебиения, дискомфортом или сдавлением в груди, одышкой, головокружением, полиурией (активация натрийуретического фермента), реже – потливостью, иногда – предобморочным состоянием или даже полной утратой сознания. При диагностике НЖТ необходимо дифференцировать ее симптомы от проявлений панических и тревожных расстройств, постуральной ортостатической тахикардии [26] . Нерегулярное сердцебиение может быть связано с экстрасистолией, ФП, нерегулярной формой ТП или полифокусной ПТ. В отличие от пароксизмальной ФП, которая часто протекает бессимптомно, пароксизмальные НЖТ обычно симптомны [27], хотя симптомы могут быть минимальными. Диспноэ или другие клинические признаки и симптомы ХСН могут встречаться, когда у пациента имеется КАА. Головокружение в сочетании с НЖТ встречается нередко, хотя предобморочные состояния и/или обмороки встречаются реже и, как правило, связаны с возникновением аритмии у пожилых пациентов [28]. При манифестирующем синдроме WPW НЖТ могут стать причиной ВСС. Указания на симптомы, предположительно обусловленные НЖT, обычно выявляются уже при расспросе пациента, до регистрации аритмии на ЭКГ. Тщательный сбор анамнеза болезни должен включать описание клинической картины аритмии: частоты и продолжительности ее эпизодов, ЧСС, возможных триггеров аритмии.

У пациентов с имеющейся или предполагаемой НЖТ необходимо оценивать антропометрические показатели (рост, вес, окружность талии, индекс массы тела), температуру тела, наличие и распространенность отеков, АД, характеристики пульса (частота и регулярность, наполнение), состояние шейных вен (набухание, пульсация) и щитовидной железы (пальпация для определения размеров, подвижности и болезненности). Всем больным необходима аускультация сердца.

В большинстве случаев НЖТ являются осложнением какого-либо ССЗ. Лабораторные исследования должны соответствовать диагностическому поиску при определении основного заболевания Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с НЖТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [29]. РКО IIa C (УДД 4 УУР C) Рекомендуется проведение исследований уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у всех пациентов с НЖТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения [29]. РКО IIa C (УДД 4 УУР C)

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы всем пациентам с подозрением на НЖТ для подтверждения или исключения аритмии [30-32]. РКО I C (УДД5 УУР С) Основным диагностическим исследованием, применяемым при обследовании и лечении пациентов с НЖТ, является ЭКГ. Алгоритм дифференциальной диагностики НЖТ, основанный на оценке их регулярности, а также количества и соотношения зубцов P и QRS- комплексов на ЭКГ, представлен в Приложении Б-1 . При физиологической, нефизиологической и ри-ентри узловой СТ ЭКГ в 12 отведениях демонстрирует морфологию зубца Р, типичную для нормального СР: волна P положительна в отведениях I, II и aVF и двухфазна/отрицательна в отведении V1. Признаком СТ являются данные анамнеза или холтеровского мониторирования сердечного ритма, указывающие на постепенное увеличение и снижение ЧСС, то есть на непароксизмальный характер тахикардии. Можно также рассматривать тест на толерантность к ФН для регистрации повышенной ЧСС или реакции АД. Если подозревается ри-ентри в области СУ, может потребоваться внутрисердечное ЭФИ. При фокусной (эктопической) ПТ решающее значение для диагностики имеет идентификация зубцов Р’, отличающихся от синусовых, с изоэлектрическими интервалами между ними. В зависимости от AВ проводимости и частоты ритма ПT зубцы P могут скрываться в комплексах QRS или зубцах T. Внутривенное введение трифосаденина иногда способно прекращать фокусную ПТ, но почти всегда – замедлять ритм желудочковых сокращений [30]. Диагноз ПТ становится очевидным, когда частота желудочковых сокращений низкая и количество зубцов Р’ явно больше, чем комплексов QRS. Наличие мономорфных зубцов Р’ в сочетании со стабильной длиной цикла тахикардии помогает исключить ФП. Предположить повышенную активность эктопического очага в качестве механизма ПТ можно при наблюдении постепенного увеличения ЧСС после возникновения аритмии (феномен «разогрева»), а также постепенного снижения ЧСС перед прекращением ПТ (феномен «охлаждения»). Это несвойственно таким НЖТ, как АВУРТ и АВРТ. Для определения источника ПТ при структурно нормальном сердце и в отсутствие предшествующей КА применяются обычные ЭКГ-критерии диагностики [31]. Отрицательный зубец Р’ в отведениях I и aVL указывает на происхождение ПТ из левого предсердия и, следовательно, необходимость доступа в него для КА. При отрицательном Р’ в отведении V1 источник или выход волны возбуждения находится в...

В тех случаях, когда электрофизиологический механизм НЖТ неочевиден, а ЭКГ для дифференциальной диагностики недостаточно, рекомендуется для уточнения диагноза при обследовании пациентов использовать ЭКГ с применением лекарственных препаратов – тест с #трифосаденином, 10-20 мг внутривенно, болюсом [79–84]. РКО I B (УДД 1 УУР В) Комментарии. Лекарственный тест с внутривенным введением #трифосаденина, так же, как и проведение вагусных маневров, может иметь важное значение при дифференциальной диагностике НЖТ. Купирование тахикардии с зубцом Р´, расположенным после комплекса QRS, предполагает наличие АВРТ или АВУРТ. ПТ чаще всего нечувствительна к #трифосаденину. Трансформация в тахикардию с AВ блокадой фактически указывает на ПТ или ТП, в зависимости от интервала P-P или F-F), исключает АВРТ и делает АВУРТ маловероятной. В России с целью дифференциальной диагностики НЖТ и восстановления СР при некоторых из них используется трифосаденин, представляющий собой аденозин + 3 фосфатные группы. При введении он быстро метаболизируется в аденозин. Алгоритм дифференциальной диагностики НЖТ, основой которого являются результаты внутривенного введения #трифосаденина на фоне тахиаритмии, представлен в Приложении Б-2 .

Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена трехэтапной системой и осуществляется: в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям «сердечно-сосудистая хирургия» и «кардиология» (I этап), в реабилитационном стационарном отделении (II этап) и в реабилитационном амбулаторном отделении (III этап) 1 . НЖТ, за редким исключением (ФП и ТП у больных с синдромом WPW), не относятся к угрожающим жизни аритмиям. Между тем, их наличие может быть одним из первых проявлений клинически значимых ССЗ, требующих проведения комплекса диагностических исследований. Программа реабилитации больных с НЖТ определяется наличием и тяжестью основного заболевания сердечно-сосудистой системы. 1 https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688 Ограничение ФН в течение 1 недели рекомендуется всем пациентам, перенесшим успешную КА по поводу ПТ или АВ реципрокных тахикардий. При отсутствии осложнений проведения специальных реабилитационных мероприятий не требуется [293, 294]. ЕОК IIa C (УУР С УДД 5) Комментарии. В случаях возникновения любых осложнений после КА, потенциально требующих хирургического или интервенционного вмешательства, в том числе отсроченных, показана скорейшая госпитализация в специализированный кардиологический/кардиохирургический стационар для проведения необходимых лечебно- диагностических мероприятий [293, 294]. В программу по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется вовлекать всех пациентов с НЖТ, имеющих другие ССЗ или соматические заболевания, и/или осложнения после КА, с целью восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, улучшения качества жизни, физического, психологического и социального функционирования, сохранения работоспособности [295-297]. РКО IIaC (УДД 5, УУР С) Комментарии. Реабилитационные мероприятия осуществляются в соответствии с основным заболеванием, являющимся причиной аритмии, если таковое имеется . Противопоказания к физическим тренировкам не являются фактором, ограничивающим участие пациентов в программах реабилитации, и не исключают применения иных методов медицинской реабилитации 1 . Амбулаторный этап реабилитации целесообразно проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного...

5.1. Модификация образа жизни Модификация образа жизни (избегать курения, употребления алкоголя, продуктов, содержащих кофеин, и ситуаций, вызывающих стресс, беспокойство, нарушение режима ночного сна) рекомендуется всем пациентам с НЖТ для предупреждения рецидивов аритмии [9, 18]. ЕОК IIa C (УДД 5 УУР С) Комментарии. Лечение основной сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), выявление и коррекция эндокринных (гипертиреоз, сахарный диабет) и электролитных расстройств (гипокалиемия, гипомагниемия), ограничение применения симпатомиметиков, теофиллина являются компонентами профилактики рецидивов НЖТ [9, 18]. 5.2. Лечение предсердной экстрасистолии Наличие частых или групповых наджелудочковых экстрасистол может рассматриваться в качестве независимого предиктора развития НЖТ и ФП [312-314]. Отсутствует точное определение чрезмерной наджелудочковой эктопической активности. По согласованному мнению экспертов, высоким бременем наджелудочковых (предсердных) экстрасистол является их количество более 500 в течение 24 часов по данным холтеровского мониторирования сердечного ритма [9, 314]. Комплексная модификация факторов сердечно-сосудистого риска (лечение артериальной гипертензии, снижение избыточной массы тела, выявление и коррекция синдрома апноэ сна) рекомендуется пациентам с высоким бременем наджелудочковой экстрасистолии для снижения риска возникновения НЖТ [9]. ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C) Комментарии. Неизвестно, уменьшает ли лечение пациентов с высоким бременем предсердной экстрасистолии с помощью ААП или КА риск развития НЖТ, инсульта и смертельного исхода. 5.3. Лечение кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией При хронической или постоянно рецидивирующей ПТ, часто рецидивирующих АВ тахикардиях, редко – при нефизиологической СТ возможно развитие КАА. Ее строгие диагностические критерии в настоящее время отсутствуют. Рекомендуется считать вероятным диагноз КАА у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии постоянной или рецидивирующей тахикардии с ЧСС более 100 в 1 минуту после исключения других возможных причин кардиомиопатии [13, 315]. ЕОК I B (УДД 5 УУР С) Комментарии. Диагноз устанавливается путем исключения ишемической болезни сердца, пороков клапанов сердца, артериальной гипертензии, злоупотребления алкоголем и т.д., демонстрации восстановления функции ЛЖ после устранения аритмии или значительного уменьшения ЧСС....

Необходимо всех пациентов с клинически значимыми пароксизмами НЖТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе экстренно направлять в медицинское учреждение с целью купирования пароксизма тахиаритмии с последующим контролем гемодинамических параметров и клинического состояния пациента 1 . Экстренной госпитализации не подлежат пациенты, страдающие хронической формой тахиаритмии при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности (отёка легких, острой левожелудочковой или коронарной недостаточности, персистирующей гипотонии и др.) 2 . Всех пациентов, у которых на фоне НЖТ появились признаки гемодинамической нестабильности (выраженной артериальной гипотонии, острой левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома, ухудшения мозгового кровообращения) или имеется подозрение на инфаркт миокарда, следует обязательно госпитализировать для оценки клинического состояния, контроля сердечной деятельности и выбора тактики лечения 2 . Пациентам, перенесшим пароксизм НЖТ, может также потребоваться госпитализация при обострении сопутствующих ССЗ, высоком риске развития осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. Следует рассмотреть возможность плановой госпитализации пациентов с НЖТ в стационар при невозможности проведения диагностических и/или лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях, необходимости постоянного врачебного наблюдения и/или выполнения лечебных процедур не менее 3-х раз в сутки, при неэффективности амбулаторного лечения частых рецидивов НЖТ и при территориальной отдаленности больного от стационара (с учетом потенциально возможного ухудшения течения заболевания). Представляется возможным пациентов с НЖТ выписывать из стационара при условии стабилизации клинического состояния, завершения оценки риска неблагоприятного исхода и реализации выбранной стратегии лечения под наблюдение (при необходимости) врача-терапевта или врача-кардиолога в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. 1 https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/3/stranitsa-992/prikaz-minzdrava-rossii-ot-20-06-2013-n-388n-red-ot-21-02-2020-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-skoroy-v-tom-chisle-skoroy-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi 2 http://publication.pravo.gov.ru/document/0001201905270026?index=1 При выявлении у пациентов с НЖТ и ССЗ медицинских показаний к кардиохирургическому или интервенционному лечению (КА, имплантация...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при НЖТ (коды по МКБ-10: I47.1, I47.9) N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 2. Выполнены исследования уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АСТ и АЛТ, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона в крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 3. Выполнена регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях и/или холтеровское мониторирование (суточное или многосуточное) и/или выполнена регистрация электрокардиосигнала (анализ данных) с помощью носимого или имплантируемого «регистратора событий» при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 4. Выполнено трансторакальное эхокардиографическое исследование при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 5. Выполнена регистрация ЭКГ при восстановлении синусового ритма у пациентов с наджелудочковой тахикардией с целью перманентного контроля эффективности и безопасности лечения. Да/Нет 6. Выполнены последовательно при наличии показаний вагусные приемы и/или внутривенное введение трифосаденина и/или внутривенное введение антиаритмических препаратов для восстановления синусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии. Да/Нет 7. Назначена антиаритмическая терапия в соответствии с характером наджелудочковой тахикардии при наличии показаний. Да/Нет 8. Выполнена антикоагулянтная терапия пациентам с трепетанием предсердий при наличии по шкале CHA2DS2-VASc у мужчин ≥ 2 баллов, у женщин ≥ 3 баллов. Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при НЖТ (коды по МКБ-10: I47.1, I47.9) N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 2. Выполнены исследования уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, С-реактивного белка, активности АСТ и АЛТ, общего билирубина, мочевой кислоты, тиреотропного гормона в крови при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев. Да/Нет 3. Выполнена регистрация ЭКГ в...

Президиум рабочей группы: Попов Сергей Валентинович (Томск), д.м.н., профессор, академик РАН Давтян Карапет Воваевич (Москва), д.м.н., профессор Шубик Юрий Викторович (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Члены рабочей группы: Артюхина Елена Александровна (Москва), д.м.н., профессор Базаев Вячеслав Александрович (Москва), д.м.н. Баталов Роман Ефимович (Томск), д.м.н. Бокерия Лео Антонович (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН Бубнова Марина Геннадьевна (Москва), д.м.н., профессор Выговский Александр Борисович (Калининград), к.м.н. Голицын Сергей Павлович (Москва), д.м.н., профессор Голухова Елена Зеликовна (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН Зенин Сергей Анатольевич (Новосибирск), д.м.н. Иваницкий Эдуард Алексеевич (Красноярск), д.м.н. Иртюга Ольга Борисовна (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Канорский Сергей Григорьевич (Краснодар), д.м.н., профессор Ковалев Алексей Сергеевич (Москва), Криволапов Сергей Николаевич (Томск), Лебедев Дмитрий Сергеевич (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Мамчур Сергей Евгеньевич (Кемерово), д.м.н. Медведев Михаил Маркович (Санкт-Петербург), д.м.н. Миллер Ольга Николаевна (Новосибирск), д.м.н., профессор Михайлов Евгений Николаевич (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Неминущий Николай Михайлович (Москва), д.м.н., профессор Новикова Нина Александровна (Москва), д.м.н., профессор Ревишвили Амиран Шотаевич (Москва), д.м.н., профессор, академик РАН Рзаев Фархад Гусейнович (Москва), к.м.н. Романов Александр Борисович (Новосибирск), д.м.н. Сергуладзе Сергей Юрьевич (Москва), д.м.н. Сопов Олег Валентинович (Москва), к.м.н. Татарский Борис Алексеевич (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Термосесов Сергей Артурович (Москва) Филатов Андрей Геннадьевич (Москва), д.м.н. Харлап Мария Сергеевна (Москва), к.м.н. Школьникова Мария Александровна (Москва), д.м.н., профессор Яшин Сергей Михайлович (Санкт-Петербург), д.м.н., профессор Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов, член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

При подготовке документа использованы материалы рекомендаций по лечению взрослых пациентов с суправентрикулярной тахикардией ACC/AHA/HRS 2015 г. [18], российских клинических рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств 2017 г. [321], рекомендаций по лечению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями ЕОК 2019 г. [9], российских рекомендаций МЗ РФ «Наджелудочковые тахикардии» 2020 г. [322]. В рекомендациях представлен обобщенный и систематизированный анализ имеющихся клинических исследований по профилактике, диагностике и лечению НЖТ. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-кардиолог. Врач общей практики (семейный врач). Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Врач-сердечно-сосудистый хирург Врач-терапевт. Врач функциональной диагностики Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1 и 2). В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3, 4 и 5),...

Приложение А3-1. Антиаритмические препараты, зарегистрированные в России, для купирования наджелудочковых тахикардий или контроля частоты сердечных сокращений Препарат (класс 1 ) Дозы и схемы Применение Параметры ЭКГ, требующие внимания Частые побочные эффекты Амиодарон ** (III) В/в струйно 5 мг/кг в течение 15-20 мин., далее в/в капельно – 1 мг/мин. – 6 ч., 0,5 мг/мин. – 18 ч. (до 1200 мг в сутки) НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (в т.ч. для контроля ЧСС) АВУРТ АВРТ Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-IIIст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, возрастание порога дефибрилляции, веретенообразная ЖТ (редко) Верапамил ** (IV) В/в струйно за 2-3 мин 5-10 мг, при неэффективности через 30 мин еще 10 мг. НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ АВУРТ Фокусная АВ тахикардия Ортодромная АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ (контроль ЧСС) Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.) Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при ХСН. Потенциально опасен при манифестирующем синдроме WPW Метопролол ** (II) В/в струйно 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин., затем при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом. Суммарная доза 10-15 мг НЖТ неясного генеза Фокусная ПТ ТП и макро-ри-ентри ПТ АВУРТ Фокусная АВ тахикардия Ортодромная АВРТ Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. Угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.) Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости, острая сердечная недостаточность. Противопоказан при декомпенсации ХСН. Потенциально (максимальная 20 мг) ТП и макро-ри-ентри ПТ (контроль ЧСС) опасен при манифестирующем синдроме WPW, ХОБЛ, периферических заболеваниях сосудов Прокаинамид ** (IA) В/в струйно медленно (скорость введения не более 50 мг/мин) в дозе 100 мг каждые 5 мин до купирования аритмии или до достижения суммарной дозы 500 мг. При необходимости поддержания терапевтической концентрации возможна длительная в/в инфузия со скоростью 2-6 мг/мин. Максимальная суточная доза 3000 мг Фокусная АВ тахикардия Антидромная АВРТ ТП и макро-ри-ентри ПТ Синусовая брадикардия ≤ 50 уд/мин. угнетение АВ проведения (блокады II-III ст.), QRS > 160 мс, QT ≥ 500 мс Артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ проводимости,...

Приложение Б-1. Примечание: см. раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. Приложение Б-2. Примечание: см. раздел 2.5. Иные диагностические исследования. Приложение Б-3. Примечание: см. раздел 3.1.1. Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с узкими (≤ 120 мс) QRS-комплексами. Приложение Б-4. Примечание: см. раздел 3.1.2. Неотложная терапия при тахикардиях неясного генеза с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами. Приложение Б-5. Примечание: см. раздел 3.1.3. Неотложная терапия при нерегулярных тахикардиях с широкими (> 120 мс) QRS-комплексами (при наличии дополнительных проводящих путей). Приложение Б-6. Примечание: см. раздел 3.2.1. Лечние синусовой тахикардии. Приложение Б-7. Примечание: см. раздел 3.2.2. Лечение фокусной предсердной тахикардии. Приложение Б-8. Примечание: см. раздел 3.2.2. Лечение фокусной предсердной тахикардии. Приложение Б-9. Примечание: см. раздел 3.2.4. Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии. Приложение Б-10. Примечание: см. раздел 3.2.4. Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии. Приложение Б-11. Примечание: см. раздел 3.2.5. Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии. Приложение Б-12. Примечание: см. раздел 3.2.5. Лечение атриовентрикулярной узловой ри-ентри тахикардии. Приложение Б-13. Примечание: см. раздел 3.2.7. Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей). Приложение Б-14. Примечание: см. раздел 3.2.7. Лечение атриовентрикулярных ри-ентри тахикардий (при наличии манифестирующих или скрытых дополнительных проводящих путей). Приложение Б-15. Примечание: см. раздел 3.3. Особенности лечения пациентов с бессимптомной формой предвозбуждения желудочков.

Пациенту необходимо разъяснить, что в целом ряде случаев НЖТ является осложнением основного заболевания: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др. Из этого следует, что основой лечения таких НЖТ является лечение основного заболевания. Пациенты с верифицированным диагнозом пароксизмальной АВУРТ или АВРТ должны быть информированы о возможности купирования приступа сердцебиения следующими вагусными приемами. Задержка дыхания на максимально глубоком вдохе. Надавливание на корень языка. Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким и сильным натуживанием). Рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки). Надавливание кулаком на область солнечного сплетения. Погружение лица в холодную воду. Массаж каротидного синуса (только с одной стороны!). Пробы необходимо проводить в положении «лежа», с приподнятыми ногами. Их продолжительность должна составлять 15-20 секунд. Пациентам с приступами сердцебиения без электрокардиографической верификации, но характеризующимися внезапным началом и окончанием (не сопровождающимися расстройством гемодинамики), также может быть предложено использование вагусных приемов. Пациент и его родственники должны быть информированы, что в тех случаях, когда приступ сердцебиения сопровождается обмороком, предобморочным состоянием (резкое потемнение в глазах, слабость, головокружение, холодный пот) или другими расстройствами гемодинамики (снижением систолического АД < 100 мм рт.ст.), необходим вызов бригады скорой медицинской помощи.

Приложение Г-1. Шкала оценки риска ишемического инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA 2 DS 2 -VASc) Шкала CHA₂DS₂-VASc предназначена для оценки риска тромбоэмболических осложнений (системных тромбоэмболий и ишемического инсульта) у пациентов с фибрилляцией предсердий. В таблице представлены факторы, увеличивающие риск этих осложнений. Помогает определить необходимость назначения антикоагулянтной терапии. Компоненты шкалы: C : Congestive heart failure (застойная сердечная недостаточность) – 1 балл H : Hypertension (артериальная гипертензия) – 1 балл A₂ : Age ≥75 years (возраст 75 лет и старше) – 2 балла D : Diabetes mellitus (сахарный диабет) – 1 балл S₂ : Stroke, TIA, or thromboembolism (инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная тромбоэмболия в анамнезе) – 2 балла V : Vascular disease (сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий или атеросклеротические бляшки в аорте) – 1 балл A : Age 65–74 years (возраст от 65 до 74 лет) – 1 балл Sc : Sex category (женский пол) – 1 балл Название на русском языке: Шкала CHA₂DS₂-VASc Оригинальное название (если есть): CHA₂DS₂-VASc score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Lip GYH, et al. "Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation." Chest. 2010;137(2):263-272. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: оценка риска тромбоэмболических осложнений (системных тромбоэмболий и ишемического инсульта) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Содержание (шаблон): см. ниже Ключ (интерпретация). 0 баллов мужчины, 1 балл женщины: низкий риск – антикоагулянтная терапия не требуется. 1 балл мужчины, 2 балла женщины: умеренный риск – рассмотрение возможности назначения антикоагулянтов. ≥ 2 баллов мужчины, ≥ 3 баллов женщины: высокий риск – рекомендуется антикоагулянтная терапия. Факторы риска Баллы C Клинические симптомы ХСН, наличие умеренной и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ (в том числе бессимптомной), гипертрофическая кардиомиопатия 1 H Артериальная гипертензия (САД ≥ 140 мм рт.ст, ДАД ≥ 90 мм.рт.ст) или прием антигипертензивных препаратов (целевое АД при ФП: САД 120-129, ДАД 65 лет 1 D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)...