Сахарный диабет 2 типа у детей

С-пептид – полипептид, состоящий из 31 аминокислоты и образующийся при расщеплении проинсулина пептидазами. Аутоиммунитет – появление антител в организме против собственных структур и тканей Бигуаниды – группа препаратов гипогликемизирующего действия Аналоги инсулина – это форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими / фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений Гликемия – концентрация глюкозы в крови Гликированный гемоглобин – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца Дислипидемия – нарушение физиологического соотношения липидов крови в виде повышения уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижения уровня липопротеидов высокой плотности Инсулин – гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями Инсулинорезистентность – нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин на пре- и пострецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией. Иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита : IAA – антиинсулиновые антитела, ICA – островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела, GADA – аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе, IA2 – аутоантитела к тирозинфосфатазе, ZnT8 – антитела к клеточному транспортеру цинка Т8. Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина Метаболический синдром – сочетание сахарного диабета 2 типа (СД2) или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) с инсулинорезистентностью с двумя из следующих признаков: абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), повышения в плазме триглицеридов и/или снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), микроальбуминурии. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – повышение уровня глюкозы в крови в условиях перорального глюкозотолерантного теста через 2 часа после нагрузки до 7,8 и выше (но ниже 11,1) ммоль/л Ожирение – повышение индекса массы тела (выше 2 SDS) Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) – исследование уровня гликемии в условиях нагрузки раствором декстрозы** per os – натощак и через 2 ч. после нагрузки Прандиальный инсулин – инсулин короткого действия, вводимый на прием пищи Самоконтроль глюкозы – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или система непрерывного мониторирования глюкозы Хлебная единица (ХЕ) – это способ оценки количества углеводов в пище. Одна хлебная единица эквивалентна 10-12 граммам углеводов. Шприц-ручка –устройство для инъекций инсулина

Сахарный диабет (СД) — это комплексное нарушение обмена веществ, которое характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия [1]. СД 2 типа (СД2) – полигенное заболевание, возникающее в результате несоответствия секреции инсулина уровню инсулинорезистентности, т.е. относительной недостаточности инсулина. Как правило, развитие СД2 ассоциировано с другими составляющими метаболического синдрома (дислипидемией, артериальной гипертензией, синдромом поликистозных яичников, неалкогольной жировой болезнью печени).

Формирование СД2 является результатом сочетания генетических факторов, факторов окружающей среды и индивидуальных особенностей обмена веществ. Так же, как у взрослых, рост заболеваемости СД2 у детей ассоциирован с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения [2,3]. Среди специфичных факторов риска развития СД2 в детском возрасте в настоящее время выделены: внутриутробная задержка роста плода с последующим быстрым набором веса в грудном возрасте, отягощенная наследственность по СД2 среди родственников 1 степени родства, гестационный диабет у матери, как во время пренатального развития ребенка, так и в другие беременности, принадлежность к этническим группам высокого риска развития СД2. В основе развития СД2 лежат периферические нарушения действия инсулина и/или первичные нарушения секреции инсулина b-клетками. Дефект функции поджелудочной железы в начале заболевания характеризуется потерей первой фазы инсулиновой секреции в ответ на секреторные стимулы. Повышение уровня гликемии в целом, в свою очередь, увеличивает секреторную нагрузку на b-клетки и вызывает гиперинсулинемию [4]. Постепенное усиление периферической инсулинорезистентности происходит одновременно с первичными изменениями в поджелудочной железе. В результате усиливается рабочая нагрузка на b-клетки, что приводит к нарастанию гиперинсулинемии. В результате формируется «порочный круг» изменений с последующим истощением функции b-клеток и манифестацией диабета. При прогрессировании заболевания секреция инсулина значимо снижается и в короткие сроки может развиться абсолютный дефицит инсулина [1].

E11.2 - Сахарный диабет 2 типа: с поражениями почек; E11.3 - Сахарный диабет 2 типа: с поражениями глаз; E11.4 - Сахарный диабет 2 типа: с неврологическими осложнениями; E11.5 - Сахарный диабет 2 типа: с нарушениями периферического кровообращения; E11.6 - Сахарный диабет 2 типа: с другими уточненными осложнениями; E11.7 - Сахарный диабет 2 типа: с множественными осложнениями; E11.8 - Сахарный диабет 2 типа: с неуточненными осложнениями; E11.9 - Сахарный диабет 2 типа: без осложнений. R73.0 - Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе. Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет 2 типа с неврологическими осложнениями (код по МКБ-10: E11.4).

Классификация СД представлена в таблице 1. Таблица 1 – Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2022[12]) Тип сахарного диабета I. Сахарный диабет 1 типа · иммуноопосредованный (характеризуется наличием одного или более аутоиммунных маркеров) · идиопатический II. Сахарный диабет 2 типа Инсулинорезистентность с относительной инсулиновой недостаточностью III. Другие специфические типы A. Наиболее распространенные моногенные формы; B. Генетические дефекты действия инсулина; C. Болезни экзокринной функции поджелудочной железы; D. Эндокринопатии; E. Нарушения, индуцированные приемом фармакологических или химических препаратов F. Инфекции G. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, ассоциированные с СД IV. Гестационный СД Возникает во время беременности a Кроме манифестного СД.

Критерии установления диагноза/состояния: 1) Уровень гликемии и/или уровень гликированного гемоглобина в крови, соответствующие критериям СД (Таблица 2) в сочетании с клинической картиной; 2) Отсутствие аутоантител ассоциированных с СД1 и молекулярно-генетических данных указывающих на моногенный характер СД; 3) Ожирение или избыток массы тела, клинические и/или лабораторные признаки инсулинорезистентности - повышенный уровень инсулина и/или С-пептида натощак и/или в процессе проведения ОГТТ, положительные индексы инсулинорезистентности, другие составляющие «метаболического синдрома» (дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), овариальная гиперандрогения и др.), отягощенный по СД2 наследственный анамнез среди родственников 1 степени родства. Таблица 2 – Критерии установления СД (ISPAD, 2018 [15]) I. Классические симптомы СД или гипергликемического кетоацидотического состояния в сочетании с концентрацией глюкозы в плазме венозной крови ≥11,1 ммоль/л (случайное определение) или II. Уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л. (Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 ч.) a или III. Уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки ≥11,1* ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) a или IV. HbA1c ≥ 6,5% b . a При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами. b Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД1 у детей до конца неясна. В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, которых придерживается Российская ассоциация эндокринологов, нормальный уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак <6,1 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки <7,8 ммоль/л при проведении ПГТТ. Промежуточными стадиями в процессе прогрессирования нарушений углеводного обмена от нормального гомеостаза глюкозы до клинического СД1 являются: нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН). Данные состояния не являются самостоятельными нозологическими единицами, а расцениваются как «предиабет» [15,16], что отражает высокий риск развития СД. НТГ и НГН - не взаимозаменяемые понятия, так как представляют собой разные уровни нарушения регуляции глюкозы: базального метаболизма и...

Лечение СД2 у детей складывается из следующих основных компонентов: сахароснижающая терапия; обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях; питание; физические нагрузки; психологическая помощь. 3.1 Оценка и целевые показатели гликемического контроля Рекомендуется у всех детей с СД2 исследование уровня гликированного гемоглобина в крови каждые три месяца с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения [21,22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется достижение и поддержание гликированного гемоглобина у детей с СД2 на уровне 10 лет применение метформина** для достижения целевых показателей гликемического контроля [26]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : При диагностике СД2, метформин** может быть назначен в виде монотерапии, при уровне гликированного гемоглобина 10 лет с СД2, при декомпенсации углеводного обмена на фоне проводимой терапии, применение лираглутида подкожно один раз в сутки в дозах до 1,8 мг/сут, с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [46] (Приложение Б). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : в случае неэффективности монотерапии метформином** или комбинации метформина** с инсулинами и их аналогами (уровень гликированного гемоглобина выше целевого уровня), возможно назначение терапии аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) лираглутидом в дополнение к проводимой терапии. Рекомендуется у детей с СД2 при проведении инсулинотерапии соблюдать правила по технике инъекций инсулина с целью снижения риска формирования липодистрофий [47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, проводить визуальный осмотр мест инъекций и оценивать навыки инъекций пациента с целью снижения риска формирования липодистрофии [47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Дети с СД2 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии. Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения, а также использовать иглы однократно с целью предотвращения образования...

GADA – Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе) IAA – Insulin Autoantibodies (аутоантитела к инсулину) IA-2 – Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies (аутоантитела к тирозинфосфотазе) ICA – Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies (аутоантитела к структурам островковых клеток) HbA1c – Hemoglobin A1c (гликированный гемоглобин) HLA – Human Leukocyte Antigens (человеческий лейкоцитарный антиген) ZnT8A – Zinc Transporter 8 (аутоантитела к транспортеру цинка 8) АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТ – антитела АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВРС – вариабельность ритма сердца ГК – глюкоза крови ДЗН – диск зрительного нерва ДКА – диабетический кетоацидоз ДМО – диабетический макулярный отек ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДН – диабетическая нефропатия ДПП – диабетическая периферическая полинейропатия ДР – диабетическая ретинопатия ИМТ – индекс массы тела ИДД – инсулин длительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) ИКД – инсулин короткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИСБД – инсулин сверхбыстрого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) ИСДД – инсулин сверхдлительного действия (инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) ИУКД – инсулин ультракороткого действия (инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения) КАН – кардиоваскулярная форма автономной нейропатии ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности МИИ – множественные инъекции инсулина (и его аналогов) МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МНН – международное непатентованное наименование НМГ – непрерывное мониторирование глюкозы НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина (и его аналогов) НПХ – нейтральный протамин Хагедорна НСД – неонатальный сахарный диабет ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации СД – сахарный диабет СД1 – сахарный диабет 1 типа СД2 – сахарный диабет 2 типа СКФ – скорость клубочковой фильтрации УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФМГ – флеш-мониторирование глюкозы ЧСС – частота сердечных сокращений ХБП – хроническая болезнь почек ХЕ –...

Общая численность пациентов с СД2 до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2022 г. составила 697 чел. (2,3 на 100 тыс. детского населения), заболеваемость 177 чел. (0,6 на 100 тыс. детского населения). Распространенность СД2 в 2022 гг. у детей составила 1,18 на 100 тыс. детского населения, у подростков – 8,7 на 100 тыс. подросткового населения. Заболеваемость СД2 у детей в 2022 г. составила 0,33 на 100 тыс. детского населения, у подростков – 2,07 на 100 тыс. подросткового населения [5–10]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, заболеваемость СД2 у детей и подростков значительно варьирует. В США среди подростков 12-19 лет самый высокий уровень распространенности СД2 наблюдался среди американских индейцев (1,74 на 1000), следующий - у афроамериканцев (1,05 на 1000), азиатских/тихоокеанских островитян (0,54 в 1000), испанцев (0,48 на 1000), и белых неиспанцев (0,19 в 1000). Увеличение заболеваемости и распространенности СД2 среди молодежи в США и в ряде других популяций, очевидно, является результатом преобладания в них этнических групп высокого риска. Ряд исследований в Европе показывает, что СД2 у подростков остается редким в европейских популяциях, составляя только 1-2% всех случаев диабета [11].

Клинические особенности течения СД 2 в подростковом возрасте [13]: В большинстве случаев СД2 возникает у подростков, имеющих избыток массы тела или ту или иную степень ожирения, вплоть до морбидного. При выраженном ожирении нередко отмечается развитие апное во сне. Возраст диагностики в большинстве случаев приходится на середину пубертатного периода (в среднем 13-14 лет) – стадия 3 и выше по Таннеру. Девочки болеют чаще, чем мальчики, в соотношении – 1,2-1,7:1, в зависимости от этнической принадлежности. Отягощенная по СД2 наследственность: 50-75% пациентов имеют родителя с СД2, до 90 % - от 1 до нескольких родственников 1-2 ст. родства с СД2 [4,14]. Этническая принадлежность играет важную роль в восприимчивости к СД2. Общим доминирующим признаком является инсулинорезистентность. СД2 у подростков ассоциирован с другими симптомами «метаболического синдрома»: абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, микроальбуминурией, acanthosis nigricans, неалкогольной жировой болезнью печени. Диапазон клинических проявлений СД2 в возрасте до 18 лет достаточно широк - от умеренной бессимптомной гипергликемии до тяжелого кетоацидоза (крайне редко). У многих пациентов СД2 диагностируется при рутинном обследовании в лаборатории при диспансеризации, при обследовании по поводу ожирения или отягощенной наследственности [14]. До 20 % подростков с СД2 имеют полиурию, полидипсию и потерю веса. До 25 % девочек с СД2 главной жалобой в дебюте имеют влагалищную инфекцию. Часть подростков с СД2 в дебюте или в течение заболевания развивают кетоз или диабетический кетоацидоз (ДКА), механизм которого не до конца ясен. Предполагается, что инсулинорезистентность в комбинации с неблагоприятным влиянием хронической гипергликемии на секрецию и действие инсулина («глюкозотоксичность») приводит к относительному дефициту инсулина. Когда дефицит становится серьезным (из-за длительной гипергликемии или интеркуррентного заболевания), он приводит к усилению липолитических процессов и повышению уровня свободных жирных кислот, кетонемии и кетонурии [4]. Наиболее часто ДКА встречается у афроамериканцев и испанских пациентов. Проведенные исследования показали, что базальная чувствительность к инсулину в этих группах ниже, чем у их сверстников-европиоидов, что, возможно, увеличивает их чувствительность к развитию относительной инсулиновой недостаточности. Гипергликемическое...

Дебют СД2 у детей приходится на второе десятилетие жизни, совпадая с периодом полового созревания. Заболевания крайне редко манифестирует в допубертатном возрасте. Клиническая картина манифестации СД2 у детей варьирует от бессимптомной гипергликемии, до ярко выраженной клинической симптоматики СД. Большинство подростков в дебюте СД2 предъявляют жалобы на жажду, полиурию, усталость, повышенную утомляемость, в некоторых случаях отмечается снижение веса, рецидивирующие вульвиты и баланиты. При развитии кетоза отмечается запах ацетона изо рта, сухость кожных покровов и слизистых, рвота, нарушение сознания вплоть до коматозного состояния при ДКА. У части детей проявления гипергликемии и обезвоживания в дебюте СД2 отсутствуют и диагностика заболевания может быть случайной при диспасеризации или обследовании по поводу ожирения или других состояний [14]. Развитие заболевания у большинства детей происходит на фоне избыточного веса и ожирения. Пациенты предъявляют жалобы на повышение артериального давления, потемнение кожных покровов в естественных складках, нарушение сна, храп, сонливость днем, у девочек может отмечаться нарушение менструального цикла и повышенное оволосение [18].

Физикальное обследование включает осмотр кожных покровов на наличие потемнений в естественных складках (acantosis nigricans) и признаков гирсутизма (у девочек), измерение массы тела и роста с расчетом индекса массы тела и SDS ИМТ, оценку наличия перераспределения подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу, измерение АД на периферических артериях [14].

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях для диагностики СД2 у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией [15,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : o Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД2, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике; o В отсутствии симптомов диагностика СД2 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ; o Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД. При отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией, рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ПГТТ для диагностики СД2 [15,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : ПГТТ не должен проводиться, если СД можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–10 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить раствор #декстрозы** из расчета 1,75 г безводной #декстрозы** (1,925 г моногидрата #декстрозы**) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г), растворенных в 250–300 мл воды [12] . В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в вакуумную пробирку с фторидом натрия и ЭДТА. ПГТТ не...

Специальных инструментальных диагностических исследований для диагностики СД2 не предусмотрено. Инструментальные диагностические исследования для диагностики осложнений и сопутствующей патологии СД2 представлены в соответствующем разделе.

Специфические реабилитационные мероприятия не предусмотрены. В перечень реабилитационных мероприятий пациентам с СД2 могут быть включены занятия с медицинским психологом, санаторно-курортное лечение в санаториях для детей, в том числе, для детей с родителями с питьевыми минеральными водами и лечебным климатом, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников

Рекомендуется детям с СД2 и с избыточной массой тела или ожирением питание с оптимальной калорийностью пищи с учетом необходимых питательных веществ, с целью нормализации и поддержания идеального веса тела [21,52]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Профилактика избыточного веса и ожирения является одной из ключевых стратегий в профилактике СД2. Рекомендуется детям с СД2 физические нагрузки в достаточном объеме в зависимости от индивидуальных особенностей для нормализации веса, улучшения показателей гликемии, снижения риска поздних осложнений [21,52]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликированный гемоглобина), терапии, биохимических показателей крови, физического и полового развития, регулярности менструального цикла [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Амбулаторные визиты должны включать в себя периодическую оценку и регистрацию следующего: Общее состояние здоровья и самочувствие: o Жалобы с особым вниманием к симптомам, связанным с осложнениями и сопутствующей патологией. При наличии данных симптомов или признаков, может потребоваться дополнительное обследование; o Интеркуррентные заболевания, неотложные состояния, связанные с диабетом, госпитализации. При первичном обращении провести тщательный расспрос о времени появления первых симптомов заболевания, видах и дозах вводимых инсулинов, причинах и длительности госпитализаций, в том числе в случаях развития ДКА и тяжелых гипогликемий, время и методы диагностики специфических осложнений в случае их наличия, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, наследственный анамнез. Гликемический контроль: o Оценка уровня гликированного гемоглобина в крови за последние три месяца; o Анализ показателей домашнего мониторинга глюкозы (показания глюкометра, непрерывного мониторирования гликемии (НМГ), флэш-мониторирование гликемии (ФМГ)); o Оценка частоты/степени гипогликемии, включая определение чувствительности к гипогликемии, метод лечения гипогликемии. Метформин**: o Дозы препарата; o Коррекция терапии в зависимости от уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Инсулинотерапия:...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: a. При первичном обращении по поводу стойкой гипергликемии без клинических проявлений СД и/или кетоза; b. Декомпенсация гликемического контроля, высокая вариабельность гликемии, частые эпизоды легкой гипогликемии; c. Комплексный скрининг осложнений и коморбидных состояний, в отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях; d. Перевод на инсулинотерапию в режиме МИИ. 2) Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: a. При первичном обращении по поводу гипергликемии при наличии клинических проявлений СД и/или кетоза; b. Тяжелая гипогликемия; c. ДКА; d. Острое развитие специфических осложнений. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: a. Достижение индивидуальных целевых показателей глюкозы с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля глюкозы крови (ГК); 2) Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: a. Отсутствие клинически значимых метаболических отклонений (показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС), кетоны в крови и/или моче в пределах нормы), отсутствие острой неврологической симптоматики в сочетании с достижением индивидуальных целевых показателей глюкозы с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля ГК;

СД2 у детей и подростков, как правило, сопровождается наличием у пациента ожирения и инсулинорезистентности. К факторам риска развития СД2 и инсулинорезистентности относятся: преждевременное адренархе [60], малый вес при рождении по отношению к гестационному возрасту, ожирение матери во время беременности [61], также ожирение и малоподвижный образ в раннем детском возрасте. 7.1 Осложнения и коморбидные состояния СД2 Специфические осложнения СД в подростковом возрасте - микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия. Факторы риска: большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период; курение; АГ; дислипидемия; отягощенная наследственность в отношении развития осложнений; ожирение; сидячий образ жизни. Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность. 7.1.1 Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). Факторами, способствующими прогрессированию являются: длительность СД2, уровень гликированного гемоглобина выше индивидуального целевого показателя, повышение диастолического артериального давления (АД) [62]. Классификация. Диагноз ДН устанавливается в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) по стадии снижения скорости клубочковой фильтрации и уровню альбуминурии [63]. Стадии ХБП у больных СД СКФ (мл/мин/1,73м 2 ) Определение Стадия >90 Высокая и оптимальная С1 60-89 Незначительно сниженная С2 45-59 Умеренно сниженная С3а 30-44 Существенно сниженная С3б 15-29 Резко сниженная С4 30 >300 >300 Значительно повышена* Примечание: А/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭА – скорость экскреции альбумина, *включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]) Пример формулировки диагноза: Диабетическая нефропатия, ХБП С1А2. При нормальном уровне СКФ и альбумина в моче (стадия С1А1)...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено измерение гликемии Да/нет 2. Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина в крови Да/нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды) Да/нет 4. Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях. Да/нет 5. Выполнено определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин у пациентов Да/нет 6. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога Да/нет

РУКОВОДИТЕЛИ: Петеркова Валентина Александровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России. Безлепкина Ольга Борисовна – доктор медицинских наук, заместитель директора Центра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. АВТОРЫ ТЕКСТА: Лаптев Дмитрий Никитич – доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий детским отделением сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Еремина Ирина Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Сечко Елена Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. ЭКСПЕРТЫ: Алимова Ирина Леонидовна - доктор медицинских наук , профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Смоленской области. Андрианова Екатерина Андреевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо-Западного ФО. Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук,...

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 15 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена (детских эндокринологов) получены Комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все Комментарии , полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной...

Таблица хлебных единиц (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов) Хлеб и хлебобулочные изделия* 1 ХЕ = .... 1 кусок Белый хлеб 20 г 1 кусок Черный хлеб 25 г Сухари 15 г Крекеры (сухое печенье) 15 г 1 ст. ложка Панировочные сухари 15 г * - такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. Макаронные изделия 1 ХЕ = .... 1 - 2 ст. ложки в зависи- мости от формы изделия Вермишель, лапша, рожки, макароны * 15 г * - имеется в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 - 4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия. Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ = .... 1 ст. ложка Гречневая * 15 г 1/2 початка, среднего Кукуруза 100 г 3 ст. ложки Кукуруза консервированная 60 г 4 ст. ложки Кукурузные хлопья 15 г 10 ст. ложек Попкорн («воздушная» кукуруза) 15 г 1 ст. ложка Манная * 15 г 1 ст. ложка Мука (любая) 15 г 1 ст. ложка Овсяная * 15 г 2 ст. ложки Овсяные хлопья * 20 г 1 ст. ложка Перловая * 15 г 1 ст. ложка Пшено * 15 г 1 ст. ложка Рис * 15 г * - имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г). Картофель 1 ХЕ = .... 1 штука, средняя Картофель сырой и вареный 75 г 2 ст. ложки Картофельное пюре 90 г 2 ст. ложки Жареный картофель 35 г Сухой картофель (чипсы) 25 г Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ = .... 1 стакан Молоко 250 мл 1 стакан Кефир 250 мл 1 стакан Сливки 250 мл Йогурт натуральный 200 г Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ = .... 2-3 штуки Абрикосы 110 г 1 штука, крупная Айва 140 г 1 кусок (поперечный срез) Ананас 140 г 1 кусок Арбуз 270 г 1 штука, средний Апельсин 150 г 1/2 штуки, среднего Банан 70 г 7 ст. ложек Брусника 140 г 12 штук, небольших Виноград 70 г 15 штук Вишня 90 г 1 штука, средний Гранат 170 г 1/2 штуки, крупного Грейпфрут 170 г 1 штука, маленькая Груша 90 г 1 кусок Дыня 100 г 8 ст. ложек Ежевика 140 г 1 штука Инжир 80 г 1 штука, крупный Киви 110 г 10 штук, средних Клубника 160 г 6 ст. ложек Крыжовник 120 г 8 ст. ложек Малина 160 г 1/2 штуки, небольшого Манго 110 г 2-3 штуки, средних Мандарины 150 г 1 штука, средний Персик 120 г 3-4 штуки, небольших Сливы 90 г 7 ст. ложек Смородина 120 г 1/2 штуки, средней Хурма 70 г 7 ст. ложек Черника 90 г 1 штука, маленькое Яблоко 90 г 1/2 стакана Фруктовый сок 100 мл Сухофрукты 20 г Овощи, бобовые,...