Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический

Биомикроскопия глаза — метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Ватный (мягкий) экссудат (ватообразный фокус) — очаг фокальной ишемии внутренней сетчатки вследствие резкого нарушения ретинальной перфузии. Гемофтальм — витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии). Интравитреальное введение (интравитреальная инъекция) — введение лекарственного вещества в стекловидное тело или витреальную полость (при авитрии). Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) — шунты в виде ветвящихся сосудов, располагающиеся по границе неперфузируемых зон сетчатки. Микроаневризма — локальное расширение (выпячивание) капиллярной стенки. Неоваскулярная глаукома — вторичная глаукома, возникающая в результате разрастания новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на поверхности радужки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А) — диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна. Преретинальное кровоизлияние (геморрагия) — скопление крови в ретрогиалоидном пространстве. Ретинальная неоваскуляризация — вариант патологического пролиферативного ответа на ишемию сетчатки, проявляющийся ростом по задней поверхности стекловидного тела новообразованных сосудов, источником которых являются собственные сосуды сетчатки. Рубеоз радужки — рост новообразованных сосудов в радужке, как правило, сопровождается неоваскуляризацией структур угла передней камеры и является следствием выраженной ишемии сетчатки. Твердый (липидный) экссудат — отложение белков и липидов в слоях нейроэпителия вследствие повышенной проницаемости сосуда и выхода компонентов плазмы крови за его пределы. Тракционная отслойка сетчатки — отслойка сетчатки, связанная с сокращением соединительной ткани в составе пролиферативных мембран и ретракцией стекловидного тела, характеризуется скоплением жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием. При формировании вторичных разрывов сетчатки отслойка классифицируется как тракционно-регматогенная. Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ, ангиография с флюоресцеином натрия) — диагностический метод, позволяющий выявить нарушения сосудистого русла на глазном дне, оценить состояние наружного и внутреннего гематоретинальных барьеров путем регистрации пассажа красителя (внутривенно вводимого флюоресцеина натрия) по сосудам глаза в режиме фото- и видеонаблюдения.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1, 2]. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии. Диабетический макулярный отек (ДМО) – утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является заболеванием, входящим в группу ишемических ретинопатий, которые характеризуются значительным нарушением капиллярной перфузии, развитием внутриглазных новообразованных сосудов и ретинальным отеком. Окклюзия и отек – это основные патологические проявления диабетического поражения сетчатки, причем окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отек преобладает в центральной ее части – в макулярной зоне. Окклюзия сосудов является причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов. В условиях гипергликемии возникает каскад патологических биохимических процессов, в результате которого образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, вызывающие повреждение сосудистой стенки и гибель эндотелиальных клеток. Поражению эндотелия сосудов способствует также резкое усиление ретинального кровотока, возникающее в условиях гипергликемии (эндотелиальный стресс), а также воздействие свободных радикалов. Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию воспалительных цитокинов (таких как интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли), хемокинов и молекул клеточной адгезии (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1, vascular cell adhesion molecule-1 – VCAM-1), которые приводят к миграции лейкоцитов и лейкостазу. Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции приводят к окклюзии капилляров и ретинальной ишемии, которая запускает повышенную экспрессию эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF), что является одним из самых значимых звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека (ДМО) и ДР. Открытие шунтов – интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) – в ответ на значительное снижение кровоснабжения лишь усугубляет ситуацию, поскольку перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки [3, 4]. Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярного отека и неоваскуляризации [5, 6]. Воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов, VEGF способствует повышению сосудистой проницаемости. Это усиливает экссудацию и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки. Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкостей, возникают клинические признаки макулярного отека. Значимое влияние на развитие ДМО оказывает увеличение выработки провоспалительных цитокинов выше критического уровня и активация мюллеровских клеток. Повышенная экспрессия VEGF инициирует процесс ангиогенеза, представляющего собой упорядоченную последовательность сложных процессов: - активация эндотелиальных клеток и изменение их формы; - перицеллюлярная секреция протеаз и деградация внеклеточного матрикса; - пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, инвазия ими внеклеточного матрикса; - дифференцировка тяжей мигрирующих эндотелиальных клеток в новообразованные сосуды, имеющие просвет, но лишенные...

H36.0 — Диабетическая ретинопатия; E10.3 — Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз; E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз; Е12.3 — Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с поражением глаз; E13.3 — Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз; Е14.3 — Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз.

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), выделяет три основных стадии заболевания [13]: 1. непролиферативная ДР; 2. препролиферативная ДР; 3. пролиферативная ДР. Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР, представлены в табл. 1. Таблица 1. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР Стадии ДР Характеристика изменений на глазном дне Непролиферативная Микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) Наличие хотя бы одного из 3 признаков: - умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте; - венозные аномалии в 2-х и более квадрантах; - множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна. Пролиферативная Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная (или тракционно- регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома Самой полной на сегодняшний день является классификация Исследовательской группы по изучению раннего лечения ДР ( Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – ETDRS) 1991 года (табл. 2) [14], которая также может быть использована в клинической практике. Таблица 2. Классификация и клинические проявления ДР ETDRS (1991) Уровень по ETDRS Стадия ретинопатии Офтальмоскопическая картина Непролиферативная диабетическая ретинопатия 10 Нет ретинопатии Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки. 14-35 Начальная Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты. 43 Умеренная Один из признаков: o умеренное количество микроаневризм и геморрагий; o умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном квадранте. 47 Выраженная Оба признака 43 уровня или один из признаков: o множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах; o умеренно-выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном-трех квадрантах; o четкообразность венул хотя бы в одном квадранте. 53 Тяжелая Сочетание двух-трех признаков 47 уровня или один из признаков: o множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах; o выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии хотя бы в одном квадранте; o четкообразность венул в двух и более квадрантах. Пролиферативная диабетическая ретинопатия 61 Начальная Один из...

Диагностика ДР и ДМО должна быть направлена на выявление начальных изменений, что особенно важно, принимая во внимание наличие в арсенале современной офтальмологии эффективных методов сохранения зрения при этом заболевании. Таблица 3. Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО Заболевание (состояние) Вариант диагностики Критерии установления заболевания Диабетическая ретинопатия Сбор анамнеза и жалоб Часто отсутствие жалоб в течение продолжительного времени от начала заболевания. При прогрессировании заболевания пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При преретинальных и витреальных кровоизлияниях пациенты могут жаловаться на резкое снижение зрения, «пятно» или «сетку» перед глазами. При отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Офтальмоскопия/ биомикроскопия глазного дна Непролиферативная Микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) Диагностируется при наличии хотя бы одного из 3 признаков: - умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте; - венозные аномалии в 2-х и более квадрантах; - множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна. Пролиферативная Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная (или тракционно- регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома Диабетический макулярный отек Сбор анамнеза и жалоб Часто отсутствие жалоб. Пациенты с ДМО могут отмечать искажения предметов (метаморфопсии) , «пятно» перед взором. Снижение остроты зрения, как правило, постепенное. Офтальмоскопия/ биомикроскопия глазного дна ДМО без вовлечения центра макулярной зоны Утолщение сетчатки (отек), не затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм ДМО с вовлечением центра макулярной зоны Утолщение сетчатки (отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм

Рекомендуется междисциплинарное ведение пациента на всех стадиях ДР и ДМО с целью компенсации системных нарушений (нормализация уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена) [1, 18, 20, 29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: на всех стадиях ДР и ДМО должно проводиться лечение основного заболевания – СД, направленное на коррекцию метаболических нарушений [1, 2, 10, 18, 19, 29]. Согласно данным клинических и экспериментальных работ, существует четкая корреляция между степенью компенсации гликемии и развитием ДР. Исследование DCCT показало, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше был риск и частота развития ДР [29, 31]. Жесткий контроль уровня глюкозы крови, артериального давления и липидного обмена ассоциированы с меньшей вероятностью развития и меньшей скоростью прогрессирования ДР [17-19, 29 - 36] . Не рекомендуется специальное офтальмологическое лечение пациентам на стадии непролиферативной ДР (до 47 уровня включительно при применении классификации ETDRS) [1, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1 Консервативное лечение Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с ДР и ДМО [10, 17, 18, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Коррекция липидного статуса при помощи гиполипидемического средства фенофибрата** может замедлять прогрессирование ДР [26, 34, 36] . 3.2 Лазерное лечение Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, уменьшение клинических симптомов диабетической ретинопатии, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [14, 16 – 18, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии: стандартная панретинальная лазеркоагуляция обычно осуществляется за несколько сеансов [10, 17, 18, 20] . Сеансы панретинальной лазеркоагуляции могут...

АД — артериальное давление ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГКС — глюкокортикостероиды ДЗН — диск зрительного нерва ДМО — диабетический макулярный отек ДР — диабетическая ретинопатия ИРМА — интраретинальные микрососудистые аномалии ИФА — иммуноферментный анализ МКБ 10 — международная классификация 10-го пересмотра НПДР — непролиферативная диабетическая ретинопатия ОКТ — оптическая когерентная томография ОКТ-А — оптическая когерентная томография в режиме ангиографии ППДР — препролиферативная диабетическая ретинопатия ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота СД — сахарный диабет ФАГ — флюоресцентная ангиография ХБП — хроническая болезнь почек ETDRS — Еarly Тreatment Diabetic Retinopathy Study – Исследование [по изучению] раннего лечения ДР HbA1c — hemoglobin A1c, гликированный гемоглобин A1c ICAM-1 — intercellular adhesion molecule-1, молекула межклеточной адгезии 1-го типа PIGF — placental growth factor, плацентарный фактор роста VCAM-1 — vascular cell adhesion molecule-1, молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа VEGF — vascular endothelial growth factor, сосудистый эндотелиальный фактор роста ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)

ДР является основной причиной слепоты у трудоспособного населения развитых стран и входит в число ведущих причин снижения зрения в возрастной группе старше 65 лет. Подсчитано, что слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции [7]. За последние три десятилетия распространенность СД (стандартизованная по возрасту) существенно возросла в странах с любым уровнем дохода, что отражает рост числа людей с избыточным весом или ожирением во всем мире. Глобальная распространенность диабета выросла с 4,7% в 1980 году до 8,5% в 2014 году [2]. Основными причинами снижения зрения у больных СД являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) и ДМО [2]. В Висконсинском эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД [7 - 10]. При СД 1 типа с длительностью заболевания более 20 лет ДР диагностируется более чем у 88% пациентов [7]. При СД 2 типа наибольшая распространенность (65,2%) отмечается в группе пациентов с 15-20-летним стажем диабета [8]. При некомпенсированном СД симптомы ДР встречаются практически в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД [7 - 9]. Так или иначе, на каком-то этапе жизни более чем у трети людей с СД разовьется ДР [10]. Статистически достоверного различия частоты заболеваемости ДР между мужчинами и женщинами не выявлено. Несколько большее абсолютное число женщин с диагнозом ДР обусловлено их большей обращаемостью к врачам и заботой о собственном здоровье [7]. По результатам глобального метаанализа (в США, Европе, Австралии и Азии) было показано, что у каждого третьего больного СД (34,6%) наблюдалась какая-либо ДР, у каждого десятого (10,2%) была угрожающая потерей зрения форма (ПДР и/или ДМО) [11]. В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 млн взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию, 17 млн с ПДР, 20 млн с ДМО и 28 млн с угрожающей потерей зрения ДР. В 2015 г. 145 млн человек имели ДР, в том числе 45 млн человек – на стадии, угрожающей потерей зрения [10, 11]. В Российской Федерации в 2016 г. распространенность ДР составила: при СД 1 типа – 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых), при СД 2 типа – 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых) [12]. Структура новых случаев ДР: непролиферативная стадия при СД 1 типа – 71,4%, при СД 2 типа – 80,3%, препролиферативная ДР (ППДР) – 16,4% и 13,8%, соответственно, ПДР – 12,1% и 5,8%, соответственно, терминальная – 0,2% и 0,1%,...

Изменения на глазном дне у больных СД развиваются последовательно от состояний, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Детальное описание клинической картины в зависимости от стадии ДР представлены в табл. 1 и 2. Осложненные формы пролиферативной ДР включают развитие рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы, преретинальных и интравитреальных кровоизлияний, тракционного синдрома и/или тракционной отслойки сетчатки вследствие образования витреоретинальных фиброглиальных шварт. Клиническая картина диабетической макулопатии На любой стадии заболевания может развиваться поражение области желтого пятна, называемое диабетической макулопатией и являющееся одной из основных причин снижения зрения. При биомикроскопии глазного дна выявляется деформация или утрата фовеолярного рефлекса, утолщение сетчатки в макулярной зоне и отложение липидных экссудатов. Длительно существующий макулярный отек может приводить к кистовидным, фиброзным и атрофическим изменениям сетчатки. Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока перифовеолярной зоны и практически не проявляет себя при офтальмоскопии. Предположить наличие такого варианта макулопатии позволяет несоответствие между низкой остротой зрения и незначительными изменениями на глазном дне в области желтого пятна. Достоверно оценить ишемическое поражение макулы позволяют дополнительные методы диагностики, такие как оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в сосудистом режиме (ОКТ-ангиография) и флюоресцентная ангиография. Ишемическая макулопатия дает наихудший прогноз в отношении остроты зрения. Тракционная макулопатия может развиваться вследствие нарушения витреоретинальных взаимоотношений (вертикальные тракции) или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (горизонтальные тракции). При биомикроскопии выявляются патологические макулярные рефлексы и деформация ретинальных структур. Возможно появление ретинального отека (тракционный отек). Клиническая картина транзиторной диабетической ретинопатии На фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной декомпенсацией СД возможна транзиторная ретинопатия, которая характеризуется доброкачественным течением. Для правильной трактовки офтальмоскопической картины и постановки диагноза «транзиторная ретинопатия»...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [10, 17, 18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения [17]. При осложнениях ПДР (преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения. При развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепномозговых нервов пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века. Из общего анамнеза важно уточнить давность СД и степень контроля заболевания (уровень сахара крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД [1, 2].

Не рекомендуется физикальное обследование пациентам с целью диагностики и лечения ДР и ДМО [10, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: физикальное обследование р екомендуется всем пациентам с СД в рамках ведения основного заболевания (в том числе для оценки риска возникновения или прогрессирования ДР и ДМО) и выполняется врачом терапевтического профиля (эндокринологом, терапевтом или врачом общей практики) согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с различными типами СД [10, 17, 18, 19]. Также необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с иными сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением лазерного или хирургического лечения (в том числе, интравитреального введения лекарственных препаратов) с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения и минимизирования риска осложнений [19]. Выбор профиля специалиста (эндокринолог, терапевт, отоларинголог, стоматолог и др.) определяется в зависимости от особенностей течения СД, планируемого лечения и наличия у пациента иного сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, всем пациентам с диабетическим поражением сетчатки при отрицательной динамике состояния глазного дна, необходимости оценки общего статуса и степени риска прогресcирования поражений сетчатки, а также риска осложнений лечения при планировании или изменении тактики ведения пациента [18, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от особенностей течения СД и наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений. Также рекомендуется направлять на лабораторное исследование пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений до выполнения лазерного или хирургического лечения (в том числе, интравитреальному введению лекарственных препаратов) с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения [19, 20]. Рекомендуется общий (к линически) анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbА1C) , коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С...

Рекомендуется визометрия всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [10, 17 - 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [10, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [10, 17 – 19, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с ДР и ДМО при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления неоваскуляризации радужки, оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела [10, 17 - 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: биомикроскопию переднего отдела глазного яблока в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза , поскольку расширение зрачка может затруднить выявление «ранней» неоваскуляризации радужки. Биомикроскопию стекловидного тела, наоборот, желательно проводить после медикаментозного мидриаза, что улучшает качество диагностики. Рекомендуется гониоскопия под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) пациентам с выявленным при биомикроскопии радужки рубеозом и/или нарушением регуляции офтальмотонуса при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения причин повышения внутриглазного давления и выработки оптимальной тактики ведения [10, 17 - 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков...

Рекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе интравитреальному введению лекарственных препаратов) либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [19, 21-23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется регистрация э лектрокардиограммы (с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрографических данных) всем пациентам с ДР и ДМО при подготовке к хирургическому лечению (в том числе интравитреальному введению лекарственных препаратов) либо госпитализации с иной целью с кратностью в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и локального уровней для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) пациентам со слабовидением с целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации [1, 2, 10, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО – компенсация СД (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA1c (табл. 4), контроль артериального давления (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности) всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчатки [1, 72 - 106]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Таблица 4. Целевые показатели гликированного гемоглобина HbA1c у больных СД [1] Особенности статуса Целевые показатели HbA1c Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст Функционально независимые Функционально зависимые Без старческой астении и/или деменции Со старческой астенией и/или деменцией Завершающий этап жизни Нет сердечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% < 7,0% < 7,5% < 8,0% < 8,5% Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0% < 7,5% < 8,0% Комментарии: данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным. Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания артерий нижних конечностей в анамнезе (с симптоматикой). Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек – ХБП С 3-5, деменция. Таблица 5. Целевые показатели артериального давления [1] Возраст Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт.ст.) 18-65 лет ≥120 и <130 ≥ 70 и < 85 Старше 65 лет ≥130 и <140 Комментарии: нижняя граница целевых значений АД относится к лицам на антигипертензивной терапии. Таблица 6. Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД [1] Категория больных Целевые значения холестерина ЛНП (ммоль/л) Очень высокого риска < 1,8 Высокого риска < 2,5 Прогрессирование атеросклеротического поражения артерий, развитие острого коронарного синдрома или критической ишемии нижних конечностей, несмотря на достижение уровня холестерина ЛНП < 1,8 ммоль/л <1,5 Комментарии: снижение HbA1c до 7% и ниже уменьшает риск...

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерных вмешательств, интравитреальных введений лекарственных препаратов или витреальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: · необходимость выполнения интравитреальных введений лекарственных препаратов или витреоретинальных хирургических вмешательств при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: · эндофтальмит как осложнение интравитреального введения лекарственных препаратов [38]. Показание к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня гликемии, артериального давления и показателей липидного обмена. Также необходимо настроить пациента на неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов (врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача общей практики и т.д.). Важно акцентировать внимание пациента с СД на необходимость осмотра врачом-офтальмологом не реже 1 раз в год (в случае СД 1 типа – через 5 лет от дебюта заболевания) даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения, а также безотлагательность обращения к врачу-офтальмологу при появлении жалоб со стороны органа зрения. В случае наличия диабетических изменений со стороны глаз надо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести изменений, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. Необходимо обсудить выявленные врачом-офтальмологом изменения со стороны глаз с врачами иных специальностей, курирующих пациента (врача-эндокринолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача общей практики и т.д.). Необходимо информировать пациентов, что эффективность лечения ДР и ДМО зависит от своевременности ее начала даже при отсутствии субъективных жалоб со стороны органа зрения. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации. В случае применения метода интравитреального введения лекарственных средств необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: - п ерспективы лечения при помощи интравитреального введения лекарственных препаратов у пациентов с ДМО зависят от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима инъекций в соответствии с инструкцией к препарату и клиническими рекомендациями на основе данных регулярного мониторинга; - важно предупреждать пациентов, получающих интравитреальные инъекции, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечеткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения. В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки...

Таблица 9. № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия Да/Нет 2. Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза Да/Нет 4. Выполнена панретинальная лазерная коагуляция и/или фокальная лазерная коагуляция глазного дна, и/или интравитреальное введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, или глюкокортикоидов для местного применения (дексаметазона** в виде имплантата для интравитреального введения), и/или ферментного препарата (проурокиназы**), и/или проведено витреоретинальное хирургическое вмеша тельство (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

• 1. Астахов Ю.С., руководитель группы, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Вице-президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 2. Нероев В.В., д.м.н., академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный врач Российской Федерации, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 3. Шестакова М.В., со-руководитель группы, д.м.н., академик РАН, заместитель директора ФГБУ « Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, ученый секретарь «Российской ассоциации эндокринологов» ; 4. Зайцева О.В., к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 5. Охоцимская Т.Д., к.м.н., врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 6. Рябина М.В., к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов». 7. Шадричев Ф.Е., к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры офтальмологии с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 8. Григорьева Н.Н., к.м.н., врач офтальмологического отделения Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра СПбГБУЗ «ГКДЦ №1», ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; 9. Липатов Д.В, д.м.н., заведующий отделением...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: · Врачи-офтальмологи; · Врачи-эндокринологи; · Врачи общей практики (семейной медицины). Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ДР и ДМО в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии...

• 1. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru Таблица 1. Доза, путь введения и режимы применения лекарственных препаратов Препарат Доза Путь введения Режим Ранибизумаб** 0,5 мг (0,05 мл) Интравитреальное введение Лечение начинают с одной инъекции в месяц и продолжают до достижения максимальной стабильнной остроты зрения и/или до исчезновения признаков и симптомов активности заболевания, т.е. отсутствия изменения остроты зрения и других признаков и симптомов заболевания на фоне продолжающегося лечения. Стабилизация заболевания определяется как отсутствие улучшения остроты зрения и/или анатомических параметров сетчатки в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции. Для достижения стабилизации заболевания изначально может потребоваться 3 или более последовательные ежемесячные инъекции. После достижения стабилизации заболевания на фоне ежемесячного введения препарата периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает врач в зависимости от активности заболевания, оцениваемой по остроте зрения и/или анатомическим параметрам. В случае, если по мнению врача, основанном на оценке остроты зрения и анатомических параметров сетчатки, нет улучшения от проводимого лечения, терапию следует прекратить. При использовании режима «лечение и продление» после достижения максимальной остроты зрения и/или при отсутствии признаков активности заболевания возможно поэтапное увеличение интервалов между введением препарата до повторного снижения остроты зрения или возникновения признаков активности заболевания. Каждый интервал между инъекциями следует увеличивать не более чем на 1 месяц. При лечении ПДР возможно поэтапное увеличение интервалов, однако на данный момент недостаточно данных для определения величины интервалов. При реактивации заболевания укорочение интервалов следует производить с тем же шагом, что и удлинение. Афлиберцепт** 2 мг (0,05 мл) Интравитреальное введение Пять последовательных ежемесячных интравитреальных введения, после чего инъекции проводят каждые 2 месяца. Через 12 мес интервал между инъекциями может быть увеличен на основании результатов изменения остроты зрения и анатомических показателей, например при терапии в режиме «лечить и увеличивать интервал», при котором интервалы между введениями доз препарата...

С целью профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетических осложнений со стороны глаз необходимо соблюдать все назначения эндокринолога, терапевта с целью компенсации углеводного обмена, артериальной гипертензии, показателей липидного обмена. Даже при отсутствии жалоб со стороны органа зрения каждый пациент с СД должен проходить осмотры офтальмолога не реже 1 раз в год (в случае СД 1 типа – через 5 лет от дебюта заболевания). При появлении жалоб со стороны органа зрения требуется безотлагательное обращение к офтальмологу. В случае наличия диабетических изменений со стороны глаз следует соблюдать необходимую кратность обследования у офтальмолога в зависимости от тяжести изменений, которая будет установлена врачом. При появлении новых жалоб со стороны органа зрения требуется безотлагательное обращение к офтальмологу. ДР долгое время может протекать бессимптомно. Эффективность лечения ДР зависит от своевременности ее начала, даже при отсутствии субъективных жалоб со стороны органа зрения. Лазерное лечение, как правило, требует повторных сеансов лечения, кратность и объем которых устанавливает врач. Внутриглазные кровоизлияния, возникающие во время или после лазеркоагуляции, связаны с наличием СД, но не с проводимым лазерным лечением, и, возможно, потребуют дополнительной лазеркоагуляции сетчатки. Интравитреальные инъекции лекарственных препаратов требуют регулярных осмотров у офтальмолога и, как правило, повторных инъекций, кратность которых устанавливает врач. В случае появления симптомов, вероятно указывающих на воспаление (боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, усиление нечеткости или дальнейшее снижение зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения ) в течение нескольких дней после инъекции, необходимо незамедлительно сообщить о них врачу.

Таблица 1. Основные диагностические критерии установления ДР и ДМО Заболевание (состояние) Вариант диагностики Критерии установления заболевания (состояния) Диабетическая ретинопатия Сбор анамнеза и жалоб Часто отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях пациенты могут жаловаться на резкое снижение зрения, «пятно» или «сетку» перед глазами. При отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Офтальмоскопия/биомикроскопия глазного дна Непролиферативная Микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) Диагностируется при наличии хотя бы одного из 3 признаков: - умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте; - венозные аномалии в 2-х и более квадрантах; - множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна. Пролиферативная Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная (или тракционно- регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома Диабетический макулярный отек Сбор анамнеза и жалоб Часто отсутствие жалоб. Пациенты с ДМО могут отмечать искажения предметов (метаморфопсии) , «пятно» перед взором. Снижение остроты зрения, как правило, постепенное. Офтальмоскопия/биомикроскопия глазного дна ДМО без вовлечения центра макулярной зоны Утолщение сетчатки (отек), не затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм ДМО с вовлечением центра макулярной зоны Утолщение сетчатки (отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм Таблица 2. Критерии определения стадии диабетической ретинопатии ETDRS (1991) Уровень по ETDRS Стадия ретинопатии Офтальмоскопическая картина Непролиферативная диабетическая ретинопатия 10 Нет ретинопатии Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки. 14-35 Начальная Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты. 43 Умеренная Один из признаков: o умеренное количество микроаневризм и геморрагий; o умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном квадранте. 47 Выраженная Оба признака 43 уровня или один из признаков: o...